PHẦN II THỰC TRẠNG TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ Ở NƯỚC TA TRONG THỜI GIAN QUA

Do thiếu kinh phíhoạt động cho y tế, sự nghiệp y tế kém phát triển, giường bệnh không tăng, nhucầu chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh nhiều mặt bị cắt giảm, kìm giữ sự pháttriển của y học

PHẦN II THỰC TRẠNG TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ Ở NƯỚC TA TRONG THỜI GIAN QUA

I SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM

Trước khi có nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính Phủ) ban hành ngày15/8/1992, ngành y tế nước ta hoạt động theo cơ chếhành chính bao cấp và trênthực tế ngành y tế đã bao cấp bình quân toàn xã hội Điều này là hoàn toànkhông phù hợp với quá trình phát triển kinh tế xã hội Hoạt động y tế chủ yếu làđáp ứng nhữmg nhu cầu cấp bách trước mắt, nhất là yêu cầu phục vụ chiếntranh trong điều kiện còn nhận được nhiều viện trợtừ nước ngoài Do đó y tếmới phát triển theo chiều rộng, chưa phát triển theo chiều sâu, trình độ tổ chứcchuyên môn hoá và hợp tác hoá còn thấp Đảng và Nhà nước ta đã có nhiều cốgắng tăng ngân sách cho y tế hàng năm nhưng so với nhu cầu phòng bệnh, chữabệnh thì chưa đáp ứng được Mâu thuẫn cung - cầu ngày càng gay gắt, buộchoạt động y tế phải đối phó, chống đỡ một cách thụ động Do thiếu kinh phíhoạt động cho y tế, sự nghiệp y tế kém phát triển, giường bệnh không tăng, nhucầu chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh nhiều mặt bị cắt giảm, kìm giữ sự pháttriển của y học: công tác phục vụ y tế giảm nhanh dẫn đến tình trạng bệnh nhân

tự phục vụ, nảy sinh nhiều tiêu cực trong y tế và nhân dân; lãng phí lao động xãhội; y tế ở nông thôn chưa được chăm sóc tốt; các tuyến y tế bị phá vỡ, ngườibệnh tràn lên tuyến trên, làm cho y tế các tuyến hoạt động kém hiệu quả, luônluôn thụ động đối phó với nhu cầu trước mắt Cũng một phần do thiếu kinh phícho nên y học chuyên sâu phát triển chậm chạp, chưa phục vụ đắc lực cho nhucầu phòng bệnh, chữa bệnh của nhân dân, không tiếp cận nhanh trình độ y họccủa thế giới và có một số mặt chững lại: tài năng của một bộ phận cán bộ khoahọc kỹ thuật y học bị lãng phí, trôi theo thời gian và tuổi tác

Tình hình sức khoẻ, bệnh tật của nhân dân đang có nhiều vấn đề đáng longại Những tiêu cực trong y tế làm xói mòn lương tâm và trách nhiệm của một

bộ phận không ít cán bộ y tế: Có không ít nơi người bệnh bị phân biệt đối xử,tạo ra những bất công trong xã hội làm cho người dân ngày càng giảm lòng tinđối với cơ sở khám chữa bệnh.Nguyên nhân cơ bản của tình hình trên là dochúng ta chưa nhận thức rõ quy luật phát triển kinh tế - xã hội nói chung và sựnghiệp y tế nói riêng trong bước đi ban đầu của thời kỳ quá độ ở nước ta Mộtthời gian dài chúng ta đã chủ quan duy ý chí dẫn đến bao cấp bình quân bất hợplý: Phát triển y tế không gắn với quá trình phát triển kinh tế - xã hội Trong khi

đó như nghị quyết đại hội Đảng lần thứ VI đã khẳng định:" Sức khoẻ của nhândân, tương lai của nòi giống là mối quan tâm thường xuyên của Đảng và Nhànước, là trách nhiệm của tất cả các ngành, các đoàn thể, là trách nhiệm và lợiích thiết thân của mỗi công dân" Muốn thực hiện được phải có một cơ chế mới,

cơ chế này phải được xây dựng thành thể chế, chính sách cụ thể, huy động đượctiềm năng hiện có của ngành y tế và của toàn xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo

