ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ RÁCH CHÓP XOAY BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI

Trong thực tế khi làm nội soi khớp vai, không thể nhận rõ sự táchbiệt của gân trên gai và dưới gai khi bám vào củ lớn xương cánh tay.. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp

NGUYỄN VĂN PHAN

đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị RáCH CHóP XOAY BằNG PHẫU THUậT NộI

SOI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hà Nội – 2016

NGUYỄN VĂN PHAN

đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị RáCH CHóP XOAY BằNG PHẫU THUậT NộI

SOI

Chuyờn ngành: Ngoại khoa

Mó số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Trung Dũng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp vai là khớp giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương vai,trong đó chỏm xương cánh tay như một quả cầu di chuyển trong ổ chảoxương vai có cấu trúc lòng chảo như một cái đĩa nông Về mặt giải phẫu, cácyếu tố giữ vững khớp vai được chia thành hai nhóm:

• Các yếu tố giữ vững tĩnh: Sụn viền, bao khớp và dây chằng

• Các yếu tố giữ vững động: Cơ chóp xoay và gân nhị đầu

Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay của bốn

cơ bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé Chóp xoay cónhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong,xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, đưa ra sau và giữ vững khớp vai

Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và dướigai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi[1] Gân dưới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [2] Thương tổnrách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau, hạn chế vận động khớp vai, làm yếutrương lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hưởng rất nhiều đến cáchoạt động thể lực cũng như sinh hoạt hàng ngày của người bệnh Tổn thươngrách chóp xoay không thể lành được nếu không được khâu lại sớm và chỗ gânrách đó sẽ ngày càng toác rộng đến mức không thể khâu được nữa Khi ráchchóp xoay chỏm xương cánh tay sẽ không còn được giữ ở vị trí cân bằng giữacác nhóm cơ, chỏm xương cánh tay thường bị kéo lên trên tỳ vào mỏm cùngvai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp vai Tuy nhiên thực tếlâm sàng không phải trường hợp nào bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận độngkhớp vai cũng là có rách chóp xoay và cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chópxoay nhưng chưa được chẩn đoán và xử trí sớm

Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào

khoang dưới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạnsớm (Neer I-II) [3] Nhưng tác giả Gartsman [4] đã cho thấy việc điều trị bảotồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay Phẫuthuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sựvững chắc của khớp và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp.

Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay được Codman áp dụng từnhững năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và haygặp biến chứng teo cơ delta

Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán và điều trị rách chóp xoay mới chỉđược quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây với một số báo cáo,nghiên cứu về phẫu thuật với đường mổ nhỏ và phẫu thuật với sự hỗ trợ củanội soi Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã được nghiên cứuvới các ưu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thương tổn, chấnthương phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn

Với mục đích phát hiện sớm tổn thương chóp xoay, chẩn đoán phânbiệt với các bệnh lý khác của khớp vai và đánh giá kết quả điều trị khâu tổnthương chóp xoay qua nội soi nhằm giúp người bệnh giảm đau, phục hồi cơnăng khớp vai, cải thiện khả năng lao động và cuộc sống sinh hoạt chúng tôi

tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu thuật nội soi ”

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân rách chóp xoay

2 Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu thuật nội soi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY

1.1.1 Giải phẫu học gân cơ chóp xoay

Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xươngcánh tay đó là gân dưới vai, gân trên gai, gân dưới gai và gân cơ tròn bé.Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớpvai và trong rãnh nhị đầu cũng là một phần của chóp xoay [1]

Hình 1.1 Các gân cơ chóp xoay

“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [5]

Cơ dưới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dưới vai và bờ trong xương bả vai,bám tận ở củ bé xương cánh tay và dính với bao khớp vai Cơ trên gai cónguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xương cánh tay, ngoài ra nhiềutác giả ghi nhận gân dưới vai cho những trẽ gân tạo thành nền như một ròngrọc cho gân nhị đầu chạy trên và gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnhnhị đầu và bao phủ một phần lên củ bé xương cánh tay [6], [7]

Cơ dưới gai có nguyên ủy ở hố dưới gai và bám tận vào củ lớn xương

cánh tay sau cơ trên gai Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài xương

bả vai và bám tận vào phần sau, dưới củ lớn xương cánh tay

Khoảng không gian nằm giữa cơ dưới vai và trên gai, có các sợi củadây chằng quạ cánh tay chạy qua được gọi là khoảng gian chóp xoay theo cáctác giả nói tiếng Anh

Đối với diện bám của gân trên và dưới gai, đây là phần được nhiều tácgiả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâuhai gân này cũng đã được mô tả nhiều [2], [8], [9] Rất nhiều tác giả mô tảnhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dưới gai vào củ lớn xương cánhtay Ngay cả chính tác giả Dugas [10] mặc dù phân định rạch ròi gân trên vàdưới gai bằng cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân nàycũng thừa nhận là sự phân định này không chính xác Giữa gân trên gai vàdưới gai có phần chồng lấn lên nhau theo và rất khó phân biệt rạch ròi giữahai gân như nhận xét của các tác giả Nhật Bản Minagawa [11], Clark vàHarryman [6], Mochizuki [12] và đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa[11] là 9.8mm Tuy nhiên tác giả Curtis, Dugas [10] , [13] lại nhận xét hai gântrên và dưới gai tách biệt rõ ràng như trong các mô tả của các sách giải phẫukinh điển Trong thực tế khi làm nội soi khớp vai, không thể nhận rõ sự táchbiệt của gân trên gai và dưới gai khi bám vào củ lớn xương cánh tay Tuynhiên trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc quan trọngkhi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu thuật viên chẩn đoán rách cả gântrên và dưới gai khi chóp xoay bị rách đến tận điểm này

Hình 1.2 và 1.3 Gân trên gai và dưới gai có đoạn đan xen lẫn nhau.

