DỊCH TỄ HỌC GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC

LỜI NÓI ĐẦU Dịch tễ học được xác định là môn "Khoa học nghiên cứu sự phân bố tần số mắc và/hoặc chết của các bệnh trạng cùng với những yếu tố quyết định sự phân bố đó ở những quần thể x

HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ MÔN DỊCH TỄ HỌC QUÂN SỰ

DỊCH TỄ HỌC GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC

(Tái bản lần thứ nhất có sửa chữa và bổ sung)

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

HÀ NỘI - 2007

NHÀ XUẤT BẢN MONG BẠN ĐỌC ĐÓNG GÓP Ý KIẾN PHÊ BÌNH

HỘI ĐỒNG DUYỆT TÀI LIỆU, GIÁO TRÌNH, GIÁO KHOA

CỦA HỌC VIỆN QUÂN Y

Trung tướng, GS.TS PHẠM GIA KHÁNH

Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch

Thiếu tướng, BS NGUYỄN QUANG PHÚC

Chính ủy Học viện Quân y - Phó chủ tịch

Thiếu tướng, GS.TS VŨ ĐỨC MỐI

Phó Giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên

Thiếu tướng,GS.TS LÊ BÁCH QUANG

Phó Giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên

Thiếu tướng, PGS.TS ĐẶNG NGỌC HÙNG

Phó giám đốc Học viện Quân y Giám đốc Bệnh viện 103 - Ủy viên

Thiếu tướng, PGS.TS NGUYỄN TIẾN BÌNH

Phó Giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên

Đại tá, GS.TS NGUYỄN VĂN MÙI

Phó Giám đốc Bệnh viện 103 - Ủy viên

Đại tá, GS.TS LÊ NĂM

Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia - Ủy viên

Đại tá, PGS TS LÊ GIA VINH

Trưởng phòng sau đại học - Ủy viên

Đại tá, PGS TS VŨ HUY NÙNG

Trưởng phòng đào tạo - Ủy viên

Thượng tá, PGS TS HOÀNG VĂN LƯƠNG

Trưởng phòng KHCNMT - Ủy viên

Đại tá, BS PHẠM QUỐC ĐẶNG

Hiệu trưởng Trường Trung học Quân y I - Ủy viên

Đại tá, BS ĐỖ TIẾN LƯỢNG

Trưởng phòng Thông tin KHCNMT - Ủy viên

Thượng tá, BS NGUYỄN VĂN CHÍNH

Phó trưởng phòng Thông tin KHCNMT - Thư kí

Trung tá, KS NGUYỄN VĂN HIỆU

Trưởng phòng Trang bị vật tư kỹ thuật - Ủy viên

CHỦ BIÊN:

PGS TS ĐOÀN HUY HẬU

THƯ KÝ BIÊN SOẠN:

THS NGUYỄN THANH CHƯ

THAM GIA BIÊN SOẠN:

THS NGUYỄN THANH CHƯ PGS TS HỒ BÁ DO

TS ĐINH HỒNG DƯƠNG PGS TS PHẠM NGỌC ĐÍNH PGS TS ĐOÀN HUY HẬU

BS PHẠM NGỌC HÙNG

BS HÀ THẾ TẤN

TS ĐÀO XUÂN VINH

LỜI NÓI ĐẦU

Dịch tễ học được xác định là môn "Khoa học nghiên cứu sự phân bố tần

số mắc và/hoặc chết của các bệnh trạng cùng với những yếu tố quyết định sự phân bố đó ở những quần thể xác định và ứng dụng các nghiên cứu này trong việc kiểm soát những vấn đề sức khoẻ”

Nhiều thế kỷ qua Dịch tễ học đã góp phần đắc lực trong việc giám sát, khống chế và loại trừ nhiều bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ảnh hưởng lớn đến sức khỏe con người Những năm gần đây Dịch tễ học phát triển nhanh chóng, nhất là về các khía cạnh phương pháp nghiên cứu quần thể, góp phần cùng các ngành khác của Y học Dự phòng bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cộng đồng rất có hiệu quả Với mục đích đáp ứng nhu cầu học tập những kiến thức cơ bản môn Dịch tễ học của sinh viên Y hệ chính quy và các đối tượng học viên Y khoa khác ở bậc đại học, cuốn sách này được kế thừa một phần nội dung của cuốn sách giáo khoa Dịch tễ học của Học viện Quân y đã xuất bản năm 1998 và được sửa chữa bổ sung cho phù hợp với chương trình đào tạo hiện nay Nội dung của cuốn sách gồm 3 chương:

Thay mặt các tác giả

PGS TS Đoàn Huy Hậu

MỤC LỤC

Trang

- Đại cương về Dịch tễ học - PGS.TS Đoàn Huy Hậu 8

- Nguyên nhân của bệnh tật trong cộng đồng - PGS.TS Đoàn Huy Hậu 23

- Đo lường tần số mắc bệnh và chết ở cộng đồng - TS Đào Xuân Vinh 36

- Thống kê ứng dụng trong nghiên cứu Dịch tễ học – ThS Nguyễn

Thanh Chư

45

- Khái quát về các chiến lược thiết kế nghiên cứu Dịch tễ học

- PGS.TS Đoàn Huy Hậu

53

- Phương pháp nghiên cứu mô tả Dịch tễ học - TS Đào Xuân Vinh 69

- Phương pháp nghiên cứu phân tích Dịch tễ học - PGS.TS Đoàn Huy

Hậu

75

- Phương pháp nghiên cứu can thiệp - PGS.TS Đoàn Huy Hậu 87

- Các kỹ thuật chọn mẫu cơ bản và xác định kích thước mẫu trong

nghiên cứu Dịch tễ học – ThS Nguyễn Thanh Chư

- Dịch tễ học môi trường và lao động – PGS.TS Hồ Bá Do 121

- Quá trình dịch các bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm - TS Đào Xuân

Vinh

129

- Dịch tễ học các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường hô hấp – ThS

Nguyễn Thanh Chư

139

- Dịch tễ học các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tiêu hóa –

ThS Nguyễn Thanh Chư

146

- Dịch tễ học các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường máu – TS 152

- Bảo đảm phòng chống dịch tuyến trung đoàn và sư đoàn bộ binh trong

chiến đấu – PGS.TS Đoàn Huy Hậu

221

- Công tác khử trùng tẩy uế chiến trường – TS Đào Xuân Vinh 225

- Chiến tranh sinh học và biện pháp phòng chống - TS Đào Xuân Vinh 229

Chương 1 DỊCH TỄ HỌC CƠ SỞ

ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC

1 Lịch sử phát triển của Dịch tễ học

Thuật ngữ gốc Hy Lạp Epidemiology (Dịch tễ học) ra đời từ cổ xưa để chỉ

một ngành khoa học nghiên cứu về sức khoẻ của quần thể người (Epi - trong số, thuộc về; Demos - con người, quần thể người; Logos - ngành học, môn học) Khái niệm cơ bản về Dịch tễ học đã bắt nguồn từ ý tưởng của Hippocrates (460 - 372): " sở dĩ con người ta mắc bệnh vì đã sống trong môi trường không trong lành " nghĩa là các yếu tố môi trường có ảnh hưởng đến sự xuất hiện bệnh Kết luận trên vẫn còn đúng cho đến ngày nay và đó chính là cơ sở cho mục tiêu quan trọng của Dịch tễ học: xác định căn nguyên của bệnh tật ở cộng đồng và xây dựng biện pháp can thiệp Có thể nói Hippocrates là người đầu tiên đặt nền móng cho Dịch tễ học

+ Dịch tễ học cổ điển (Classical Epidemiology):

Trong quá trình phát triển, loài người đã phải đương đầu với sự tấn công của các vụ dịch bệnh truyền nhiễm Các bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm chính là

“hiện tượng sức khoẻ” nổi lên hàng đầu trong thời gian dài hàng nghìn năm cho đến khi người ta phát hiện ra các vi sinh vật gây bệnh, vắc xin và chất kháng sinh Trong cả một thời gian dài, cho tới những năm đầu của thế kỷ XX, Dịch tễ học được coi là môn khoa học nghiên cứu về quy luật phát sinh, phát triển của các dịch bệnh truyền nhiễm và nghiên cứu đề xuất các biện pháp phòng chống trong quần thể người Tên tuổi của nhiều nhà khoa học nổi tiếng trong các lĩnh vực Vi sinh học, Kí sinh trùng học, Miễn dịch học, Lâm sàng truyền nhiễm, Côn trùng y học như Pasteur, Koch, Jenner, Metchnikov, Lister, Laveran, Botkin, Đặng Văn Ngữ đã thường xuyên được nhắc tới trong nhiều y văn về Dịch tễ học, bên cạnh tên tuổi của những nhà lý luận và thực hành về Dịch tễ học như Fracastoro, Gramasevski, Pavlovski, Taylor, Morris, Beliakov Đến nay, Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm đã đạt tới sự hoàn chỉnh khá sâu sắc cả trên phương diện lý luận về quá trình dịch cũng như thực hành phòng chống dịch Nhiều thành tựu kỳ diệu đã đạt được trong việc ngăn chặn, đẩy lùi các bệnh truyền nhiễm như thanh toán bệnh đậu mùa trên phạm vi toàn cầu, khống chế có hiệu quả một số bệnh dịch từng là nỗi kinh hoàng của nhân loại trước đây như dịch tả,

dịch hạch, sốt phát ban thành dịch, bại liệt , góp phần thanh toán một số bệnh dịch thường xảy ra cho trẻ em ở nhiều quốc gia như sởi, ho gà, bạch hầu, uốn ván, viêm não Ngày nay Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm vẫn có tầm quan trọng lớn, nhất là ở các nước đang phát triển, nơi mà các bệnh như sốt rét, sán máng, phong, bại liệt và một số bệnh khác còn khá phổ biến Lĩnh vực Dịch tễ học truyền nhiễm một lần nữa lại trở nên quan trọng ở các nước đã phát triển với

sự xuất hiện của các bệnh truyền nhiễm mới như Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), dịch bệnh SARS, cúm A/ H5N1

Cùng với sự phát triển của khoa học y học, vấn đề sức khoẻ không chỉ khư trú ở các dịch bệnh truyền nhiễm, mà còn nhiều loại bệnh tật, tai nạn và các biến đổi xấu về sức khoẻ cho con người Việc tìm hiểu nguyên nhân dịch bệnh không chỉ còn là phát hiện căn nguyên vi sinh vật, mà mở rộng ra cho nhiều yếu tố tự nhiên, xã hội và sinh học khác trong quần thể người

+ Dịch tễ học hiện đại (Modern Epidemiology):

Đến đầu thế kỷ XIX, sự phân bố bệnh theo các nhóm quần thể mới được đo lường trên quy mô lớn, Dịch tễ học hiên đại ra đời để đáp ứng các yêu cầu của việc bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của cộng đồng một cách chủ động, tích cực và toàn diện Mặc dù có nguồn gốc từ những quan sát của John Graunt về định lượng hiện tượng sức khỏe ở các cộng đồng khác nhau, song phải tới những năm cuối của thế kỷ XIX trở đi mới có nhiều công trình nghiên cứu theo hướng này như nghiên cứu của William Farr, John Snow, Morris, Ferris, Doll và Hill Dịch

tễ học hiện đại chú ý đến tần số mắc và chết của tất cả các bệnh tật và các biến đổi xấu về sức khoẻ trong quần thể người, chú ý tới việc tìm ra các nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ bệnh tật từ môi trường tự nhiên, xã hội và sinh học xung quanh cộng đồng và của bản thân cộng đồng người Dịch tễ học hiện đại cũng rất chú ý tới việc xây dựng, hoàn chỉnh và áp dụng các phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật nghiên cứu Dịch tễ học trong việc bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cộng đồng

