Các yếu tố tiên lượng liên quan đến nguy cơ tăng chảy máu và đánh giá kết quả vi phẫu thuật của dị dạng động tĩnh mạch não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động- tĩnh mạch não (DDĐTMN) bệnh bẩm sinh hệ thống mạch máu não, thơng thương trực tiếp động mạch tĩnh mạch không qua hàng rào mao mạch Luschka (1854), Wirchow (1863) [7, 20, 21, 36, 52](Bình, 1999 #3;cs, 2003 #15;Nhân, 2002 #7;Nhân, 2010 #8;Yasagil, 1987 #28)(Bình, 1999 #3;cs, 2003 #15;Nhân, 2002 #7;Nhân, 2010 #8;Yasagil, 1987 #28)(Bình, 1999 #3;cs, 2003 #15;Nhân, 2002 #7;Nhân, 2010 #8;Yasagil, 1987 #28) người mô tả bệnh DDĐTMN nơi tổ chức não bán cầu đại não (90%) [7, 20, 21, 52], tiểu não (5-7%), thân não (3%), vỏ não, mơ não, cạnh não thất,với kích thước từ vài mm tới hàng chục cm [7, 20, 21, 27, 35, 52] [47] Chảy máu não vỡ DDĐTMN biến chứng biểu lâm sàng chính(30-82%) loại bệnh đồng thời nguyên nhân dẫn tới tử vong(10-15%) di chứng thần kinh(50%) [7] Vì xác định yếu làm tăng nguy chảy máu vấn đề quan trong định thái độ điều trị loại bệnh Cuối kỷ XX đời phương pháp chẩn đốn hình ảnh như: chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp mạch CLVT nhiều lớp cắt, chụp mạch số hóa xóa nền… giúp cho thầy thuốc có chẩn đốn xác vị trí, kích thước, liên quan giải phẫu DDĐTMN với cấu trúc não xung quanh, biến chứng DDĐTMN (tắc mạch, não úng thuỷ…) quan trọng có hiểu biết yếu tố hình ảnh liên quan tới khả chảy máu DD ĐTMN Trên giới Việt Nam năm gần bước đầu có nghiên cứu yếu tố liên quan tới khả chảy máu DDĐTMN, nhiên cò nhiều ý kiến khác nhau.Trước trường hợp DDĐTMN đòi hỏi người thầy thuốc phải xác định nguy bệnh để sở lựa chọn : Có cần thiết phải can thiệp hay theo dõi đơn thuần? Khi cần can thiệp phẫu thuật điều trị nội mạch xạ trị? Kết phẫu thuật nào? Xuất phát từ đòi hỏi thực tiễn lâm sàng, thực đề tài: “Các yếu tố tiên lượng liên quan đến nguy tăng chảy máu đánh giá kết vi phẫu thuật dị dạng động- tĩnh mạch não” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết vi phẫu thuật DD ĐTMN Nhận xét số yếu tố nguy làm tăng khả chảy máu DD ĐTMN 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DDĐTMN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Thế giới * Lịch sử phát hiện, chẩn đoán điều trị bệnh DDĐTMN Nghiên cứu hệ thống mạch máu não từ lâu thực cơng trình Z Harvey (1628), Malpighi (1661), Willis (1664) [21, 35] cơng trình tiêu biểu giai đoạn đầu nghiên cứu, mô tả hệ thống mạch máu não Đây cơng trình đặt móng cho hiểu biết bệnh học DDĐTMN sau Cũng giai đoạn Wiliam Hunter (1757) [36] người nghiên cứu đặc điểm huyết động học hình ảnh giải phẫu DDĐTMN W Hunter mô tả "tại mạch tận có thơng thương bất thường động mạch tĩnh mạch" đồng thời ông nhấn mạnh "tại điểm nối động mạch tĩnh mạch có tiếng thổi, có rung miu có mạch máu giãn to, ngoằn nghoèo" Đây nhận xét Dandy (1928) [36] nghiên cứu DDĐTMN.Luschka (1854) [36] cho DDĐTMN gồm hai thể: loạn sản hệ thống mao mạch u (télangiectasie) u mạch thể hang bao gồm nhiều mạch máu giãn rộng Virchow (1853) [36] cho khối u mạch máu mà Rokitansky (1842 1846) mô tả thực chất giãn rộng mạch máu nhỏ Năm 1863 Virchow [21, 36] đưa quan niệm DDĐTMN "đó thay đổi cấu trúc mạch nơi nối động mạch tĩnh mạch tạo thành phình mạch Sự giãn rộng tĩnh mạch thông thương mạch bất thường gây nên", đồng thời ơng quan niệm DDĐTMN