ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA ISOTRETINOIN Ở BỆNH NHÂN BỊ TRỨNG CÁ CÓ SỬ DỤNG CORTICOID BÔI Huúnh V¨n B¸* TÓM TẮT Nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị bệnh trứng cá bằng isotretinoin uống với liều 0,3 - 0,4 mg/kg/ngày và doxycyclin liều 100 mg x 2 lần/ngày, trong 10 tuần. Kết quả cho thấy: isotretinoin có hiệu quả hơn doxycyclin trong điều trị bệnh nhân (BN) trứng cá có sử dụng corticoid bôi. Đặc biệt, hiệu quả trên một số biểu hiện kèm theo do hậu quả của corticoid: 41,7% trường hợp phát ban dạng trứng cá, 94,4% trường hợp trứng cá đỏ, 89,5% trường h ợp viêm da quanh miệng giảm ≥ 20% các tổn thương viêm nhiễm sau 4 tuần điều trị. 83,3% trường hợp có demodex dương tính đáp ứng tốt với điều trị. * Từ khoá: Bệnh trứng cá; Isotretinoin; Hiệu quả. Evaluation of the efficacy of treatment of acne patients using topical corticoids by oral isotretinoin Summary We have conducted researches to compare the efficacy of the treatments by oral isotretinoin with a dose of 0.3 - 0.4 mg/kg/day and that of doxycyclin with a dose of 0.5 - 1 mg/kg/day for 10 weeks of treatment. The first stage of our studies revealed that isotretinoin has proven more effective than doxycyclin in the treatment of acne patients using corticoids. Especially, it brought the good results on some mixed manifestations by corticoids side effects, namely: 41.7% cases of acneiform eruption, 94.4% cases of rosacea, and 89.5% cases of perioral dermatitis 20% or more inflammatory lesions have been relieved after 4 weeks of treatment; remarkably 83.3% cases of positive demodex have been treated with good results. *Key words: Acne; Isotretinoin; Efficacy. §Æt vÊn ®Ò Việc tự ý sử dụng các loại kem bôi da có chứa corticoid trong nhân dân hiện đang rất phổ biến. Các sản phẩm cortibion, trangalar, silkron (kem bảy màu), kem trộn - một loại kem có chứa corticoid do người bệnh tự cho vào không tham khảo ý kiến của các nhà chuyên môn. Thực tế cho thấy, corticoid chỉ mang lại kết quả tạm thời trong giai đoạn đầu sử dụng. Nhưng sau đó, hàng loạt các tác dụng phụ có thể xảy ra: teo da, giãn mao mạch, trứng cá tiến triển nặng hơn, đỏ da kéo dài, bội nhiễm vi trùng, ký sinh trùng, làn da trở nên vô cùng nhạy cảm, không thể dung nạp được thuốc bôi làm cho việc điều trị càng trở nên phức tạp. Các phương * Bệnh viện Da liễu Cần Thơ Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mùi phỏp iu tr thụng thng khụng mang li kt qu theo mong mun. Chớnh vỡ th, vic nghiờn cu tỡm ra gii phỏp thớch hp, c bit cú th va gii quyt bnh trng cỏ, va gii quyt nhng tỏc dng ph do corticoid gõy ra l vn cn c t ra trong iu tr bnh trng cỏ hin nay. ti nhm mc tiờu: - Mụ t c im bnh trng cỏ cú bụi corticoid trc can thi p. - ỏnh giỏ hiu qu iu tr ca isotretinoin BN b trng cỏ cú s dng corticoid bụi. - Bc u tỡm hiu tỏc dng khụng mong mun ca isotretinoin. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. i tng nghiờn cu. Cỏc BN trng cỏ cú bụi corticoid n khỏm v iu tr ti Bnh vin Da liu TP. Cn Th t 01 - 12 - 2008 n 01 - 09 - 2009. 2. Phng phỏp nghiờn cu. * Thit k nghiờn cu: Th nghim lõm sng ngu nhiờn cú i chng so sỏnh. * C mu nghiờn cu: C mu c tớnh theo cụng thc sau: Z 2 1 - /2 [P1(1-P1)+P2(1-P2)] d 2 n n: c mu nghiờn cu cn cho tng nhúm. P2 = 0,35 (t l cỏc cỏ th khi bnh trong nhúm i chng). Da trờn kt qu nghiờn cu th: = 0,05 suy ra Z 2 1 - /2 = 1,96. d = P1 - P2 = 0,50 - 0,35 = 0,15 ( chớnh xỏc mong mun). n = 92. tr hao ht, c mu c c tớnh 100 trng hp cho mi nhúm. * Tiờu chun chn oỏn bnh trng cỏ: - Tn thng c bn: l nhng sn , mn m, nang, nt, nhõn trng cỏ. - V trớ: ch yu mt, cú th gp c, ngc v lng. * Tiờu chun chn bnh: - Bnh trng cỏ ang ho c cú tin s bụi corticoid c xỏc nhn rừ rng. - Trng cỏ mc trung bỡnh, nng: + Mc trung bỡnh: 20 - 100 comedones hoc 15 - 50 tn thng viờm. + Mc nng: 5 nt (cc) hoc tng s lng tn thng viờm > 50 hoc tng s lng sang thng > 125. - Tui 18. Nu l n phi cha cú gia ỡnh, hoc cú gia ỡnh nhng phi thc hin trỏnh thai an ton, khụng thuc ung trỏnh thai. - Xột nghim ch c nng gan, thn, lipid mỏu trong gii hn bỡnh thng. - Cỏc BN ng ý tham gia nghiờn cu. * Tiờu chun loi tr: Nhng BN ó v ang s dng corticoid ton thõn, cú cỏc ri lon chc nng gan, thn, tng lipid mỏu, cao huyt ỏp, cỏc bnh lý ca bung trng, hay cú ý nh lp gia ỡnh trong vũng 2 thỏng, BN khụng ng ý tham gia nghiờn cu. * Cỏc tiờu chớ ỏnh giỏ kt qu: - Da trờn thay i s lng tn thng so vi ghi nhn ban u theo h thng phõn trng cỏ ton cu (GAGS: The Global acne grading system) [6]. - Bng cõu hi ỏnh giỏ tỡnh trng da nhn [6]. * Phng phỏp chn mu: Trong cỏc i tng mn trng cỏ ang s dng hoc cú tin s bụi corticoid n khỏm, chỳng tụi chn ngu nhiờn 2 nhúm: - Nhúm i chng (NC): doxycyclin (ung) + erythromycin (bụi). - Nhúm nghiờn cu (NNC): isotretinoin (ung) + erythromycin (bụi). * Cụng c v phng phỏp thu thp s li u: - Khỏm bnh, in thụng tin vo bnh ỏn mu, phng vn trc tip qua bng cõu hi. - Thu thp s liu bi nhúm nghiờn cu v cỏc bỏc s chuyờn khoa, c tp hun v thng nht v phng phỏp, qui trỡnh thu thp d liu. - Ghi hỡnh nh tng trng hp bnh trc v sau iu tr. - Bng phõn loi da ca Leslie Baumann [6]: phõn loi tỡnh trng da. * Phng phỏp x lý v phõn tớch s liu: Dựng phn m m SPSS 16.0, nhng s thng kờ cn tớnh: - Tn s v t l % c tớnh ca mu nghiờn cu. - Mi liờn quan v mc liờn quan nh tớnh v kt qu iu tr gia NNC v NC, c xỏc nh bng phộp kim mc ý ngha 0,05; t s chờnh OR v khong tin cy 95% ca OR (cho nhng bin s nh giỏ). Kết quả nghiên cứu 1. Đặc điểm bệnh trứng cá có bôi corticoid trớc điều trị. - Lý do khỏm bnh: 50% trng hp n khỏm vỡ nga