Sự phát triển gần đây của Dịch tễ học được minh họa bởi công trình của Doll

và Hill khi nghiên cứu về mối liên quan giữa hút thuốc lá và ung thư phổi trong những năm 1950 Công trình được bắt từ những quan sát lâm sàng về sự kết hợp giữa hút thuốc lá và ung thư phổi, mở rộng mối quan tâm Dịch tễ học tới các bệnh mãn tính Kết quả của việc theo dõi trong 10 năm các tác giả đã chỉ ra rằng:

có sự kết hợp chặt chẽ giữa thói quen hút thuốc lá và tỷ lệ mắc bệnh ung thư

phổi

Sè thuèc l¸ dïng trung b×nh trong mét ngµy

0,0 0

Hình 1.1: Tỷ lệ ung thư phổi và lượng thuốc lá tiêu thụ (Doll và Hill, 1964)

Ngày nay cùng với sự phát triển của nhiều ngành khoa học tự nhiên và xã hội, đặc biệt là trong lĩnh vực tin học, Dịch tễ học có thể triển khai nghiên cứu trên những không gian và với quy mô rộng lớn hơn, với các nội dung và kỹ thuật sâu hơn trong nhiều tình huống tự nhiên và xã hội phức tạp hơn Phạm vi bao quát của Dịch tễ học rộng hơn đã làm xuất hiện nhiều chuyên ngành khác nhau của Dịch tễ học: ngoài Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm, còn có Dịch tễ học các bệnh mạn tính, Dịch tễ học các bệnh do môi trường và nghề nghiệp, Dịch tễ học các tai nạn và tệ nạn xã hội, Dịch tễ học quân sự, Dịch tễ học lâm sàng, Dịch

tễ học phân tử Sự phát triển này làm cho Dịch tễ học trở thành một môn học quan trọng trong Y học dự phòng cũng như Y tế công cộng hiện nay

2 Định nghĩa, mục tiêu, đối tượng của Dịch tễ học

Sự phân bố các tần số mắc và tần số chết đối với một bệnh trạng nhất định được nhìn dưới ba góc độ của Dịch tễ học: con người - không gian - thời gian, để

có thể trả lời được các câu hỏi là một bệnh trạng nào đó được phân bố như thế nào, nghĩa là có mắc hay không mắc, mắc nhiều hay ít, ai mắc, ai chịu hậu quả của bệnh (tuổi nào, giới tính nào, nghề nghiệp nào, dân tộc nào ), bệnh xảy ra ở đâu (vùng địa lý nào, nước nào ) và vào thời gian nào (trước kia, hiện nay, năm tháng nào )

Các yếu tố quy định sự phân bố các bệnh trạng bao gồm mọi yếu tố nội và ngoại sinh thuộc nhiều lĩnh vực, bản chất khác nhau, có ảnh hưởng đến sự mất cân bằng sinh học đối với một cơ thể, khiến cơ thể đó không duy trì được tình trạng sức khỏe bình thường Nghiên cứu các yếu tố quy định sự phân bố tần số bệnh trạng đó, xem tại sao lại có sự phân bố như vậy và từ đó mới lý giải được các yếu tố nguyên nhân hoặc các yếu tố phòng ngừa đối với từng bệnh trạng nhất định

Ở cả 2 thành phần của định nghĩa này đều có liên quan chặt chẽ đến tần số mắc và tần số chết, nói khác đi là phải định lượng được các hiện tượng sức khỏe

đó dưới các dạng tuyệt đối (số người mắc/chết cụ thể) và dưới dạng các số đo

tương đối (như tỷ lệ, tỷ suất) để có thể đem so sánh được

Định nghĩa này cũng nhấn mạnh rằng Dịch tễ học không chỉ quan tâm tới tử vong, bệnh tật mà còn tới các tình trạng sức khoẻ và các biện pháp nhằm nâng cao sức khoẻ con người

Đối tượng của một nghiên cứu Dịch tễ học thường là một quần thể người Một quần thể có thể được xác định theo điều kiện địa lý hay các điều kiện khác Một quần thể thường được dùng trong nghiên cứu Dịch tễ học là một quần thể trong một khu vực hoặc một nước nào đó tại một thời điểm nhất định Điều này hình thành cơ sở cho việc xác định các nhóm theo giới, nhóm tuổi, chủng tộc Cấu trúc của các quần thể khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau và ở các thời điểm khác nhau

Các nghiên cứu Dịch tễ học ban đầu thường quan tâm tới nguyên nhân của các bệnh truyền nhiễm, các nghiên cứu này vẫn có vai trò quan trọng vì nó xác định các phương pháp phòng ngừa Theo hướng này, Dịch tễ học là khoa học cơ bản của y học với mục đích là nâng cao sức khoẻ cộng đồng

Nguyên nhân của một số bệnh có thể gắn với các yếu tố di truyền, như đối

với bệnh “Phenylketonunia”, nhưng phổ biến hơn đó là kết quả của sự tác động

qua lại giữa yếu tố di truyền và các yếu tố môi trường Trong phạm vi này, môi

trường được định nghĩa rộng hơn bao gồm các yếu tố sinh học, hoá học, lý học, tâm lý học hoặc các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến sức khoẻ Hành vi và lối sống có tầm quan trọng rất lớn trong mối quan hệ này, và Dịch tễ học được sử dụng để nghiên cứu ảnh hưởng của các yếu tố và các can thiệp dự phòng thông qua việc tăng cường sức khoẻ

Dịch tễ học còn quan tâm tới lịch sử tự nhiên của bệnh ở các cá thể và các nhóm khác nhau Việc ứng dụng các nguyên lý và phương pháp Dịch tễ học vào các vấn đề gặp trong thực hành y học với các bệnh nhân đơn lẻ đã dẫn tới sự phát triển của Dịch tễ học lâm sàng Dịch tễ học vì vậy đã truyền sức mạnh cho cả Y học dự phòng và Y học lâm sàng

Dịch tễ học thường được sử dụng để mô tả tình trạng sức khoẻ của các nhóm quần thể Sự hiểu biết về gánh nặng bệnh tật ở các nhóm quần thể là điều thiết yếu giúp các nhà chức trách y tế, những người phải tìm cách phân bổ các nguồn lực hữu hạn sao cho mang lại hiệu quả tốt nhất, bằng cách xác định các chương trình phòng và chữa bệnh ưu tiên Trong một vài lĩnh vực đặc biệt như Dịch tễ học môi trường và lao động, thì chú trọng đến các quần thể có những dạng phơi nhiễm với môi trường đặc biệt

2.2 Mục tiêu:

Với những quan niệm và định nghĩa của Dịch tễ học như đã nêu, Dịch tễ học

có mục tiêu khái quát là đề xuất được những biện pháp can thiệp hữu hiệu nhất

để phòng ngừa, kiểm soát, hạn chế và thanh toán những tình trạng không có lợi cho sức khỏe con người Từ đó, mọi hoạt động dịch tễ nói chung đều nhằm vào những mục tiêu sau đây:

+ Xác định sự phân bố các hiện tượng sức khỏe - bệnh trạng, sự phân bố các yếu tố nội, ngoại sinh trong quần thể theo 3 góc độ con người - không gian - thời gian, nhằm định hướng cho sự phát triển các chương trình và các dịch vụ sức khỏe

+ Làm bộc các nguy cơ và các yếu tố căn nguyên của tình hình sức khỏe - bệnh trạng đó, nhằm phục vụ cho các kế hoạch chăm sóc sức khỏe, phòng ngừa, kiểm soát hoặc thanh toán bệnh trạng

+ Cung cấp những phương pháp đánh giá hiệu lực của các biện pháp áp dụng trong các dịch vụ y tế giúp cho việc chọn lựa, hoàn thiện các biện pháp phòng

chống các bệnh trạng, cải thiện sức khỏe cộng đồng

Ba mục tiêu trên tuy độc lập với nhau song có quan hệ chặt chẽ và là tiền đề cho nhau Ví dụ: để đạt được mục tiêu xác định các yếu tố nguyên nhân người ta

phải sử dụng các kết quả thu được khi thực hiện mục tiêu mô tả sự phân bố tần số bệnh tật trong cộng đồng Để đề xuất được các biện pháp can thiệp phòng chống dịch thì phải có kết quả qua thực hiện mục tiêu thứ nhất và thứ hai

2.3 Đối tượng:

Dịch tễ học nghiên cứu các quy luật của sự phát sinh và diễn biến của các hiện tượng sức khỏe khác nhau xảy ra trong quần thể người trên những quy mô nhất định làm ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe cộng đồng và sức khỏe sản xuất

xã hội

Sự phát sinh và sự diễn biến của một bệnh, dù với quy mô nào cũng tuân theo những quy luật riêng của nó trong một quần thể nhất định, trong những điều kiện nhất định của tự nhiên, xã hội, sinh thái của chính chủ thể con người đang sống, lao động bình thường

Các bệnh trạng được kể ở đây bao gồm: ngoài các bệnh đã hình thành định nghĩa rõ ràng (như các bệnh truyền nhiễm, các bệnh mạn tính nổi lên rõ nét hiện nay như các bệnh ung thư, tim mạch, các bệnh cơ địa, chuyển hóa, các bệnh di truyền ) còn bao gồm mọi trạng thái không bình thường về thể chất, tâm linh, xã hội của dân chúng

Đối tượng nghiên cứu của Dịch tễ học là mọi loại bệnh tật với những quy luật phát sinh, phát triển và phân bố riêng của chúng ở trong quần thể người, trong mối tương tác với môi trường tự nhiên, xã hội và sinh học mà con người sinh sống

+ Quần thể người là đối tượng thứ nhất trong Dịch tễ học và được xác định là các cộng đồng người có trong các khu vực địa lý, sinh cảnh hoặc hành chính khác nhau Tùy theo độ lớn và yêu cầu quan sát dịch tễ mà người ta có thể chia ra:

- Quần thể toàn bộ (dân cư của một tỉnh, huyện, vùng )

- Quần thể có nguy cơ mắc bệnh, hoặc nguy cơ cao (tân binh mới vào vùng sốt rét, công nhân mỏ than làm trong hầm lò )

- Quần thể bệnh, tàn tật, có di chứng sau bệnh hoặc chết do bệnh

Những quần thể được chọn ra làm đối tượng chính cho các nghiên cứu Dịch

tễ học được gọi là quần thể quan sát hay quần thể định danh

Những quần thể đối tượng trên có thể được phân ra các nhóm theo đặc trưng tuổi tác, giới tính, nghề nghiệp, mức sống và được xem xét về các chỉ số về sức

khoẻ và bệnh tật trong các điều kiện tĩnh tại hoặc biến động theo thời gian và không gian

+ Bệnh tật là đối tượng nghiên cứu thứ hai của Dịch tễ học và được xác định

là mọi loại bệnh tật, xảy ra với các mức độ phổ biến khác nhau trong quần thể quan sát:

- Trước hết là toàn bộ các bệnh tật đã được định nghĩa rõ ràng, tuy nhiên nhiều đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguyên nhân luôn cần được làm rõ thêm

Hầu hết các bệnh truyền nhiễm, bệnh nội khoa, ngoại khoa, các bệnh mạn tính, các thể ung thư, các chấn thương và tai nạn giao thông, tai nạn nghề nghiệp được xếp vào nhóm đối tượng này

- Ngoài bệnh tật đã được định nghĩa, những trạng thái không bình thường về thể chất (trẻ đẻ nhẹ cân, suy dinh dưỡng ), về tâm linh và xã hội (thường xuyên chịu đựng các stress về gia đình, công tác, xã hội ) đều được coi là bệnh trạng, những quy luật phân bố, tiến triển thành bệnh tật hay thoái lui của chúng trong cộng đồng đều được nghiên cứu

Nói cách khác, đối tượng của Dịch tễ học là các quy luật phân bố của các bệnh trạng xảy trong những quần thể dân chúng nhất định, với các yếu tố nguyên nhân chi phối tình trạng phân bố đó trong những điều kiện nhất định về thời gian, không gian và con người

3 Nhiệm vụ, nội dung và phương pháp nghiên cứu của Dịch tễ học

3.1 Nhiệm vụ:

3.1.1 Xác định nguyên nhân của bệnh:

Chỉ một số bệnh có nguyên nhân duy nhất là do yếu tố gen, còn hầu hết các bệnh khác là kết quả của sự tương tác giữa gen và các yếu tố môi trường Ví dụ: bệnh đái tháo đường có nguyên nhân gây bệnh bao gồm cả yếu tố gen di truyền

và yếu tố môi trường Yếu tố môi trường là bao gồm những yếu tố sinh học, hoá học, vật lý, tâm lý, kinh tế và văn hoá có ảnh hưởng tới sức khoẻ Yếu tố hành vi

cá nhân ảnh hưởng tới sự tương tác đó Dịch tễ học được sử dụng để nghiên cứu những tác động này và hiệu quả của các can thiệp phòng bệnh bằng các biện pháp nâng cao sức khoẻ

3.1.2 Nghiên cứu lịch sử tự nhiên của bệnh:

Bất kỳ một loại bệnh nào đều có thời gian tiến triển nhất định trên cơ thể người, từ trạng thái lành sang trạng thái bệnh rồi sau đó kết thúc bằng khỏi, hoặc chết, hoặc tàn phế Mỗi loại bệnh có thể khác nhau từng chi tiết cụ thể, nhưng nhìn chung đều có một quá trình diễn biến tự nhiên theo một quy luật riêng, trong

một thời gian nhất định Quá trình đó gọi là quá trình tự nhiên nghĩa là quá trình diễn biến của bệnh khi không có sự can thiệp của điều trị, một số tác giả gọi là lịch sử tự nhiên của bệnh Cần phải xác định quá trình tự nhiên của bệnh mới có những đề cập khác nhau trong việc phòng ngừa và kiểm soát bệnh

3.1.3 Mô tả tình trạng sức khoẻ quần thể:

Dịch tễ học thường được sử dụng để mô tả tình trạng sức khoẻ của các nhóm quần thể Các nhà quản lý trong lĩnh vực y tế cần phải có những thông tin về gánh nặng bệnh tật của quần thể để có thể sử dụng hiệu quả các nguồn lực hạn chế của ngành cho các ưu tiên can thiệp để tăng cường sức khoẻ quần thể Với một số chuyên ngành cụ thể của Dịch tễ học, như Dịch tễ học môi trường và bệnh nghề nghiệp, trọng tâm nghiên cứu quần thể sẽ chú trọng vào các phơi nhiễm môi trường đặc thù

3.1.4 Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp:

Những đánh giá này nhằm xác định các yếu tố như thời gian nằm viện của những vấn đề sức khoẻ cụ thể, ví dụ: giá trị của việc điều trị cao huyết áp, hiệu quả của các giải pháp vệ sinh để kiểm soát bệnh tiêu chảy, tác động của việc giảm lượng chì cho vào xăng

Các nguyên lý và phương pháp của Dịch tễ học ứng dụng trong việc xác định các vấn đề nảy sinh trong thực hành y học đã dẫn tới việc phát triển ngành Dịch

tễ học lâm sàng Tương tự như vậy, Dịch tễ học đã mở rộng vào nhiều lĩnh vực khác như Dịch tễ học dược khoa, Dịch tễ học phân tử, Dịch tễ học di truyền

3.2 Nội dung:

Trên cơ sở định nghĩa của Dịch tễ học và các mục tiêu cụ thể của môn học, Dịch tễ học có những nội dung chủ yếu sau đây:

+ Nội dung Dịch tễ học mô tả: Dịch tễ học đề cập tới mức độ và sự phân bố

tình trạng sức khoẻ và bệnh tật của quần thể người thông qua việc mô tả các chỉ

số mắc bệnh và chết của cộng đồng, mô tả các yếu tố tự nhiên, xã hội và sinh học ảnh hưởng tới mức độ và sự phân bố tần số bệnh tật đó Nội dung này cũng bao hàm việc sử dụng các kết quả mô tả trên để lập kế hoạch chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, bên cạnh đó hình thành nên các giả thuyết về nguyên nhân của bệnh tật trong cộng đồng nghiên cứu (giả thiết về quan hệ nhân - quả)

+ Nội dung Dịch tễ học phân tích: Dịch tễ học đề cập tới các yếu tố nguyên

nhân, bao gồm yếu tố căn nguyên và các yếu tố điều kiện (được gọi chung là các

yếu tố nguy cơ) của bệnh tật trong cộng đồng và xác định chúng dựa trên kết quả

phân tích các dữ kiện thu được trong các thiết kế nghiên cứu phân tích, nhằm

mục đích khẳng định hoặc bác bỏ các giả thuyết về nguyên nhân đã được nêu ra,

đồng thời xác định mức độ “chịu trách nhiệm” của từng yếu tố nguyên nhân

trong mạng lưới nguyên nhân của bệnh dịch

Hình 1.2: Các nhiệm vụ chính của Dịch tễ học

Sức khoẻ tốt Sức khoẻ kém

Yếu tố môi trường

Sức khoẻ tốt Biến đổi cận

lâm sàng

Bệnh lâm sàng

Tử vong

Hồi phục

Sức khoẻ tốt

Sức khoẻ kém

Sức khoẻ tốt

Nâng cao sức khoẻ Các biện pháp phòng ngừa Các dịch vụ y tế công cộng

Sức khoẻ kém

Chữa bệnh Chăm sóc y tế

biến đổi qua thời gian,

biến đổi với tuổi …

Thời gian

4 Đánh giá can thiệp

+ Nội dung Dịch tễ học thực nghiệm: Dịch tễ học đề cập tới các thử nghiệm

lập lại mô hình quá trình dịch bệnh hoặc các biện pháp, can thiệp với quy mô toàn bộ hay ở một số khâu của quá trình dịch, trong phạm vi phòng thí nghiệm hay ở thực địa, cộng đồng, nhằm mục đích tìm hiểu sâu về các quy luật phát sinh

và lan tràn bệnh tật, nhằm khẳng định thêm các mối quan hệ nhân - quả, hoặc góp phần đánh giá hiệu lực, hiệu quả các giải pháp, biện pháp can thiệp phòng chống dịch ở cộng đồng

+ Nội dung Dịch tễ học lý thuyết khái quát: Dịch tễ học đề cập tới các mô hình của các bệnh tật trong quần thể nghiên cứu dựa trên kết quả của các nội dung Dịch tễ học mô tả, phân tích và thực nghiệm Tùy theo kỹ thuật khái quát

mà người ta có mô hình lý thuyết, hoặc mô hình toán học của dịch bệnh Người

ta tiến hành đánh giá sự đúng đắn của mô hình trước khi đưa ra áp dụng vào việc khảo sát và tiên đoán dịch bệnh nghiên cứu trên một quần thể khác có các yếu tố phù hợp cho từng mô hình

3.3 Phương pháp nghiên cứu:

Tuy là một ngành khoa học của Y sinh học nhưng Dịch tễ học cũng mang nhiều sắc thái của Y xã hội học Bên cạnh đó là một môn khoa học nghiên cứu về

“đám đông”, vì vậy nó cũng sử dụng kiến thức của toán học và thống kê học Dịch tễ học có các phương pháp nghiên cứu chủ yếu sau:

+ Phương pháp mô tả Dịch tễ học: Để thực hiện nội dung Dịch tễ học mô tả,

ta có phương pháp mô tả Dịch tễ học Đây là phương pháp dựa trên việc sử dụng các kỹ thuật và công cụ nghiên cứu để tiến hành điều tra quan sát, đo lường, thu thập số liệu nhằm mô tả thực trạng hiện tượng sức khoẻ và bệnh tật ở cộng đồng trong mối quan hệ với các yếu tố môi trường tự nhiên, xã hội và sinh học của cộng đồng đó Phương pháp mô tả Dịch tễ học dựa trên một số thiết kế nghiên cứu cụ thể sau:

- Nghiên cứu cắt ngang hay nghiên cứu ngang: mô tả sự kiện xảy ra trong 1 thời điểm hoặc một thời khoảng ngắn, có thể coi như bức ảnh chụp nhanh của sự kiện sức khoẻ được nghiên cứu

- Nghiên cứu theo dõi dọc hay nghiên cứu dọc: có thể là nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên cứu tương lai, nhằm mô tả sự kiện xảy ra trong một khoảng thời gian nhất định (tháng, năm )

- Nghiên cứu ca bệnh hoặc chùm ca bệnh

- Nghiên cứu tương quan: mô tả hiện tượng sức khoẻ trong mối tương quan với các yếu tố nguy cơ được giả định là có ảnh hưởng tới sự phát sinh, phát triển dịch bệnh

+ Phương pháp phân tích Dịch tễ học: Để thực hiện nội dung Dịch tễ học

phân tích ta có phương pháp phân tích Dịch tễ học Đây là phương pháp dựa trên việc sử dụng các kỹ thuật và thiết kế nghiên cứu phân tích để phát hiện, xác lập mối tương quan giữa sự kiện bệnh tật và yếu tố nguy cơ có vai trò nguyên nhân của bệnh tật trong những cộng đồng xác định Phương pháp này sử dụng một số thiết kế nghiên cứu chủ yếu sau đây:

- Nghiên cứu bệnh chứng (Case-Control study): là một nghiên cứu hồi cứu có nhóm đối chứng, xuất phát từ những trường hợp có bệnh

- Nghiên cứu thuần tập (Cohort study): là nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên cứu tương lai, có nhóm đối chứng, xuất phát từ những trường hợp phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ của bệnh

- Nghiên cứu can thiệp/thực nghiệm: thường là nghiên cứu thuần tập tương lai, có nhóm đối chứng, gồm cả thử nghiệm ở lâm sàng và thử nghiệm ở thực địa, cộng đồng

+ Phương pháp can thiệp Dịch tễ học: Với mục đích góp phần đưa ra các biện

pháp can thiệp dự phòng ở các cấp độ đối với bệnh dịch, ta có phương pháp can thiệp Dịch tễ học Những nội dung chính của phương pháp là:

- Can thiệp bằng các biện pháp kỹ thuật - công nghệ (khử trùng, tiêu khử độc, diệt côn trùng, tiêm chủng, uống thuốc phòng )

- Can thiệp bằng các biện pháp tổ chức - xã hội (hệ thống báo cáo, thông báo dịch bệnh, hạn chế các stress xã hội, xây dựng mạng lưới vệ sinh phòng bệnh )