vệ sức khoẻ nhân dân

Trong công tác bảo vệ sức khoẻ có hai mặt: mặt hoạt động khoa học yhọc và mặt hoạt động y tế gắn với xã hội Bảo vệ sức khoẻ chỉ có thể đạt đượckhi biết kết hợp hài hoà giữa hai mặt đó Cho nên phải tìm ra cơ chế kết hợpgiữa hoạt động y học gắn liền với xã hội để toàn xã hội cùng quan tâm đến việcchăm sóc sức khoẻ cho toàn dân Nếu duy trì cơ chế bao cấp bình quân tronghoạt động y tế sẽ không huy động được tiềm năng của xã hội để phát triển y tế.Trước đây, hoạt động và chi phí y tế không phản ánh được hiệu quả việc sửdụng lao động, vật tư, thiết bị, thuốc men , không được quản lý bằng biện phápkinh tế mà thường được coi là thứ phúc lợi ban phát cho mọi người gây căngthẳng giả tạo và lãng phí không ít Cơ chế bao cấp trong y tế tạo cho xã hội tưtưởng gần như "khoán" sức khoẻ cho y tế Cũng do đó hoạt động bảo vệ sứckhoẻ nói chung chưa sáng tạo, thiếu năng động, dưới ỷ lại vào trên, trên quản lýkém

Muốn vượt qua được những khó khăn trên chỉ có một biện pháp duy nhất

đó là chúng ta phải đổi mới: đổi mới tư duy, nhất là tư duy kinh tế, đổi mớiphong cách làm việc, đổi mới tổ chức và cán bộ trong đó có đổi mới cơ chếquản lý Việc đổi mới cơ chế quản lý ngành y tế trước hết nhằm nâng cao nănglực tổ chức quản lý, tăng cường cơ sở vật chất kỹ thuật, nâng cao chất lượngmọi mặt công tác y tế, tạo điều kiện cho y học phát triển Thông qua việc thựchiện cơ chế mới sẽ thúc đẩy toàn bộ xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sứckhoẻ, củng cố và phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tốt phương châm:" Nhànước và nhân dân cùng làm", toàn xã hội cùng thể hiện tính ưu việt của nền y tế

xã hội chủ nghĩa" của nước ta Lập lại sự công bằng xã hội một cách hợp lýtrong việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân; trong việc chăm sóc đời sống giữa cáctập thể lao động y tế với các tập thể lao động khác sẽ góp phần tích cực vàocông cuộc cải tạo XHCN ở nước ta nói chung và ngành y tế nói riêng Để đạtđược các yêu cầu trên phải chuyển cơ chế quản lý hành chính bao cấp của hoạtđộng y tế sang cơ chế quản lý kinh tế trên cơ sở tiến hành hạch toán trong y tế.Việc hạch toán này đơn thuần mang ý nghĩa biện pháp quản lý có hiệu quảkhông mang ý nghĩa kinh doanh

Hạch toán trong y tế là cơ sở để đổi mới công tác kế hoạch hoá, đổi mới

tổ chức y tế, nâng cao hiệu quả quản lý và là cơ sở tính toán để thu viện phí,tăng năng suất lao động, tăng hiệu quả trang thiết bị y tế, tăng cơ sở vật chất kỹthuật để phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tiết kiệm, chống lãng phí và chốngtiêu cực trong y tế, nâng cao chất lượng mọi mặt phục vụ người bệnh và bảo vệsức khoẻ, mở rộng các dịch vụ y tế, cải thiện đời sống cán bộ công nhân viênngành y tế

Hoạt động ngành y tế cũng như hoạt động của nhiều ngành khác trong xãhội song nó có tính chất đặc thù riêng Ví dụ ngoài việc chăm lo sức khoẻ chongười bệnh còn phải chăm lo đời sống cán bộ công nhân viên bệnh viện; sựchăm sóc người bệnh bao gồm tất cả các mặt ăn, ở, mặc và rất nhiều nhu cầudịch vụ khác trong điều kiện ưu đãi hơn người lành Nhiều mặt dịch vụ ở bệnh

viện phải tốt hơn ở gia đình nên rất tốn kém Do vậy hoạt động trong bệnh việnđòi hỏi sự tinh tế bởi nó phức tạp Vì vậy nếu toàn bộ chi phí do ngân sách rất ít

ỏi của Nhà nước cấp, không có nguồn thu nào bù đắp thì chất lượng y tế chắcchắn sẽ tiếp tục sa sút

