ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ tủy một lần với kĩ THUẬT CONE đơn có sử DỤNG GUTTA FLOW 2 TRÊN NHÓM RĂNG hàm lớn THỨ NHẤT hàm dưới

Chìa khóa cho việc điều trị tủy thành công dựa vào tam thức nội nha:làm sạch tối đa, tạo hình ống tủy và cuối cùng là trám bít kín khít hệ thốngống tủy theo 3 chiều không gian.. Mặc dù đ

NGUYỄN TIẾN ĐỨC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ TñY MéT

LÇN VíI KÜ THUËT CONE §¥N Cã Sö DôNG GUTTA FLOW 2 TR£N NHãM R¡NG HµM

LíN THø NHÊT HµM D¦íI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN ĐỨC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ TñY MéT

LÇN VíI KÜ THUËT CONE §¥N Cã Sö DôNG GUTTA FLOW 2 TR£N NHãM R¡NG HµM

Hà Nội – 2019 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới:

PGS.TS.Trịnh Thị Thái Hà - trưởng bộ môn Chữa răng - Nội nha, Viện

đào tạo Răng - Hàm - Mặt, trường Đại học Y Hà Nội và TS Nguyễn Thế

Hạnh - trưởng khoa khoa Điều trị tổng hợp, bệnh viện RHMTW là 2 người

thầy đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt và cung cấp tài liệu để tôi hoàn thành luậnvăn này

Các Thày cô trong bộ môn Chữa răng - nội nha Viện đào tạo RHM, khoaNội Nha viện RHMTW và khoa RHM bệnh viện Đại học Y Hà Nội đặc biệt

TS Lê Hồng Vân, PGS.TS Nguyễn Thị Thu Hiền,TS Phạm Thị Tuyết Nga đãluôn tạo điều kiện tốt nhất và luôn tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thựchiện luận văn này

Lãnh đạo, cán bộ, nhân viên đang công tác tại khoa chẩn đoán hình ảnhbệnh viện RHMTW đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi đến thu thập thông tin

và số liệu cho khóa luận

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại họcViện đào tạo Răng - Hàm - Mặt, trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôitrong suốt 2 năm theo học chương trình cao học tại trường và tới khi hoànthành luận văn

Và sự hỗ trợ quý báu mà tôi không bao giờ quên từ gia đình, người thâncùng toàn thể bạn bè đã động viên tinh thần và tham gia trực tiếp giúp đỡ tôi

Hà Nội,ngày 09 tháng 09 năm 2019

Nguyễn Tiến Đức

Tôi là: Nguyễn Tiến Đức, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Trịnh Thị Thái Hà và TS Nguyễn Thế Hạnh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 09 tháng 09 năm 2019

Tác giả

Nguyễn Tiến Đức

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN TỦY RĂNG 3

1.1.1 Giải phẫu tủy răng 3

1.1.2 Phân loại hệ thống ống tủy 4

1.1.3 Cấu trúc mô học của tủy răng 5

1.1.4 Chức năng của tủy răng 7

1.1.5 Giải phẫu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới 7

1.2 BỆNH LÝ TỦY RĂNG 12

1.2.1 Bệnh nguyên bệnh tủy răng 12

1.2.2 Phân loại bệnh tủy răng 15

1.2.3 Viêm tủy đau 16

1.2.4 Viêm tủy không đau 19

1.3 TRÁM BÍT ỐNG TỦY 22

1.3.1 Vật liệu trám bít ống tủy 22

1.3.2 Đôi nét về GUTTA FLOW 2 29

1.3.3 Một số phương pháp trám bít HTOT 34

1.4 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA KHÔNG PHẪU THUẬT 35

1.4.1 Tiêu chuẩn của Strindberg’s 36

1.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá của Hiệp Hội Nội Nha Mỹ 38

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 38

1.5.1 Nghiên cứu trên In vivo của De-Deus và cs 38

1.5.2 Nghiên cứu trên In vivo của Bouillaguet và cs 39

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 42

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43

2.2.2 Cỡ mẫu 43

2.3 DỤNG CỤ VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 43

2.4 CÁC BƯỚC NGHIÊN CỨU 44

2.4.1 Lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 44

2.4.2 Những thông tin cần thu thập trước điều trị 44

2.4.3 Các bước tiến hành 45

2.5 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 49

2.5.1 Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu 49

2.5.2 Đánh giá kết quả điều trị ngay sau điều trị (thời điểm trước 72h) và sau 6 tháng 50

2.6 XỬ LÍ SỐ LIỆU 51

2.7 SAI SỐ VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC 51

2.8 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 51

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X-QUANG CỦA RHLTNHD BỊ VTKHP 52

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu 52

3.1.2 Đặc điểm X-quang ở nhóm nghiên cứu 58

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 61

3.2.1 Số lượng OT 61

3.2.2 Chiều dài làm việc của OT trên lâm sàng 62

3.2.3 File tạo hình cuối 64

3.2.6 Kết quả ngay sau TBOT 66

3.2.7 Kết quả sau TBOT 6 tháng 68

3.2.8 Kết quả điều trị theo thời gian theo dõi 70

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X-QUANG NHÓM RHLTNHD BỊ VIÊM TỦY KHÔNG HỒI PHỤC 72

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu 72

4.1.2 Đặc điểm X-quang ở nhóm nghiên cứu 78

4.2 KẾT QUẢ TBOT VỚI GUTTA FLOW 2 TRÊN X-QUANG VÀ TRÊN LÂM SÀNG 80

4.2.1 Hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy 80

4.2.2 File sau cùng trong quá trình sửa soạn 83

4.2.3 Tai biến trong quá trình sửa soạn 83

4.2.4 Thời gian trám bít 85

4.2.5 Kết quả ngay sau trám bít ống tủy 85

4.2.6 Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị 89

KẾT LUẬN 92

KIẾN NGHỊ 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BN : Bệnh nhân.

Cs : Cộng sựCTCB : CT-Conebeam

GP : Gutta percha

GF 2 : Gutta Flow 2

HTOT : Hệ thống ống tủy

OT : Ống tủyPTN : Protaper NextVTKHP : Viêm tủy không hồi phụcRHLTNHD : Răng hàm lớn thứ nhất hàm dướ

R3OT : Răng 3 ống tủy

R4OT : Răng 4 ống tủy

Bảng 1.1 Kết quả nghiên cứu về HTOT của RHLTNHD theo Carlos Heilborn .8

Bảng 1.2 Tổng quan về sealers 27

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 52

Bảng 3.2 Vị trí lỗ sâu theo giới 56

Bảng 3.3 Liên quan tình trạng mòn răng theo lứa tuổi 57

Bảng 3.4 Liên quan tình trạng hở tủy với các tổn thương tổ chức cứng trên X-quang 58

Bảng 3.5 Bờ tổn thương sâu răng trên X-quang 59

Bảng 3.6 Dấu hiệu giãn dây chằng trên X-quang 60

Bảng 3.7 Phân bố số lượng OT theo giới tính 62

Bảng 3.8 Chiều dài làm việc của nhóm răng có 3 OT 62

Bảng 3.9 Chiều dài làm việc của nhóm R4OT 63

Bảng 3.10 Thời gian TBOT theo nhóm nghiên cứu 64

Bảng 3.11 Kết quả ngay sau hàn OT trên X-quang 66

Bảng 3.12 Kết quả ngay sau hàn OT 66

Bảng 3.13 Lâm sàng sau hàn OT 72h theo giới tính 67

Bảng 3.14 Lâm sàng sau hàn OT 72h theo lứa tuổi 67

Bảng 3.15 Kết quả lâm sàng sau hàn OT 6 tháng 68

Bảng 3.16 Kết quả sau TBOT 6 tháng 69

Bảng 4.1: Số lượng OT của RHLTNHD theo 1 số tác giả 81 Bảng 4.2: Tỷ lệ điều trị tủy thành công và thời gian theo dõi của một số tác giả 86

