Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vô sinh nam do không có tinh trùng và kết quả chọc hút mào tinh tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh dần trở thành vấn đề trội mối quan tâm lớn ngành y tế nói riêng, tồn xã hội nói chung Theo tài liệu Tổ chức Y tế giới, tỷ lệ cặp vợ chồng vô sinh khoảng 8% [1] Tỉ lệ vơ sinh có xu hướng ngày tăng ngun nhân vơ sinh nữ nam chiếm tỉ lệ ngang khoảng 40%, 20% lại nguyên nhân người [2] Tuy vậy, phương pháp chẩn đốn phác đồ điều trị vơ sinh nữ phong phú, có mặt tất bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên, việc nghiên cứu đặc điểm, nguyên nhân phương pháp điều trị vô sinh nam lại chưa quan tâm mức Ngun nhân gây nên tình trạng vơ sinh nam giới kể đến nguyên nhân tinh trùng ít, hình thái tinh trùng bất thường, nhiễm khuẩn đường sinh dục, xuất tinh ngược dòng khơng có tinh trùng (azoospermia) Azoospermia định nghĩa vắng mặt tinh trùng tinh dịch, gặp 1% nam giới, 10-15% trường hợp vô sinh nam giới [3] Khơng có tinh trùng tinh dịch trường hợp khơng tìm thấy tinh trùng mẫu tinh dịch ly tâm, kết luận bệnh nhân xét nghiệm tinh dịch đồ hai lần cách đến ngày khơng có sinh hoạt tình dục trước làm xét nghiệm từ 2-7 ngày [4] Ngun nhân gây nên tình trạng khơng có tinh trùng phân làm nhóm: nhóm tắc nghẽn đường dẫn tinh làm cho tinh trùng khơng di chuyển từ tinh hồn qua mào tinh đến ống dẫn tinh nhóm ngun nhân khơng tắc nghẽn: tinh hồn khơng sản sinh tinh trùng Hiểu rõ nguyên nhân chế bệnh sinh tình trạng khơng có tinh trùng giúp có thái độ xử trí đắn trường hợp vô sinh nam giới Y học đại ngày phát triển, kỹ thuật lĩnh vực hỗ trợ sinh sản đầu tư nghiên cứu cách mức có nhiều cải tiến nghiên cứu khả quan Đầu tiên phải kể đến kỹ thuật lấy tinh trùng từ vị trí khác quan sinh dục, phương pháp trích xuất tinh trùng chọc hút từ mào tinh qua da nhiều tác giả kết luận an toàn hiệu [34, 40] Tiếp theo kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra Cytoplasmic Sperm Injection-ICSI) tinh trùng lấy từ mào tinh tinh hoàn số tác giả báo cáo với kết khả quan Các phương pháp giúp giải nhiều trường hợp vô sinh nam giới, mang lại hy vọng cho cặp đôi muộn Đặc biệt vấn đề vô sinh nam giới mà ngun nhân khơng có tinh trùng chiếm tỉ lệ đáng kể, có xu hướng tăng cao nguyên nhân khó điều trị nhất, nhiên cơng trình nghiên cứu vấn đề khiêm tốn, cần có nghiên cứu cụ thể để có hướng điều trị thống rõ ràng đứng trước bệnh nhân chẩn đốn Azoospermia Chính vấn đề đây, thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vô sinh nam tinh trùng kết chọc hút mào tinh Bệnh viện Phụ sản trung ương’’ với mục tiêu Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vơ sinh nam khơng có tinh trùng Nhận xét kết chọc hút mào tinh trường hợp vơ sinh khơng có tinh trùng có xét nghiệm nội tiết thể tích tinh hồn bình thường CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý quan sinh dục nam 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu quan sinh dục nam: Bộ phận sinh dục nam gồm phần chính: - Dương vật: niệu đạo nằm thể xốp, mô cương gồm thể hang, động mạch, tĩnh