Mặt khác, tâm lý người bệnh và xã hội là sẵn sàng hy sinh của cải vậtchất để cứu người bởi đây là ranh giới giữa cái sống và cái chết, do đó mà chấpnhận sự bù đắp thoả đáng cho lao động và hoạt động y tế Tiềm năng này là sứcmạnh của toàn xã hội chăm lo phát triển sự nghiệp y tế Đây là điều kiện thựchiện tốt phương châm" Nhà nước và nhân dân cùng làm " trong sự nghiệp pháttriển y tế

Trước tình hình đó, ngày 15/ 8/ 1992, Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã

ký và ban hành nghị định số 299 về bảo hiểm y tế với nội dung: Bảo hiểm y tế

là một hình thức thực hiện chính sách phúc lợi xã hội, cấu thành nội dung rấtquan trọng trong sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân Đối tượng tham gia bảohiểm y tế đóng bảo hiểm để được đảm bảo chăm sóc sức khoẻ, chữa bệnh khi

ốm đau tại các cơ sở y tế Nhà nước mà không phải trả viện phí Đó là nghĩa vụcủa mỗi cá nhân đối với cộng đồng xã hội, đồng thời chính mình cũng đượchưởng sự đóng góp của cả cộng đồng

Bảo hiểm y tế là chủ trương đúng đắn của Nhà nước bởi vì nó thể hiệntnhs công bằng, nhân đạo Nhờ có bảo hiểm y tế chi trả những chi phí về khámchữa bệnh cho nên người tham gia bảo hiểm y tế yên tâm hơn khi đi khám chữabệnh Bảo hiểm y tế đã thu về một nguồn tài chính tuy chưa thể bằng ngân sáchNhà nước cấp cho ngành y tế nhưng đã góp phần giảm bớt khó khăn do thiếukinh phí y tế triền miên Bảo hiểm y tế đã giúp cho các cơ sở khám chữa bệnhlàm quen với phương thức hạch toán kinh tế để quản lý y tế có hiệu quả, làmcho quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân trong sáng hơn Bảo hiểm y tế gópphần nâng cao chất lượng phục vụ trong ngành y tế, đã chứng minh tính nhânđạo của nó Bảo hiểm y tế thực sự cần thiết cho những người có thu nhập trungbình trở xuống, làm yên lòng người nghèo khi tham gia bảo hiểm y tế Đặc biệt

với những người hưu trí, mất sức trước đây đi khám chữa bệnh là một nỗi lo lớn

vì không đủ tiền nộp viện phí thì nay đã yên tâm vào viện với tấm thẻ bảo hiểm

y tế Bảo hiểm y tế đang thực sự đi vào đời sống xã hội

Trong 6 năm thực hiện bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế Việt Nam thực sự làgiải pháp hữu ích, tăng thêm nguồn tài chính cho việc khám chữa bệnh, đồngthời giảm bớt được gánh nặng chi tiêu y tế cho những người có thu nhập thấp,thể hiện vai trò phân phối lại thu nhập và góp phần thực hiện mục tiêu côngbằng xã hội trong khám chữa bệnh Tính đến nay đã có trên 10 triệu người trênphạm vi cả nước tham gia bảo hiểm y tế Từ chỗ năm 93 mới có 3,8 triệu ngườitham gia đến nay đã có trên 10 triệu người thì đây quả là một bước tiến lớn củabảo hiểm y tế Nó đã phần nào đóng góp vào sự nghiệp đổi mới của đất nướctheo xu hướng phát triển hội nhập với khu vực và thế giới, góp phần thực hiệnmục tiêu xã hội hoá sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân được nêu ra trong nghịquyết hội nghị trung ương lần thứ tư