Biểu đồ 3.1 Phân bố lý do vào viện 53

Biểu đồ 3.2 Tính chất đau 53

Biểu đồ 3.3 Phân bố thời điểm xảy ra cơn đau 54

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng thực thể lâm sàng 55

Biểu đồ 3.5 Tình trạng hở tủy nhóm răng nghiên cứu 55

Biểu đồ 3.6 Phân bố Viêm tủy không hồi phục theo thể 57

Biểu đồ 3.7 Phân bố tổn thương sâu răng trên X-quang 58

Biểu đồ 3.8 Các yếu tố thuận lợi và cản trở trên X-quang 61

Biểu đồ 3.9 File cuối sử dụng trong quá trình sửa soạn OT 64

Biểu đồ 3.10 Tai biến trong quá trình sửa soạn OT 65

Biểu đồ 3.11 Kết quả sau TBOT 6 tháng theo giới 69

Biểu đồ 3.12 Kết quả sau TBOT 6 tháng theo lứa tuổi 70

Biểu đồ 3.13 Kết quả lâm sàng sau TBOT của nhóm R3OT 70

Biểu đồ 3.14 Kết quả điều trị của nhóm răng 3 OT trên X-quang 71

Hình 1.1 Phân loại ống tủy Weine và 1 răng có ống tủy dạng Weine IV 4

Hình 1.2 Phân loại các hệ thống ống tủy theo Vertucci 5

Hình 1.3 a và b: Điều trị tuỷ răng MFM ba chân, trước điều trị (hình 1a) và sau điều trị (hình 1b) 9

Hình 1.4 a-f: Điều trị tuỷ một răng RHLTNHD: trước điều trị (hình 1.4a); hình ảnh về chiều dài làm việc (hình 1.4b); hình ảnh sau thủ thuật cho thấy có chất hàn thừa giữa chân răng gần-ngoài và gần-trong (hình 1.4c); hình ảnh chiều dài làm việc của ống tuỷ giữa (hình 1.4d), hình ảnh quanh chóp sau thủ thuật (hình 1.4e); hình ảnh tách tia sau thủ thuật cho thấy 3 ống tuỷ được điều trị trên chân răng gần (hình 1.4f) 11

Hình 1.5 Hình ảnh Polyp tủy 21

Hình 1.6 a,b,c: Các dạng côn guttapercha chuẩn tùy theo độ thuôn 24

Hình 1.7: Bộ trám bít ống tủy gồm cone nhựa, primer, sealer 25

Hình 1.8: Chất dán dính AH26 28

Hình 1.9: Sealer AHPlus® 28

Hình 1.10 Hình ảnh GuttaFlow 2 30

Hình 1.11 Thời gian làm việc và trùng hợp của GuttaFlow 2 31

Hình 1.12 GF2 dưới dạng viên nhộng và đưa vào ống tủy nhờ súng bơm 31

Hình 1.13 Cách sử dụng Gutta Flow dạng viên nhộng 32

Hình 1.14 Dạng tuýp bơm của GF2 32

Hình 1.15 Cách sử dụng Gutta Flow dạng tuýp bơm và Gutta Flow Primer 33

Hình 1.16 GuttaFlow® kết dính tuyệt vời vào ngà răng và Gutta-percha 33

Hình 1.17 Ống ngà trám bởi GuttaFlow® Và Ngà được loại bỏ bởi acid 34

Hình 1.18 Kỹ thuật lèn ngang 34

Hình 1.19 Kỹ thuật lèn dọc 35

Hình 2.2 Sử dụng trâm SX làm rộng 1/3 trên OT 46

Hình 2.3 Sau tạo hình OT bằng trâm X1, thử lại bằng trâm tay số 20 47

Hình 2.4 Sau tạo hình OT bằng trâm X2, thử lại bằng trâm tay số 25 47

Hình 2.5 Phim thử cone bệnh nhân Nguyễn Văn S (R36) 48

Hình 2.6 Gutta Flow 2 được đưa vào ống tủy bằng cone chính 48

Chìa khóa cho việc điều trị tủy thành công dựa vào tam thức nội nha:làm sạch tối đa, tạo hình ống tủy và cuối cùng là trám bít kín khít hệ thốngống tủy theo 3 chiều không gian

Việc trám bít kín khít hệ thống ống tủy luôn là thách thức đối với các bác

sĩ nha khoa Theo Ingle [2], nguyên nhân phổ biến nhất gây thất bại trongđiều trị nội nha là trám bít ống tủy không được kín khít hoàn toàn Tác giả báocáo rằng, có đến 59% thất bại trong nội nha đến từ việc không trám bít đượccác ống tủy phụ

Cho đến nay, nhiều vật liệu khác nhau đã được sử dụng để hàn ống tủynhưng Gutta-percha vẫn là vật liệu thường được sử dụng nhất và đã từngđược chấp nhận rộng rãi như là tiêu chuẩn vàng cho trám bít ống tủy Tuynhiên, nhiều các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, chỉ sử dụng gutta percha để hàn

OT sẽ không đạt được sự kín khít hoàn toàn Để khắc phục nhược điểm này,cần sử dụng gutta phối hợp với các chất trám bít OT như cortizomol, AH26,vv [3] Mặc dù đã tạo được một thể đồng nhất gutta-percha trong lòng ốngtủy, tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, các chất trám bít này có khả nănggây co rút trong lòng ống tủy, gây ra hở vi kẽ và gia tăng khoảng trống tronglòng ống tủy, cũng như khó khăn cho việc điều trị tủy lại

Nhằm khắc phục các nhược điểm này, hãng Coltene (Thụy Sĩ) đã đưa

ra một loại chất trám bít mới, đó là GuttaFlow 2 Đây là chất trám bít haitrong một, kết hợp giữa cement trám bít OT với gutta percha [4] Theo Rana

và cs [4] GuttaFlow 2 có khả năng kết dính gutta percha vào ngà răng mộtcách hoàn hảo vì có độ chảy lỏng tốt, không tan trong nước, độ tương hợpsinh học tốt, dễ dàng đưa vào ống tủy bằng côn giấy hoặc bằng lentulo vànhất là dễ dàng cho việc điều trị lại khi cần thiết

Đã có nhiều các nghiên cứu về phương pháp cũng như vật liệu trám bítHTOT, nhưng cho đến nay, chưa có tác giả nào nghiên cứu sử dụng GuttaFlow 2 để trám bít HTOT tại Việt Nam Nhằm góp phần nâng cao hiệu quảđiều trị, giảm tỷ lệ thất bại và các biến chứng trong điều trị nội nha, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị tủy một lần với kĩ

thuật cone đơn có sử dụng Gutta Flow 2 trên nhóm răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang của Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới bị Viêm tủy không hồi phục

2 Đánh giá kết quả điều trị tủy một lần với kĩ thuật cone đơn có sử dụng Gutta Flow2 của nhóm răng trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN TỦY RĂNG

1.1.1 Giải phẫu tủy răng

Tủy răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trongmột hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng Nó gồm có tủy buồng và tủy chân

Trần buồng tủy: có thể thấy những sừng tủy tương ứng với các núm răng

ở mặt nhai

Sàn buồng tủy: là ranh giới phân định giữa buồng tủy và tủy chân Trong

điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được tôn trọng Khoảng cách giữatrần và sàn buồng tủy có thể thay đổi theo từng độ tuổi, có thể cách xa hoặcgần sát nhau Theo Marmasse, ở độ tuổi 25 đến 30 chiều cao buồng tủy củanhóm răng hàm bằng một phần ba chiều cao của thân răng [5]

Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tủy và kết thúc ở lỗ cuống răng.

