QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CẤP CỨU

TRUNG TÂM Y TẾ BẾN LỨC QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CẤP CỨU Người viết Người kiểm tra Họ tên BS Lê Phan Chiêu Vuơng ThS Phạm Hồng Thái Ký Người phê duyệt BS Trần Quốc Trãi Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn TRUNG TÂM Y TẾ BẾN LỨC QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CẤP CỨU Mã số: Ngày ban hành: 14/4/2015 Lần ban hành: 01 Người có liên quan phải nghiên cứu thực nội dung quy định Nội dung quy định có hiệu lực thi hành đạo Giám đốc bệnh viện Mỗi đơn vị phát 01 (có đóng dấu kiểm sốt) Các đơn vị có nhu cầu bổ sung thêm tài liệu, đề nghị liên hệ với tổ QLCL để có đóng dấu kiểm sốt Cán công chức cung cấp file mềm mạng nội để chia sẻ thông tin cần NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận đánh dấu X ô bên cạnh)      □ Giám đốc Phó giám đốc Các phịng chức Các đơn vị lâm sàng Các đơn vị cận lâm sàng □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với trước đó) Trang Hạng mục sửa đổi Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn MỤC ĐÍCH Quy định thống trình tổ chức hội chẩn chuyên môn nhằm thực quy chế chuyên môn, cứu chữa người bệnh kịp thời trường hợp: khó chẩn đốn điều trị, tiên lượng dè dặt, cấp cứu định phẫu thuật PHẠM VI ÁP DỤNG Áp dụng tất khoa lâm sàng toàn bệnh viện TÀI LIỆU VIỆN DẪN Quy chế bệnh viện, Bộ Y tế ban hành năm 1997 THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT 4.1 Thuật ngữ Hội chẩn: Hội chẩn hình thức tập trung tài trí tuệ thầy thuốc để cứu chữa người bệnh kịp thời, trường hợp sau  Khó chẩn đốn điều trị  Tiên lượng dè dặt  Cấp cứu  Chỉ định phẩu thuật 4.2 Từ viết tắt:  BA: Bệnh án  HSBA: Hồ sơ bệnh án  KHTH: Kế hoạch tổng hợp  GMHS: Gây mê hồi sức Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn NỘI DUNG QUY TRÌNH 5.1 Sơ đồ trình tổ chức hội chẩn chuyên môn cấp khoa Trách nhiệm Các bước thực Bác sỹ điều trị đề nghị Lãnh đạo khoa yêu cầu Xác định nhu cầu hội chẩn Bác sỹ điều trị Chuẩn bị hội chẩn Hội chẩn Thành viên tham gia hội chẩn Kết thúc hội chẩn Mô tả/ biểu mẫu Căn để xác định nhu cầu hội chẩn:  Trường hợp khó chẩn đốn xác định ngun nhân bệnh hay chẩn đoán xác định điều trị không biến chuyển  Tiên lượng dè dặt  Trường hợp người bệnh cấp cứu  Trường hợp người bệnh có định phẩu thuật - Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, kết cận lâm sàng, phương tiện thăm khám người bệnh - Chuẩn bị người bệnh Tùy tình trạng người bệnh mà tổ chức hội chẩn giường hay buồng riêng cho phù hợp - Thành phần hội chẩn: bác sỹ điều trị điều dưỡng khoa - Thông báo thời gian nội dung hội chẩn - Chủ trì hội chẩn: Bác sỹ trưởng khoa - Bác sĩ điều trị: báo cáo tóm tắt q trình điều trị, chăm sóc lý yêu cầu hội chẩn - Thư ký: Do trưởng khoa định, có trách nhiệm: + Ghi chép ý kiến người vào sổ biên hội chẩn + Căn vào kết luận ghi sổ biên hội chẩn, trích lập phiếu “Biên hội chẩn” đính vào hồ sơ bệnh án Phiếu “Biên hội chẩn” thư ký người chủ trì ký, ghi rõ họ tên, chức danh - Trường hợp có ý kiến chưa thống nhất, thư ký phải ghi lại báo cáo Giám đốc bệnh viện giải Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn 5.2 Sơ đồ q trình tổ chức hội chẩn chun mơn cấp liên