Hệ thống bảo hiểm y tế đã được hình thành và hoạt động có hiệu quả trên

53 tỉnh và thành phố với tổng số trên 59 cơ quan bảo hiểm y tế

Tuy nhiên, bảo hểm y tế ra đời trong giai đoạn nền kinh tế chuyển sang cơ chếthị trường có sự quản lý vĩ mô của Nhà nước, thì việc vận dụng một chính sách

xã hội mới cho phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội là rất khó khăn, việc xuấthiện những bất hợp lý trong quá trình thực thi là không thể tránh khỏi Vì vậytrong thời gian tới, mục tiêu của hệ thống bảo hiểm y tế là cần xem xét, đánh giácác kết quả đã đạt được cũng như những vấn đề còn vướng mắc để nhằm thốngnhất các quan điểm về hình thành một hệ thống bảo hiểm y tế toàn diện, đảmbảo cho người tham gia bảo hiểm y tế được cung cấp các dịch vụ y tế đầy đủ,hợp lý, có hiệu quả và phù hợp với khả năng đóng góp tài chính Thực hiện tốtyêu cầu này sẽ tạo ra bước đệm cho hệ thống bảo hiểm y tế từng bước thực hiện

xã hội hoá bảo hiểm y tế, bảo đảm ngày càng nhiều người dân Việt Nam đượcchăm sóc sức khoẻ thông qua quỹ BHYT của cộng đồng xã hội

II THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM

1 Giai đoạn trước nghị định số 58/ CP (ban hành ngày 13/8/1998)

Trước đây, khi Chính phủ chưa ban hành nghị định về bảo hiểm y tế thìbảo hiểm y tế chưa thực sự ra đời mà nó tiềm ẩn trong bảo hiểm xã hội, người đikhám chữa bệnh phải trả viện phí Vấn đề viện phí theo quy định của Nhà nước,

cụ thể thể hiện ở quyết định số 91 TTg ngày 25/4/1974 về chế độ khám chữabệnh đối với cán bộ công nhân viên chức Nhà nước, về việc chấn chỉnh tổ chứckhám chữa bệnh và y dược phí cho cán bộ công nhân viên Sau đó là quyết định

số 45/ HĐBT ban hành ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện phí như sau:

- Các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước được thu một phần viện phí đểcải thiện điều kiện phục vụ cho bệnh nhân

Viện phí gồm các khoản: tiền khám bệnh, tiền giường nằm điều trị, điềudưỡng, tiền thuốc, tiền máu, tiền xét nghiệm, tiền chiếu chụp X- quang, tiềnphim và một số dịch vụ khác kể cả điều trị nội trú và ngoại trú

- Đối tượng được miễn viện phí gồm:

+ Người có công với cách mạng, được hưởng trợ cấp hàng tháng

+ Thương binh hạng I đến IV

+ Cha, mẹ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ được hưởng trợ cấp hàng tháng

+ Người tàn tật, trẻ mồ côi, người già cô đơn

+ Người bị bệnh tâm thần, bệnh phong, bệnh lao

+ Đồng bào dân tộc vùng núi cao

+ Đồng bào đi khai hoang xây dựng vùng kinh tế mới trong thời gian đanghưởng trợ cấp

+ Cán bộ công nhân viên chức trong biên chế Nhà nước, cán bộ nghỉ hưu, mấtsức, các lực lượng vũ trang, học sinh các trường chuyên nghiệp

+ Cha, mẹ, vợ hoặc chồng và người ăn theo là con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổicủa CBCNVC, các lực lượng vũ trang

+ Trẻ em dưới 15 tuổi

- Đối tượng phải nộp viện phí:

+ Những người ngoài diện kể trên

+ Người muốn chữa bệnh theo yêu cầu riêng

+ Những người bị tia nạn lao động, tai nạn giao thông, say rượu, đánh nhau

- Mức thu: Hội đồng bộ trưởng giao cho liên bộ y tế, tài chính quy địnhmức thu

- Các cơ sở y tế cần mở rộng dịch vụ bán thuốc, vật tư y tế

Thời gian này đã bắt đầu áp dụng thử ở một số nơi có điều kiện về việcbảo hiểm sức khoẻ hoặc ký hợp đồng khám chữa bệnh cho cán bộ công nhânviên chức với các tổ chức y tế, lập các quỹ bảo trợ y tế địa phương hoặc y tế cơ

sở, giúp đỡ những người không có khả năng chi trả viện phí

Như vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam trong thời gian này thực sự chưa ra đờinhưng hình thức của nó đã hình thành trong một thời gian dài, đối tượng chỉ bóhẹp trong số những người được hưởng chế độ, chính sách của Nhà nước Tuychế độ trợ cấp về viện phí có những nét ưu việt của nó và phù hợp với cơ chếquản lý kinh tế tập trung, quan liêu, bao cấp Trước sự chuyển đổi của nền kinh

tế, chế độ miễn giảm viện phí không còn phù hợp nữa và không đáp ứng đượcnhu cầu và nguyện vọng của toàn dân, nó thể hiện tính phi kinh tế trong nềnkinh tế thị trường, đòi hỏi phải có một bước chuyển thích hợp, để phù hợp với

cơ chế kinh tế Trước tình hình đó, Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) đãban hành điều lệ bảo hiểm y tế và nghị định số 299/ HĐBT ngày 15/8/1992 giaocho bộ y tế trực tiếp quản lý

Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời thể hiện một chế độ xã hội mới văn minh,đáp ứng kịp thời mô hình kinh tế mới của đất nước, đáp ứng yêu cầu của nhândân với tính chất nhân đạo xã hội Giờ đây toàn bộ hệ thống y tế đã có sự thayđổi Chế độ viện phí đã được thay hoàn toàn bằng bảo hiểm y tế, mọi người dânđều có quyền được hưởng chế độ miễn giảm viện phí nếu họ tham gia bảo hiểm

y tế

Theo điều lệ bảo hiểm y tế ban hành cùng với nghị định số 299/ HĐBT,bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng với các đối tượng: cán bộ công nhân viênchức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động Mức đóng góp như sau:

- Đối với cán bộ công nhân viên chức mức đóng BHYT bằng 3% lương

cơ bản của cấp bậc và chức vụ của người lao động, trong đó chủ sử dụng laođộng chịu trách nhiệm đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3

- Đối với người nghỉ hưu và nghỉ mất sức lao động: cơ quan bảo hiểm xãhội có trách nhiệm đóng phí, mức đóng là 10% lương hưu và trợ cấp mất sức.Ngoài ra bảo hiểm y tế còn mở rộng đối tượng của nó cho mọi người dân có thểtham gia dưới hình thức tự nguyện Phí bảo hiểm y tế do bộ y tế quy định, phùhợp với thu nhập, điều kiện khám chữa bệnh và giá cả thị trường trong từng thờikỳ

Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toántoàn bộ chi phí khi đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện quy định, chi phí đóbao gồm : tiền thuốc, tiền dịch truyền máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chụpX- quang, tiền phẫu thuật, tiền vật tư hao phí tính trên giường bệnh, tiền cônglao động của thầy thuốc

Với 6 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam đã thu được thành tựubước đầu rất đáng quan tâm:

- Thứ nhất, hệ thống bảo hiểm y tế đã thực hiện tốt chức năng là cầu nốigiữa bệnh nhân bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh, cung cấp các dịch

vụ y tế, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh bảo hiểm y tế khi đi khám chữabệnh, được khám chữa bệnh đầy đủ hơn và thực sự yên tâm khi có bảo hiểm y

tế Số lượt bệnh nhân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đã tăng lên đáng kể từ2.243.273 lượt người năm 1993 tăng lên 14.131.371 năm 1997

- Thứ hai, bảo hiểm y tế đã thu hút được một số lượng lớn nhân dân thamgia bảo hiểm y tế tuy so với tổng dân số tỷ lệ này còn thấp song đây cũng là một

nỗ lực lớn của bảo hiểm y tế còn rất non trẻ ở Việt Nam Năm 1993 mới có 3,8triệu người tham gia bảo hiểm y tế đến năm 1997 đã có 9,5 triệu người tham gia

và đến năm 1998 con số này lên tới trên 10 triệu người Tỷ lệ dân số tham giabảo hiểm y tế cũng tăng lên đáng kể: Năm 1993 tỉ lệ số người tham gia bảohiểm y tế mới chỉ đạt 5,3% so với tổng dân số; năm 1994 chiếm 5,7%; năm

1995 là 9,6%; năm 1996 đã lên tới 11,8%; năm 1997 là 12,5% so với tổng dân

số Do đó chúng ta cần phải khuyến khích nhân dân tham gia để nâng cao tỷ lệnày ( cố gắng đạt tới 50% dân số cả nước tham gia bảo hiểm y tế )