Ở sàn buồng tủy, ống tủy tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu hẹp lại làm choống tủy có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài của ống tủy là khó trênlâm sàng Những nghiên cứu của Hess (1945), [5] cho tới những nghiên cứu gầnđây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết cácrăng với sự phân nhánh của ống tủy phụ, các đoạn cong bất thường của ống tủychính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tủy trên thiết diện cắt ngang

Theo quan niệm cũ thì trám bít kín ống tủy là trám bít kín toàn bộ ốngtủy từ buồng tủy đến chóp răng Gần đây, từ những kết quả nghiên cứu trênkính hiển vi về ống tủy nói chung và về vùng chóp, quan điểm trám bít kínống tủy đã có sự thay đổi Không đơn thuần chỉ trám bít kín toàn bộ ống tủy,

mà quan trọng hơn là trám bít kín khít toàn bộ ống tủy đến ranh giới cement

và ngà ống tủy Do vậy, trám bít kín khít ống tủy trong bệnh viêm tủy đơnthuần khác với trám bít kín khít ổng tủy trong bệnh viêm quanh cuống răng

Điều trị nội nha đòi hỏi mỗi nha sĩ phải có hiểu biết hoàn chỉnh về hệ thốngtủy răng Việc làm thủng thân răng khi tạo đường vào ống tủy, những sai lầmtrong định vị ống tủy và gây thủng ra mặt ngoài chân hoặc thủng chóp răng, hànthiều hàn thừa ống tủy đều dẫn đến thất bại Vì vậy, những người muốn làm nộinha một cách hoàn hảo điều quan trọng đầu tiên cần nắm vững đó là hình thái hệthống các ống tủy Không phải lúc nào trên Xquang cũng phát hiện được hết cácchân răng, số lượng ống tủy và các ống tủy phụ Vì vậy, cần có kiến thức hoànchỉnh và kinh nghiệm chuyên môn về hình thái hệ thống tủy là yếu tố quyết địnhquan trọng cho sự thành công trong việc điều trị nội nha.

1.1.2 Phân loại hệ thống ống tủy

Hệ thống ống tủy vô cùng phức tạp, ống tủy chia nhánh, phân chia vàliên kết Weine phân chia các hệ thống ống tủy ở bất kì chân nào thành 4 loại

cơ bản [5],[6]

Hình 1.1 Phân loại ống tủy Weine và 1 răng có ống tủy dạng Weine IV

Vertucci và cs tiến hành làm sạch răng trong đó hệ thống ống tủy đãđược nhuôm màu bằng thuốc nhuộm hematoxylin, cho thấy 1 hệ thống ốngtủy phức tạp hơn nhiều và đã đưa ra 8 dạng hình thể của hệ thống tủy răng[5],[7], có thể mô tả ngắn gọn như sau:

 Type I: 1 ống tủy duy nhất kéo dài từ buồng tủy đến chóp răng

 Type II: 2 ống tủy riêng biệt từ buồng tủy và nối với nhau 1 đoạnnhỏ gần chóp thành 1 ống

 Type III: 1 ống tủy từ buồng tủy và chia thành 2 ở chân, hai ống đókết hợp và thoát ra ở 1 lỗ ống tủy

 Type IV: 2 ống riêng biệt từ buồng tủy tới tận chóp

 Type V: 1 ống tủy đi từ buồng tủy và chia nhánh ngắn ở chóp thành

2 phần riêng biệt, ống tủy riêng biệt với lỗ chóp riêng biệt

 Type VI: 2 ống tủy riêng biệt từ buồng tủy, hợp lại ở 1/3 giữa chânrăng và lại chia khi thoát ra thành 2 lỗ chóp riêng biệt

 Type VII: 1 ống tủy đi ra từ buồng tủy, chia và sau đó hợp lại ở 1/3giữa chân và cuối cùng lại chia thành 2 ống tủy đoạn ngắn chóp răng

 Type VIII: 3 ống tủy chia thành 3 ống đi từ uồng tủy đến chóp răng

Hình 1.2 Phân loại các hệ thống ống tủy theo Vertucci.

1.1.3 Cấu trúc mô học của tủy răng [5]

Tủy răng là mô mềm có nguồn gốc trung mô, nằm trong một khoang cứngnên rất dễ bị hoại tử khi có tác nhân gây viêm

Ba đặc tính mô học quan trọng nhất trong bệnh lý tủy:

- Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu Đâythực chất là hệ thống vi tuần hoàn nên lượng máu cung cấp không đủ cho sựhàn gắn mô tủy bệnh.

- Hệ thống cung cấp máu thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ Các tiểu độngmạch đi qua lỗ cuống bên sẽ bị tắc dần theo quá trình calci hóa

- Thể tích buồng tủy không thay đổi nên tủy rất dễ bị hoại tử vô mạchngay trong giai đoạn phản ứng huyết quản huyết của viêm do hiện tượng tăng áplực của phản ứng giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và thoát dịch phù viêm

* Các vùng chức năng của mô tủy

* Thành phần tế bào

- Nguyên bào tạo ngà: là tế bào biệt hóa cao, ở vùng thân răng chúng tạo

nên một lớp tế bào giả tầng, thân tế bào hình trụ, nhân luôn luôn ở phía cực đáy,các tế bào có chiều dài khác nhau và chờm lên nhau một phần Ở vùng chuyểntiếp giữa thân và chân răng, các nguyên bào ngà cũng có dạng trụ giả tầng Ởkhoảng phần ba giữa chân răng, các nguyên bào có dạng khối vuông hay dạngchóp Ở phần ba chóp của tủy chân răng các nguyên bào trở nên ngắn và dẹt Ởvùng chóp thường không thấy lớp nguyên bào ngà (Mô phôi răng miệng)

- Nguyên bào sợi: là loại tế bào có nhiều nhất trong tủy răng Chúng chịu

trách nhiệm trong việc sản xuất và luân chuyển các chất gian bào

- Các tế bào trung mô chưa biệt hóa: hay còn gọi là tế bào dự trữ Orban

(1929), coi chúng là các tế bào bảo vệ tủy, chúng nằm ở vùng giàu tế bào phíadưới lớp nguyên bào ngà

- Các loại tế bào khác: ngoài các tế bào kể trên, mô tủy lành mạnh luôn

chứa các tế bào thường trực tự do (mô bào, bạch cầu đơn nhân, lympho bào)

* Cấu trúc sợi: gồm hai loại:

- Sợi chun: bao quanh thành các tiểu động mạch.

- Sợi tạo keo (collagen) tạo nên cấu trúc đệm gian bào, được tổng hợp từ

nguyên bào xơ và nguyên bào ngà có cấu trúc là hỗn hợp hai loại: typ I và typIII theo tỷ lệ 55: 45

* Chất căn bản

Các thành phần tế bào sợi và sợi của tủy răng được bao bọc bởi chất cănbản dạng gel, chất căn bản này chứa nhiều nước, nhiều loại glycosaminoglycankhác nhau, các glucoprotein, proteoglycan Thành phần cấu tạo của các chuỗiphân tử và độ nhớt của chất căn bản ảnh hưởng tới tốc độ lan tỏa phản ứngviêm Van Hassel cho rằng các bó sợi tạo keo cùng chất căn bản làm thay đổi

áp lực dịch mô, hình thành hàng rào chắn đối với vi khuẩn và độc tố vi khuẩn,ngăn chặn sự lan rộng của phản ứng viêm

* Cấu trúc thần kinh

Gồm hai loại sợi thần kinh chủ yếu:

- Sợi A-δ: là sợi thần kinh có myelin, dẫn truyền cảm giác ê buốt, nằm

chủ yếu ở ranh giới tủy - ngà, có ngưỡng kích thích thấp

- Sợi C: không có myelin, phân bố rải rác trong mô tủy, dẫn truyền cảm

giác đau, nhiệt, có ngưỡng kích thích tương đối cao, thường do tổn thương mô

1.1.4 Chức năng của tủy răng

Mô tủy có 4 chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triển bệnh

lý của mô cứng cũng như mô mềm với các tác nhân ngoại lai cũng như nội tại:

- Chức năng tạo ngà: gồm hai quá trình:

+ Tạo ngà sinh lý trong quá trình phát triển răng

+ Tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng

- Chức năng dinh dưỡng: chứa hệ thống mạch máu nuôi dinh dưỡng toàn

bộ các thành phần sống của phức hợp tủy – ngà

- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác thần kinh vận mạch.

