BỆNH VIỆN BẠCH MAI QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN QT.16.HT Người viết Người kiểm tra Họ tên ThS Nguyễn Thị Hương Giang TS Dương Đức Hùng Ký (Đã ký) (Đã ký) Người phê duyệt GS.TS Ngô Quý Châu (Đã ký) Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn BỆNH VIỆN BẠCH MAI QT.16.HT QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN Mã số: QT.16.HT Ngày ban hành: 20/06/2013 Lần ban hành: 02 Người có liên quan phải nghiên cứu thực nội dung quy định Nội dung quy định có hiệu lực thi hành đạo Giám đốc bệnh viện Mỗi đơn vị phát 01 (có đóng dấu kiểm sốt) Các đơn vị có nhu cầu bổ sung thêm tài liệu, đề nghị liên hệ với thư ký ISO để có đóng dấu kiểm sốt Cán cơng chức cung cấp file mềm mạng nội để chia sẻ thông tin cần NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận đánh dấu X ô bên cạnh) □ Giám đốc Phó giám đốc Các phòng chức Các đơn vị lâm sàng Các đơn vị cận lâm sàng □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với trước đó) Trang Hạng mục sửa đổi Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi logo Thay logo bệnh viện 4,5,6,7 Sơ đồ QT Chỉnh lý lại nhiệm vụ thành phần tham gia hội chẩn cho xác Ngày ban hành: 20/06/2013 Trang 2/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn QT.16.HT MỤC ĐÍCH Quy định thống q trình tổ chức hội chẩn chuyên môn nhằm thực quy chế chuyên môn, cứu chữa người bệnh kịp thời trường hợp: khó chẩn đốn điều trị, tiên lượng dè dặt, cấp cứu định phẫu thuật PHẠM VI ÁP DỤNG Áp dụng tất khoa lâm sàng toàn bệnh viện TÀI LIỆU VIỆN DẪN Quy chế bệnh viện, Bộ Y tế ban hành năm 1997 THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT 4.1 Thuật ngữ Hội chẩn: Hội chẩn hình thức tập trung tài trí tuệ thầy thuốc để cứu chữa người bệnh kịp thời, trường hợp sau Khó chẩn đốn điều trị Tiên lượng dè dặt Cấp cứu Chỉ định phẩu thuật 4.2 Từ viết tắt: BA: Bệnh án HSBA: Hồ sơ bệnh án KHTH: Kế hoạch tổng hợp GMHS: Gây mê hồi sức Ngày ban hành: 20/06/2013 Trang 3/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn QT.16.HT NỘI DUNG QUY TRÌNH 5.1 Sơ đồ q trình tổ chức hội chẩn chun mơn cấp khoa Trách nhiệm Bác sỹ điều trị đề nghị Lãnh đạo khoa yêu cầu Bác sỹ điề u trị Thành viê n tha m gia hội chẩ n Các bước thực Xác định nhu cầu hội chẩn Chuẩn bị hội chẩn Hội chẩn Mô tả/ biểu mẫu Căn để xác định nhu cầu hội chẩn: Trường hợp khó chẩn đốn xác định ngun nhân bệnh hay chẩn đoán xác định điều trị không biến chuyển Tiên lượng dè dặt Trường hợp người bệnh cấp cứu Trường hợp người bệnh có định phẩu thuật - Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, kết cận lâm sàng, phương tiện thăm khám người bệnh - Chuẩn bị người bệnh Tùy tình trạng người bệnh mà tổ chức hội chẩn giường hay buồng riêng cho phù hợp - Thành phần hội chẩn: bác sỹ điều trị điều dưỡng khoa - Thông báo thời gian nội dung hội chẩn ** Trường hợp 1: Khó chẩn đốn điều trị - Chủ trì hội chẩn: Bác sỹ trưởng khoa - Bác sĩ điều trị: báo cáo tóm tắt q trình điều trị, chăm sóc lý yêu cầu hội chẩn - Thư ký: Do trưởng khoa định, có trách nhiệm: + Ghi chép ý kiến người vào sổ biên hội chẩn (BM.16.HT.01) + Căn vào kết luận ghi sổ biên hội chẩn, trích lập phiếu “Biên hội chẩn” (BM.16.HT.02) đính vào hồ sơ bệnh án Phiếu “Biên hội chẩn” thư ký người chủ trì ký, ghi rõ họ tên, chức danh - Trường hợp có ý kiến chưa thống nhất, thư ký phải ghi lại báo cáo Giám đốc bệnh viện giải ** Trường hợp 2,3,4: Tiên lượng dè dặt, người bệnh cấp cứu có định phẫu