v da, 23% mn m, 15% nga, 7% da, cũn li l cỏc lý do khỏc. - Cỏc biu hin kốm theo: phỏt ban dng trng cỏ (49%), viờm da quanh ming (23,3%), gión mao mch (12%), trng cỏ (8%), tỏi vng bnh (3,7%). - Triu chng nga: xut hin 76,3% trng hp. - Trng thỏi tinh thn: 66,7% trng hp trong trng thỏi rt lo lng. - Tỡnh trng da: nhn (31,7%), nhy cm (12,3%), nhn - nhy cm (56%). - Ký sinh trựng trờn da: 23,7% demodex (+), 4,3% demodex - vi nm (+). - Khụng dung np vi thuc bụi iu tr: 74,3% trng hp. - 138 (92,7%) trng hp NNC v 120 (80%) NC hp tỏc vi iu tr trong 300 trng hp nghiờn cu. 2. Hiu qu iu tr bng isotretinoin. * S thay i tn thng viờm: - Mc gim viờm sau 4 tun iu tr. Bng 1: Mc gim viờm sau 4 tun (n = 259). BN Mức độ giảm viêm NNC NĐC Tổng < 20% 46 ) 5 ) 161 (62,2%) 20% 93 5 98 p < 0,01 (33,1% 11 (95,8% (66,9%) (4,2%) (37,8%) Tổng 139 (100%) 120 (100%) 259 (100%) n điều trị, mức độ giảm viêm 20% ở nhóm nghiên cứu là 66,9%, cao hơn có ý ng n điều trị ở nhóm phát ban dạng trứng cá. BN giảm viêm NNC NĐC Tổng < 20% 28 (58,3%) 65 (97%) 93 (80,9%) 20% 20 (41,7%) 2 (3%) 22 (19,1%) Tổng 48 (100%) 67 (100%) 115 (100%) p < 0,01 Nhóm bệnh phát ban dạng trứng cá ở NNC có tỷ lệ giảm viêm 20% là 41,7%, cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). - So sánh mức độ giảm viêm sau 4 tuần điều trị ở nhóm bệnh trứng cá đỏ (n = 28). iêm NNC NĐC Tổng < 20% 1 (5,6%) 9 (90%) 10 (35,7%) (94,4%) (10%) (64,3%) Tổng (100%) (100%) (100%) p < 01 Nhóm bệnh trứng cá đỏ ở NNC có tỷ lệ giảm viêm 20% là 94,4%, cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). ần điều trị ở nhóm bệnh viêm da quanh miệng (n = 64 BN Mức độ iêm NNC NĐC Tổng < 20% 4 (10,5%) 25 (96,2%) 29 (45,3%) (89,5%) (3,8%) (54,7%) Tổng (100%) (100%) (100%) p < 01 Nhóm can thiệp có tỷ lệ giảm viêm 20% là 89,5%, cao hơn có ý n ng kê với p < 0,01. - So sánh mức độ giảm viêm 0 tuần điều t 59). * Sau 4 tuầ hĩa thống kê với p < 0,01. - Mức độ giảm viêm sau 4 tuầ Bảng 2: Mức độ * Bảng 3: BN Mức độ giảm v 20% 17 1 18 18 10 28 0, - So sánh mức độ giảm viêm sau 4 tu ). Bảng 4: giảm v 20% 34 1 35 38 26 64 0, ghĩa thố sau 1 rị (n = 2 Bảng 5: BN Mức độ giảm viêm NNC NĐC Tổng 53 (38,1%) 109 (79,6%) 622 (58,7%) 86 ( 28 ( (41,3% p < 01 Mức độ giảm viêm 80% ở NNC là 61,9%, cao hơn có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. * Sự đáp ứng của demodex với điều trị: ờng hợp demodex có kết quả xét nghiệm dơng tính. Trong số này 55 trờng hợ - tinoin uống liều 10 mg x 2 lần/ngày (0,3 - 0,4 mg/kg) trong 10 tuần, có một số tác dụng không mong muốn: 82,7% khô môi, 69,8% đỏ da, viêm da kíc u và chỉ có 1,4% men gan tă in trờn rt ớt c cp n trong mn trng cỏ thụng thn p nhng trng hp do tỏc dng ph ng trng cỏ, 23,3% viờ cú bụi corticoid trc ú, trong 10 tun th y mt s kt qu bc < 80% 80% 61,9%) 