- Chức năng bảo vệ: qua hai quá trình:

+ Tái tạo ngà răng

Một nghiên cứu thống kê về giải phẫu HTOT của RHLTNHD liên quantới 41 nghiên cứu và tổng cộng 18781 răng Một bảng tóm tắt dữ liệu thu thập

được trình bày trong bảng 1.1 Báo cáo này cung cấp những thông tin đáng

kể, trực tiếp liên quan tới công việc lâm sàng của chúng ta

Bảng 1.1 Kết quả nghiên cứu về HTOT của RHLTNHD theo

Carlos Heilborn

Số lượng chân răng

Một báo cáo khoa học đưa ra mối tương quan chặt chẽ giữa sự hiện diệncủa chân thứ 3 trong số 13% răng với sắc tộc của bệnh nhân, đặc biệt là ngườiChâu Á, Mông Cổ và Eskimos [10]

Để quyết định liệu có ống tuỷ thêm trên phim không, yêu cầu phải chụpmột vài phim xquang Phim xquang ban đầu hơi chếch là cần thiết trong suốtquá trình điều trị răng RHLTNHD [10] Ban đầu, một file được đặt tại vị tríống tuỷ thêm, có thể nhầm lẫn đó là dấu hiệu thủng sàn [20] Nếu không nhìnthấy rõ ràng trên xquang, thông tin cần được xác định lại bằng máy định vịchóp, thiết bị này cung cấp những dữ liệu đáng tin cậy giúp đọc được nhữngchẩn đoán khác nhau và khẳng định sự xuất hiện của ống tuỷ thêm Vào năm 1990, báo cáo của Carlsen và Alexander trên một nghiên cứu trên

398 răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có ống tuỷ thứ 3 ở phía mặt trong[10] Cấu trúc vĩ mô này, gọi là radix entomolaris, có sự đa dạng cao tronghình dáng và độ cong Khi vị trí của ống tuỷ thứ 3 ở phía mặt ngoài, nó được

gọi là radix paramolaris Hình dạng và độ cong của chúng rất đa dạng (Hình1b) [10]

Hình 1.3 a và b: Điều trị tuỷ răng MFM ba chân, trước điều trị (hình 1a) và

sau điều trị (hình 1b).

Để đạt được thành công trong điều trị nội nha, vấn đề chẩn đoán, đườngvào ống tuỷ và điểu trị thích hợp cho ống tuỷ thứ ba trong hệ thống ống tuỷphức hợp là cần thiết Trong những trường hợp phải phẫu thuật nội nha, thaotác với ống tuỷ thứ ba sẽ là một thử thách đặc biệt Trong những công bố gầnđây của Tu và cộng sự, báo cáo về sự phổ biến của ống tuỷ xa-trong trong sốdân cư Đài loan [10].Tác giả nhận thấy bất lực khi thừa nhận và điều trị ốngtuỷ thêm này, điều này trực tiếp liên quan tới thất bại điều trị dẫn tới việc phảinhổ răng

Hình thái của chân gần

Một bài tổng hợp các nghiên cứu trong y văn một cách hệ thống thựchiện trên hơn 4 000 chân răng gần đã xác nhận sự xuất hiện của 3 ống tuỷtrong 94.2%

Khi gặp hình thái loại IV (2-2), những nhà lâm sàng cần điều trị tuỷ độclập Đối với ống tuỷ hoà vào nhau, Castellucci giải thích rằng đầu tiên khôngnên được sử dụng dụng cụ tới hết chiều dài làm việc của những ống tuỷ này,

do đó sẽ ngăn chặn việc loại bỏ ngà răng không cần thiết [10] thêm vào đó,

thao tác đi tới hết chiều dài làm việc cả 2 ống tuỷ sẽ tạo một hình đồng hồ cát,với vùng hẹp tại chỗ nối và ống tuỷ được làm rộng từ đỉnh chóp tới chỗ nối.Hàn 3 chiều không gian trong trường hợp này phức tạp hơn nhiều và có rủi rokhi đẩy, cũng như để lại một số khoảng trống tại chỗ phân kỳ nhất ở vùngchóp Thao tác ống tuỷ gần-trong tới hết chiều dài làm việc còn ống tuỷ gần-ngoài tới vị trí ngã ba thì an toàn và dễ dàng hơn, vì ống gần-ngoài ở gần bềmặt chân răng hơn và thường cong hơn ống gần-trong Báo cáo củaMarroquin và cộng sự cho rằng kích thước trung bình của đượng kính lớnnhất là 0.31 mm khi có một lỗ chóp thông thường [10] Ngược lại, đường kínhlớn nhất trung bình không vượt quá 0.25 mm khi xuất hiện hai lỗ chóp, điềunày gợi ý rằng điều trị hình thái loại IV có thể cho phép sự chuẩn bị chóp vừaphải hơn Tuy nhiên, sự chuẩn bị ống tuỷ phải luôn luôn liên quan tới giải phẫu

và tình trạng vi sinh vật trong ống tuỷ Trong khi đó những ca nguy hiểm cầnđược điều trị thận trọng hơn, những ống tuỷ bị nhiễm khuẩn có thể được chuẩn

bị phần chóp rộng hơn để cho phép tưới rửa và sát trùng có hiệu quả

Một vài báo cáo đã công bố sự xuất hiện của ba ống tuỷ ở chân gần [13],

[14] Trong tổng quan hệ thống của chúng ta thì điều này có 2.6% (Hình 1.4)

[15] Để khoanh vùng nó, cần phải thay đổi cách thức xâm nhập Nói ngắngọn, một khi những ống tuỷ chính được khoanh vùng và đường vào của chúngđược tìm thấy, mũi khoan nhỏ hoặc đầu siêu âm đuợc sử dụng để loại bỏ cầungà kết nối cả hai đường vào, cho phép quan sát trực tiếp góc được hợp bởithành phía gần và sàn buồng tuỷ, bộc lộ rãnh phát triển giữa hai ống tuỷchính Sử dụng thám trâm để thăm dò, sau đó tiếp tục với những file nhỏ.Thêm vào đó, sử dụng kính hiển vi giúp tăng khả năng tìm ra và điều trịnhững ống tuỷ phụ này [14] Bàn về sự cân nhắc mặt lõm phía xa của chângần, việc nong giũa ống tuỷ giữa thứ ba cần phải được làm một cách cẩn thậnbằng những dụng cụ nhỏ để tránh làm rách chóp Ống tuỷ ở giữa của chân gần

là ống tuỷ hoàn toàn độc lập trong 25% ca lâm sang [15]

Hình 1.4a-f: Điều trị tuỷ một răng RHLTNHD: trước điều trị (hình 1.4a); hình ảnh về chiều dài làm việc (hình 1.4b); hình ảnh sau thủ thuật cho thấy

có chất hàn thừa giữa chân răng gần-ngoài và gần-trong (hình 1.4c); hình ảnh chiều dài làm việc của ống tuỷ giữa (hình 1.4d), hình ảnh quanh chóp sau thủ thuật (hình 1.4e); hình ảnh tách tia sau thủ thuật cho thấy 3 ống tuỷ

được điều trị trên chân răng gần (hình 1.4f).