phình, xoắn, giãn động- tĩnh mạch "anevrysma suprium arterio venosum" 4 Pfannenstiel (1887) Kaufmann (1897) [21, 36] người nguyên cứu DDĐDTMN bệnh nhân 23 tuổi tử vong sau đột quỵ não Sau mổ phẫu tích tử thi phát có chảy máu não vùng đồi thị bên trái vỡ mạch bất thường ”varicose” phần sau trái t/m Galien Arcy Powe (1882)[14, 35] mô tả biểu liệt nửa người sau đột quỵ não bệnh nhân 20 tuổi, phẫu tích tử thi thấy DDĐTMN lớn sylvius Rizzoli (1873) [14] mô tả tiếng thổi nghe, sờ thấy dập vùng chẩm phải cuẩ bệnh nhân tuổi Cushing (1928), Bailey (1928), Levine (1933), Love (1933), Sattler (1939)[7, 21, 36] Trước năm 1928 chẩn đoán DDĐTMN chủ yếu dựa vào lâm sàng nhận xét lúc mổ Thực tế cho thấy thông báo Cushing (1909 - 1928), Dandy (1921 - 1926) [36] DDĐTMN chẩn đoán mổ E Moniz (1927) người áp dụng phương pháp chụp mạch tạo bước ngoặt lớn chẩn đốn hình ảnh DDĐTMN Với chụp mạch não phẫu thuật viên chẩn đốn bệnh đồng thời biết yếu tố khác DDĐTMN như: vị trí, kích thước, cấu trúc, số lượng động mạch cấp máu, số lượng tĩnh mạch dẫn lưu.Cũng từ hàng loạt cơng trình mơ tả hình ảnh học DDĐTMN phim chụp động mạch công bố Dott (1929), Lohr Jacobi (1933), E Moniz (1934), Olivecrona Tonis (1936)[7, 21, 36] Trong giai đoạn đầu phẫu thuật phương pháp điều trị áp dụng bệnh DDĐTMN Chúng ta thấy giai đoạn trước áp dụng chụp động mạch não[21, 36] Giordano (1898) người thực thắt động mạch cấp máu bệnh nhân có DDĐTMN sâu vùng đỉnh trái Trường hợp mổ thành công nhiên tác giả không lấy bỏ DDĐTMN Cũng năm J.E Pean (1898) người mổ lấy bỏ toàn DDĐTMN bệnh nhân bị động kinh với kết tốt 5 Guldenam (1890), Star Mc Cosh (1894), Lucas Championniere (1896)… tác giả thông báo kết phẫu thuật Tuy nhiên đại phận tác giả mổ thắt động mạch cấp máu cho DDĐTMN đốt điện cầm máu, chí có tác giả thắt tĩnh mạch dẫn lưu đơn Von Eiselsberg Ranzi (1913), có lấy DDĐTMN lấy thể loại nên tỷ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề Với lợi ích chụp động mạch não xác định xác vị trí, cấu trúc, DDĐTMN, số lượng động mạch cấp máu tĩnh mạch dẫn lưu, điều trị ngoại khoa đạt bước tiến đáng kể Nếu tính đến khả lấy hết DDĐTMN theo Olivecrona (1957) [21, 36] tỷ lệ giai đoạn 1923 - 1925 28% [21, 36] giai đoạn 1947 - 1954 80% Nếu so sánh tỷ lệ tử vong sau mổ giai đoạn sau có chụp mạch não: tỷ lệ 0-5% cho DDĐTMN nhỏ, - 10% cho DDĐTMN não vừa khoảng 60% bệnh nhân trở với sống làm việc ban đầu[21, 36] Kể từ năm 1969 đời kính vi phẫu việc áp dụng kính vi phẫu vào phẫu thuật thần kinh nói chung phẫu thuật mạch não nói riêng dánh dấu bước ngoặt lớn lịch sử phẫu thuật lấy bỏ DDĐTMN Yasargil.Mc (1969), Pia Mallis (1969) [36] mổ lấy bỏ toàn DDĐTMN vừa nhỏ kính vi phẫu với kết tốt, tỷ lệ tử vong - 9% không để lại di chứng nặng nề phẫu thuật Hiện nay:[20, 35, 36, 43, 53, 55-59] Sự bùng nổ công nghệ thông tin thập niên gần đây,song song với áp dụng rộng rãi hàng loạt phương pháp chẩn đốn hình ảnh CLVT (1979), CHT (1984), chụp mạch não số hóa xóa nền, chụp mách não CHT, CLVT nhiều lớp cắt đồng thời với phương pháp định vị tổn thương kỹ thuật định vị (stereotaxie) theo ba chiều không gian Sử dụng hệ thống định vị mổ (Neuro- navigation) giúp có hiểu biết sâu sắc mặt hình ảnh học DDĐTMN, tạo điều kiện thuận lợi điều trị bệnh điều trị ngoại khoa Sự đời phương pháp điều trị: Xạ phẫu (radiosurgery) ,xạ trị máy gia tốc (LINAC),song song với điều trị nút mạch mở giai đoạn lịch sử điều trị DDĐTMN Các phương pháp phối hợp với giúp thầy thuốc có nhiều lựa chọn để điều trị bệnh đạt kết ngày tốt Sơ lược số nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng tới khả tăng chảy máu bệnh DD ĐTMN: [20, 36, 43, 53, 56, 57, 60] Song song với thành tựu đạt chẩn đoán điều trị, tiên lượng tiến triển bệnh yếu tố quan trọng nghiên cứu Chảy máu vỡ DDĐTMN diễn biến nặng, biểu lâm sàng (30-82%) đồng thời nguyên nhân dẫn tới tử vong (1015%) di chứng thần kinh(50%) [7] loại bệnh Vì xác định yếu tố địa, giải phẫu huyết động học DDĐTMN ( vị trí , kích thước, tương quan hệ thống cấp máu dẫn lưu…) làm tăng nguy chảy máu vấn đề cấp thiết định thái độ điều trị bệnh Trong giai đoạn gần có số nghiên cứu giới vấn đề bước đầu có số nhận định Đối với bán cầu đại não PM Crawford [53] nhận thấy: Vùng thái dương khác biệt khả chảy máu biểu rõ (p< 0,05)[54] so với vùng khác Sự chênh lệch vùng trán , chẩm với vùng đỉnh khác biệt biểu rõ (p< 0,02) Mối liên quan kích thước DDĐTMN (nidus) nhiều tác giả nghiên cứu Graf & cs [54] theo dõi năm nhận thấy: tỉ lệ chảy máu nhóm DDĐTMN ≥ cm 10% nhóm DDĐTMN < 3cm 52% Cùng nhân xét Graf, Spetzler [57] thấy 92% bn có DDĐTMN 6cm có chảy máu não Tuy nhiên tất tác giả thống với nhận định Crawford & cs [53] nghiên cứu phát triển tự nhiên DDĐTMN nhận thấy khơng có khác có ý nghĩa thống kê nguy chảy máu nhóm có kích thước nidus lớn nhỏ Mức độ nông, sâu DDĐTMN ảnh hưởng tới khả chảy máu đề cập Một vài tác : Marks MB, Laine B, Turjman F, Vinuela F [21] nhận thấy DDĐTMN vùng nhân xám, vùng cạnh não thất chảy máu nhiều vị trí khác Willinski & CS,Duke S &Samson H cho DDĐTMN sâu hố sau dường có nguy chảy máu cao , Craford & cs, thấy khơng có liên quan mức độ sâu DDĐTMN với nguy chảy máu Yasargil nhận thấy DDĐTMN thành não thất vỏ não chảy máu nhiều DDĐTMN nhu mô não Ảnh hưởng yếu tố huyết động học ( Tỷ lệ đm cấp máu/ tm dẫn lưu nguy chảy máu) Albert P, Salgado H (1990) nghiên cứu 150 DDĐTMN nhận thấy khả dẫn lưu hệ t/m thấp so với lương cung cấp máu hệ đ/m gây chảy máu nidus cho yếu tố có liên quan với tương chảy máu não DDĐTMN Nornes & Grip (1997) nguy chảy máu cao áp lưc lòng t/m dẫn lưu cao 17mmHg Phẫu thuật: phương pháp điều trị áp dụng tới phương pháp áp dụng rộng rãi bệnh DDĐTMN Chúng ta chia làm ba giai đoạn áp dụng phương pháp 8 * Giai đoạn trước áp dụng chụp động mạch não[21, 36] Giordano (1898) người đần tiên thực thắt động mạch cấp máu bệnh nhân có DDĐTMN sâu vùng đỉnh trái Trường hợp mổ thành công nhiên tác giả không lấy bỏ DDĐTMN năm J.E.Pean (1898) người mổ lấy bỏ toàn DDĐTMN bệnh nhân bị động kinh với kết tốt Guldenam (1890), Star Mc.Cosh (1894), Lucas Championniere (1896)… tác giả thông báo kết phẫu thuật Tuy nhiên đại phận tác giả mổ thắt động mạch cấp máu cho DDĐTMN đốt điện cầm máu, chí có tác giả thắt tĩnh mạch dẫn lưu đơn Von Eiselsberg Ranzi (1913), có lấy DDĐTMN lấy thể loại nên tỷ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề *Giai đoạn sau áp dụng chụp động mạch não[21, 36] Với lợi ích chụp động mạch não xác định xác vị trí, cấu trúc DDĐTMN, số lượng động mạch cấp máu tĩnh mạch dẫn lưu, điều trị ngoại khoa đạt bước tiến đáng kể Nếu tính đến khả lấy hết DDĐTMN theo Olivecrona (1957)[46] tỷ lệ giai đoạn 