mạch thần kinh đảm nhận chức sinh dục đưa tinh trùng vào bên quan sinh dục nữ - Bìu: phận nằm bên ngồi khoang thể, chứa tinh hoàn đường dẫn tinh, có chức sản sinh tinh trùng dẫn tinh trùng đến nơi phù hợp cho q trình phóng tinh, thành phần chức quan trọng chức sinh sản, vấn đề chủ yếu liên quan đến nghiên cứu Tinh hồn hình trứng có chiều dài 4,1 - 5,2cm chiều rộng 2,5 - 3,3cm Thể tích tinh hồn trẻ sinh khoảng 3ml, người trưởng thành từ 15ml đến 30ml [5] Mỗi tinh hồn có khoảng 150 đến 200 tiểu thuỳ ngăn cách vách xơ, tiểu thuỳ cấu tạo từ đến ống sinh tinh Ống sinh tinh có chức sản xuất tinh trùng, chiều dài khoảng 30cm đến 150cm đường kính 150 đến 200 micromet xếp lại với Xen ống sinh tinh phần mơ liên kết có cụm tế bào kẽ (tế bào Leydig) có chức tiết testosterone 99% thể tích tinh hồn ống sinh tinh 1% tế bào Leydig [5] Thành ống sinh tinh nơi tinh trùng tạo Mỗi ống sinh tinh có đầu đổ vào ống nối kết mạng lưới gọi lưới tinh (retetestis) nằm trung thất tinh hoàn Lưới tinh nối tiếp với đầu mào tinh (Epididymis) khoảng 20 ống gọi ống mào tinh [9] Các ống mào tinh hợp dần bện chặt vào tạo thành ống dẫn tinh (vas deferens) nằm thừng tinh với mạch máu, thần kinh mô liên kết [6] Ống dẫn tinh vào ổ bụng, chạy sau bàng quang với túi tinh (seminal vesicle) đổ vào ống phóng tinh (ejaculatory duct) Ống phóng tinh đổ vào đoạn niệu đạo tiền liệt [9] Mào tinh dài 6cm nối tiếp ống sinh tinh, gồm đầu mào tinh có hình tam giác, dày, nằm sát cực tinh hoàn, thân mào tinh nằm dọc theo tinh hồn mào tinh nhỏ Các tuyến phụ đường dẫn tinh gồm túi tinh, tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo tuyến niệu đạo tuyến ngoại tiết làm nhiệm vụ tiết dịch hoà lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch [6] Hình 1.1 Cấu tạo tinh hoàn mào tinh 1.1.2 Sinh lý trình sinh tinh [8] Tinh trùng tạo thành tinh hoàn, nơi thấp nhiệt độ thể 1-2℃ Quá trình sinh tinh nam giới diễn liên tục từ lúc bắt đầu dậy kéo dài suốt đời, ngày có 100 đến 200 triệu tinh trùng tạo nhờ tượng phân chia tế bào Thời gian từ tế bào mầm nguyên thủy 2n nhiễm sắc thể đến tạo thành tinh trùng trưởng thành khoảng 74 ngày [9] Có bốn giai đoạn hình thành tinh trùng 1.1.2.1 Giai đoạn tinh nguyên bào Các tế bào mầm sinh dục ống sinh tinh biệt hoá thành tinh nguyên bào, tinh nguyên bào phân chia gián phân để tăng nhanh số lượng Một số tinh nguyên bào biệt hoá thành tinh bào I 1.1.2.2 Giai đoạn tinh bào Tinh bào I tiến hành giảm phân lần tạo nên tinh bào II có nhiễm sắc thể đơn bội n = 23 Các nhiễm sắc thể giới tính X Y phân ly cho hai tinh bào Tinh bào II vừa sinh tiến hành giảm phân lần để thành tinh tử (tiền tinh trùng) Mỗi tinh tử mang nhiễm sắc thể đơn bội Giảm phân lần thường diễn khoảng 24 ngày, giảm phân lần xảy vài giờ, phiến đồ cắt ngang tinh hồn tìm thấy tinh bào II 1.1.2.3 Giai đoạn tinh tử Tinh tử (tiền tinh trùng) sinh sau giảm phân có nhiễm sắc thể đơn bội n = 23 Có hai loại tinh tử: loại mang nhiễm sắc thể X loại mang nhiễm sắc thể Y Tinh tử không phân chia mà trải qua q trình biệt hố để trở thành tinh trùng, trình gồm bốn tượng liên