thuật Bác sỹ trưởng khoa người có thẩm quyền cao đơn vị lúc ghi kết hội chẩn vào tờ điều trị HSBA gồm thông tin về: Thời gian HC, thành phần HC, kết HC, hướng xử trí, Các thành viên tham gia hội chẩn ký ghi rõ họ tên Kết thúc hội chẩn Ngày ban hành: 20/06/2013 Trang 4/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn QT.16.HT 5.2 Sơ đồ q trình tổ chức hội chẩn chuyên môn cấp liên khoa (02 khoa) Trách Các bước thưc Mô tả/ biểu mẫu nhiệm Bác sỹ điều trị đề nghị Lãnh đạo khoa yêu cầu Xác định nhu cầu hội chẩn Căn để xác định nhu cầu hội chẩn: Trường hợp người bệnh mắc thêm bệnh thuộc chuyên khoa khác Bác sỹ điều trị người bệnh đề nghị trưởng khoa đồng ý - Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, kết cận lâm sàng, phương tiện thăm khám người bệnh Bác sỹ điề u trị - Chuẩn bị người bệnh Tùy tình trạng người bệnh mà tổ chức hội chẩn giường hay buồng riêng cho phù hợp - Thành phần hội chẩn: Chuẩn bị hội chẩn + Bác sỹ khoa có liên quan + Bác sỹ điều trị, điều dưỡng khoa có bệnh nhân - Thông báo nội dung hội chẩn Gửi giấy mời đến thành viên khoa có liên quan (BM.16.HT.03, BM.16.HT.04) Thành viê n tha m gia hộ i ch ẩn Hội chẩn Bác sỹ điều trị người có thẩm quyền cao đơn vị lúc ghi kết hội chẩn vào tờ điều trị HSBA gồm thông tin về: Thời gian HC, thành phần HC, kết HC, hướng xử trí, Các thành viên tham gia hội chẩn ký ghi rõ họ tên Kết thúc hội chẩn Ngày ban hành: 20/06/2013 Trang 5/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn QT.16.HT 5.3 Sơ đồ trình tổ chức hội chẩn chun mơn cấp tồn bệnh viện (03 khoa trở lên) Trách Các bước thưc Mô tả/ biểu mẫu nhiệm BS điều trị đề nghị LĐ khoa y/cầu Ban GĐ bệnh viện Xác định nhu cầu hội chẩn - Phòng KHTH trình Ban giám đốc bệnh viện ký duyệt Phê duyệt - BS điều trị - Phòng KHTH Chuẩn bị hội chẩn Thành viên tham gia hội chẩn Căn để xác định nhu cầu hội chẩn: Trường hợp người bệnh mắc bệnh nặng liên quan đến nhiều chun khoa, khó chẩn đốn điều trị Bác sỹ trưởng khoa có người bệnh đề xuất (BM.16.HT.05) Hội chẩn - Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, kết cận lâm sàng, phương tiện thăm khám người bệnh - Chuẩn bị người bệnh Tùy tình trạng người bệnh mà tổ chức hội chẩn giường hay buồng riêng cho phù hợp - Thành phần hội chẩn: + Giám đốc bệnh viện + Trưởng Phòng KHTH, trưởng phòng điều dưỡng trưởng + Lãnh đạo khoa, điều dưỡng trưởng khoa có liên quan chuyên gia + Các bác sỹ điều trị khoa, điều dưỡng trưởng, điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân - Thơng báo thời gian nội dung hội chẩn Phòng KHTH khoa gửi giấy mời đến thành viên có liên quan (BM.16.HT.03, BM.16.HT.04) - Chủ trì hội chẩn: Ban Giám đốc bệnh viện - Bác sĩ điều trị: báo cáo tóm tắt q trình điều trị, chăm sóc lý yêu cầu hội chẩn - Thư ký: Trưởng phòng KHTH: + Ghi chép ý kiến người vào sổ biên hội chẩn (BM.16.HT.01) + Căn vào kết luận ghi sổ biên hội chẩn, trích lập phiếu “Biên hội chẩn” (BM.16.HT.02) đính vào hồ sơ bệnh án Phiếu “Biên hội chẩn” thư ký người chủ trì ký, ghi rõ họ tên, chức danh Kết thúc hội chẩn Ngày ban hành: 20/06/2013 Trang 6/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn QT.16.HT 5.4 Sơ đồ trình tổ chức hội chẩn chuyên môn cấp liên viện Trách nhiệm BS điều trị đề nghị LĐ khoa y/cầu Các bước thưc Xác định nhu cầu hội chẩn Ban GĐ bệnh viện Mô tả/ biểu mẫu Căn để xác định nhu cầu hội chẩn: Trường hợp người bệnh mắc bệnh nặng, gặp, cần ý kiến chuyên khoa sâu Bác sỹ trưởng khoa có người