Hình thái học của chân răng phía xa

Gulabivala và cộng sự đánh giá 139 răng MFM và nhận thấy 74.8%trong số chân răng xa có ống tuỷ giữa-xa dẹt Họ cũng chú ý rằng những chânrăng phía xa có hình nón thì thường có một ống tuỷ đơn lẻ, trong khi đa số cóhình thể phức hợp Vì thế, thói quen mở đường vào thông thưòng cần đượcthay đổi để tìm ống tuỷ thứ hai hoặc ống tuỷ có hình dải ruy băng Thiết kếđuờng vào tiến triển từ hình tam giác cổ điển tới hình chữ nhật dịch chuyểnđến phía gần-ngoài [11],[12]

Martine- Berna và Badanelli lần đầu tiên báo cáo về ống tuỷ thứ ba củachân xa và gọi chúng là ống tuỷ giữa-xa Một báo cáo đưa ra sự xuât hiện củaống tuỷ giữa-xa là 1% [10]

1.2 BỆNH LÝ TỦY RĂNG

1.2.1 Bệnh nguyên bệnh tủy răng

Sâu răng là nguyên nhân chung nhất của bệnh viêm tủy, nhưng cũng cóthể có các nguyên nhân khác gây ra bệnh tủy răng, được phân thành các nhómnguyên nhân chính sau:

1.2.1.1 Vi khuẩn

Vi khuẩn thường xâm nhập vào tủy răng qua lỗ sâu Phản ứng viêmthường xuất hiện khi các vi khuẩn gây sâu răng xâm nhập vào tủy răng quaống ngà

Biểu hiện phản ứng mô học ban đầu của tủy thường xảy ra khi các vi khuẩnxâm nhập vào mô ngà, cách tủy răng khoảng 1mm đối với răng vĩnh viễn hoặc2mm đối với răng sữa [2],[5] Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào mô tủy nếu cóhiện tượng hở tủy do mòn răng, mài mòn và hở tủy do quá trình tạo lỗ hàn

Phản ứng tủy với các kích thích bên ngoài (sâu răng, hàn răng) có liênquan mật thiết tới tính thấm của ngà Cấu trúc ống ngà là một phần quan trọngtrong thuyết thủy lực học của hiện tượng đau và đóng vai trò trung gian giữa

mô tủy, men và cement

Trong trạng thái bình thường, men và cement đóng vai trò là hàng ràotương đối không thấm dịch, khóa ngà răng bởi đường ranh giới men-ngà hoặcđường ranh giới cement-ngà Khi hàng rào này bị phá hủy bởi sâu răng hoặc

do tạo lỗ hàn, các ống ngà trở thành ống thông hai đầu Các dịch trong ốngngà chảy ra phía ngoài do áp lực nội tủy (10mmHg), các chất từ bên ngoài (vikhuẩn, các sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn, các vụn chất hàn bị hòa tan)khuyếch tán về phía tủy [2],[5],[16],[17]

Sự di chuyển của các chất này (còn gọi là các kích thích tiềm tàng) qualớp ngà phụ thuộc vào tính thấm của ngà Tính thấm của ngà chịu ảnh hưởngtrực tiếp của số lượng ống ngà tạo ra sự liên tục giữa mặt ngoài của răng vàtuỷ Sự tăng số lượng ống ngà mở làm tăng tính thấm của ngà Tính thấm củamỗi một ống ngà lại chịu ảnh hưởng bởi bán kính của chính ống ngà đó.Chiều dài của ống ngà hay chiều dày của ngà răng ảnh hưởng đến khả nănghấp thu Ống ngà càng dài khả năng hấp thu càng kém [16],[17]

Vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn thường xuất hiện trong giai đoạn đầucủa xung huyết tuỷ Vi khuẩn với số lượng ít sẽ bị tiêu diệt bởi các thực bàotại chỗ

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tuỷ qua lỗ sâu hoặc các tổn thương dosang chấn khi lớp men bảo vệ đã bị tổn thương

Các nguyên nhân dẫn đến mất lớp men bảo vệ bao gồm nứt vỡ menrăng, mòn răng sinh lý, mài mòn bệnh lý, mòn hoá học, tổn thương sâu rănghoặc các bất thường giải phẫu

Sự xâm nhập của vi khuẩn qua các ống ngà vào mô tuỷ còn chịu ảnh hưởngbởi các yếu tố khác như áp lực dưới lỗ sâu, lực nén khi hàn răng và các mũi khoannhanh làm sạch lỗ sâu Nếu sức đề kháng của mô tuỷ kém, số lượng vi khuẩnnhiều với độc tính cao thì hiện tượng xung huyết sẽ xảy ra Nếu mô tuỷ đã viêmhoặc xung huyết trước đó thì tình trạng viêm sẽ tiến triển nặng lên [18]

Sâu ngà răng gồm sâu răng tiến triển và sâu răng giai đoạn ổn định Sâu răng tiến triển là sâu răng có nguy cơ xâm nhập sâu vào mô tuỷ, trongkhi sâu răng giai đoạn ổn định có sự xuất hiện lớp ngà xơ cứng, là hàng rào bảo

vệ tự nhiên ngăn cản sự xâm nhập vi khuẩn cũng như giảm tính thấm của cácchất vào mô tuỷ Không chỉ vi khuẩn mà các sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩncũng là các yếu tố kích thích có thể ngấm qua ngà răng gây xung huyết tuỷ

Sự nhiểm khuẩn của mô tuỷ còn có thể bắt đầu từ lỗ cuống răng, các lỗcuống phụ, chẽ chân răng thông thương với túi nha chu

1.2.1.2 Nhân tố hóa học

Các chất gây kích thích có thể trực tiếp ngay lập tức gây ảnh hưởng tớivùng tủy hở hoặc có thể khuếch tán qua ngà răng đã thay đổi tính thấm saukhi hàn

Các đặc tính hóa học của các vật liệu phục hồi cũng đóng vai trò quantrọng trong việc quyết định sự thích ứng của mô tủy [2] Trong nhiều trường

hợp cụ thể, tủy răng có thể phản ứng bằng cách tạo thành ngà phản ứng hơn làkích ứng dẫn tới hiện tượng viêm tủy và ngà xơ cứng [2],[5]

1.2.1.3 Kích thích vật lý

Mức độ giãn mạch tuỷ răng là hậu quả của các kích thích vật lý, phụthuộc vào cường độ và thời gian của kích thích cũng như khả năng làm giảm

sự tập trung của các chất trung gian hoá học của các vi mạch tuỷ răng

Quá trình cắt ngà tạo ra các mức độ tổn thương mô tuỷ khác nhau, phụthuộc vào áp lực, tốc độ, kích thước mũi khoan, nhiệt độ, độ sâu của lỗ hàn vàviệc cách ly sau hàn [2],[5]

Stanley cho rằng, mô tuỷ có thể chịu đựng về mặt sinh học với tốc độ ≥50.000 vòng/phút nếu nha sỹ kiểm soát được nhiệt độ, áp lực, tiết kiệm môngà tối đa và bảo vệ tuỷ trước khi hàn

Yếu tố quan trọng nhất trong việc bảo vệ mô tuỷ là độ dày của lớp ngàcòn lại ở trần buồng tuỷ Với cùng tốc độ và kỹ thuật tạo lỗ hàn, khả năng bảo

vệ tuỷ sẽ tăng tỷ lệ thuận với độ dày lớp ngà ở trần buồng tuỷ Độ dày lớp ngà

≥ 2mm đảm bảo cho mô tuỷ chỉ phải chịu các kích thích tối thiểu [19]