quan đến biến đổi hình thái tinh tử Hình 1.2 Quá trình hình thành tinh trùng [8] Tạo túi cực đầu: Bộ Golgi biến đổi tạo túi cực đầu, hạt giàu glycoprotein xuất túi Golgi Các túi hợp thành túi nằm sát với cực nhân Tạo mũ cực đầu: đặc trưng giai đoạn nhân cô đặc, dẹt ra, túi cực đầu trải rộng ôm lấy nửa cực trước nhân tạo “mũ cực đầu” Tạo đoạn cổ dây trục: nhờ biến đổi hai tiểu thể trung tâm gần xa di chuyển phía cực nhân đối lập với cực có túi cực đầu Loại bỏ bào tương: bào tương lan dần phía sau tinh trùng, để lại lớp mỏng xung quanh túi cực đầu, nhân đoạn cổ tinh trùng Khối bào tương phình lên, gọi “giọt bào tương” Tinh tử trưởng thành (tinh trùng chưa trưởng thành) khơng dính với mà tách vào lòng ống sinh tinh Các thành phần không cần thiết bị loại bỏ trình biệt hố tế bào Sertoli thực bào Dấu hiệu để nhận biết tinh trùng chưa trưởng thành hồn tồn giọt bào tương bám quanh cổ tinh trùng Hình 1.3 Q trình biệt hố từ tinh tử thành tinh trùng 1.1.2.4 Giai đoạn trưởng thành tinh trùng Thời gian để hoàn tất chu kỳ tạo tinh trùng khoảng 64 – 72 ngày Tinh trùng lấy từ ống sinh tinh phần đầu mào tinh tinh trùng chưa trưởng thành khả di động khơng thể tự thụ tinh với noãn [40] Tinh trùng trưởng thành trình di chuyển mào tinh nhiên mặt hình thái Để thụ tinh tự nhiên với noãn, tinh trùng trưởng thành phải tiếp tục hoàn thiện mặt chức bao gồm trưởng thành sinh lý, sinh hoá chuyển hoá Chức tinh trùng hoạt hoá trình di chuyển đường sinh dục nữ Với thụ tinh ống nghiệm, tượng hoạt hóa xảy tinh trùng gặp môi trường nuôi cấy thuận lợi tách bỏ khỏi tinh tương có chứa yếu tố ức chế hoạt hóa tinh trùng 1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến trình sản sinh tinh trùng[9] Vùng đồi tiết hormone GnRH điều hòa q trình sinh tinh thơng qua tác dụng kích thích lên tuyến yên tiết FSH LH Khi chưa dậy thì, tinh hồn có tinh ngun bào trạng thái yên lặng Thời kỳ dậy thì, tiết FSH tăng hoạt hóa tinh nguyên bào, hoạt hóa tế bào Sertoli cần cho phân chia tế bào mầm FSH kích thích phát triển ống sinh tinh, kích thích tế bào sertoli tiết dịch chứa nhiều chất dinh dưỡng giúp tinh trùng thành thục, kích thích tế bào Sertoli tiết ABP (Androgen Binding Protein) gắn với testosterone cần thiết cho trưởng thành tinh trùng LH tuyến yên kích thích tế bào Leydig tiết testosterone, khuếch tán qua màng đáy vào tế bào Sertoli Testosteron kích thích sản sinh tinh trùng việc kích thích hình thành tinh ngun bào, phân chia giảm nhiễm từ tinh bào II thành tiền tinh trùng Testosteron kích thích tế bào Sertoli tổng hợp tiết protein nuôi dưỡng tinh trùng Ở nam giới bình thường, ngày tiết khoảng 6mg testosterone, khoảng 98% tồn dạng gắn kết với SHBG albumin, có phần nhỏ testosterone dạng tự có hoạt tính sinh học Testosteron có tác dụng điều hòa ngược ức chế tiết LH tác động trực tiếp lên tuyến yên vùng đồi làm giảm GnRH Inhibin: hormon tế bào Sertoli tiết có tác dụng điều hồ ngược âm tính FSH, tác động trực tiếp vào thùy trước tuyến yên làm ức chế tiết FSH dẫn đến giảm sản sinh tinh trùng Khi sản sinh tinh trùng nhiều kích thích tiết Inhibin Nhiệt