khoa (02 khoa) Trách Các bước thưc Mô tả/ biểu mẫu nhiệm Bác sỹ điều trị đề nghị Lãnh đạo khoa yêu cầu Xác định nhu cầu hội chẩn Chuẩn bị hội chẩn Căn để xác định nhu cầu hội chẩn:  Trường hợp người bệnh mắc thêm bệnh thuộc chuyên khoa khác Bác sỹ điều trị người bệnh đề nghị trưởng khoa đồng ý - Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, kết cận lâm sàng, phương tiện thăm khám người bệnh - Chuẩn bị người bệnh Tùy tình trạng người bệnh mà tổ chức hội chẩn giường hay buồng riêng cho phù hợp Bác sỹ điều trị - Thành phần hội chẩn: + Bác sỹ khoa có liên quan + Bác sỹ điều trị, điều dưỡng khoa có bệnh nhân - Thơng báo nội dung hội chẩn Gửi giấy mời đến thành viên khoa có liên quan (sổ mời hội chẩn) Thành viên tham gia hội chẩn Hội chẩn Kết thúc hội chẩn Bác sỹ điều trị người có thẩm quyền cao đơn vị lúc ghi kết hội chẩn vào tờ điều trị HSBA gồm thông tin về: Thời gian HC, thành phần HC, kết HC, hướng xử trí, Các thành viên tham gia hội chẩn ký ghi rõ họ tên Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn 5.3 Sơ đồ q trình tổ chức hội chẩn chun mơn cấp tồn bệnh viện (03 khoa trở lên) Trách Các bước thưc Mô tả/ biểu mẫu nhiệm BS điều trị đề nghị LĐ khoa y/cầu Ban GĐ bệnh viện - BS điều trị - Phòng KHTH Xác định nhu cầu hội chẩn Phê duyệt Chuẩn bị hội chẩn Hội chẩn Thành viên tham gia hội chẩn Kết thúc hội chẩn Căn để xác định nhu cầu hội chẩn: Trường hợp người bệnh mắc bệnh nặng liên quan đến nhiều chuyên khoa, khó chẩn đốn điều trị Bác sỹ trưởng khoa có người bệnh đề xuất - Phịng KHTH trình Ban giám đốc bệnh viện ký duyệt - Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, kết cận lâm sàng, phương tiện thăm khám người bệnh - Chuẩn bị người bệnh Tùy tình trạng người bệnh mà tổ chức hội chẩn giường hay buồng riêng cho phù hợp - Thành phần hội chẩn: + Giám đốc bệnh viện + Trưởng Phòng KHTH, trưởng phòng điều dưỡng trưởng + Lãnh đạo khoa, điều dưỡng trưởng khoa có liên quan chuyên gia + Các bác sỹ điều trị khoa, điều dưỡng trưởng, điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân - Thông báo thời gian nội dung hội chẩn Phòng KHTH khoa gửi giấy mời đến thành viên có liên quan - Chủ trì hội chẩn: Ban Giám đốc bệnh viện - Bác sĩ điều trị: báo cáo tóm tắt q trình điều trị, chăm sóc lý yêu cầu hội chẩn - Thư ký: Trưởng phòng KHTH: + Ghi chép ý kiến người vào sổ biên hội chẩn + Căn vào kết luận ghi sổ biên hội chẩn, trích lập phiếu “Biên hội chẩn” đính vào hồ sơ bệnh án Phiếu “Biên hội chẩn” thư ký người chủ trì ký, ghi rõ họ tên, chức danh Qui trình tổ chức hội chẩn chuyên môn HỒ SƠ STT Tên hồ sơ lưu Nơi lưu Thời gian lưu Sổ “Biên hội chẩn” khoa Tại khoa năm Tờ “Biên hội chẩn” đính vào HSBA Kho lưu trữ HSBA Theo quy định lưu trữ HSBA Sổ mời hội chẩn Tại khoa năm Giấy đề nghị hội chẩn khoa Phòng KHTH năm PHỤ LỤC - Sổ biên hội chẩn - Tờ “Biên hội chẩn” - Sổ mời hội chẩn - Giấy đề nghị hội chẩn Qui trình tổ chức hội chẩn chuyên môn Bộ Y tế …… Sổ biên hội chẩn Bệnh viện:………………………… Khoa:……………………… A PHẦN HÀNH CHÍNH Theo đề xuất Bs điều trị/ Bs trưởng khoa……………tổ chức hội chẩn theo hình thức khoa/liên khoa/ tồn viện/ liên bệnh viện Lý hội chẩn: …………………………………………………………… Hôm nay, ngày …tháng…năm…; lúc…giờ… phút… Chúng gồm: ( ghi