1.2.1.4 Chấn thương khí áp (barotrauma hay aerodontalgia)

Hiện tượng đau tuỷ có thể xảy ra khi tăng hoặc giảm áp suất đột ngộtnhư ở những người thợ lặn và phi công Hiện tượng đau được cho là do sựhình thành các bọt khí nitơ trong mô tủy hoặc mạch máu, giống như triệuchứng giảm sức ép của các mô khác trong cơ thể Tuy nhiên, một số tác giảcho rằng hiện tượng sinh khí trong mô giảm sức ép hiếm khi xảy ra, cơn đautuỷ được giải thích là do sự tắc mạch từ các nút tiểu cầu bao quanh các mảnhchất béo được chuyển hoá từ lipoprotein [5] Chấn thương khí áp là do giảmchức năng bảo vệ của tuỷ, thường xảy ra trên các răng đã có tổn thương sâutrước đó Đây không phải là nguyên nhân trực tiếp gây viêm tủy mà là mộtyếu tố làm bệnh nặng hơn

1.2.2 Phân loại bệnh tủy răng

Tủy răng là mô liên kết có mạch máu, bạch mạch và thần kinh, nằmtrong khoang tủy, giới hạn xung quanh bởi mô ngà cứng bao gồm hai phần.Phần nằm trong buồng tủy gọi là tủy buồng và phần nằm trong ống tủy gọi làtủy chân [2],[5],[22]

Bệnh lý tủy chủ yếu là bệnh viêm các thành phần mô học của tủy răng,thường tiến triển một chiều gây nên các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau tùytheo giai đoạn tiến triển của bệnh Hơn nữa, hệ thống ống tủy có cấu trúc giảiphẫu phức tạp bao gồm ống tủy chính, các nhánh phụ và nhánh nối phức tạpnên việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn

Có rất nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như phân loại theo triệuchứng lâm sàng, theo mô bệnh học, theo tiến triển của bệnh hay theo phươngpháp điều trị Trong đó, phân loại theo lâm sàng - mô bệnh học có liên quanchặt chẽ đến thay đổi sinh lý bệnh và mô bệnh học của mô tủy [5],[21]

Viêm tủy

- Nhạy cảm tủy

+ Ngà nhạy cảm

+ Xung huyết tủy

- Viêm tủy đau

+ Viêm tủy cấp

+ Viêm tủy mạn tính

- Viêm tủy không đau

+ Tủy loét mạn tính do sâu răng

+ Viêm tủy mạn kín không có lỗ sâu

+ Viêm tủy phì đại mạn tính hay còn gọi là Polip tủy

 Các thay đổi bệnh lý khác

- Tủy hoại tử

- Thoái hóa tủy

+ Teo và xơ hóa

+ Canxi hóa thiểu dưỡng (thoái hóa dạng canxi)

1.2.3 Viêm tủy đau

Viêm tủy không hồi phục là một thể bệnh đau trong các bệnh lý tủyrăng, nguyên nhân hay gặp nhất là viêm tuỷ do sâu răng thường bắt đầu làmột vùng viêm khu trú liên quan tới ngà tổn thương Phản ứng viêm này sẽlan rộng tới tuỷ răng nếu sâu răng không được điều trị

Mức độ tổn thương sâu răng phụ thuộc vào loại vi khuẩn, tốc độ tiếntriển tổn thương và phản ứng của phức hợp ngà – tủy, nên khả năng tiến triểncủa viêm tủy cũng khác nhau giữa các cá thể và giữa các răng

Đối với các răng nhiều chân, phản ứng viêm có thể lan tới cả vùng cuốngcủa một chân răng trước khi toàn bộ mô tủy của tủy buồng bị tổn thương

Mức độ nghiêm trọng của kích thích tăng lên khi tổn thương tiến triểnlan về phía tuỷ Ở mức độ nhẹ, sự kích ứng này dẫn tới phản ứng viêm, trong

đó xuất hiện sự xâm nhập lan rộng bên dưới tế bào tạo ngà bởi một số lượngnhỏ các tế bào lympho, tương bào và đại thực bào

Mô hạt được hình thành ở chu vi vùng phản ứng viêm Ở giai đoạn nàykhông xuất hiện sự thay đổi lớn về lượng dịch rỉ viêm, nhưng vi khuẩn từ ngànhiễm khuẩn xâm nhập vào tuỷ răng sẽ gây giãn mạch và tắc mạch

Khi lượng dịch rỉ viêm tăng làm tăng tuần hoàn vi mạch dẫn đến hiệntượng hoại tử cục bộ của mô Điều này dẫn tới hiện tượng thoái hoá mủ do sựtích luỹ của các tế bào bạch cầu trung tính, giải phóng ra các enzyme lysosomkhi chúng bị hoại tử

Sự hình thành mủ này có thể chỉ khu trú tại các ổ áp xe trong tuỷ hoặclan rộng vào ống tuỷ Phản ứng miễn dịch trong các mô viêm có thể cũng làmtăng mức độ tổn thương mô

Áp xe tuỷ có thể được bao bọc bởi tổ chức hạt tăng sinh, hình thành

màng sinh mủ (pyogenic membrane) mà trong một số trường hợp có thể làm

tăng các tổ chức sợi, mủ sẽ được bao vây và quá trình viêm chuyển sang giaiđoạn ngừng tạm thời

Trong một số trường hợp, ổ áp xe có thể tiếp tục phát triển do tiến triểnkhông ngừng của tổn thương mô và sự di cư của các bạch cầu trung tính vàovùng tạo mủ

Vi khuẩn xâm nhập vào mô viêm qua ngà nhiễm khuẩn sẽ bị tiêu diệtbởi các bạch cầu trung tính và nhờ các cơ chế bảo vệ khác của vật chủ Nhìnchung, vi khuẩn chỉ có thể được phát hiện trong tuỷ răng ở giai đoạn cuối củaviêm tuỷ không hồi phục toàn bộ Trong các lỗ sâu hở tuỷ, mủ sẽ được dẫnlưu tự nhiên vào khoang miệng

Mặc dù mức độ tiến triển của viêm tuỷ rất khác nhau nhưng hậu quảcuối cùng của hiện tượng viêm tuỷ không được điều trị là sự hoại tử toàn bộtuỷ răng, trừ trường hợp hình thành polyp tuỷ

Hiện tượng hoại tử tất yếu của mô tuỷ viêm khi không được điều trị là do

- Mô tuỷ bị khoá trong một khoang ngà cứng

- Có sự mất cân bằng giữa nguồn cấp máu với thể tích mô tuỷ

- Mô tuỷ không có hệ thống tuần hoàn phụ (giống ruột thừa)

Viêm tủy không hồi phục với áp lực dịch rỉ viêm lớn, vượt quá ngưỡngcủa các thụ thể nhận cảm đau Các nghiên cứu cho thấy rằng, rất khó phânbiệt giữa các giai đoạn viêm tủy không hồi phục như: giai đoạn viêm trầmtrọng, viêm mủ hoặc giai đoạn phối hợp Viêm tủy không hồi phục có hai thể

1.2.3.1 Viêm tủy cấp tính

Viêm tủy cấp tính là tình trạng viêm tủy không hồi phục với đặc tính nổibật là hiện tượng thoát dịch rỉ viêm Đặc điểm mô bệnh học bao gồm: giãnmạch, thoát dịch rỉ viêm dẫn đến hiện tượng phù viêm, bạch cầu thoát mạch

và hình thành các ổ áp xe nhỏ

1.2.3.2 Viêm tủy mạn tính đau

Viêm tủy mạn tính đau là giai đoạn tăng nhẹ phản ứng viêm của mộtviêm tủy mạn tính

Hiện tượng giãn mạch kéo dài và ứ máu mao mạch ở vùng xung huyếttủy sát với vùng ống ngà nhiễm khuẩn làm tăng tính thấm thành mạch và gây

ra thoát protein Dịch rỉ viêm, bạch cầu thoát mạch và hình thành áp xe làm áplực nội tủy tăng quá ngưỡng của các thụ thể nhận cảm đau

Áp lực nội tủy tăng sẽ gây nên cơn đau theo nhịp mạch đập Khi áp lựcnội tủy tăng trên ngưỡng, các cơn đau sẽ xảy ra liên tiếp dẫn đến triệu chứngđau liên tục Hậu quả của sự tăng quá ngưỡng áp lực nội tủy là sự phá hủy lớpnguyên bào ngà và lớp tiền ngà