20,4%) 114 ) Tổng 139 (100%) 120 (100%) 259 (100%) 0, 66/259 tr p (83,3%) đáp ứng tốt với điều trị. 3. Tác dụng không mong muốn trong điều trị với isotretinoin. Trong 139 trờng hợp điều trị isotre h ứng tiên phát, 0,7% có triệu chứng bộc phát trứng cá tạm thời trong giai đọan đầ ng nhẹ không đáng kể. Tất cả những trờng hợp trên đều trở về bình thờng sau giảm liều isotretinoin qua 2 tuần điều trị. Cha thấy xuất hiện rối loạn lipid máu, rối loạn chức năng thận, triệu chứng về mắt, hay các biểu hiện khác. Bàn luận 1. c im bnh trng cỏ cú bụi corticoid trc nghiờn cu. 50,3% trng hp n khỏm vi cm giỏc da v nga. Biu h g, phn ln g ca corticoid [9]. T l ny cú th lý gii: 49% xut hin phỏt ban d m da quanh ming, 8% trng cỏ . õy chớnh l nhng biu hin cú liờn quan n tỏc dng ph ca corticoid [7, 8]. c bit tỡm thy 23,7% ký sinh trựng demodex trờn tn thng, liờn quan n nhng trng hp b da v nga [8, 9]. 66,7% BN trong trng thỏi bt an v mt tõm lý, cú th do rt nhiu nguyờn nhõn, trong ú, 56% trng hp trong tỡnh trng da nhn v nhy cm, 74,3% trng hp khụng dung np v i thuc bụi, 3,7% tỏi vng bnh l nhng nguyờn nhõn dn n tỡnh trng trờn. iu ny ph ự hp vi rt nhiu tỏc gi cp n tỏc dng ph ca corticoid [3] v thc t iu tr trng cỏ hin nay. 2. Hiu qu iu tr bng isotretinoin. Vi liu iu tr isotretinoin 10 mg x 2 ln/ngy (0,3 - 0,4 mg/kg/ngy) ng ung, trờn 139 trng hp trng cỏ u. Sau 4 tun iu tr, 66,9% bt u gim 20% tn thng viờm, cao hn rt cú ý ngha so vi NC (4,2%). Trong ú, cỏc BN cú biu hin trng cỏ NNC cú t l gim viờm 20% l 94,4%, cao hn cú ý ngha thng kờ so vi NC l 10%, phự hp vi ghi nhn ca Tony Burn s trong iu tr trng cỏ bng isotretinoin [3]. Nhng BN viờm da quanh mi ng trong NNC cú t l gim viờm 20% l 89,5%, cao hn cú ý ngha thng kờ so vi NC (3,8%). c bit, nhúm bnh phỏt ban dng trng cỏ trong NNC cú t l gim viờm 20% l 41,7%, cao hn cú ý ngha thng kờ so vi NC (3%). Mt trong nhng nguyờn nhõn lý gii kt qu trờn cú th cú liờn quan n t l 83,3% demomoex (+) cú ỏp ng tt vi iu tr bng isotretinoin. 3. Tỏc dng khụng mong mun ca isotretinoin. õy l vn c gii y hc rt quan tõm. Tỏc dng khụng mong mun ca isotretinoin th hin trờn nhiu khớa cnh khỏc nhau: ri lon chc nng gan, thn, tng triglyceride, quỏi tha mt s tỏc dng ph: khụ mụi (82 ng gp nht (50,3%). - Phỏt ban dng trng cỏ l biu hin im t l cao nht (49%), tip n l viờ %). ao hn rt cú ý ngha so v l 41,7%, trng cỏ 94,4%, viờ tt vi iu tr. da (69,8%), trng cỏ bựng phỏt trong giai on u (0,7%), viờm da kớc u hin trờn u tr v bỡnh thng sau 2 t 1. Đặng Thị Tốn. học. 2008, 1 2. Hoàng Văn Minh. Điều trị mụn trứng cá nặng - kháng trị. Cập nhật Da liễu. Nhà xuất bản y học. 200 số vấn đề về mụn trứng cá ở ngời trởng thành. Cập nhật Da liễu. Nhà xuấ rmatology in General Medicine. 2008, Vol 2, No 41, pp.2357-2363. y. 2004, pp.44-49 . dermatitis. Rooks textbook of Dermatology. 