độ: tinh trùng tạo mơi trường có nhiệt độ thấp nhiệt độ thể từ – 2o Cơ Dartos bìu co giãn tuỳ thuộc nhiệt độ mơi trường nhằm đảm bảo nhiệt độ thuận lợi cho việc sản sinh tinh trùng Khi tinh hồn khơng di chuyển từ ổ bụng xuống bìu, tế bào dòng tinh bị phá hủy Nhiệt độ đường sinh dục nữ cao nhiệt độ bìu làm tăng chuyển hoá tăng hoạt động tinh trùng Ngược lại nhiệt độ thấp, tinh trùng giảm chuyển hoá, giảm hoạt động Do vậy, để bảo quản tinh trùng, người ta thường lưu trữ nhiệt độ thấp (-175°C) Tăng nhiệt độ vùng bìu có hại đến trình sinh tinh, bệnh gây sốt làm giảm mật độ độ di động tinh trùng Về mặt lí thuyết, nguyên nhân tăng nhiệt độ nhiệt, quần lót chật, lái xe đường dài, tắm nước nóng làm giảm khả sinh sản đàn ơng chưa có nghiên cứu cụ thể chứng minh [30] Kháng thể: tinh trùng bị tiêu diệt kháng thể có máu dịch thể Nhờ có hàng rào tế bào Sertoli mà kháng thể xâm nhập vào dịch ống sinh tinh Một số phụ nữ có kháng thể cố định tinh trùng nên dễ thụ thai Một số khác lại có kháng thể tiêu diệt tinh trùng nên dễ dẫn tới vô sinh Rượu, ma tuý, hút thuốc lá: làm giảm chất lượng tinh trùng nồng độ testosteron Các thuốc Cimitidine, Spironolactone, Nitrofurans, Erythromycin, Tetracycline, hóa chất gây độc với chức sinh sản [30] Phơi nhiễm độc tố môi trường, tia X, phóng xạ, kim loại nặng viêm tinh hồn sau quai bị làm tổn thương tế bào dòng tinh, ảnh hưởng đến sản sinh tinh trùng [30] Căng thẳng kéo dài giảm sản sinh tinh trùng 1.2 Một số khái niệm vơ sinh vơ sinh nam Vơ sinh tình trạng cặp vợ chồng khơng có thai sau năm chung sống, sinh hoạt tình dục thường xun, khơng dùng biện pháp tránh thai [10] Vơ sinh ngun phát hay gọi vơ sinh I trường hợp người phụ nữ chưa có thai lần nào, vơ sinh thứ phát hay gọi vơ sinh II trước người phụ nữ có thai lần 10 Vơ sinh nữ vơ sinh mà ngun nhân hồn tồn người vợ vơ sinh nam vơ sinh mà ngun nhân hồn tồn người chồng Vơ sinh không rõ nguyên nhân cặp vợ chồng thực tất xét nghiệm thăm dò có khơng tìm ngun nhân Azoospermia tình trạng khơng tìm thấy tinh trùng tinh dịch xuất tinh, thường không sản xuất tinh trùng [3] Thiểu tinh (oligozoospermia) tình trạng số lượng tinh trùng 15x 10 tinh trùng/ ml tinh dịch Thiểu tinh nặng (severe oligozoospermia) tình trạng số lượng tinh trùng 5x 106 tinh trùng/ ml tinh dịch [11] 1.3 Nguyên nhân vô sinh nam: Ngun nhân gây vơ sinh nam giới giảm sinh tinh mà nguyên nhân di truyền, biến chứng bệnh làm suy giảm chức sinh tinh tinh hoàn biến chứng gây viêm tắc đường dẫn tinh [12] Nghiên cứu Aribary (1995) có 35,2% vơ sinh nam bất thường tinh dịch đồ [13] Theo Trần Đức Phấn (2001), 44% cặp vợ chồng vơ sinh có tinh dịch đồ bất thường [14] Phạm Như Thảo (2003) tỷ lệ 54,4% [15] Theo Kuku Osegbe (1989), phần lớn nam giới vơ sinh có tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu - sinh dục [16] Các yếu tố nam giới đóng góp khoảng 50% cho trường hợp vô sinh liên quan đến cặp vợ chồng với khoảng 12% -35% liên quan đến bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục nam [17] Nguyên nhân vơ sinh nam bao gồm rối loạn tình dục phóng tinh, bất thường số