Tốc độ tuần hoàn chậm gây ra ứ máu và nghẽn mạch Các tế bào mô tạichỗ thiếu oxy và chất dinh dưỡng, hình thành vùng hoại tử Bạch cầu đa nhântrung tính, dưới tác động của các chất hóa hướng động, di chuyển qua lỗ nộimạch của thành mao mạch đến vùng viêm, thực hiện chức năng thực bào.Mặc dù có rất nhiều loại tế bào viêm khác nhau tập trung trong mô tủyviêm không hồi phục, nhưng bạch cầu đa nhân trung tính là tế bào chínhchiếm số lượng lớn Khi viêm cấp tính kéo dài, sự phân hủy bạch cầu sẽ hìnhthành mủ Áp lực nội tủy tiếp tục tăng lên khi mủ hình thành và hiện tượngxung huyết gây ra tình trạng vỡ mạch Áp lực nội tủy tăng làm bệnh nhân cócảm giác đau theo nhịp mạch đập là do sóng mạch đập kích thích các sợi thầnkinh C [5],[22]

Trong thể bệnh này, tủy đáp ứng với kích thích nhiệt như tủy viêm hồiphục, nhưng triệu chứng đau kéo dài sau khi hết kích thích Trong giai đoạnviêm cấp, tủy sẽ rất nhạy cảm với kích thích nóng do tác động của nhiệt độcao lên mạch máu, mô và các khí từ sản phẩm của quá trình tiêu protein.Ngược lại, kích thích lạnh làm giảm triệu chứng đau trong giai đoạn tiến triểncủa viêm cấp khi bắt đầu hình thành vùng hoại tử do hiện tượng co lại củagiường mạch máu tủy răng làm giảm áp lực nội tủy xuống dưới ngưỡng củacác thụ cảm thể sợi thần kinh trung tâm (sợi C) Khi hết kích thích lạnh, cơnđau tủy lại xuất hiện do áp lực nội tủy tăng cao

Các kích thích lạnh không bao giờ gây cơn đau tủy do các sợi A-δ ngoạibiên, các sợi nằm sâu trong lớp nguyên bào ngà sát vùng tủy viêm sẽ hoại tử

và không có khả năng dẫn truyền xung động thần kinh

Đối với kích thích điện, mô tủy viêm ở giai đoạn đầu sẽ đáp ứng vớidòng điện yếu hơn ở răng bình thường do các sợi A- δ có ngưỡng kích thíchthấp Khi mô bắt đầu hoại tử bán phần và hoại tử lan rộng, cường độ dòngđiện phải cao hơn bình thường mới có đáp ứng do các sợi A- δ bắt đầu chịuảnh hưởng của hiện tượng thiếu oxy mô [2], [5],[22],[23]

1.2.4 Viêm tủy không đau

Viêm tủy không đau là đáp ứng viêm mạn tính của mô tủy với các kíchthích kéo dài, sự thay đổi mô học chiếm ưu thế là hiện tượng tăng sinh Hiệntượng thoát dịch rỉ viêm giảm nên áp lực nội tủy nằm dưới ngưỡng đau củacác thụ cảm thể

Quá trình viêm mạn kéo dài dẫn đến sự hình thành mô hạt xung quanhvùng dịch rỉ viêm của giai đoạn viêm cấp Triệu chứng đau mất đi khi mô tủychuyển sang giai đoạn viêm mạn tính vì áp lực nội tủy giảm do dịch rỉ viêmđược dẫn lưu vào lỗ sâu, hiện tượng hấp thu dịch viêm vào tĩnh mạch, bạchmạch và sự lưu chuyển dịch ra các mô liên kết xung quanh

Các tế bào viêm chủ yếu bao gồm: các tế bào lympho, tương bào, đạithực bào, có thể có bạch cầu đa nhân trung tính [2], [Error: Reference sourcenot found],[19]

Các thể viêm tủy không đau bao gồm tủy viêm loét mạn tính, tủy phì đại

và viêm tủy mạn tính kín

1.2.4.1 Viêm tủy loét mạn tính

Viêm tủy loét mạn tính được đặc trưng bởi viêm tủy mạn tính hở Vùngtủy hở có hiện tượng hình thành ổ áp xe, xung quanh là mô hạt

Hở tủy làm áp lực nội tủy không tăng quá ngưỡng của các thụ cảm thểnên không có triệu chứng đau Các cơn đau tủy chỉ xuất hiện khi có bội nhiễm

mô hạt và phản ứng viêm chuyển sang viêm cấp tính

1.2.4.2 Tủy phì đại hay còn gọi là Polyp tuỷ [2], [Error: Reference source not found],[22],[23]

Tủy phì đại là phản ứng bảo vệ của mô tủy trước các kích thích kéo dài

Mô hạt trong tủy viêm loét có thể tiếp tục tăng sinh và phì đại vào trong lòng

lỗ sâu Các mô tăng sinh giai đoạn đầu căn bản là mô hạt chứa rất ít sợi thầnkinh nên hầu như không có đáp ứng đau khi có kích thích và rất dễ chảy máu.Những tế bào biểu mô bong của niêm mạc miệng có thể bị cấy trên bề mặt môhạt, hình thành biểu mô vảy lát tầng tạo ra mô tủy phì đại có bề mặt giốngniêm mạc miệng bình thường

Đối với răng sữa hoặc các răng vĩnh viễn mới mọc, hầu hết thường làrăng hàm sữa và răng hàm vĩnh viễn thứ nhất có lỗ sâu rộng và sự cung cấpmáu ở vùng cuống tốt thì viêm tuỷ có thể liên quan trực tiếp tới phản ứng môhạt phì đại Mô hạt phát triển ra ngoài buồng tuỷ tạo thành polyp tuỷ và cáctổn thương này có thể mô tả là viêm tuỷ phì đại mãn tính

Polyp có thể biểu mô hoá các tế bào do quá trình ghép tự nhiên của các

tế bào biểu mô sẵn có trong nước bọt Nguồn gốc của các tế bào biểu mô nàyhiện chưa được biết rõ Phần lớn các tế bào vảy thông thường trong nước bọt

là các tế bào vẩy thoái hoá không có khả năng phân chia

Đối với các polyp, để biểu mô hoá các tế bào ghép thì chúng phải có khảnăng phân chia và tiếp tục biệt hoá thành biểu mô vảy lát tầng Các tế bàodạng này phải xuẩt phát lớp tế bào đáy hoặc được giải phóng từ các chấnthương niêm mạc miệng hoặc từ rãnh lợi

Trên phương diện lâm sàng, một polyp tủy bị loét đầu tiên xuất hiện vớimột khối có màu đỏ sẫm, lốm đốm vàng (do dịch tơ huyết gây ra) nhô ra khỏibuồng tủy, có khả năng gây chảy máu Ngược lại, một polyp biểu mô hóa

thường rắn chắc hơn, có màu trắng hơi hồng và không dễ dàng bị chảy máu.