200 i v cỏc biu hin khỏc trờn da. Trong nghiờn cu ny gp ,7%), da (69,8%), viờm da kớch ng tiờn phỏt (0,7%), trng cỏ bc phỏt tm thi trong giai an u (0,7%) v ch cú 2 trng hp (1,4%) men gan tng nh khụng ỏng k. Tng t kt qu ca William J. Cunllife [5]: t l khụ mụi 95%, da 67%. Tt c nhng trng hp trờn u tr v bỡnh thng sau 2 tun iu tr gim liu. Cha thy xut hin ri lon lipid mỏu, ri lon chc nng thn, triu chng v mt, hay cỏc biu hin khỏc. Cú th vi liu s dng thp hn liu iu tr thụng thng v thi gian ỏnh giỏ gi i hn trong 10 tun nghiờn cu. Kết luận 1. Đặc điểm bệnh trứng cá có bôi corticoid trớc nghiên cứu. - da v nga l lý do n khỏm th kốm theo ch m da quanh ming (23,3%), gión mao mch (12%), trng cỏ (08 - Nga l triu chng c nng thng gp nht (76%). - 66,7% BN trong trng thỏi tinh thn khụng n nh. - Da nhn v nhy cm chim t l cao nht (56%). - 23,7% tr ng hp tỡm thy demodex gõy bnh trờn da. 2. Hiu qu iu tr bng isotretinoin. - Sau 4 tun iu tr, mc gim viờm 20% NNC l 66,9% c i NC (4,2%). Trong ú, nhúm bnh phỏt ban dng trng cỏ m da quanh ming 89,5%. - Sau 10 tun iu tr, mc gim viờm 80% NNC l 61,9% cao hn rt cú ý ngha so vi NC (20,4%). - 83,3% BN cú demodex ỏp ng 3. Tỏc dng khụng mong mun ca isotretinoin. Khụ mụi (82,7%), h ng (0,7%), men gan tng nh (1,4%). Tt c bi un gim liu hp lý. Tài liệu tham khảo Mụn trứng cá do thoa corticoides ở phụ nữ. Cập nhật Da liễu. Nhà xuất bản Y (2), tr.22. 6, 3, tr.15-19. 3. Hoàng Văn Minh. Một t bản y học. 2007, 2 (1), tr.19-21. 4. Fitzpatrick. De 5. Balaji Adityan. Scoring systems in acne vulgaris, Indian Dermatol Venereol Leprol. 2009, 75 (3), pp.323-325. 6. Leslie Baumann. The Skin Type Solution. 2006. 7. Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox. Corticosteroid - induced rosacea, Rooks Textbook of Dermatolog 8. Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox. Perioral 4, 44. 9, 44.10 . 9. Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox. Rosacea, Rook’s textbook of Dermatology. 2004, 44. nliffe. Types of therapy and management approaches, acne diagnosis and ma 1-44.6. 10. William J Cu nagement. Martin Dunitz. UK. 2001, pp.105-139. . ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA ISOTRETINOIN Ở BỆNH NHÂN BỊ TRỨNG CÁ CÓ SỬ DỤNG CORTICOID BÔI Huúnh V¨n B¸* TÓM TẮT Nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị bệnh trứng cá bằng isotretinoin. 0,4 mg/kg/ng y và doxycyclin liều 100 mg x 2 lần/ng y, trong 10 tuần. Kết quả cho th y: isotretinoin có hiệu quả hơn doxycyclin trong điều trị bệnh nhân (BN) trứng cá có sử dụng corticoid bôi viêm nhiễm sau 4 tuần điều trị. 83,3% trường hợp có demodex dương tính đáp ứng tốt với điều trị. * Từ khoá: Bệnh trứng cá; Isotretinoin; Hiệu quả. Evaluation of the efficacy of treatment of