lượng chất lượng tinh trùng, giãn tĩnh mạch thừng tinh, suy tinh hoàn, tinh hoàn lạc chỗ, tắc nghẽn hệ thống dẫn tinh, bệnh tự miễn, dị tật bẩm sinh, miễn dịch, bệnh lý tuyến nội tiết, bệnh toàn thân, ung thư [18] Có thể phân ngun nhân gây vơ sinh nam thành nhóm [3] 32 Adeniji R A, et al (2003), "Pattern of semen analysis of male partners of infertile couples at the University College Hospital, Ibadan", West Afr J Med 22(3), pp 243-5 33 Ikechebelu J I, et al (2003), "High prevalence of male infertility in southeastern Nigeria", J Obstet Gynaecol 23(6), pp 657-9 34 Tang Q L, et al (2007), "[Percutaneous epididymal sperm aspiration: an effective diagnostic method for azoospermia]", Zhonghua Nan Ke Xue 13(2), pp 161-3 35 Bromage S J, et al, "Sperm Retrieval Rates in Subgroups of Primary Azoospermic Males", European Urology 51(2), pp 534-540 36 Van Peperstraten A, et al (2008), "Techniques for surgical retrieval of sperm prior to intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI) for azoospermia", Cochrane Database Syst Rev(2), pp Cd002807 37 Nguyễn Khắc Liêu, Nguyễn Thành Khiêm Phạm Mỹ Hoài (2003), Nghiên cứu tìm hiểu ngun nhân vơ sinh điều trị Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh, Báo cáo khoa học, Hà nội 38 Nguyễn Thành Như, Nguyễn Ngọc Tiến Phạm Hữu Đương cộng (2001), Tình hình chẩn đốn điều trị muộn nam Bệnh viện Bình dân từ tháng 9/1999 đến tháng 12/2000, Hội thảo Việt Pháp 2001, trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh 39 Lê Thế Vũ, Trần Quán Anh Nguyễn Đức Hinh (2013), " Nhân 110 trường hợp điều trị vô sinh nam giới", Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 3/2013 40 Hồ Sỹ Hùng (2013), Nghiên cứu hiệu phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn tinh trùng lấy từ mào tinh điều trị vô sinh, Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội, Chuyên ngành phụ khoa 41 J P Jarow, M A Espeland L I Lipshultz (1989), "Evaluation of the azoospermic patient", J Urol 142(1), tr 62-5 42 43 Nguyễn Viết Tiến (2013), Các quy trình chẩn đốn điều trị vô sinh Sarah K.G, Mielnik A and Schlegel P.N (1997) Submicroscopic deletions in the Y chromosome of infertile men Human Reproduction, 12(8), 1635-1641 44 Lê Vương Văn Vệ cộng (2011) Nghiên cứu nguyên nhân, phân loại lâm sàng kỹ thuật lấy tinh trùng vơ sinh nam khơng tinh trùng 45 Vũ Thị Bích Loan, Nguyễn Viết Tiến, Vũ Văn Tâm (2015) “Kết bước đầu phương pháp tiêm tinh trùng trữ lạnh từ mào tinh vào bào tương nỗn điều trị vơ sinh nam”, Tạp chí nghiên cứu y học 93(1) - 2015 46 Wong W Y, Zielhuis G A, Thomas C M G, Hans M.W.M Merkus, Re´gine P.M Steegers-Theunissen (2003), “New evidence of the influence of exogenous and endogenous factors on sperm count in man” 47 Nguyễn Biên Thùy, Tô Minh Hương cộng (2011), Đánh giá kết chọc hút mào tinh hoàn bệnh nhân Azoospermia bệnh viện phụ sản Hà Nội (01/2007-05/2011) Số thứ tự……… … Số bệnh án………… PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU THÔNG TIN CHUNG Họ tên……………………………………………Tuổi .……… Nghề nghiệp:…………………………………….Học vấn…………… Địa liên lạc………….