bệnh đề nghị, ban Giám đốc bệnh viện đồng ý (BM.16.HT.05) - Phòng KHTH trình Ban giám đốc bệnh viện ký duyệt Phê duyệt Bác sỹ điều trị Phòng KHTH Chuẩn bị hội chẩn Thành viên tham gia hội chẩn Hội chẩn - Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, kết cận lâm sàng, phương tiện thăm khám người bệnh - Chuẩn bị người bệnh Tùy tình trạng người bệnh mà tổ chức hội chẩn giường hay buồng riêng cho phù hợp - Thành phần hội chẩn: + Các chuyên gia, giáo sư + Giám đốc bệnh viện + Trưởng Phòng KHTH, trưởng phòng điều dưỡng trưởng + Lãnh đạo khoa, điều dưỡng trưởng khoa có liên quan chuyên gia + Các bác sỹ điều trị khoa, điều dưỡng trưởng, điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân - Thông báo thời gian nội dung hội chẩn Gửi giấy mời đến thành viên khoa có liên quan (BM.16.HT.03, BM.16.HT.04) - Chủ trì hội chẩn: ban Giám đốc bệnh viện - Bác sĩ điều trị: báo cáo tóm tắt q trình điều trị, chăm sóc u cầu hội chẩn - Thư ký: Trưởng phòng KHTH, có trách nhiệm: + Ghi chép ý kiến người vào sổ biên hội chẩn (BM.QT.16.HT.01) + Căn vào kết luận ghi sổ biên hội chẩn, trích lập phiếu “Biên hội chẩn” (BM.QT.16.HT.02) đính vào hồ sơ bệnh án Phiếu “Biên hội chẩn” thư ký người chủ trì ký, ghi rõ họ tên, chức danh Kết thúc hội chẩn Ngày ban hành: 20/06/2013 Trang 7/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chuyên môn QT.16.HT HỒ SƠ STT Tên hồ sơ lưu Nơi lưu Thời gian lưu Sổ “Biên hội chẩn” khoa Tại khoa năm Tờ “Biên hội chẩn” đính vào HSBA Kho lưu trữ HSBA Theo quy định lưu trữ HSBA Giấy mời hội chẩn Tại khoa năm Sổ mời hội chẩn Tại khoa năm Giấy đề nghị hội chẩn khoa Phòng KHTH năm PHỤ LỤC - BM.16.HT.01: Sổ biên hội chẩn - BM.16.HT.02: Tờ “Biên hội chẩn” - BM.16.HT.03: Giấy mời hội chẩn - BM.16.HT.04: Sổ mời hội chẩn - BM.16.HT.05: Giấy đề nghị hội chẩn Ngày ban hành: 20/06/2013 Trang 8/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn BM.16.HT.01 QT.16.HT Bộ Y tế …… Sổ biên hội chẩn Bệnh viện:………………………… Khoa:……………………… A PHẦN HÀNH CHÍNH Theo đề xuất Bs điều trị/ Bs trưởng khoa……………tổ chức hội chẩn theo hình thức khoa/liên khoa/ tồn viện/ liên bệnh viện Lý hội …………………………………………………………… Hôm nay, ngày …tháng…năm…; lúc…giờ… phút… Chúng gồm: ( ghi rõ họ tên chức vụ người) chẩn: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Họp tại:………………………………………………………………… Chủ tọa: (họ tên, chức danh, chức vụ): Thư ký: (họ tên, chức danh, chức vụ): B NỘI DUNG HỘI CHẨN: I Phần hành chính: - Họ tên bệnh nhân:………………… Tuổi: ……… Giới…………… - Dân tộc:…………………… - Nghề nghiệp:………………… - Địa chỉ:…………………… - Số vào viện: Ngày ban hành: 20/06/2013 Trang 9/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chuyên môn - Ngày ban hành: 20/06/2013 QT.16.HT Số thẻ BHYT: Trang 10/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chuyên môn - Vào viện lúc: …….phút…… ngày… tháng… năm…… - Tại khoa:……………… - Yêu cầu hội chẩn:………………… II QT.16.HT Diễn biến bệnh: Tóm tắt tiền sử bệnh: …………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… Tình trạng lúc vào viện: ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………… Chẩn đoán: ( tuyến dưới, khoa khám bệnh, khoa điều trị): III Tóm tắt diễn biến bệnh, trình điều trị, trình chăm sóc khoa …………………………… … ………………………………………… Sau thành viên khám lại người bệnh thảo luận thống ý kiến sau: Chẩn đoán, nguyên nhân, tiên lượng:………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… Phương pháp điều trị:………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… Chăm