74 BIẾT LÀM THẾ NÀO ĐỂ PHÂN BIỆT NGẤT DO TIM VÀ KHÔNG DO TIM OMOYEMI ADEBAYO, MD Ngất định nghĩa tình trạng ý thức thống qua, đặc trưng khả trì trương lực tư thế, gây giảm tưới máu não Quan trọng hơn, bệnh nhân ngất nhanh chóng trở với trạng thái tâm thần họ Khi đánh giá bệnh nhân ngất, điều quan trọng phải phân biệt nguyên nhân tim không tim Bệnh nhân ngất tim có tỷ lệ mắc tử vong cao rõ rệt so với bệnh nhân có ngun nhân khơng tim Tiền sử bệnh (history of present illness - HPI), thăm khám lâm sàng, điện tâm đồ (ECG), xét nghiệm chẩn đốn trực tiếp cung cấp thơng tin có giá trị việc xác định nguyên nhân tim ngất HPI, bao gồm tiền sử thân gia đình, cần thiết việc đánh giá ngất cung cấp manh mối có giá trị cho nguyên nhân tim Một tiền sử suy tim sung huyết, bệnh lý van tim, bệnh mạch vành, bất thường cấu trúc làm tăng khả ngất tim Những yếu tố bao gồm nhiều thang điểm đánh giá ngất quy tắc định lâm sàng Ở bệnh nhân trẻ tuổi khơng có bệnh tim trước đó, quan trọng để xem xét nguyên nhân tim Các triệu chứng tiền triệu chóng mặt, hồi hộp, trống ngực, khó thở đau ngực thường gặp bệnh nhân có nguyên nhân tim Ngoài ra, bệnh nhân ngất tư nằm ngửa gắng sức nên đánh giá nguyên nhân tim Các dấu hiệu triệu chứng gợi ý co giật, chẳng hạn rung giật cơ, thấy bệnh nhân ngất báo cáo với nguyên nhân tim Tuy nhiên, vắng mặt triệu chứng cụ thể không nên sử dụng đơn độc để loại trừ nguyên nhân tim ngất Tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm đột tử, không rõ nguyên nhân điều quan trọng cần lưu ý Ngoài HPI, thăm khám lâm sàng quan trọng nên dùng để xác định phát bất thường gợi ý nguyên nhân tim, không tim ngất Cần thiết để xác định dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân tư đứng Knopp cộng chứng minh gia tăng nhịp tim từ 30 lần trở lên liên quan đến chóng mặt đứng có độ nhạy độ đặc hiệu cao việc xác định tụt huyết áp đứng so với thay đổi số huyết áp Trong dấu hiệu sinh tồn đứng dương tính gợi ý nguyên nhân không tim ngất, điều quan trọng phải nhận hạn chế phương pháp Nhiều nghiên cứu chứng minh đo dấu hiệu sinh tồn tư đứng khơng xác bệnh nhân lớn tuổi Và phương pháp loại trừ hoàn toàn nguyên nhân tim ngất Các phát thăm khám lâm sàng bổ sung cho thấy bất thường tim làm tăng khả nguyên nhân tim bao gồm âm thổi, nhịp tim không dấu hiệu suy tim sung huyết Như đề cập trên, ECG phần thiếu đánh giá bệnh nhân ngất ECG cần xem xét kỹ dấu hiệu loạn nhịp, thiếu máu cục rối loạn cấu trúc Các chẩn đoán quan trọng cần xem xét tạo phát ECG đặc trưng liệt kê Bảng 74.1 BẢNG 74.1 CÁC PHÁT HIỆN BẤT THƯỜNG TRÊN ECG CỦA NGẤT DO TIM ACS, Acute coronary syndrome; PE, Pulmonary embolism; K+, Potassium; Ca2+, Calcium; HOCM, Hypertrophic cardiomyopathy; WPW, Wolff-Parkinson-White; AV, Atrioventricular; SVT, Supraventricular tachycardia Việc dùng xét nghiệm thường quy hữu ích đánh giá bệnh nhân ngất Các xét nghiệm tim (ví dụ, troponin, B-type natriuretic peptide, D- dimer) nghiên cứu để đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu việc xác định nguyên nhân tim ngất Các kết từ tài liệu giới hạn không rõ ràng việc sử dụng thường quy chúng không khuyến cáo Khi nguyên nhân ngất không chắn có tiền sử đầy đủ, thăm khám lâm sàng, ECG, thang điểm quy tắc định lâm sàng sử dụng để phân tầng nguy bệnh nhân Các quy tắc phổ biến bao gồm OESIL Scoring System San Francisco Syncope Rules Hiện nay, nghiên cứu việc sử dụng thang điểm quy tắc cho kết khơng thống Mặc dù hữu ích, chúng không chứng minh vượt trội so với lâm sàng KEY POINTS Một tiền sử suy tim sung huyết, bất thường van tim, bệnh mạch vành làm tăng khả ngất tim Ngất xảy gắng sức tư nằm gợi ý nguyên nhân tim Đo dấu hiệu sinh tồn tư đứng không đáng tin cậy bệnh nhân lớn tuổi ECG công cụ thiết yếu đánh giá nguyên nhân tim Các thang điểm phân tầng nguy (OESIL, San Francisco Syncope Rule) sử dụng đánh giá bệnh nhân ngất nhiều tranh cãi SUGGESTED READINGS Costantino G, Furlan R Syncope risk stratification in the emergency department Cardiol Clin 2013;31:27–38 Costantino G, Sun BC, Barbic F, et al Syncope clinical management in the emergency department: A consensus from the first international workshop on syncope risk stratification in the emergency department Eur Heart J 2015 [epub ahead of print] Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, et al AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope: From the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; and the American College of Cardiology Foundation: In collaboration with the Heart Rhythm Society: Endorsed by the American Autonomic Society Circulation 2006;113:316–327 Nguyễn Phúc Thiện “Avoiding Common Errors in the Emergency Department” Group “Cập nhật kiến thức y khoa”