rõ họ tên chức vụ người) ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Họp tại:………………………………………………………………… Chủ tọa: (họ tên, chức danh, chức vụ): Thư ký: (họ tên, chức danh, chức vụ): B NỘI DUNG HỘI CHẨN: I Phần hành chính: - Họ tên bệnh nhân:………………… Tuổi:……… Giới…………… - Dân tộc:…………………… - Nghề nghiệp:………………… - Địa chỉ:…………………… - Số vào viện: - Số thẻ BHYT: Qui trình tổ chức hội chẩn chuyên môn - Vào viện lúc: …….phút…… ngày… tháng… năm…… - Tại khoa:……………… - Yêu cầu hội chẩn:………………… II Diễn biến bệnh: Tóm tắt tiền sử bệnh:…………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… Tình trạng lúc vào viện:………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………… Chẩn đoán: ( tuyến dưới, khoa khám bệnh, khoa điều trị): Tóm tắt diễn biến bệnh, q trình điều trị, q trình chăm sóc khoa …………………………… … ………………………………………… III Sau thành viên khám lại người bệnh thảo luận thống ý kiến sau: Chẩn đoán, nguyên nhân, tiên lượng:………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… Phương pháp điều trị:………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… Chăm sóc:……………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… IV Kết luận (chủ tọa kết luận: nêu rõ chẩn đoán, hướng xử lý tiếp tục tiên lượng…) …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… Thành viên Thư ký Họ tên…………………… Chủ tọa Họ tên………………… Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn TTYT BẾN LỨC KHOA…………………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc TRÍCH BIÊN BẢN HỘI CHẨN Họ tên bệnh nhân: Tuổi ………….Nam/Nữ……… Đã điều trị từ ngày:… /………./…………Đến ngày…… /………/…………………… Tại số giường:……………Phòng………… Khoa…………………………………………… Chẩn đoán:………………………………….Hội chẩn lúc … giờ… phút, ngày… /…./…… Chủ tọa:…………………………………… Thư ký:………………………………………… Thành viên tham gia:………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Tóm tắt q trình diễn biến bệnh, q trình điều trị chăm sóc người bệnh: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kết luận: (Sau khám lại thảo luận) ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Hướng điều trị tiếp: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Thư ký Họ tên……………………… Ngày…tháng…năm… Chủ tọa Họ tên……………………… Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn Mời hội chẩn ngày….tháng… năm… Bộ Y tế Giám đốc/trưởng khoa………………………kính mời Bs…………… khoa………… kí……………… BS…………… khoa………… kí……………… ……………………………………………………… Sổ mời hội chẩn Tới dự hội chẩn tại:…………………………………… Lúc….giờ… , ngày… /… /… số giường:…………… Khoa……………….Buồng:…………………………… - Chẩn đoán:  Tuyến dưới:……………………………………  Khoa khám bệnh:………………………………  Khoa điều trị:…………………………………… Tình trạng người bệnh tại:…………………… - Yêu cầu hội chẩn:………………………………… - Kính mời BS ngày, tới dự hội chẩn./ GIÁM ĐỐC/ TRƯỞNG KHOA Họ tên………………… Bệnh viện:…………………… Khoa:………………………… Qui trình tổ chức hội chẩn chun mơn GIẤY ĐỀ NGHỊ HỘI CHẨN Kính gửi: - Ban Giám đốc bệnh viện - Phòng Kế hoạch tổng hợp Khoa/Viện/Trung tâm đề nghị hội chẩn:………………………………… Bệnh nhân: …………………tuổi… Địa chỉ: Vào viện: ngày…… tháng … năm Chẩn đoán: Kính đề nghị: Ban Giám đốc, Phịng KHTH tổ chức hội chẩn cho BN Địa điểm: Khoa/phòng Thời gian: …giờ, ngày tháng….năm Thành phần mời hội chẩn: Bến Lức, ngày… tháng… năm… Trưởng khoa