1923 - 1925 28% giai đoạn 1947 - 1954 80%[46] Nếu so sánh tỷ lệ tử vong sau mổ giai đoạn sau có chụp động mạch não: tỷ lệ 0-5% cho DDĐTMN nhỏ, - 10% cho DDĐTMN não vừa, khoảng 60% bệnh nhân trở với sống làm việc ban đầu Năm 1969 đời kính hiển vi phẫu thuật việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu vào phẫu thuật thần kinh nói chung phẫu thuật mạch não nói riêng đánh dấu bước ngoặt lớn lịch sử phẫu thuật lấy bỏ DDĐTMN Yasargil.MC (1969), Pia Mallis (1969)[36] mổ lấy toàn DDĐTMN vừa nhỏ kính vi phẫu với kết tốt, tỷ lệ tử vong - 9% không để lại di chứng nặng nề phẫu thuật [36] 1.1.2 Việt Nam Nguyễn Thường Xuân (1962)[21, 61] người thông báo hai trường hợp DDĐTMN phát tình cờ mổ máu tụ não Trong giai đoạn 1970 - 1990, thiếu thốn trang thiết bị chẩn đốn điều trị nên có thông báo nghiên cứu loại bệnh Kể từ 1997 khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức trang bị CLVT, CHT, chụp mạch số hóa xóa việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu mổ DDĐTMN, đạt tiến đáng kể với tỷ lệ tử vong phẫu thuật thấp - 1%[14, 20, 21, 57] cho dị dạng mạch vừa nhỏ tầng lều tiểu não Song song với tác giả bệnh viện Việt Đức, tác giả bệnh viện Chợ Rẫy Võ Văn Nho, Kiều Viết Hùng [56] thông báo kết phẫu thuật đáng khích lệ bệnh Điều trị nút mạch điều trị quang tuyến[34, 60] [31] phương pháp gần áp dụng Việt Nam Tuy áp dụng phương pháp mang lại kêt tốt trường hợp khơng có khả phẫu thuật Các nghiên cứu DD ĐTMN thời gian qua chủ yếu sâu vào kĩ thuật điều tri ngoại khoa hoăc nội mạch hoắc xạ trị Các nghiên cứu yếu tố tiên lượng bệnh thường lồng ghép số đề tài nghiên cứu chung bệnh khơng sâu phân tích, đánh giá giá trị dấu hiệu tiên lượng 1.2 SỰ HÌNH THÀNH HỆ THỐNG MẠCH NÃO THỜI KỲ PHÔI THAI VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA DD ĐTMN 1.2.1 Sự hình thành hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai Sự hình thành hệ thống mạch não xuất từ tuần thứ ba tới tuần thứ chín thời kỳ bào thai Sự hình thành ln gắn liền với phát triển biệt hóa tiết đoạn thần kinh Những mạch máu ban đầu phía ngồi tiết đoạn thần kinh sau phát triển tiết đoạn thần kinh nên 10 mạch máu phát triển vào hệ thống thần kinh Mỗi tiết đoạn thần kinh bao gồm ba vùng mạch: hệ mạch tiết đoạn, hệ mạch tổ chức thần kinh hệ thống mạch nối hai hệ thống tiết đoạn thần kinh Sự phát triển hệ thống mạch não chia làm năm giai đoạn chính: Giai đoạn 1: tạo nên mạng mạch động mạch chủ (tiền thân) tĩnh mạch tim trước Giai đoạn tuần thứ ba thời kỳ bào thai giai đoạn chưa có phân biệt rõ động mạch tĩnh mạch Giai đoạn 2: biệt hóa đám rối màng mạch để tạo thành ba hệ thống: động mạch - tĩnh mạch - mao mạch Quá trình bắt đầu vào tuần thứ ba kế thúc vào tuần thứ năm Trong qua trình có biệt hóa ba hệ mạch khác mặt cấu trúc giải phẫu mơ bệnh học mạch máu cịn chưa rõ ràng Giai đoạn 3: hình thành ba hệ thống mạch não nơng hệ thống mạch màng cứng, màng mềm phần hệ mạch mạc Quá trình tuần thứ năm Giai đoạn 4: hoàn thiện mặt cấu trúc hệ mạch nơng, đồng thời hình thành xoang tĩnh mạch, trình kéo dài tuần thứ sáu thứ bảy Giai đoạn 5: hoàn thiện cấu trúc hệ mạch não để tạo thành hệ thống mạch người trưởng thành.giai đoạn kết thúc vào tuần thứ chín 11 Hình 1.1 Hệ thống mạch máu não thời kỳ phôi thai (50 ngày) [36](Yasagil, 1987 #28) 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh DD ĐTMN DDĐTMN loại dị dạng hệ mạch máu não q trình phát triểu hồn thiện vào tuần thứ ba đến thứ chín thời kỳ bào thai Evans (1911)[36] nhận thấy rằng: “sự phát triển biệt hóa hệ thống mạch não tiến hành song song với phát triển biệt hóa tiết đoạn thần kinh (Metamorphosis) với chi phối yếu tố huyết động di truyền Quá trình diễn cách trình tự ba hệ thống động mạch, tĩnh mạch mao mạch Dựa kết luận này, Dandy (1928) , Olivecrona Ladenheim (1957) [36] cho trình phát triển bào thai nguyên nhân làm cho khơng có hệ thống mao mạch nên tạo thông thương trực tiếp từ đ/m t/m Cùng với quan điểm Dandy (1928) Olivecrona (1957), qua phẫu tích tử thi Kaplan Meier (1958) [36] nhận thấy DDĐTMN rối loạn trình phát triển, thơng thương động mạch tĩnh mạch Trong năm gần nghiên cứu vấn đề Garresson (1985) [36] lần kết luận 12 DDĐTMN phát triển bất thường hệ thống mạch não tạo nên thông thương trực tiếp động mạch tĩnh mạch Ở mức độ vi thể nghiên cứu cấu trúc thành mạch DDĐTMN 41 bệnh nhân mổ DDĐTMN Moyermann Yazargil (1981) [36] chia cấu trúc thành mạch DDĐTMN làm hai loại: Có lớp nội mạch tạo tế bào bình thường, có liên kết với có tế bào nội mạch khơng có liên kết với tạo thành vùng ngắt quãng hay vùng “cửa sổ“ Theo tác giả trên, nguyên nhân gây thông thương bất thường động mạch tĩnh mạch Cũng dựa vào hình thái vi thể, Desphandes(2001) [36] nhận thây giống mặt cấu trúc mạch DDĐTMN cấu trúc hệ mạch thời kỳ bào thai Vai trò gen nghiên cứu để xác định chế bệnh sinh mức độ phân tử Rhoten cộng (1997)[21, 35, 36] nhận thấy kìm hãm trình chuyển từ Preproendothelin thành endothelin nhiễm sắc thể thơng tin (mARN) ngun nhân dẫn đến phát triển khơng bình thường hệ thống mạch não thời kỳ bào thai hậu tạo DDĐTMN 1.2.3.Giải phẫu DDĐTMN[21, 35, 36] 1.2.3.1 Động mạch cấp máu Hình thái đại thể Động mạch cấp máu cho DDĐTMN xuất phát từ nguồn chính: ĐM não trước, giữa, sau, ĐM xiên, ĐM mạch mạc (cho DDĐTMN tầng lều tiểu não), ĐM tiểu não trên, trước dưới, sau dưới, nhánh ĐM xiên sau (cấp máu cho DDĐTMN tầng lều tiểu não) Các ĐM vào cấp máu thường to hơn, ngoằn ngoèo so với ĐM bình thường khác Cấp máu cho DDĐTMN chia theo ba cách [35]: 13 - Cấp máu trực tiếp: DDĐTMN cấp máu nhánh tận ĐM cấp máu - Cấp máu gián tiếp: DDĐTMN cấp máu nhánh bên ĐM cấp máu - Cấp máu gián tiếp qua mô não: ĐM nằm vùng DDĐTMN không cho phân nhánh vào DDĐTMN mà thông qua nhánh tổ chức não xung quanh cấp máu cho DDĐTMN Hình 1.2: Các hình thức cấp máu động mạch cấp máu [36] a: Cấp máu trực tiếp c: Cấp máu qua mô não b:Cấp máu gián tiếp d: Tĩnh mạch dẫn lưu Hình 1.3: Hình ảnh đại thể DDĐTMN[48] 14 Hình thái vi thể động mạch nuôi DDĐTMN Thành đ/m cấp máu dày so với đ/m não bình thường Trong lớp thành mạch đơi lúc có vùng đoạn sợi trơn thành mạch Trên trơn thành mạch thấy lắng đọng tinh thể cholesterol, mảng xơ vữa nốt canxi Lớp áo có biểu loạn sản tế bào nội mạch tình trạng thối hóa kính (hyaliniser) tế bào Hình 1.4: Hình ảnh vi thể động mạch cấp máu (Các mũi tên hình ảnh đoạn lớp nội mạc)[36] Hình 1.5: Hình ảnh vi thể thành động mạch cấp máu[36] 15 Hình ảnh động mạch cấp máu phương tiện chẩn đốn hình ảnh Trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT)[14, 18, 36, 56, 61] Kết chụp CLVT CLVT có bơm thuốc cản quang cho biết hình ảnh động mạch cấp máu cho DDĐTMN Chưa tiêm thuốc cản quang: Hình ảnh calxi hóa thành mạch Tiêm thuốc cản quang : Mạch ngấm thuốc đậm ngoằn ngoèo , to mạch vùng lân cận R4 16 Hình 1.6:Vơi hóa thành mạch nidus DD ĐTMN[36] Hình 1.7: Ngấm thc cản quang đ/m cấp máu.