Cả hai loại polyp trên nếu được thăm khám nhẹ nhàng bằng cây thăm dò sẽkhông gây đau

Hình 1.5 Hình ảnh Polyp tủy [2Error: Reference source not found]

1.2.4.3 Viêm tủy mạn tính kín

Thường có nguyên nhân không liên quan đến sâu răng mà thường dohậu quả của chấn thương răng, nhiệt từ quá trình mài răng, viêm quanh rănghoặc lực nắn chỉnh răng Tùy theo thời gian kéo dài và cường độ của kíchthích, viêm tủy mạn tính có thể tiến triển từ từ hoặc tiến triển sau viêm cấptính Hậu quả mô học là sự hình thành các hạt ngà, canxi hóa lan tỏa hoặchình thành ngà kích thích gây bít tắc buồng tủy và ống tủy

Những thể viêm tủy mạn tính đều gây kích thích kéo dài tới vùng quanhrăng tạo ra phản ứng dầy xương, còn gọi là viêm xương đặc vùng cuống [5],[22]

Thử nhiệt và thử điện trên các răng viêm tủy mạn tính có thể đáp ứngbình thường hoặc ngưỡng kích thích hơi tăng so với các răng đối chứng

1.3 TRÁM BÍT ỐNG TỦY

Trám bít ống tủy theo 3 chiều không gian là yếu tố sau cùng quyết định

sự thành công trong điều trị nội nha, sau khi ống tủy được làm sạch và tạohình Nhằm mục đích bít kín và chặt khoảng trống trong ống tủy tới vùng tiếpxúc ngà cement kể cả các ống tủy phụ bằng chất trơ, kích thước cố định vàtương hợp sinh học

*Mục đích của trám bít ống tủy [20]

Đề phòng viêm nhiễm tái phát

Ngăn chặn sự ngấm các dịch tiết, xâm nhập của vi khuẩn từ vùng quanh chópvào ống tủy và ống tủy bị tái nhiễm, hậu quả là mô quanh chóp bị ảnh hưởng

Tạo điều kiện sinh học thích hợp cho mô quanh chóp có khả năng lành thương

*Điều kiện để trám bít ống tủy [20]

Sau khi việc tạo hình ống tủy và việc bơm rửa đã hoàn tất, thời điểmthuận lợi cho việc tạo hình hệ thống ống tủy khi :

- Răng không có triệu chứng đau

- Ống tủy khô, sạch

- Lỗ rò này đã bít lại

- Không có mùi hôi

- Miếng trám tạm còn nguyên Nếu bị vỡ ra là nguyên nhân sự lâynhiễm trở lại trong ống tủy Miếng trám tạm phải kín và chịu được sức nhai

1.3.1 Vật liệu trám bít ống tủy

1.3.1.1 Tiêu chuẩn của vật liệu trám bít ống tủy

Theo Grossman [2],[20], chất hàn ống tủy lý tưởng cần có các yêu cầu sau:

* Sinh học:

- Vô trùng, không độc với vùng quanh cuống, có tính thương hợp sinh học cao

- Có tính chất sát khuẩn, ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn

- Không kích thích vùng quanh cuống răng

* Lý học:

- Có khả năng cản quang, dễ nhìn trên X-quang

- Trước mềm, sau cứng

- Không thay đổi thể tích, không bị co sau khi trám

- Bịt kín cuống răng và mặt bên ống tủy

- Dính vào thành ống tủy, không thấm và không bị dò

- Có khả năng ngấm vào ống ngà, ống tủy phụ

* Hóa học:

- Không tan trong dung môi hữu cơ của cơ thể

- Không thay đổi tính chất hóa học, không bị ăn mòn hoặc oxy hóa

- Không làm đổi mầu răng

* Thực hành:

- Dễ bảo quản, dễ sử dụng với thời gian làm việc thoải mái

- Dễ đưa vào và lấy ra khỏi ống tủy khi cần thiết

1.3.1.2 Phân loại vật liệu trám bít ống tủy [2],[5]

Có thể xếp loại vật liệu trám bít ống tủy như sau:

*Vật liệu đặc: Côn bạc, thép không gỉ, hợp kim Chrom- Cobalt

Năm 1941, Jasper đã sử dụng côn bạc được làm bằng bạc nguyên chấttheo hình dáng ống tủy để hàn ống tủy Nhờ có tính cứng nên loại côn này dễđưa vào ống tủy Tuy nhiên, chúng lại không kín khít ống tủy nếu chỉ dùngcôn bạc đơn thuần mà cần có xi măng trám bít ngoài ra côn bạc còn có 1 sốnhược điểm khác như không hàn được hệ thống ống tủy có hình dạng bấtthường, dễ bị dò rỉ và có tính ăn mòn, những sản phẩm bị mòn này thường rấtđộc với tế bào đó là thành phần sulfat bạc, sulfit bạc Do vậy, ngày nay cônbạc không được sử dụng để hàn ống tủy nữa

*Vật liệu bán đặc

GUTTAPERCHA (G.P)

Đây là vật liệu có đặc tính cơ- nhiệt- hóa học phù hợp với việc hàn ống tủy

- Là vật liệu trơ không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng

- Không độc, không gây dị ứng.

+ Có thể làm mềm và trở nên dẻo bởi nhiệt độ hay dung môi

+ Là một chất trơ, không hòa tan trong nước

+ Guttapercha có thể xê dịch một cách dễ dàng và có thể kéo dài được Bởi tính này nên dễ trám dư trong quá trình nhồi ép, cho nên khi trámguttapercha đòi hỏi phải có một nút chặn nơi chóp, nơi giao điểm của cement– ngà răng (chỗ thắt chóp) để tránh tai nạn trên

NHỰA (Resin): thay thế vị trí của gutta-percha, một vật liệu trám bít

ống tủy đầy hứa hẹn Nhựa cũng được làm thành côn giống như gutta-percha

và cũng tháo bỏ dễ dàng bằng nhiệt hay dung dịch trong trường hợp điều trịtủy lại Tuy nhiên chưa có thử nghiệm lâm sàng đánh giá so sánh hiệu quảgiữa resin và gutta-percha

Hình 1.7: Bộ trám bít ống tủy gồm cone nhựa, primer, sealer

Cement Sealer

- Được dùng trong việc trám bít ống tủy với những côn bán đặc, đặc hay cứng

- Có tính nối dính giữ các cây côn và thành ống tủy, làm trơn và giúpcho các cây côn yên vị

- Nó cũng có nhiệm vụ tránh bít các ống tủy phụ và các lỗ chóp (foramen)

- Một số vật liệu mới dựa trên kỹ thuật gắn dentin (ống ngà) nhằm nângcao chất lượng hàn ống tủy và làm mạnh cuống răng

Loại này gồm xi măng ZnO eugenol với nhiều loại thêm vào như : ZnO

và resin tổng hợp (Cavit), epoxy resin (Ah26)

Vật liệu đưa vào ống tủy bằng lentulo hoặc bơm vào ống tủy bằng kimđặc biệt Vật liệu thường tiêu ngót và được mang đi bởi đại thực bào, dẫn tớiviệc trám rỗng, hổng tại 1/3 chóp Hơn nữa những xi măng trám bít dạngpaste thường trám thiếu hổng Việc trám dư cũng thường xảy ra và có thể đưatới những hậu quả như viêm quanh chóp, tiêu ngót chân răng – xương ổ răng

cũng như đau mạn tính Ngoài ra, các loại xi măng khi cứng rất khó lấy đitrong trường hợp phải điều trị lại.

*Lịch sử các loại sealer

1 1931 – Xi măng ZOE nguyên thủy đưa ra bởi Rickett

2 1952 –Bernard giới thiệu Biocalex

3 1955 –Scheufere giới thiệu nhựa sealer Diaket

4 1956 – Công thức ZOE không bị ố của Grossman xuất hiện như một sealer

5 1960 –Withtelle và Lim giới thiệu vật liệu nhựa hydron

6 1961 –Tubliseal đã được giới thiệu với một chút sửa đổi đối với côngthức của Ricket

7 1965–Công thức Nybord và Tullin của Kloropercha

8 1973–N2 được giới thiệu bởi Sargenti

9 1976–Putford đưa ra nhận định cement glass ionomer ketac-endo nhưmột sealer điều trị tủy

10 1985–Browne phát triển cemment calci phosphat

11 1990’s–Các tác nhân vô cơ có khả năng tương thích sinh học với các

mô sinh học như các bộ phận cơ thể đã được phát triển tập trung chủyếu vào loại apatit và tricalcium phosphate

12 2004–Epiphany và gutta flow ra đời