- Can thiệp bằng công tác truyền thông - giáo dục nhằm xã hội hóa công tác phòng chống bệnh dịch, làm cho cộng đồng có thể tự bảo vệ sức khoẻ của mình

4 Vai trò, phạm vi nghiên cứu và những thành tựu của Dịch tễ học

4.1 Vai trò của Dịch tễ học:

Dịch tễ học được coi là môn khoa học có vai trò quan trọng trong Y học dự phòng và y tế công cộng Nó góp phần tích cực trong việc bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cộng đồng thông qua những nội dung vai trò ứng dụng sau đây:

+ Góp phần hoạch định, thiết lập các chiến lược, sách lược, chương trình y tế

- xã hội ở các tuyến, định ra các ưu tiên về đầu tư trong chăm sóc sức khoẻ cộng

đồng, dựa trên kết quả xác định thực trạng mức độ, sự phân bố sức khoẻ và bệnh tật trong cộng đồng

+ Đặt cơ sở khoa học và thực tế cho việc lập ra các kế hoạch, đề xuất giải pháp, biện pháp công tác phòng chống dịch bệnh trong từng cộng đồng cụ thể với các hoàn cảnh cụ thể của dân chúng, thông qua kết quả xác định các yếu tố nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của bệnh tật ở cộng đồng và kết quả các thử nghiệm can thiệp

+ Trang bị các phương pháp nghiên cứu Dịch tễ học được coi là một phương tiện chính xác và khả thi để đánh giá hiệu lực, hiệu quả của các kế hoạch, chương trình sức khoẻ và xã hội ở các phạm vi và tuyến khác nhau

+ Trang bị cơ sở 1ý thuyết và thực tế để xây dựng các mô hình, các thường quy giám sát, can thiệp, kiểm soát, thông tin về phòng chống dịch bệnh trong cộng đồng Phổ cập các kiến thức cần thiết tới nhân viên y tế dự phòng và y tế cộng đồng các tuyến

4.2 Phạm vi nghiên cứu của Dịch tễ học:

Do phạm vi đối tượng nghiên cứu của Dịch tễ học rất rộng, dựa trên cơ sở của 4 nội dung nghiên cứu trên, Dịch tễ học hiện nay đang có xu hướng phân ngành để tạo điều kiện cho từng phân ngành có thể đi sâu vào các khía cạnh đặc thù của mình Đã xuất hiện những phân ngành chính sau đây:

+ Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm gây ra do các tác nhân vi sinh vật và có tính lây truyền trong cộng đồng

+ Dịch tễ học các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch, cao huyết áp, thấp khớp, tiểu đường, các thể ung thư, các bệnh tâm thần mà tần số người mắc đang ngày càng tăng lên trong quần thể

+ Dịch tễ học các bệnh do môi trường và lao động: gồm cả các bệnh cấp và mạn tính, hậu quả của sự biến đổi xấu của môi trường sống và lao động của con người

+ Dịch tễ học các tai nạn và thảm họa: gồm các chấn thương và bệnh tật do tai nạn giao thông, sinh hoạt, lao động hay trong các vụ thảm họa xảy ra trong cộng đồng

+ Dịch tễ học lâm sàng: là một ngành rất trẻ của Dịch tễ học, nó góp phần cùng với các môn bệnh học lâm sàng để chẩn đoán sớm, chính xác và tiên lượng bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị và điều trị dự phòng đối với nhóm quần thể đã mắc bệnh điển hình hoặc bệnh lý tiềm ẩn ở các tuyến bệnh viện và cộng đồng

4.3 Thành tựu của Dịch tễ học đối với sức khỏe cộng đồng:

Dịch tễ học đã góp phần to lớn vào việc loại trừ và thanh toán nhiều bệnh hoặc hiện tượng sức khỏe, góp phần vô cùng to lớn vào việc bảo vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng:

+ Thanh toán bệnh đậu mùa: việc thanh toán bệnh đậu mùa trên thế giới là

một thành tựu lớn lao góp phần nâng cao sức khoẻ và hạnh phúc của hàng triệu người Từ những năm 1790, người ta đã biết rằng: người nhiễm vi rút đậu bò thì

sẽ không mắc bệnh đậu mùa Tuy nhiên phải mất gần 200 năm sau thì lợi ích của khám phá này mới được chấp nhận và áp dụng trên toàn thế giới

Việc loại trừ bệnh đậu mùa là một chiến dịch tập trung và phối hợp nhiều năm của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) và Dịch tễ học đã giữ vai trò trung tâm trong chiến dịch này bằng việc cung cấp thông tin về phân bố các trường hợp bệnh, mô hình, cơ chế và mức độ lan truyền bệnh, lập bản đồ các vụ dịch bệnh và đánh giá biện pháp kiểm soát Chương trình loại trừ bệnh đậu mùa do TCYTTG khởi xướng năm 1967 (lúc này có từ gần 15 triệu ca bệnh và 2 triệu ca tử vong xảy ra hàng năm ở 31 nước) Đến năm 1976 chỉ còn 2 nước báo cáo có bệnh đậu mùa và trường hợp xuất hiện bệnh đậu mùa tự nhiên cuối cùng được báo cáo vào năm 1977

+ Phát hiện và giải quyết tình trạng nhiễm độc methyl thủy ngân: thủy ngân

đã được coi là một chất độc mạnh từ thời Trung Cổ, trong nhiều năm nó đã trở thành một biểu tượng của mối hiểm hoạ môi trường Những năm 1950, hợp chất thủy ngân trong nước thải của một nhà máy ở Minamata, Nhật Bản chảy vào một vịnh nhỏ làm tích tụ methyl thủy ngân trong cá gây ra nhiễm độc trầm trọng cho những người ăn cá (TCYTTG, 1976) Các nghiên cứu Dịch tễ học đã giữ một vai trò chủ chốt trong việc xác định nguyên nhân: người ta quan sát 121 người mắc bệnh này chủ yếu sống gần vịnh Minamata, các nạn nhân hầu hết là các thành viên của các gia đình có nghề chính là đánh cá; những gia đình ăn ít cá thì không mắc bệnh Nghiên cứu dịch tễ đã đi đến kết luận rằng có yếu tố gì đó trong cá gây ngộ độc, bệnh không phải do lây truyền hay di truyền

+ Phát hiện và phòng chống bệnh bướu cổ do thiếu iốt: thiếu iốt xảy ra phổ

biến ở một số vùng miền núi, làm suy giảm thể lực và tinh thần có liên quan tới việc sản xuất không đủ lượng nội tiết tố tuyến giáp có chứa iốt, đến thế kỷ XX người ta mới có đầy đủ hiểu biết để hình thành các biện pháp dự phòng và kiểm soát có hiệu quả Năm 1915, bệnh bướu cổ lưu hành đã được coi là bệnh dễ phòng ngừa nhất, và việc sử dụng muối iốt để khống chế bệnh bướu cổ đã được

đề xuất tại Thụy Sỹ (Hetzel, 1989) Các cuộc thử nghiệm đầu tiên trên quy mô lớn về iốt được tiến hành ở Mỹ trên 5000 em gái từ 11 đến 18 tuổi Các kết quả

dự phòng và điều trị hiệu quả đã được giới thiệu trên quy mô cộng đồng ở nhiều nước Dịch tễ học đã góp phần vào việc xác định và giải quyết vấn đề thiếu hụt iốt; các biện pháp dự phòng có hiệu quả thích hợp cho việc sử dụng muối iốt trên quy mô lớn, cũng như các biện pháp giám sát chương trình iốt

+ Phát hiện căn nguyên ung thư phổi: ung thư phổi đã từng được coi là một

bệnh hiếm gặp, nhưng từ những năm 1930 có sự gia tăng đột biến số ung thư phổi, đặc biệt ở các nước công nghiệp phát triển Những nghiên cứu Dịch tễ học đầu tiên tìm hiểu mối liên quan giữa mắc ung thư phổi và hút thuốc lá được công

bố vào năm 1950 Các nghiên cứu Dịch tễ học tiếp theo đã khẳng định sự kết hợp này ở các quần thể khác nhau Có nhiều chất có thể gây ung thư đã được tìm thấy trong thuốc lá

Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi còn liên quan tới hút thuốc lá và phơi nhiễm nghề nghiệp với bụi amiant Hiện nay, người ta đã khẳng định nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ tử vong do ung thư phổi là hút thuốc lá Ngoài ra còn nhiều nguyên nhân khác như bụi amiant và ô nhiễm không khí đô thị Hút thuốc lá và phơi nhiễm với amiant tương tác với nhau, gây nên tỷ lệ ung thư phổi cao vượt mức cho những công nhân vừa hút thuốc vừa phơi nhiễm với bụi amiant

+ Phát hiện và phòng chống hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS):

AIDS được xác định đầu tiên như là một bệnh riêng biệt vào năm 1981 tại Mỹ

Vi rút được tìm thấy ở một số chất dịch cơ thể, đặc biệt là trong máu, tinh dịch và dịch âm đạo, việc lây nhiễm chủ yếu thông qua quan hệ tình dục hoặc dùng chung kim tiêm bị nhiễm vi rút Các nghiên cứu Dịch tễ học và xã hội học đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định dịch, phương thức lây truyền, các yếu

tố nguy cơ, các yếu tố mang tính xã hội, và đánh giá các chương trình can thiệp,

dự phòng, điều trị và kiểm soát Việc sàng lọc máu của những người cho máu, tăng cường các hoạt động tình dục an toàn, điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác, tránh sử dụng chung bơm kim tiêm và phòng lây truyền từ

mẹ sang con bằng các loại antiretroviral hiện nay đang là những phương pháp chính để kiểm soát việc lây truyền

NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH TẬT TRONG CỘNG ĐỒNG

1 Khái niệm

Hiểu biết nguyên nhân gây bệnh trong lĩnh vực sức khoẻ không chỉ quan trọng đối với phòng bệnh mà còn giúp cho quá trình chẩn đoán và áp dụng đúng các phương pháp điều trị Cũng như các ngành khoa học khác, khái niệm về nguyên nhân là chủ đề được tranh luận nhiều trong Dịch tễ học Tính triết lý của khoa học tiếp tục đóng góp vào sự hiểu biết về quá trình suy luận nhân - quả, tức

là phán xét mối liên hệ giữa những nguyên nhân được thừa nhận và hậu quả của

nó Khái niệm về nguyên nhân có ý nghĩa khác nhau trong những hoàn cảnh khác nhau và không có một định nghĩa nào thật thích hợp để sử dụng chung cho tất cả các môn khoa học

Nguyên nhân của bệnh là một sự kiện, một điều kiện, một đặc tính hay sự kết hợp giữa các yếu tố đóng một vai trò quan trọng trong việc sinh ra bệnh Về mặt lôgíc, bất kỳ nguyên nhân nào cũng phải xảy ra trước hậu quả Một nguyên nhân được cho là “đủ” khi nó chắc chắn gây bệnh hoặc khởi phát bệnh Một nguyên nhân được gọi là “cần” khi thiếu nó thì bệnh không phát triển