……… …………………………………………… Điện thoại liên lạc……………………………………………………………… Chiều cao:…………… cm Cân nặng tại:………kg THÔNG TIN BỆNH NHÂN TIỀN SỬ: Loại vô sinh a Nguyên phát  b Thứ phát  Thời gian vô sinh:…… năm Tiền sử mắc bệnh nội khoa: Có  Khơng  a Tiểu đường  c Quai bị  b Lao  d Khác  , ghi rõ……… ………………………………………………………………………… Tiền sử ngoại khoa Có  Khơng  a Thốt vị bẹn  c Tinh hồn lạc chỗ  b Thốt vị đùi  d Khác , ghi rõ… ………………………………………………………………………… Tiền sử mắc bệnh STD: Có  Khơng  a Giang mai  c Lậu  b Chlamydia  d Khác , ghi rõ…………… Tiền sử hút thuốc, uống rượu a Hút thuốc: Có  b Uống rượu Có  Tiền sử dùng thuốc: Có  Khơng Khơng , số lượng………… , số lượng………….… Khơng , có ghi rõ………………………………………………………………………… KHÁM LÂM SÀNG Cơ quan sinh dục Vị trí lỗ đái: Tinh hoàn Thể tích: Bên trái Bên phải Mào tinh: Bên trái…………………… Bên phải Thừng tinh: Bên trái………………… Bên phải Các bất thường khác XÉT NGHIỆM FSH………….IU/L LH IU/L Testosterone………… mIU/L Prolactin………… mIU/L PESA CHẨN ĐOÁN : ngày…………………… Bên trái Có tinh trùng : Có  Khơng , có, số lượng………… Có  Khơng , có, số lượng………… Bên phải Có tinh trùng : Tai biến sau chọc ĐƠN TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU (Áp dụng cho đối tượng tình nguyện tham gia nghiên cứu cần phải bí mật vơ danh) Tơi, Xác nhận Tôi đọc thông tin đưa cho đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vơ sinh nam khơng có tinh trùng kết chọc hút mào tinh Bệnh viện Phụ sản trung ương cán nghiên cứu giải thích nghiên cứu thủ tục đăng ký tình nguyện tham gia vào nghiên cứu - Tơi có thời gian hội cân nhắc tham gia vào nghiên cứu - Tơi hiểu tơi có quyền tiếp cận với liệu mà người có trách nhiệm mô tả tờ thông tin - Tôi hiểu tơi có quyền rút khỏi nghiên cứu vào thời điểm lý Tơi đồng ý bác sỹ chăm sóc sức khỏe thơng báo việc tơi tham gia nghiên cứu Đánh dấu vào thích hợp (quyết định không ảnh hưởng khả bạn tham gia vào nghiên cứu ): Có Khơng Tơi đồng ý tham gia nghiên cứu Ký tên người tham gia ……………………………………………………… Nếu cần, * Ghi rõ họ tên chữ ký người làm chứng ……………………………………………… Ghi rõ họ tên chữ ký người hướng dẫn ……………………………………………… Ngày / tháng / năm ………………………… Ngày / tháng / năm ………………………… Ngày / tháng / năm ………………………… LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Đặc biệt xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Xuân Hợi – người thầy tận tâm dành nhiều thời gian công sức bảo tận tình, hướng dẫn giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu viết luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn GS, PGS, TS hội đồng chấm luận văn góp nhiều ý kiến quay báu giúp tơi hồn thiện luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô môn Phụ sản hướng dẫn tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập Tôi xin cảm ơn bác sĩ, y tá nhân viên khoa khám bệnh theo yêu cầu Trung tâm Hỗ trợ sinh sản quốc gia giúp đỡ tơi q trình thực đề tài Tơi vơ biết ơn gia đình người thân, bạn bè, đồng nghiệp động viên khích lệ, ủng hộ giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018 Nguyễn Thành Trung LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thành