[36] Hình 1.8: Ngấm thuốc cản quang đ/m cấp máu nidus[36] Chụp mạch cắt lớp vi tính nhiều lớp cắt[14, 36] Trong nhiều năm gần chụp mạch CLVT áp dụng cách rộng rãi, bước thay chụp mạch số hóa xóa Đấy phương pháp chẩn đốn nhanh có độ xác cao ,xác định R1 R2 R3 R1 R2 17 (A B Talanov, 2010 #44)(Yasagil, 1987 #28) TÀI LIỆU THAM KHẢO A B Talanov , et al (2010), "Structural features of cerebral arteriovenous malformations according to the data of optic microscopy and scanning electron microscopy of corrosion specimens", Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko 4(discussion 31), pp 27-31 Al-Shahi R, Stapf C (2005), "The pronosis and treatment ofarteriovenous malfomations of the brain", Practical neurology 5, pp 194-205 al, Duong D H et (1998), "Feeding artery pressure and venuos drainage pattern are primary determinants of hemorrhage from cerebral arteriovenous malfomations", Stroke 29(6), pp 76-1167 al, Ghossoub M et (2001), "Characteristics of epileptic sezures asociated with cerebral arteriovenous malfomations", Neurochirurgie 47, pp 76-168 al, Nataf F et (2004), "Bleeding after radiosurgery for cerebral arteriovenous malfomations", Neurosurgery 55(2), pp 298-305 Alexander, E and Maciunas, R.J (1999), Advanced Neurosurgical Navigation, Thieme Bình, Nguyễn Thanh (1999), "Nhận xét 35 ca dị dạng mạch máu não chẩn đoán hướng điều trị" Crawford (1986), "AVM of the brain: Natural history in unperated patient", J Neuro-neurosurgery 49 Cường, Đỗ Đức (2006), Nghiên cứu hình ảnh chụp động mạch não số hóa xóa chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não 10 Đăng, Nguyễn Văn (1999), Tai biến mạch máu não 11 F Komatsu , et al (2009), "Ruptured tectal arteriovenous malformation demonstrated angiographically after removal of an unruptured occipital lobe arteriovenous malformation", Neurol Med Chir (Tokyo) 49(1), pp 2-30 12 G K Steinberg , et al (1996), "Surgical resection of large incompletely treated intracranial arteriovenous malformations following stereotactic radiosurgery", J Neurosurg 84(6), pp 8-920 13 H J Meisel , et al (2000), "Cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms: analysis of 305 cases from a series of 662 patients", Neurosurgery 46(4)(discussion 2-800), pp 793-800 14 Hào, Lê Hồng Nhân Nguyễn Thế (2004), "Sự phối hợp túi phình động mạch não DDĐTMN", Tạp chí thơng tin y học 10, pp 29 - 32 15 HD, Garresson (1995), Vascular malfomation and fistular intracranial arteriovenous malfomation Vol II, Grune-Stattron 16 Hùng, Kiều Việt (2001), " Phân tích hồi cứu 56 trường hợp DDĐTMN", Cơng trình khoa học hội nghị phẫu thuật thần kinh lần thứ II 17 Kantor, J P Castel and G (2001), "Postoperative morbidity and mortality after microsurgical exclusion of cerebral arteriovenous malformations Current data and analysis of recent literature", Neurochirurgie 47(2-3 Pt 2), pp 83-369 18 M Jomin , et al (1993), "Natural history and spontaneous prognosis of cerebral arteriovenous malformations", (discussion 1-210), pp 10-205 Neurochirurgie 39(4) 19 Nataf.F, et al (2003), "Radiosurgery of cerebral