Nguyên nhân đủ không phải luôn chỉ là một yếu tố đơn lẻ mà thường bao gồm vài nguyên nhân thành phần Nói chung, không cần thiết phải xác định tất cả các thành phần của nguyên nhân đủ trước khi đưa ra hoạt động dự phòng có hiệu quả, bởi vì việc tách một cấu phần nguyên nhân ra có thể gây trở ngại cho hoạt động của các thành phần khác và do đó có thể phòng được bệnh Ví dụ: hút thuốc

lá là một thành phần của nguyên nhân đủ gây bệnh ung thư phổi Bản thân hút thuốc lá không đủ để gây ung thư phổi, nhiều người hút thuốc lá tới 50 năm mà không phát triển ung thư phổi; cần có các yếu tố khác để một người hút thuốc lá

có thể bị ung thư phổi Tuy nhiên, ngừng hút thuốc lá sẽ giảm số ca ung thư phổi, thậm chí nếu các nguyên nhân thành phần khác góp phần gây ung thư phổi không thay đổi

Mỗi nguyên nhân “đủ” có một nguyên nhân “cần” đóng vai trò là một nguyên nhân thành phần Tương tự, có các thành phần khác nhau của nguyên nhân gây bệnh lao, nhưng vi khuẩn lao là nguyên nhân cần của bệnh lao Thường thì bản thân một nguyên nhân không phải là “cần” mà cũng không phải là “đủ”,

ví dụ: hút thuốc là một yếu tố trong nguyên nhân gây đột quỵ

Một hiện tượng bệnh tật xảy ra ở cộng đồng bao giờ cũng được nhìn nhận là hậu quả tác động của một số yếu tố nhất định bao gồm cả các yếu tố tự nhiên, yếu tố xã hội hoặc yếu tố sinh học Vai trò đóng góp của chúng vào cơ chế sinh

ra bệnh dịch có khác nhau, song chúng đều được thống nhất chung trong thuật ngữ “nguyên nhân của bệnh tật trong cộng đồng” Mối quan hệ hình thành giữa các yếu tố nguyên nhân với sự phát sinh bệnh dịch chính là mối quan hệ nhân - quả

Nếu coi F là 1 yếu tố nguy cơ nghi ngờ và D là một bệnh trong cộng đồng, ta

có mối quan hệ giữa F và D có thể xảy ra theo 3 tình huống (TH) như sau:

TH 1 : F D

X

TH 2 : F D

TH 3 : F D

- F là nguyên nhân của bệnh D (TH 1)

- F là hậu quả của bệnh D (TH 3)

- F là yếu tố đồng biến với bệnh D (TH 2) (do cùng là hậu quả của yếu tố X)

Nếu loại trừ khả năng F là hậu quả của bệnh D, hoặc F đồng biến với bệnh D, chỉ xem xét khả năng F là nguyên nhân của bệnh D, ta có định nghĩa sau

Một yếu tố F được coi là nguyên nhân của bệnh D trong cộng đồng khi có đủ các điều kiện sau:

- Sự kết hợp thống kê giữa tần số xuất hiện yếu tố nguyên nhân và tần số mắc bệnh hoặc chết do bệnh nghiên cứu, loại trừ các loại sai số ngẫu nhiên, sai số do

quan sát và yếu tố nhiễu có thể làm sai lệch bản chất mối tương quan giữa 2 loại

biến số trên

Sự kết hợp có tính nhân - quả thể hiện qua độ mạnh, qua quan hệ liều - đáp

ứng và thời gian-đáp ứng, cũng như qua tính ổn định, tính tin cậy về mặt sinh học

của tương quan giữa yếu tố nguyên nhân và hậu quả bệnh

+ Có thể đưa ra 5 tiêu chuẩn để kiểm định một kết hợp nguyên nhân là có

thực hay giả tạo:

2 Nguyên nhân đa yếu tố

Bất cứ bệnh tật nào xảy ra trong cộng đồng cũng là kết quả của một số yếu tố

nguyên nhân gọi là lưới nguyên nhân Bên cạnh đó ta cũng thấy hiện tượng một

yếu tố nguyên nhân có thể đồng thời góp phần gây ra nhiều loại hậu quả gọi là

lưới hậu quả Và khi một yếu tố nguyên nhân sinh ra một hậu quả bệnh để rồi

bệnh này lại là nguyên nhân của một bệnh khác, ta gọi là chuỗi nhân - quả

Hình 1.3: Sơ đồ lưới nguyên nhân

Bệnh mạch vành

Hút thuốc lá

Ăn nhiều mỡ động vật

Ít vận động thể lực Các stress tâm lý

Hình 1.4: Sơ đồ lưới hậu quả

Hình 1.5: Sơ đồ chuỗi quan hệ nhân - quả

Trên thực tế các dạng quan hệ nhân - quả trên đây ít khi tồn tại đơn độc, mà

thường kết hợp với nhau trong cùng một cơ chế phát sinh bệnh tật ở cộng đồng

Sự kết hợp đa chiều của các yếu tố nguyên nhân này hình thành nên một mô hình

mạng lưới nguyên nhân, hay mô hình mạng

Hút thuốc lá

Ung thư phổi Viêm phế quản mạn Bệnh mạch vành Viêm tắc tĩnh mạch chi

Tiêu chảy cấp

Qua sơ đồ mạng lưới dưới đây có thể thấy hiện tượng bệnh tả xảy ra ở cộng đồng là hậu quả cuối cùng của rất nhiều yếu tố nguyên nhân, gồm cả các yếu tố

tự nhiên (vùng khí hậu nhiệt đới), yếu tố xã hội (vùng dân trí còn thấp) và yếu tố sinh học (tình trạng dinh dưỡng cá thể kém) Những yếu tố nguyên nhân lập thành một mạng lưới có quan hệ qua lại đan xen nhau, hỗ trợ nhau hoặc độc lập tương đối với nhau Hầu hết các nguyên nhân trong mạng lưới là các nguyên nhân trung gian, để dẫn tới một vài nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh dịch Việc nghiên cứu, điều tra để phát hiện được đầy đủ các yếu tố nguyên nhân trung gian

và trực tiếp đồng thời xác định được vai trò của chúng trong từng khâu của mạng lưới nguyên nhân là cần thiết Trên cơ sở đó để lựa chọn những điểm ưu tiên can thiệp trong công tác phòng và chống bệnh dịch tả ở cộng đồng

Tầng 1

Tầng 2

Tầng 3

Hình 1 6: Mạng lưới nguyên nhân bệnh tả trong cộng đồng

Một số khu vực nhiệt đới

Khí hậu nhiệt

đới

Dân trí còn thấp

Tình trạng dinh dưỡng cá thể thấp

cơ

Dùng phân tươi

Không tiêm chủng

Ăn uống khôn

g vệ sinh

Suy dinh dưỡn

g

Mắc các bệnh truyề

n nhiễ

Tình trạng dinh dưỡng cá thể thấp

Ăn uống không

vệ sinh

Suy dinh dưỡn

g

Mắc các bệnh truyền nhiễm

Khí hậu nhiệt

đới

Dân trí còn thấp

Tình trạng dinh dưỡng cá thể thấp

Một số khu vực nhiệt đới

Sức khỏe trong khỏi niệm Dịch tễ học bao hàm một tập hợp cỏc mối quan hệ

Vớ dụ: tầng lớp xó hội cú liờn quan nhiều tới sức khoẻ Tầng lớp xó hội thấp, được đo lường bởi thu nhập, giỏo dục, nhà ở và nghề nghiệp dường như làm cho sức khoẻ kộm đi, hơn là dẫn đến một hậu quả cụ thể Một loạt nguyờn nhõn đặc hiệu của bệnh cú thể giải thớch tại sao người nghốo cú sức khoẻ kộm, trong số đú

cú sự phơi nhiễm quỏ mức với cỏc tỏc nhõn truyền nhiễm do nhà cửa chật chội, thiếu thực phẩm, và cỏc điều kiện làm việc nguy hiểm Vớ dụ: khỏi quỏt về những yếu tố nguyờn nhõn của bệnh lao cú thể biểu diễn trong sơ đồ sau:

Phơi nhiễm với vi khuẩn

Xâm nhập vào mô

Các yếu tố gen di truyền Thiếu dinh d-ỡng

Nhà ở chật chội

Nghèo đói

Yếu tố nguy cơ của bệnh lao Cơ chế bệnh sinh của bệnh lao

Hỡnh 1.7: Sơ đồ những yếu tố căn nguyờn của bệnh lao

3 Cỏc loại hỡnh nguyờn nhõn

Xuất phỏt từ đặc điểm nguyờn nhõn đa yếu tố của hầu hết cỏc loại bệnh tật trong cộng đồng, cú nghĩa là một loại bệnh dịch xảy ra do nhiều yếu tố nguyờn nhõn gúp lại, việc phõn loại và xem xột cỏc yếu tố nguyờn nhõn theo từng loại hỡnh cú đặc thự riờng là điều cần thiết

3.1 Nguyờn nhõn nội sinh và ngoại sinh:

Nếu căn cứ vào vị trớ xuất phỏt trong cơ chế gõy bệnh tật ở cộng đồng ta cú cỏc yếu tố nguyờn nhõn nội sinh và ngoại sinh:

+ Cỏc nguyờn nhõn nội sinh là cỏc yếu tố sinh học gắn liền với đặc tớnh của

cơ thể con người như tuổi tỏc, giới tớnh, đặc điểm di truyền, nhúm HLA, nhúm mỏu ABO, cỏc loại hỡnh thần kinh, cỏc mức độ miễn dịch tự nhiờn và thu được nhõn tạo, chế độ dinh dưỡng cỏ thể Cỏc yếu tố nội sinh cú vai trũ rất lớn, nhiều

khi là quyết định đối với việc phát bệnh ở từng cá thể, và do đó cả trong việc hình thành bệnh dịch ở cộng đồng Ví dụ: tỷ lệ có miễn dịch và mức độ miễn dịch cao với các chủng vi rút polio ở quần thể trẻ em dưới 5 tuổi là yếu tố quyết định việc đẩy lùi bệnh bại liệt ở một số quốc gia còn lưu hành bệnh này

+ Các nguyên nhân ngoại sinh là tập hợp rất phong phú, đa dạng của các yếu

tố môi trường tự nhiên (khí hậu, thời tiết, sinh địa cảnh, quần thể thực vật, động vật, côn trùng, vi sinh vật ) và môi trường xã hội (đặc điểm và phân bố dân cư, dân tộc, chủng tộc, đẳng cấp xã hội, phong tục, tâp quán, thói quen tốt và xấu ) Ngoài ra cũng cần xem xét các yếu tố môi trường gắn với các hoạt động của con người như chất thải sinh hoạt, chất thải công nghiệp, chất thải bệnh viện, các hóa chất dùng trong nông nghiệp, y học và đời sống, các stress từ cuộc sống gia đình

và xã hội Hầu hết các yếu tố căn nguyên gây bệnh thuộc về nhóm nguyên nhân ngoại sinh (các vi sinh vật gây bệnh nhiễm trùng, các tác nhân vật lý, hóa học gây bệnh nghề nghiệp, gây ung thư )

3.2 Nguyên nhân cần và nguyên nhân đủ:

Nếu căn cứ vào vai trò và mức độ quan trọng của từng yếu tố (hoặc nhóm yếu tố) nguyên nhân của bệnh tật trong cộng đồng, tức là dựa vào tỷ lệ nguy cơ quy kết trách nhiệm của từng yếu tố nguyên nhân góp phần trong mạng lưới nguyên nhân của bệnh dịch, ta có các nguyên nhân cần và các nguyên nhân đủ + Nguyên nhân cần: là yếu tố nguyên nhân có vai trò không thể thiếu được trong cơ chế sinh bệnh, vì vậy còn được gọi là yếu tố căn nguyên Ví dụ: vi khuẩn lao trong việc gây bệnh dịch lao phổi, bụi amiant trong việc gây bệnh asbestos (bụi phổi do amiant) Tuy nhiên nếu chỉ có nguyên nhân cần thì chưa chắc đã đủ