- Thứ ba, tương ứng với số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, số tiền thu vềquỹ bảo hiểm y tế cũng tăng lên đáng kể từ 111 tỷ đồng năm 1993, năm 1996 sốthu đã xấp xỉ 500 tỷ đồng tương đương với 18% nguồn vốn ngân sách Nhà nướccấp cho ngành y tế, năm 1997 là 540 tỷ đồng bằng 22,7% ngân sách ngành y tế.Nguồn thu từ phát hành thẻ được sử dụng chủ yếu để thanh toán chi phí khámchữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế, một phần cho dự phòng rủi ro, mộtphần chi cho vận hành bộ máy của cơ quan bảo hiểm y tế Số chi bảo hiểm y tế

từ 64,89 tỷ đồng năm 1993 đã tăng lên 444,219 tỷ đồng năm 1996 (gấp 6,8 lần)

và năm 1997 là 500 tỷ đồng (gấp 7,71 lần) trong khi số thu chỉ tăng gấp có 4,87lần (năm 1997 so với năm 1993) Điều này chứng minh rằng quỹ bảo hiểm y tếcủa cộng đồng đã thực hiện ngày càng tốt hơn chức năng của mình, ngày càng

có nhiều người nhận thức được tính ưu việt khi tham gia bảo hiểm y tế

- Thứ tư, bằng phương thức ký kết hợp đồng với các cơ sở khám chữabệnh trên địa bàn cả nước, cơ quan bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán chi phíkhám chữa bệnh theo nguyên tắc chi đúng người, đúng bệnh, đứng thuốc, gópphần quản lý chặt chẽ và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ bảo hiểm y tế Số tiềnthanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế sau nhiều lầnđiều chỉnh cũng tăng lên rất nhiều: năm 1993 số chi khám chữa bệnh chiếm49% nguồn quỹ, năm 1994 là 56%, năm 1995 là 69%, năm 1996 là 89% và năm

1997 đã lên tới 92.6%

- Thứ năm, ngoài số tiền chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh chongười bệnh bảo hiểm y tế, hàng năm cơ quan bảo hiểm y tế cũng dành mộtkhoản tiền không nhỏ để nâng cấp các cơ sở khám chưã bệnh bảo hiểm y tế

Theo thống kê chưa đầy đủ của 59 quỹ bảo hiểm y tế thì số tiền chi nâng cấpcác cơ sở y tế nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh qua các năm là 81 tỷđồng trong đó năm 1993: 17 tỷ; năm 1994: 38 tỷ; năm 1995 : 26 tỷ Với số tiềnnày, các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã mua sắm được một số lượngtrang thiết bị để phục vụ cho bệnh nhân từ máy móc đắt tiền cho đến các dụng

cụ y tế Tính đến nay, theo số liệu thống kê chưa đầy đủ trên toàn quốc, số tiền

từ quỹ bảo hiểm y tế các cơ sở khám chữa bệnh đã đầu tư mua sắm các trangthiết bị sau:

STT Tên trang thiết bị Số lượng

1 Máy siêu âm 43

2 Máy điện tim 132

18 Giường bệnh nhân (inox mới) 6645

Tuy nhiên, trong khi bảo hiểm y tế Việt Nam hoạt động theo nghị định số299/ HĐBT (nay là Chính phủ) thì việc chi trả chi phí khám chữa bệnh chobệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế hoàn toàn do cơ quan bảo hiểm y tế thanhtoán với cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảohiểm y tế Điều này đã làm cho việc cân đối quỹ bảo hiểm y tế gặp rất nhiều khókhăn do chi phí khám chữa bệnh ngày càng gia tăng vì trang thiết bị y tế ngàycàng hiện đại, thuốc men và các dịch vụ y tế ngày càng đắt tiền hơn mà tỷ lệ phíbảo hiểm y tế vẫn cố định Việc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi

phí khám chữa bệnh đã tạo cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tâm lý phó mặc hoàntoàn cho cơ quan bảo hiểm y tế, họ không quan tâm đến việc mình được hưởngquyền lợi bảo hiểm y tế như vậy có xứng với chi phí mà cơ quan BHYT thanhtoán với cơ sở khám chữa bệnh hay không, từ đó tạo khe hở để cơ sở khám chữabệnh lạm dụng bảo hiểm y tế Hơn nữa, vấn đề đang nổi cộm hiện nay là việclạm dụng bảo hiểm y tế từ ba bên: người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khámchữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế Tình trạng này càng làm cho quỹ bảo hiểm

y tế mất cân đối và có một số nơi đã bị vỡ quỹ do chi vượt quá thu rất nhiều

Người tham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm bằng cách nào? Ngườitham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm y tế bằng cách:

- Người có thẻ bảo hiểm y tế lợi dụng sơ hở trong quản lý của các cơ sở y

tế cho người khác mượn thẻ để khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thay ảnh, sửachữa tên tuổi, sửa chữa hạn sử dụng thẻ để hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế

- Người có thẻ đi khám chữa bệnh nhưng giấu thẻ, xin khám chữa bệnh tựchọn rồi sau đó yêu cầu bảo hiểm y tế thanh toán chi phí y tế

- Xin mua thêm một số thuốc điều trị ngoài chỉ định của thầy thuốc, sau

đó yêu cầu bảo hiểm y tế thanh toán

- Được bệnh viện điều trị miễn phí nhưng vẫn xin hoá đơn, chứng từ củabệnh viện, hoặc làm các chứng từ giả mạo để thanh toán khống với bảo hiểm ytế

- Vào những bệnh viện không có quan hệ hợp đồng với bảo hiểm y tếhoặc bệnh viện tuyến kỹ thuật cao mà không có giấy giới thiệu của phòng khámđăng ký để khám chữa bệnh tự chọn rồi xin chứng nhận là vào điều trị cấp cứu,khi ra viện xin thanh toán theo chế độ BHYT

- Một số bệnh nhân dùng thẻ BHYT lưu động ngay trên địa bàn mình cưtrú để cùng lúc khám chữa bệnh ở nhiều bệnh viện

- Tuy không ốm nhưng vẫn đi khám để lấy thuốc cho người nhà, ngườiquen không có thẻ dùng

- Lợi dụng là cán bộ y tế hoặc vị trí công tác trong các cơ sở khám chữabệnh để tự kê đơn, lấy thuốc theo tiêu chuẩn bảo hiểm y tế

- Có những bệnh nhân cùng một lúc xin làm thủ tục vào điều trị nội trú ởnhiều bệnh viện khác nhau và chỉ thực sự điều trị nội trú ở một bệnh viện

Còn cơ sở khám chữa bệnh có rất nhiều cách khác nhau để lạm dụng bảohiểm y tế như:

-Cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bằng cách nhận bệnh nhân vào điều trịnội trúkhông đúng chỉ định (chưa cần điều trị nội trú mà chỉ cần điều trị ngoạitrú) hoặc giữ bệnh nhân nằm điều trị nội trú dài ngày không cần thiết để đảmbảo kế hoạch ngày, giường để có thêm chế độ tiền thưởng, tiền tiêu hao phân bổcho cơ sở Để giữ ngày điều trị bình quân nằm trong mức hợp đồng, một số cơ

sở y tế cho bệnh nhân ra viện rồi làm thủ tục nhập viện lại cho bệnh nhân cùngngày

- Các cơ sở khám chữa bệnh có thể thanh toán đầy đủ chi phí khám chữabệnh nội trúvới bảo hiểm y tế nhưng vẫn yêu cầu bệnh nhân phải tự đi muathuốc hoặc cấp một phần thuốc, yêu cầu bệnh nhân tự bỏ tiền mua một số thuốckhác, số thuốc này vẫn ghi vào hồ sơ rồi lại thanh toán với bảo hiểm y tế.Không những thế, có nơi còn cấp chứng từ cho bệnh nhân về yêu cầu bảo hiểm

y tế địa phương thanh toán một lần nữa Ngoài ra, bệnh nhân phải trả tiền xétnghiệm, tiền phẫu thuật, bệnh nhân hoặc không hiểu hết quyền lợi của mìnhhoặc sợ cán bộ y tế nên không dám phản ánh

- Thêm nữa, các cơ sở y tế làm bệnh án điều trị nội trú để thanh toán chiphí khám chữa bệnh theo phương thức nội trú nhưng không có bệnh nhân vaòđiều trị nội trú (bệnh án khống) hoặc chỉ vào điều trị ngoại trú Hiện tượng lạmdụng này xảy ra ở nhiều bệnh viện, cán bộ công nhân viên của bệnh viện không

ốm hoặc chưa ốm đến mức cần phải điều trị nội trú nhưng vẫn có bệnh án nộitrú và chiếm tỷ lệ chi phí cao trong số bệnh nhân bảo hiểm y tế Có những bệnhviện cán bộ công nhân viên của viện chiếm tỷ lệ tới 30 - 40% tổng số bệnh nhân