arteriovenous malfomations in children: a series of 57 cases", Int J Radiat Oncol Biol Phys 57(1), pp 95-184 20 Nhân, Lê Hồng (2002), Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật DDĐTMN tầng lều tiểu não 21 Nhân, Lê Hồng (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, yếu tố tiên lượng, kết phẫu thuật DDĐTMN 22 Ohta (1995), Cerebrovascular dieases, Mc Graw-Hill 23 Quyền, Nguyễn Quang (1999), Atlas giải phẫu người 24 R Deruty , et al (1993), "The neurosurgeon's role in the treatment of cerebral arteriovenous malformations A study of a series of 100 cases and review of the literature", Neurochirurgie 39(4), pp 24-212 25 R F Spetzler , et al (1978), "Normal perfusion pressure breakthrough theory", Clin Neurosurg 25, pp 72-651 26 R F Spetzler , et al (1987), "Surgical management of large AVM's by staged embolization and operative excision", J Neurosurg 67(1), pp 17-28 27 R Garcia Monaco , et al (1990), "Posterior fossa arteriovenous malformations", Neuroradiology 31(Angioarchitecture in relation to their hemorrhagic episodes), pp 5-471 28 R Steinmeier , et al (1989), "Evaluation of prognostic factors in cerebral arteriovenous malformations", Neurosurgery 24(2), pp 193200 29 Samson, H.Batjer and D (1986), "Arteriovenous malformations of the posterior fossa", Neurosurg 64 (6)(Clinical presentation, diagnostic evaluation, and surgical treatment), pp 56-849 30 sự, Phạm Minh Thông cộng (2004), "Nghiên cứu số đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não kết bước đầu điều trị phương pháp gây tắc lòng mạch", Tạp chí y học Việt Nam 301, pp 212 - 217 31 Thái., Trần Đức, Lĩnh., Phạm Văn, and cs., (2008), "Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não gamma knife bệnh viện Đại học Y Dược Huế nhân 56 trường hợp", Y học thực hành số chuyên đề(635 636), pp 314 - 324 32 Trần Đức Thái, Phạm Văn Lĩnh cộng (2008), "Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não gamma knife bệnh viện Đại học Y Dược Huế nhân 56 trường hợp", Y học thực hành số chuyên đề 635 636, pp 314 - 324 33 Vidyasagar, D H Deshpande and C (1980), "Histology of the persistent embryonic veins in arteriovenous malformations of brain", Acta Neurochir (Wien) 53, pp 36-227 34 Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, ed 1, NXB Y học, 35 Yasagil, M.C (1987), Microneurosurgery, New York: Geor - Thieme 36 Yasagil, M.C (1987), Microneurosurgery, New York: Geor - Thieme 37 B, Pritz M (1994), "Ruptured supratentorial arteriovenous malformations associated with venous aneurysms", Acta Neurochir (Wien) 128(1-4), pp 62-150 38 C, Yasagil M (1987), Microneurosurgery, Vol IIIB, Geor - Thieme, New York 39 C, Yasagil M (1987), Microneurosurgery, Vol IIIA, Geor - Thieme, New York 40 C, Yasagil M (1987), Microneurosurgery: New York: Geor - Thieme 41 Deruty R, et al (1993), "The neurosurgeon's role in the treatment of cerebral arteriovenous malformations", Neurochirurgie 39(4)(A study of a series of 100 cases and review of the literature), pp 24-212 42 G, Castel J P and Kantor (2001), "Postoperative morbidity and mortality after microsurgical exclusion of cerebral arteriovenous malformations Current data and analysis of recent literature", Neurochirurgie 47(2-3 Pt 2), pp 83-369 43 J, Heros R C and Morcos J (2000), "Cerebrovascular surgery: past, present, and future", Neurosurgery 47(5), pp 33-1007 44 Jomin M, et al (1993), "Natural history and spontaneous prognosis of cerebral arteriovenous malformations", Neurochirurgie 39(4) (discussion 1-210), pp 10-205 45 Komatsu F, et al (2009), "Ruptured tectal arteriovenous malformation demonstrated angiographically after removal of an unruptured occipital lobe arteriovenous malformation", Neurol Med Chir (Tokyo) 49(1), pp 2-30 46 M.C Yasagil (1987), Microneurosurgery, Vol IIIA, Geor - Thieme, New York 47 M.C Yasagil (1987), Microneurosurgery, Vol IIIB, Geor - Thieme, New York 48 Robert F Spetzler , M Yashar S Kalani, Peter Nakaji (2015), Neurovascular Surgery, ed 2nd 49 Salpétrière, Centre de Neuroradiologie de l'Hôpital La Pitié, "Malformations artério-veineuses" 50 Spetzler R F, et al (1978), "Normal perfusion pressure breakthrough theory", Clin Neurosurg 25, pp 72-651 51 Spetzler R F, et al (1987), "Surgical management of large AVM's by staged embolization and operative excision", J Neurosurg 67(1), pp 17-28 52 cs, Lê Xuân Trung (2003), Dị dạng động tĩnh mạch não, ed kinh, Bệnh học phẫu thuật thần, Nhà xuất Y học 53 Cường, Đỗ Đức (2006), Nghiên cứu hình ảnh chụp động mạch não số hóa xóa chẩn đốn dị dạng động tĩnh mạch não 54 Đăng, Nguyễn Văn (1999), "Tai biến mạch máu não" 55 Hùng, Kiều Việt (2001), Phân tích hồi cứu 56 trường hợp DDĐTMN, II, Cơng trình khoa học hội nghị phẫu thuật thần kinh lần thứ, Editor^Editors, Bệnh viện Việt Đức 56 Hùng, Võ Văn Nho and Kiều Việt (1998), "Điều trị ngoại khoa trường hợp thơng động tĩnh mạch não", Tạp chí y học Việt Nam 6,7,8, pp 149 - 154 57 Nguyễn Thế Hào, Lê Hồng Nhân cs (2000), "Đánh giá kết điều trị phẫu thuật dị dạng động mạch não nhân 16 trường hợp mổ bệnh viện Việt Đức từ 1-1999 đến 1-2000", Ngoại khoa 6, pp 34 - 37 58 Phạm Minh Thông , et al (2004), "Nghiên cứu số đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não kết bước đầu điều trị phương pháp gây tắc lòng mạch", Tạp chí y học Việt Nam 301, pp 212 - 217 59 Quyền, Nguyễn Quang (1999), "Atlas giải phẫu người" 60 Trần Đức Thái , Phạm Văn Lĩnh , and cs (2008), "Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não gamma knife bệnh viện Đại học Y Dược Huế nhân 56 trường hợp", Y học thực hành số chuyên đề 635- 636, pp 314 - 324 61 Triệu, Nguyễn Thường Xuân and Phạm Gia (1961), "Nhân trường hợp mổ u mạch", Tạp chí y học Việt Nam 2, pp 97 - 103 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN BẰNG CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ TĂNG CHẢY MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT CỦA DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Hồng Nhân HÀ NỘI - 2015 ... ? ?Các yếu tố tiên lượng liên quan đến nguy tăng chảy máu đánh giá kết vi phẫu thuật dị dạng động- tĩnh mạch não? ?? nhằm mục tiêu: Đánh giá kết vi phẫu thuật DD ĐTMN Nhận xét số yếu tố nguy làm tăng. .. u mạch" , Tạp chí y học Vi? ??t Nam 2, pp 97 - 103 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN BẰNG CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ TĂNG CHẢY MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ... (2003), Dị dạng động tĩnh mạch não, ed kinh, Bệnh học phẫu thuật thần, Nhà xuất Y học 53 Cường, Đỗ Đức (2006), Nghiên cứu hình ảnh chụp động mạch não số hóa xóa chẩn đốn dị dạng động tĩnh mạch não