+ Nguyên nhân đủ: là tập hợp toàn bộ các nguyên nhân góp phần và nguyên nhân cần (căn nguyên) để tạo nên một bệnh tật ở cộng đồng

Các yếu tố nguyên nhân cần và nguyên nhân đầy đủ còn được gọi trong một tên khác là các yếu tố nguy cơ của bệnh Sơ đồ dưới đây cho ta hình ảnh của các loại nguyên nhân

A B C D E G H

Hình 1.8: Sơ đồ các loại nguyên nhân Chú thích: A: nguyên nhân cần Nguyên nhân

B, C, D, E, G, H: nguyên nhân góp phần đầy đủ Nhiệm vụ của nghiên cứu Dịch tễ học là thông qua các thiết kế nghiên cứu

mô tả và nhất là các thiết kế phân tích Dịch tễ học để phát hiện ra yếu tố nguyên nhân cần (yếu tố căn nguyên) và các nguyên nhân góp phần của một bệnh dịch trong cộng đồng Tuy nhiên việc chỉ ra một cách đầy đủ các yếu tố nguyên nhân của một bệnh là một việc khó thực hiện và thường chỉ có giá trị về mặt lý thuyết Trên thực tế phòng và chống bệnh dịch chỉ nên chọn ra một số yếu tố có tính khả thi và có tác dụng rõ rệt nhất trong đó để tiến hành can thiệp Ví dụ: can thiệp vào yếu tố miễn dịch để phòng triệt để uốn ván rốn trẻ sơ sinh; can thiệp vào các yếu tố nguồn nước, thức ăn, tay chân ô nhiễm để phòng bệnh đường ruột…

4 Xác định các yếu tố nguyên nhân

Theo sơ đồ mạng lưới nguyên nhân chúng ta thấy một bệnh dịch xảy ra trong cộng đồng là hậu quả của rất nhiều nguyên nhân Bên cạnh đó còn xuất hiện nhiều yếu tố thực chất không có vai trò nguyên nhân, song rất dễ bị ngộ nhận, như các yếu tố gây nhiễu Nhiệm vụ của Dịch tễ học là góp phần chỉ ra đúng yếu

tố nguyên nhân (yếu tố nguy cơ), đồng thời ở mức cao hơn chỉ ra được vai trò trách nhiệm của yếu tố nguyên nhân đó trong cơ chế phát sinh bệnh dịch, xét trong mối tương quan với các yếu tố khác thuộc mạng lưới nguyên nhân

Các thiết kế nguyên cứu mô tả Dịch tễ học có nhiệm vụ hình thành nên các giả thuyết về mối quan hệ nguyên nhân và hậu quả Còn các nghiên cứu phân tích Dịch tễ học là công cụ chủ yếu nhằm xác định hay khẳng định giả thuyết đã nêu trên, dựa trên cơ sở xem xét sự tin cậy trong kết hợp nhân - quả về mặt logic thống kê và về sự phù hợp trên phương diện y - sinh học

Với mục đích xác định các yếu tố nguyên nhân, hay các yếu tố nguy cơ của một bệnh dịch ta sử dụng các số đo kết hợp nhân - quả sau đây:

+ Để xác định mức độ chặt chẽ của sự kết hợp giữa một yếu tố nguy cơ và

một bệnh ta dùng chỉ số “nguy cơ tương đối” (Relative Risk - RR) Nguy cơ

tương đối được trình bày dưới dạng tỷ suất của các tỷ lệ mới mắc bệnh ở nhóm người có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và nhóm người không phơi nhiễm Nó là chỉ số quan trọng nhất trong việc xác định sự có mặt của một yếu tố nguy cơ Trong các nghiên cứu bệnh chứng nguy cơ tương đối được ước lượng xấp xỉ (do

không đo được chính xác số mới mắc bệnh) và được thể hiện bằng “tỷ suất

chênh” (Odds Ratio - OR)

+ Để góp phần xác định vai trò và trách nhiệm của một yếu tố nguy cơ trong

cơ chế phát sinh bệnh dịch ta dùng chỉ số “nguy cơ quy thuộc” (attributable risk -

AR) Chỉ số quy thuộc được xác định bằng hiệu chênh lệch của tỷ lệ mới mắc bệnh ở nhóm người có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và tỷ lệ mới mắc bệnh ở nhóm người không phơi nhiễm trong cùng thời gian nghiên cứu Nói cách khác chỉ số nguy cơ quy thuộc cho ta biết tỷ lệ bệnh mới xuất hiện mà lẽ ra tỷ lệ này ở nhóm có phơi nhiễm có thể được loại trừ bằng với mức mà nhóm không phơi nhiễm đã mắc Chỉ số nguy cơ quy thuộc có thể được trình bày dưới dạng các so sánh tuyệt đối, hay các tỷ lệ phần trăm nguy cơ quy thuộc (AR%), thường dùng trong các thiết kế nghiên cứu bệnh chứng

5 Sai số và nhiễu trong xác định nguyên nhân

Trong quá trình tiến hành các nghiên cứu để xác định các yếu tố nguyên nhân, tìm ra kết hợp nhân - quả thực sự của bệnh dịch, ta rất hay gặp phải các yếu

tố may rủi, yếu tố gây nhiễu và các sai số Những yếu tố này là nguyên nhân các ngộ nhận của kết hợp nhân - quả, mặc dù trên thực tế đó chỉ là các kết hợp giả tạo hoặc kết hợp không phải là nguyên nhân Ta có các loại sai số sau:

5.1 Sai số hệ thống:

Sai số hệ thống là những yếu tố gây ra các kết quả nghiên cứu sai lệch một cách hệ thống so với giá trị thực của nó ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình nghiên cứu Những loại sai số hệ thống thường gặp là:

+ Sai số do chọn mẫu: nảy sinh khi ta chọn các đối tượng vào các mẫu nghiên cứu không đúng, không đại diện cho quần thể nghiên cứu, như sai số người tình nguyện, sai số nhập viện, sai số người khoẻ

+ Sai số do thu thập thông tin: nảy sinh khi nhà nghiên cứu đo đạc và thu thập các số liệu thiếu chính xác Sai số này có thể gặp ở tất cả các khâu của cuộc nghiên cứu Đây có thể 1à kết quả của sự “bất hợp tác” của đối tượng, sự thiên kiến, hay sự bất cẩn một cách vô tình hoặc hữu ý của nhà nghiên cứu Sai lầm cũng có thể xảy ra do các nguyên nhân khách quan, ví dụ: dụng cụ nghiên cứu cũ

kỹ, lạc hậu

+ Sai số do nhiễu: yếu tố nhiễu có đặc thù là liên quan cả đến yếu tố nguy cơ,

cả đến hậu quả bệnh tật và làm cho sự kết hợp nhân - quả giữa yếu tố nguy cơ và bệnh tật bị sai lệch, nhiều khi rất trầm trọng Những yếu tố nhiễu phổ biến nhất là yếu tố tuổi và giới tính, chủng tộc Ngoài ra trong mỗi thiết kế nghiên cứu thường tiềm ẩn một số yếu tố nhiễu mà ta cần tìm ra để tìm cách khắc phục bằng cách sử

dụng các kỹ thuật ghép cặp, kỹ thuật chuẩn hoá theo tuổi hay việc thu hẹp phạm

vi nghiên cứu

5.2 Sai số ngẫu nhiên:

Sai số ngẫu nhiên xuất hiện một cách tất yếu trong mọi cuộc nghiên cứu do

sự may rủi có thể xen vào mọi bước thiết kế và triển khai nghiên cứu Ngoài ra các kết quả nghiên cứu từ một mẫu, cho dù đã tránh được mọi sai số do lựa chọn đối tượng và thu thập thông tin, cũng có mức độ sai chệch nhất định so với kết quả thực trên toàn bộ quần thể, tạo ra loại sai số này

Các sai số ngẫu nhiên có thể làm cho các kết quả nghiên cứu hoặc trội lên, hoặc giảm đi so với giá trị thực, phụ thuộc vào xác suất của sai số ngẫu nhiên

Ta không thể loại trừ hết được sai số ngẫu nhiên, nhưng có thể làm giảm nó bằng cách có các thiết kế nghiên cứu thật chuẩn xác, chu đáo: phương pháp nghiên cứu phù hợp, cỡ mẫu đủ lớn, lực mẫu đủ mạnh Ngoài ra cần thực hiện đúng các nghiệm pháp thống kê phù hợp để xác định mức ý nghĩa tin cậy, khoảng tin cậy, độ chính xác tương ứng

6 Xác định nguyên nhân của một bệnh

Suy luận quan hệ nhân - quả là thuật ngữ dùng để chỉ quá trình xác định liệu

sự kết hợp mà ta quan sát được có thể là nguyên nhân của bệnh hay không; trong quá trình này có sử dụng các hướng dẫn và nhận định Trước khi đánh giá mối quan hệ nhân - quả của sự kết hợp, các khả năng giải thích về sự hiện diện của sự kết hợp này, ví dụ như tính ngẫu nhiên, sai số và nhiễu cần phải được loại trừ Có các hướng tìm nguyên nhân như sau:

Quan hệ thời gian: - Nguyên nhân đó có xảy ra trước hậu quả không (rất

quan trọng)?

Tính hợp lý: - Sự kết hợp này có phù hợp với những hiểu biết đã có

không (cơ chế tác động, bằng chứng từ thực nghiệm trên động vật)?

Tính nhất quán: - Có thấy kết quả tương tự trong các nghiên cứu khác

không?

Độ mạnh: - Độ mạnh của sự kết hợp giữa nguyên nhân và hậu quả

như thế nào? (nguy cơ tương đối)

Quan hệ liều - đáp

ứng:

- Sự gia tăng phơi nhiễm với nguyên nhân tiềm tàng có làm gia tăng hậu quả không?

Tính thuận nghịch: - Nếu tách một nguyên nhân có thể ra thì có làm giảm

nguy cơ gây bệnh không?

Thiết kế nghiên cứu: - Bằng chứng có dựa trên thiết kế nghiên cứu tốt không ? Phán xét bằng chứng: - Có bao nhiêu loại bằng chứng dẫn tới kết luận?