Trung, học viên lớp cao học 25, chuyên ngành Sản phụ khoa khóa 2016 – 2018, trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan: Đây luận văn trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Xn Hợi Cơng trình nghiên cứu khơng trùng lặp nghiên cứu khác cơng bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018 Nguyễn Thành Trung CÁC CHỮ VIẾT TẮT FSH Follicle Stimulating Hormone ICSI Intra Cytoplasmic Sperm Injection LH Luteinising Hormone MESA Microsurgical Epidymal Sperm Aspiration PESA Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration TEFNA Testicular Fine Needle Aspiration TESA Testicular Sperm Aspiration TESE Testicular Sperm Extraction WHO World Health Organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý quan sinh dục nam 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu quan sinh dục nam: 1.1.2 Sinh lý trình sinh tinh 1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến trình sản sinh tinh trùng 1.2 Một số khái niệm vô sinh vô sinh nam .9 1.3 Nguyên nhân vô sinh nam: 10 1.3.1 Nhóm nguyên nhân trước tinh hồn: .11 1.3.2 Nhóm ngun nhân tinh hoàn: 12 1.3.3 Nhóm ngun nhân sau tinh hồn 14 1.3.4 Khơng có tinh trùng tắc nghẽn 15 1.3.5 Khơng có tinh trùng khơng tắc nghẽn: 16 1.4 Xét nghiệm nội tiết 18 1.4.1 Định lượng nồng độ FSH .18 1.4.2 Định lượng nồng độ LH 19 1.4.3 Định lượng nồng độ testosterone .19 1.4.4 Định lượng Prolactin 20 1.5 Các kỹ thuật lấy tinh trùng từ mào tinh tinh hoàn trường hợp vơ sinh khơng có tinh trùng 20 1.5.1 Trích tinh trùng từ mào tinh vi phẫu thuật 20 1.5.2 Lấy tinh trùng từ mào tinh xuyên kim qua da 20 1.5.3 Lấy tinh trùng từ tinh hoàn chọc hút 21 1.5.4 Phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn 21 1.6 Các nghiên cứu nước 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 26 2.2.4 Quy trình nghiên cứu 26 2.3 Xử lý phân tích số liệu 32 2.4 Đạo đức nghiên cứu 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vô sinh nam khơng có tinh trùng 33 3.1.1 Phân bố tuổi nhóm đối tượng nghiên cứu 33 3.1.2 Phân bố trình độ học vấn nhóm đối tượng nghiên cứu 35 3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp: 35 3.1.4 Môi trường làm việc lối sống 36 3.1.5 Phân bố theo số BMI 36 3.1.6 Thời gian vô sinh 37 3.1.7 Loại vô sinh 37 3.1.8.Các yếu tố tiền sử bệnh nội – ngoại khoa bệnh lây truyền qua đường tình dục liên quan vơ sinh nam khơng có tinh trùng 38 3.1.9 Tiền sử sử dụng thuốc đông y 39 3.1.10 Thể tích tinh hồn 39 3.1.11 Xét nghiệm nội tiết 40 3.2 Nhận xét kết chọc hút mào tinh trường hợp vơ sinh khơng có tinh trùng có xét nghiệm nội tiết thể tích tinh hồn bình thường 41 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân thực PESA chẩn đoán .41 3.2.2 Kết tìm tinh trùng phương pháp chọc hút mào tinh qua da 41 3.2.3 Các số xét nghiệm nội tiết hai nhóm chọc hút mào tinh 42 3.2.4 Thể tích tinh hồn nhóm chọc hút mào tinh .43 3.2.5 Biến chứng sau chọc hút mào tinh chẩn đoán 43 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .44 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vô sinh nam khơng có tinh trùng 44 