sóc:……………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… IV Kết luận (chủ tọa kết luận: nêu rõ chẩn đoán, hướng xử lý tiếp tục tiên lượng…) …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… Ngày ban hành: 20/06/2013 Trang 11/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn Thành viên QT.16.HT Thư ký Họ tên…………………… BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA…………………… Chủ tọa Họ tên………………… BM.16.HT.02 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc TRÍCH BIÊN BẢN HỘI CHẨN Họ tên bệnh nhân: Tuổi ………….Nam/Nữ……… Đã điều trị từ ngày:… /………./…………Đến ngày…… /………/…………………… Tại số giường:……………Phòng………… Khoa…………………………………………… Chẩn đốn:………………………………….Hội chẩn lúc … giờ… phút, ngày… /…./…… Chủ tọa:…………………………………… Thư ký:………………………………………… Thành viên tham gia:………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Tóm tắt q trình diễn biến bệnh, q trình điều trị chăm sóc người bệnh: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kết luận: (Sau khám lại thảo luận) ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Hướng điều trị tiếp: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Thư ký Họ tên……………………… Ngày ban hành: 20/06/2013 Ngày…tháng…năm… Chủ tọa Họ tên……………………… Trang 12/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chuyên môn QT.16.HT BM.16.HT.03 GIẤY MỜI HỘI CHẨN Kính gửi: Trân trọng kính mời: Đ/c Tới dự buổi : Hội chẩn Địa điểm: Khoa/phòng Thời gian: …giờ, ngày tháng….năm Nội dung: Hội chẩn điều trị Bệnh nhân: Chẩn đoán: Hà Nội, ngày… tháng… năm… GIÁM ĐỐC/TRƯỞNG KHOA Ngày ban hành: 20/06/2013 Trang 13/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chuyên môn QT.16.HT BM.16.HT.04 Mời hội chẩn ngày….tháng… năm… Bộ Y tế Giám đốc/trưởng khoa………………………kính mời Bs…………… khoa………… kí……………… BS…………… khoa………… kí……………… …………………………………………………… Sổ mời hội chẩn … Tới dự hội chẩn tại:…………………………………… Lúc….giờ… , ngày… /… /… số giường:…………… Khoa……………….Buồng:…………………………… - Bệnh viện:…………………… Khoa:………………………… Chẩn đoán: Tuyến dưới: …………………………………… Khoa khám bệnh: ……………………………… Khoa điều trị: …………………………………… Tình trạng người bệnh tại:…………………… - Yêu cầu hội chẩn:………………………………… - Kính mời BS ngày, tới dự hội chẩn./ GIÁM ĐỐC/ TRƯỞNG KHOA Họ tên………………… Ngày ban hành: 20/06/2013 Trang 14/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn QT.16.HT BM.16.HT.05 GIẤY ĐỀ NGHỊ HỘI CHẨN Kính gửi: - Ban Giám đốc bệnh viện - Phòng Kế hoạch tổng hợp Khoa/Viện/Trung tâm đề nghị hội chẩn:………………………………… Bệnh nhân: …………………tuổi… Địa chỉ: Vào viện: ngày…… tháng … năm Chẩn đốn: Kính đề nghị: Ban Giám đốc, Phòng KHTH tổ chức hội chẩn cho BN Địa điểm: Khoa/phòng Thời gian: …giờ, ngày tháng….năm Thành phần mời hội chẩn: Hà Nội, ngày… tháng… năm… Trưởng khoa Ngày ban hành: 20/06/2013 Trang 15/15 ... nghiệp:………………… - Địa chỉ:…………………… - Số vào viện: Ngày ban hành: 20/06 /2013 Trang 9/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn - Ngày ban hành: 20/06 /2013 QT.16.HT Số thẻ BHYT: Trang 10/15 Qui trình tổ chức hội... 4,5,6,7 Sơ đồ QT Chỉnh lý lại nhiệm vụ thành phần tham gia hội chẩn cho xác Ngày ban hành: 20/06 /2013 Trang 2/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn QT.16.HT MỤC ĐÍCH Quy định thống q trình tổ... án HSBA: Hồ sơ bệnh án KHTH: Kế hoạch tổng hợp GMHS: Gây mê hồi sức Ngày ban hành: 20/06 /2013 Trang 3/15 Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn QT.16.HT NỘI DUNG QUY TRÌNH 5.1 Sơ đồ q trình