6.1 Mối quan hệ thời gian:

Mối quan hệ về thời gian là điều kiện cốt lõi trong việc nhận định quan hệ nhân - quả (nguyên nhân phải có trước hậu quả) Điều này luôn đúng như vậy, mặc dù khó khăn có thể nảy sinh trong nghiên cứu bệnh - chứng và nghiên cứu cắt ngang, khi việc đo lường các nguyên nhân tiềm tàng và hậu quả diễn ra trong cùng một thời gian, và trên thực tế sự tác động hay hậu quả có thể thay đổi tình trạng phơi nhiễm Trong trường hợp nguyên nhân là yếu tố phơi nhiễm và có thể

ở các mức độ khác nhau, thì điều thiết yếu là phải có mức độ phơi nhiễm đủ lớn trước khi bệnh phát triển để có mối quan hệ về thời gian thích hợp Sự đo lường phơi nhiễm lặp lại ở nhiều thời điểm và ở những địa điểm khác nhau có thể đưa

ra bằng chứng rõ ràng hơn về mối quan hệ nhân - quả

6.2 Tính hợp lý:

Một sự kết hợp hợp lý càng có thể có quan hệ nhân - quả khi nó cũng phù hợp với những hiểu biết hay đo lường khác đã có Ví dụ: các thực nghiệm trong phòng thí nghiệm cho thấy sự phơi nhiễm khác nhau với các yếu tố nguy cơ dẫn tới những thay đổi về sự kết hợp với hậu quả được đo lường Tuy nhiên tính hợp

lý sinh học là một khái niệm tương đối và những mối quan hệ tưởng chừng không hợp lý lại có quan hệ nhân - quả Ví dụ: về nguyên nhân của bệnh tả vào những năm 1830 thì quan điểm có “âm khí” chiếm ưu thế hơn là sự lây nhiễm Cho tới khi có công trình của John Snow được báo cáo thì mới có bằng chứng ủng hộ quan điểm về sự lây nhiễm; sau này mãi đến năm 1884 R Koch và cộng

sự mới tìm ra tác nhân của bệnh tả Sự thiếu vắng tính hợp lý có thể đơn giản là

sự phản ánh việc thiếu vắng các kiến thức, hiểu biết về y học Chủ nghĩa hoài nghi về hiệu quả điều trị bằng châm cứu còn tồn tại, có thể một phần là do thiếu

cơ chế sinh học hợp lý

Nghiên cứu hậu quả sức khoẻ do tiếp xúc với chì ở mức độ thấp là một ví dụ ngược lại Các thực nghiệm động vật chỉ ra ảnh hưởng của chì lên hệ thần kinh trung ương Vì thế các ảnh hưởng tương tự trong một nghiên cứu Dịch tễ học ở trẻ em là có tính hợp lý, nhưng do các yếu tố nhiễu và các khó khăn trong đo lường, nên các nghiên cứu Dịch tễ học đã cho thấy những kết quả mâu thuẫn Tuy nhiên, việc đánh giá tất cả các số liệu Dịch tễ học sẵn có đưa tới kết luận là

các ảnh hưởng đó xảy ra ở những trẻ em tiếp xúc với chì mức ở độ thấp (Tong, et al., 1996)

6.3 Tính nhất quán:

Tính nhất quán được đưa ra khi nhiều nghiên cứu cùng cho một kết quả về vấn đề nghiên cứu Điều này đặc biệt quan trọng khi các thiết kế nghiên cứu đa dạng được sử dụng trong nhiều hoàn cảnh khác nhau, bởi vì khả năng mà tất cả các nghiên cứu đều mắc cùng một sai lầm sẽ được giảm thiểu Tuy nhiên, sự thiếu ổn định không loại trừ mối quan hệ hay sự kết hợp mang tính nhân - quả, bởi vì các mức tiếp xúc khác nhau và các điều kiện khác nhau có thể giảm ảnh hưởng của yếu tố nguyên nhân trong nghiên cứu cụ thể nào đó Hơn nữa khi phiên giải các kết quả của một vài nghiên cứu, thì những nghiên cứu được thiết

kế tốt nhất sẽ được cho trọng số cao nhất

6.4 Độ mạnh của sự kết hợp:

Một sự kết hợp mạnh giữa nguyên nhân tiềm tàng và hậu quả được đo bằng

độ lớn của tỉ số nguy cơ Các mối liên quan yếu có thể do các sai số hay yếu tố nhiễu trong nghiên cứu Các nguy cơ tương đối lớn hơn 2 phải được coi là

“mạnh” Ví dụ nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp ở người hút thuốc lá tăng khoảng 2 lần so với những người không hút thuốc Nguy cơ ung thư phổi ở những người hút thuốc so với người không hút thuốc tăng từ 4 đến 20 lần Tuy nhiên trong Dịch tễ học thường hiếm thấy những nghiên cứu cho kết quả về sự kết hợp như vậy

Thực tế một mối liên quan hay sự kết hợp yếu không thể loại trừ được việc

nó là sự kết hợp có quan hệ nhân - quả; độ mạnh của sự kết hợp phụ thuộc vào tỉ

lệ tương đối của các nguyên nhân có thể khác Ví dụ: trong các nghiên cứu Dịch

tễ học quan sát người ta thấy có mối liên quan yếu giữa chế độ ăn với nguy cơ mắc bệnh mạch vành, mặc dù đã có các nghiên cứu thực nghiệm trên các quần thể xác định nhưng chưa thử nghiệm hoàn thiện nào được hoàn thành Mặc dù vậy, chế độ ăn nói chung vẫn được coi là yếu tố căn nguyên chủ yếu của tỉ lệ bệnh mạch vành cao ở nhiều nước công nghiệp

Lý do có thể gây ra khó khăn trong việc nhận định chế độ ăn là yếu tố nguy

cơ của bệnh mạch vành vì chế độ ăn ở cộng đồng khá đồng nhất và sự biến đổi

về chế độ ăn của một người theo thời gian thì lớn hơn sự biến đổi về chế độ ăn giữa những người khác nhau Nếu mỗi người đều có một chế độ ăn gần tương tự như nhau thì không thể nhận định chế độ ăn là yếu tố nguy cơ Kết quả là, bằng chứng sinh thái lại thể hiện được tầm quan trọng Tình huống này được mô tả

như là một trong các cá thể ốm và các quần thể ốm (Rose, 1985), nghĩa là ở nhiều nước công nghiệp toàn bộ quần thể đều có nguy cơ về sức khoẻ từ một yếu

tố bất lợi

6.5 Mối quan hệ liều - đáp ứng:

Mối quan hệ liều - đáp ứng xảy ra khi thay đổi về mức độ của nguyên nhân tiềm tàng có liên quan tới những thay đổi về tỉ lệ hiện mắc hay tỉ lệ mới mắc của tác động Ví dụ: tiếng ồn càng lớn và thời gian tiếp xúc càng dài thì tỉ lệ bị điếc càng cao

Minh chứng về mối quan hệ liều - đáp ứng trong các nghiên cứu không có sai

số hệ thống đã cho ta bằng chứng rất rõ về mối quan hệ nhân - quả giữa phơi nhiễm và bệnh

6.6 Tính thuận nghịch:

Khi tách nguyên nhân tiềm tàng đi mà làm giảm nguy cơ sinh bệnh thì khả năng rất lớn là yếu tố nguy cơ này là nguyên nhân gây bệnh Ví dụ: việc ngừng hút thuốc lá liên quan tới giảm nguy cơ ung thư phổi so với nguy cơ ở những người tiếp tục hút thuốc Phát hiện này củng cố thêm khả năng: hút thuốc lá gây ung thư phổi Nếu nguyên nhân dẫn tới những thay đổi nhanh chóng không thể đảo ngược mà những nguyên nhân này sau đó vẫn gây bệnh cho dù có tiếp tục phơi nhiễm nữa hay không (ví dụ: nhiễm vi rút HIV), thì tính thuận nghịch không phải là điều kiện cho việc xác định căn nguyên

6.7 Thiết kết nghiên cứu:

Khả năng mà một thiết kế nghiên cứu chứng minh được nguyên nhân là điều quan trọng nhất Các thử nghiệm lâm sàng có phân bổ ngẫu nhiên được thiết kế

và triển khai tốt sẽ cho ta các bằng chứng tốt nhất Tuy nhiên, ít khi bằng chứng

có được từ loại nghiên cứu này và thường chỉ liên quan tới hiệu quả của điều trị

và các chiến dịch dự phòng Các thử nghiệm khác như thử nghiệm cộng đồng, hiếm khi được dùng để nghiên cứu nguyên nhân Thông thường, bằng chứng có được từ những nghiên cứu quan sát, hầu hết bằng chứng về tác hại đối với sức khoẻ của hút thuốc có được do các nghiên cứu quan sát

Nghiên cứu thuần tập là thiết kế tốt nhất sau nghiên cứu thực nghiệm bởi vì, nếu được triển khai tốt, các sai số sẽ được giảm thiểu Mặc dù các nghiên cứu bệnh - chứng không tránh khỏi một vài loại sai số, nhưng các kết quả của nhiều nghiên cứu bệnh - chứng được thiết kế tốt đã cho ta bằng chứng rất có ích về bản chất nhân - quả của một mối quan hệ; các phán xét về mối quan hệ nhân - quả thường phải được đưa ra khi thiếu vắng số liệu từ các nghiên cứu khác Các

nghiên cứu cắt ngang có ít khả năng chứng minh quan hệ nhân - quả vì chúng cho ta bằng chứng không trực tiếp về trật tự chuỗi thời gian của các sự kiện Các nghiên cứu sinh thái cung cấp loại bằng chứng ít nhất về quan hệ nhân - quả, do tiềm ẩn nguy cơ về “sai lầm hay ngụy biện sinh thái” (ecologic fallacy)

mà sai lầm này tăng lên khi ngoại suy từ số liệu ở mức vùng hay các nước (quần thể, nhóm) ra các cá thể Tuy nhiên với các phơi nhiễm mà người ta không thể đo lường ở mức cá nhân theo cách thông thường được (ô nhiễm không khí, tồn lưu hoá chất bảo vệ thực vật trong thực phẩm, fluoride trong nước uống), thì bằng chứng từ các nghiên cứu sinh thái là rất quan trọng Rất hiếm bằng chứng sinh thái được coi là đủ để xác định hệ nhân - quả Năm 1968, việc bán thuốc giãn cơ trơn phế quản (brochodilator) không có đơn thuốc ở Anh và Wales bị cấm vì người ta thấy số chết do hen tăng lên trong thời gian từ năm 1959 đến năm 1966 trùng với sự tăng bán thuốc giãn cơ trơn phế quản Mặc dù trên thực tế có ít bằng chứng gắn kết việc dùng thuốc giãn cơ trơn phế quản với chết do hen, nhưng người ta tin tưởng rằng bằng chứng sinh thái là đủ; hai thập kỷ sau mối quan hệ này tiếp tục được tranh luận và có người ta thấy có sự phù hợp khi có sự tăng lên gần đây về tỉ suất tử vong do hen ở thanh niên tại New Zealand (Crame và cộng

sự, 1989)

6.8 Phán xét bằng chứng:

Đáng tiếc là không có tiêu chuẩn hoàn toàn đáng tin cậy nào để xác định liệu

sự kết hợp quan sát thấy có tính nguyên nhân hay không Sự suy luận nguyên nhân thường ít khi được khẳng định ngay và việc phán quyết phải dựa trên cơ sở của các chứng cớ sẵn có: sự không chắc chắn luôn luôn tồn tại Các bằng chứng thường mâu thuẫn và khi đi đến kết luận thường phải có trọng số thích hợp cho các loại nghiên cứu khác nhau Trong việc phán xét các khía cạnh khác nhau của tính nhân - quả nói trên, thì việc thiết lập được mối quan hệ thời gian đúng là điều hết sức quan trọng, một khi mối quan hệ đó được thiết lập, thì trọng số lớn nhất (trong việc đánh giá nguyên nhân) được dành cho tính hợp lý, tính nhất quán

và quan hệ liều - đáp ứng Khả năng một sự kết hợp mang tính nguyên nhân càng cao khi nhiều loại chứng cứ khác nhau dẫn tới cùng một kết luận Các chứng cứ

có được từ các nghiên cứu được thiết kế tốt đặc biệt quan trọng, nhất là khi các nghiên cứu này được triển khai ở những địa điểm khác nhau