4.1.1 Tỷ lệ vơ sinh khơng có tinh trùng 44 4.1.2 Đặc điểm phân bố tuổi 45 4.1.3 Trình độ học vấn 46 4.1.4 Yếu tố nghề nghiệp lối sống .47 4.1.5 Thời gian vô sinh 49 4.1.6 Loại vô sinh 49 4.1.7 Tiền sử bệnh nội – ngoại khoa bệnh lây truyền qua đường tình dục 50 4.1.8 Thể tích tinh hồn 51 4.1.9 Xét nghiệm nội tiết 52 4.2 Bàn luận kết chọc hút mào tinh trường hợp vô sinh khơng có tinh trùng có xét nghiệm nội tiết thể tích tinh hồn bình thường 54 4.2.1 Kết chọc hút mào tinh 56 4.2.2 Thể tích tinh hồn 57 4.2.3 Xét nghiệm nội tiết 58 4.2.4 Biến chứng chọc hút mào tinh hoàn 58 KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chỉ số tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn năm 2010 30 Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi theo nhóm 34 Bảng 3.2: Trung bình tuổi nhóm chọc hút mào tinh .34 Bảng 3.3: Trình độ học vấn nhóm đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.4: Phân bố nghề nghiệp 35 Bảng 3.5: Yếu tố môi trường lối sống 36 Bảng 3.6: Bảng phân bố BMI 36 Bảng 3.7: Thời gian vô sinh .37 Bảng 3.8: Phân loại vô sinh .37 Bảng 3.9: Tiền sử bệnh liên quan đến vơ sinh nam khơng có tinh trùng 38 Bảng 3.10: Tiền sử sử dụng thuốc đông y .39 Bảng 3.11: Phân bố thể tích tinh hồn theo nhóm 39 Bảng 3.12 : Xét nghiệm nội tiết bệnh nhân Azoospermia 40 Bảng 3.13: Xét nghiệm nội tiết theo thể tích tinh hồn 40 Bảng 3.14: Kết chọc hút mào tinh 41 Bảng 3.15: Kết chọc hút mào tinh theo nhóm 41 Bảng 3.16: Xét nghiệm nội tiết nhóm chọc hút mào tinh .42 Bảng 3.17: Thể tích tinh hồn nhóm 43 Bảng 3.18: Biến chứng sau chọc hút mào tinh hoàn .43 Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ Azoospermia nghiên cứu .44 Bảng 4.2 : So sánh tuổi trung bình bệnh nhân Azoospermia 45 Bảng 4.3 : So sánh thời gian vô sinh bệnh nhân Azoospermia 49 Bảng 4.4: So sánh thể tích tinh hồn trung bình bệnh nhân Azoospermia .51 Bảng 4.5: So sánh xét nghiệm nội tiết trung bình bệnh nhân 52 Bảng 4.6 : Tỉ lệ bệnh nhân chẩn đoán lâm sàng dựa vào xét nghiệm nội tiết 54 Bảng 4.7 : So sánh kết chọc hút mào tinh nghiên cứu .56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân Azoospermia 33 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo tinh hoàn mào tinh Hình 1.2 Quá trình hình thành tinh trùng .6 Hình 1.3 Quá trình biệt hoá từ tinh tử thành tinh trùng Hình 2.1 Thước đo Prader 27 Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu .29 Hình 2.3 Kĩ thuật chọc hút mào tinh qua da .31 ... Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vô sinh nam khơng có tinh trùng kết chọc hút mào tinh Bệnh viện Phụ sản trung ương ’ với mục tiêu Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vô sinh nam tinh. .. (2007) chọc hút tinh trùng từ mào tinh từ tinh hoàn 106 bệnh nhân nam vơ sinh ngun phát khơng có tinh trùng kết luận bệnh nhân khơng có tinh trùng mà kích thước tinh hồn nồng độ FSH bình thường có. .. thấy tinh trùng [47] Hồ Sỹ Hùng (2013) nghiên cứu 249 bệnh nhân nam xét nghiệm tinh dịch đồ khơng tìm thấy tinh trùng tinh dịch chọc hút mào tinh chẩn đốn, 170 trường hợp chọc hút mào tinh có tinh