ĐO LƯỜNG TẦN SỐ MẮC BỆNH VÀ CHẾT Ở CỘNG ĐỒNG

1 Đặt vấn đề

Để mô tả thực trạng tình hình sức khoẻ và bệnh tật trong quần thể, người ta

sử dụng các chỉ số Dịch tễ học, đo lường tần số những cá thể mắc bệnh, những người chuyển từ trạng thái không có bệnh sang trạng thái bệnh và những trường hợp chết liên quan tới bệnh tật

Việc đo lường tần số mắc bệnh và chết được tiến hành trên nhóm người cụ thể (quần thể định danh, quần thể nghiên cứu), trong những khoảng thời gian và không gian xác định

+ Mục tiêu của đo lường tần số mắc bệnh và chết ở cộng đồng là để có được các chỉ số Dịch tễ học phản ánh thực trạng sức khoẻ cộng đồng, nắm được nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của cộng đồng, làm cơ sở xây dựng các kế hoạch chăm sóc sức khoẻ, đánh giá hiệu quả các can thiệp y tế ở cộng đồng và góp phần vào việc phân tích Dịch tễ học, xác định các yếu tố nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của các loại bệnh tật trong cộng đồng

+ Số đo tần số mắc bệnh và chết ở cộng đồng là số đo tuyệt đối và số đo tương đối

- Số đo tuyệt đối là các số đo thể hiện độ lớn của sự kiện quan sát mà không

xem xét tới độ lớn của quần thể, nơi sự kiện quan sát xảy ra

Ví dụ: số người mắc bệnh thương hàn của tỉnh T trong năm 2005 là 1200, số người chết do tai nạn giao thông trong tháng 2/2005 ở thành phố H là 45

- Số đo tương đối là số đo trong đó độ lớn của sự kiện quan sát được đặt

trong mối tương quan với độ lớn của quần thể đã xảy ra sự kiện quan sát, dưới dạng các tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất Tử số là số các cá thể liên quan tới sự kiện quan sát (số mắc bệnh, số chết, có di chứng, di tật ), còn mẫu số là độ lớn của quần thể toàn bộ hoặc quần thể có nguy cơ mắc hoặc chết do bệnh tật, trong đó có thể bao gồm cả tử số

Ví dụ: tỷ lệ người mắc bệnh thương hàn của tỉnh T trong năm 2005 là 1200 trên dân số toàn tỉnh 1,5 triệu (tức là 80 người mắc thương hàn trên 100.000 dân) Cần lưu ý rằng: khái niệm của các số đo tuyệt đối và số đo tương đối không đồng nhất với các khái niệm so sánh tuyệt đối và so sánh tương đối; các khái niệm này sẽ được xem xét trong phần phân tích Dịch tễ học

Số đo tuyệt đối là những số liệu còn thô, chỉ giúp ta hình dung độ lớn của các

sự kiện đơn lẻ Số đo tương đối thường được sử dụng trong các nghiên cứu Dịch

tễ học để phản ánh thực trạng sức khoẻ cộng đồng, so sánh độ lớn của sự kiện giữa các quần thể, hoặc để xác định nguyên nhân, xác định các yếu tố nguy cơ của bệnh tật

Các số đo tần số mắc bệnh và chết ở cộng đồng thường có được qua các điều tra chọn mẫu ở cộng đồng, phương pháp thu thập thông tin thường được áp dụng

là phỏng vấn trực tiếp, có thể kết hợp với thăm khám

2 Chỉ số mắc bệnh

Chỉ số mắc bệnh biểu thị tần số các trường hợp mắc một bệnh, nhiễm một loại mầm bệnh hay có một biểu hiện bất thường, đang được theo dõi về mặt sức khoẻ trong một cộng đồng nhất định Dịch tễ học không chỉ quan tâm tới nhóm người hiện đang mắc bệnh, tức là số hiện mắc, mà cả với nhóm người có khuynh hướng chuyển từ trạng thái không bệnh sang có bệnh, tức là những trường hợp mới mắc Hai loại chỉ số mắc bệnh thường được dùng là tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc

2.1 Tỷ lệ hiện mắc:

Tỷ lệ hiện mắc (Prevalence - P) là tỷ lệ giữa nhóm người mắc bệnh trên tổng

dân số quần thể nghiên cứu ở một thời điểm hoặc thời khoảng xác định, được xác định theo công thức:

Tổng số các trường hợp có bệnh ở một quần thể

Tổng dân số của quần thể đó

+ Nếu tử số là số các trường hợp có bệnh được phát hiện qua 1 nghiên cứu ngang ở một thời điểm nhất định, mẫu số là dân số của quần thể ở thời điểm đó,

ta có tỷ lệ hiện mắc điểm (point prevalence)

+ Nếu tử số là số các trường hợp có bệnh được phát hiện qua một theo dõi dọc trong một khoảng thời gian nhất định (6 tháng, 1 năm…), không chú ý đến thời điểm phát bệnh, còn mẫu số là dân số trung bình của quần thể trong thời gian quan sát, ta có tỷ lệ hiện mắc kỳ (period prevalence)

Bình thường tỷ lệ hiện mắc có giá trị từ 0 đến 1 Để dễ hình dung và tiện cho việc so sánh các tỷ lệ, người ta thường nhân kết quả với hệ số k (k là bội số của

10, thường dùng hệ số k = 103 hoặc k = 105 tùy theo độ lớn của giá trị hiện mắc)

để biểu thị tỷ lệ hiện mắc trên 1000 hoặc trên 100.000 dân

+ Các ví dụ về tỷ lệ hiện mắc:

- Ví dụ 1: Sư đoàn A có quân số 3000 Kết quả đợt khám sức khoẻ giữa 3/2005 có 75 bệnh nhân sốt rét lâm sàng Tỷ lệ hiện mắc điểm bệnh sốt rét vào giữa tháng 3/2005 đối với bộ đội sư đoàn A là:

Tỷ lệ mới mắc bệnh (Incidence - I) là tỷ số giữa số trường hợp bệnh mới mắc

(mới được phát hiện và đăng ký) trong một khoảng thời gian, ở một quần thể trên tổng dân số có nguy cơ mắc bệnh của quần thể đó Tỷ lệ mới mắc chỉ có được

trên cơ sở một theo dõi dọc trong một thời gian nhất định Người ta thường sử dụng 2 dạng thức chủ yếu sau để biểu hiện tỷ lệ mới mắc của một bệnh

2.2.1 Tỷ lệ mới mắc tích lũy (Cumulative Incidence - CI):

Tổng số lượt người mới mắc một bệnh của một quần thể

Tổng dân số của quần thể đó tại thời điểm bắt đầu quan sát + Tử số trong công thức trên là những trường hợp bệnh mới xuất hiện trong thời gian quan sát, nói cách khác là những người còn khoẻ khi bước vào nghiên cứu và chuyển sang trạng thái bệnh trong khoảng thời gian nghiên cứu

+ Mẫu số trên lý thuyết là tổng dân số có nguy cơ của quần thể nghiên cứu Song trên thực tế thường tính bằng tổng dân số quần thể ở thời điềm bắt đầu nghiên cứu vì nhiều khi ta không thể xác định chính xác số người có nguy cơ mắc bệnh Cũng có thể dùng dân số ở giữa khoảng thời gian nghỉên cứu làm mẫu

số

+ Thời gian quan sát có thể ngắn hoặc dài (tuần, tháng, năm) phụ thuộc vào thời gian kéo dài trung hình của bệnh và mục đích nghiên cứu Với các bệnh cấp tính, diễn biến nhanh thường dùng đơn vị thời gian tuần hoặc tháng Với đa số bệnh tật còn lại thường dùng đơn vị một năm (tỷ lệ mới mắc tích lũy một năm) Không nên đo tỷ lệ mới mắc tích lũy trong các thời khoảng quá dài, sẽ ít có giá trị thực tiễn khi xác định nguy cơ bệnh tật trong cộng đồng

+ Hệ số k nhận các giá trị bội số của 10, thường dùng các giá trị k = 103 và

k = 105

Ví dụ : về tỷ lệ mới mắc tích lũy: theo dõi danh sách 7500 trẻ em dưới 5 tuổi của quận N trong cả năm 2005 người ta ghi nhận có 1035 trẻ bị mắc tiêu chảy cấp Tỷ lệ mới mắc tích lũy bệnh tiêu chảy cấp của trẻ dưới 5 tuổi quận N trong năm 2005 là:

1035

CI = × 10 3 = 138/1000 trẻ

7500

2.2.2 Chỉ số mật độ mới mắc (Incidence Density - ID):

Được xác định qua công thức sau đây:

Tổng trường hợp mới mắc bệnh của một quần thể

Tổng đơn vị thời gian theo dõi được tính cho mỗi cá thể có nguy cơ mắc bệnh

+ Tử số trong công thức trên được xác định bằng tổng số người mắc bệnh

+ Mẫu số được tính bằng cách lấy tổng đơn vị thời gian theo dõi được của toàn bộ quần thể nghiên cứu (số người có mặt lúc bắt đầu quan sát) trừ đi số đơn

vị thời gian bị mất đi do một số cá thể không còn nguy cơ mắc bệnh (đã mắc, đã chết, đã chuyển ra khỏi quần thể nghiên cứu)

Trên thực tế khi không biết chính xác số đơn vị thời gian không còn nguy cơ của những cá thể ra khỏi nghiên cứu, ta có thể lấy trung bình cộng dân số có nguy cơ vào lúc đầu và cuối thời gian quan sát rồi nhân với tổng đơn vị thời gian quan sát (tháng, năm), ta có được số đo của mẫu số với đơn vị của nó là thời gian

- người (người - tháng hoặc người - năm)

Ví dụ về chỉ số mật độ mới mắc: theo dõi liên tục 1 nhóm gồm 100 người tuổi từ 45 - 55 có hút thuốc lá trên 20 điếu 1 ngày trong 5 năm liền người ta thấy

có 8 người bị ung thư phổi Trong thời gian nghiên cứu có 3 người đã chuyển đi nơi khác 10 người bỏ thuốc sau khi đăng ký vào nghiên cứu Chỉ số mật độ mới mắc ung thư phổi trong nghiên cứu là:

2.2.3 Ý nghĩa của các tỷ lệ mới mắc:

Cả 2 loại tỷ lệ mới mắc đều cho thông tin về độ lớn của nhóm người mới mắc

1 bệnh, nói cách khác là độ lớn của nguy cơ chuyển từ trạng thái lành sang trạng thái bệnh của một quần thể đối với 1 bệnh

Tỷ lệ mới mắc tích lũy CI cho ta một ước lượng về độ lớn của tiêu chí nghiên cứu (số mới mắc một bệnh /1 đơn vị thời gian/toàn quần thể)

Chỉ số mật độ mới mắc ID cho ta số liệu tương đối chính xác về nguy cơ mắc bệnh tính cho từng đơn vị thời gian và cho từng cá thể quan sát (nguy cơ mắc/1 đơn vị thời gian/1 cá thể)

Ngoài hai chỉ số mới mắc bệnh thường dùng trên đây người ta còn sử dụng một số chỉ số khác như tỷ lệ tấn công và tốc độ mới mắc Tỷ lệ tấn công thực chất là tỷ lệ mới mắc đo được trước hết trong trường hợp sự kiện bệnh dịch xảy