SSP: gân trên gai ISP: gân dưới gai TM: gân cơ tròn bé SSC: gân cơ dướivai S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới

“Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy

and related surgery” [11]

Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giảphương Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thường tách biệt khi bámvào củ lớn xương cánh tay hay củ bé xương cánh tay [6], [10], [13] Nhưngnhững nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [7], [11], [12], [14] chothấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạothành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xương cánh tay Khi nội soi khớpvai phát triển, các phẫu thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dưới gai hòalẫn vào nhau, các sợi đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành mộtsợi cáp gân chóp xoay có điểm bám đầu ở ngay sau rãnh nhị đầu tức là phầnđược xem là điểm bám của gân trên gai, cáp gân này sẽ chạy ra sau và tậncùng ở bờ sau của gân dưới gai [8]

Hình 1.4 Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên

chính là cáp chóp xoay.

SSP: gân trên gai, ISP: gân dưới gai, SS: gai vai, GT: củ lớn xương cánh tay,Bg: rãnh gân nhị đầu, CP: mỏm quạ, PMi: cơ ngực bé, Med: bên trong, Ant:phía trước.“Nguồn: Mochizuki T, et al (2009), J Bone Joint Surg Am” [12]

Hình 1.5 Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai.

C: cáp chóp xoay, H: chỏm xương cánh tay, B: sợi gân trên và dưới gai

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins

Philadelphia” [15]

Phần cáp gân chóp xoay sẽ phân tán đều lực tác dụng lên gân nhằm bảo

vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dưới gai tương tự như cầu treo

Như vậy có thể thấy là dù có rách gân trên gai và dưới gai nhưng nếuphần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng épchỏm xương cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cápchóp xoay Như vậy khi khâu chóp xoay chúng ta cần khâu phục hồi lại cápchóp xoay

1.1.2 Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay

Mỏm cùng vai về hình dạng được chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏmcùng phẳng, dạng B là loại có hình cong và dạng C là có hình móc Các tổnthương chóp xoay phần mặt hoạt dịch dưới khoang mỏm cùng có liên quanđến mỏm cùng dạng B và C Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hộichứng chèn ép dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước Túi hoạt dịchkhi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tượng chèn ép chóp xoay dưới mỏmcùng vai

1.1.3 Sự nuôi dưỡng của chóp xoay

Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũcánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùngngực Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng nguy cơ thiếu máu nằmkhoảng 1,5cm cách chỗ bám vào củ lớn xương cánh tay của gân trên gai vàdưới gai Như vậy sự thiểu dưỡng của chóp xoay sẽ tăng lên theo tuổi và theo

sự sử dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dướigai và cơ dưới gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới vai Tuổi tác và sự sửdụng quá mức chóp xoay là 2 yếu tố quan trọng nhất tạo ra hiện tượng hoại tửthiếu máu nuôi trong gân đặc biệt khi tay ở tư thế dạng và xoay trong Nhưvậy tổn thương rách chóp xoay có một phần nguyên nhân do thiếu máu nuôi,

có lẽ chính vì vậy mà khi khâu lại chóp xoay tỉ lệ lành gân cũng không đạtđược 100%

Hình 1.10 Nguồn cấp máu cho các cơ chóp xoay

“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [5]

1.1.4 Cơ sinh học

1.1.4.1 Khái niệm về cặp đôi lực và vai trò của chóp xoay trong việc giữ vững khớp vai

Khớp vai là một khớp chỏm cầu với sự vận động linh hoạt nhất trong

cơ thể Chỏm xương cánh tay có hình dạng 1/3 quả cầu tiếp xúc với mặt khớp

ổ chảo xương bả vai rất nông Ổ chảo xương bả vai tuy được làm sâu thêm

bởi lớp sụn viền nhưng bản thân các thành phần này cũng không thể giữ vữngkhớp vai Tham gia giữ vững khớp vai là các dây chằng bao khớp và đặc biệt

là vai trò giữ vững động của các gân vùng khớp vai trong đó có gân chópxoay Như vậy chức năng đầu tiên và cũng là quan trọng nhất của các gânchóp xoay là tạo sự cân bằng cho khớp vai trong quá trình thực hiện các độngtác Sự cân bằng động ấy được thực hiện thông qua các cặp đôi lực tác động.Cặp đôi lực được định nghĩa là cặp lực tác động lên một vật và làm xoay đượcvật đó [8] Nhờ có các lực này mà chỏm xương cánh tay vẫn luôn cố định vàotâm của ổ chảo khi khớp bả vai cánh tay hay cả vòng vai vận động trong bamặt phẳng Để đạt được sự cân bằng động này, các cặp đôi lực phải tạo ra haimoment (moment bằng lực nhân với khoảng cách từ tâm xoay đến điểm tácdụng lực) bằng nhau về cường độ nhưng đối nhau về hướng Trong trườnghợp khoảng cách từ tâm xoay đến điểm tác dụng của hai lực bằng nhau thì haivectơ lực sẽ bằng nhau về độ lớn nhưng có hướng ngược chiều nhau

Theo định nghĩa moment M1 = F1*a, M2 = F2*b, cặp đôi lực sẽ cómoment bằng nhau về cường độ nghĩa là M1 = M2, nếu a = b thì F1 = F2.Đối với đai vai có 25 cặp cơ đôi lực tác động liên tiếp trên khớp vai, khớpcùng đòn, khớp ức đòn và khớp bả vai lồng ngực Milch [16] xác định sự tổchức cơ theo kiểu hình nón vùng khớp vai, có 3 hình nón cơ như vậy và cácđỉnh hình nón này đều nằm ở chỏm xương cánh tay Trong đó hình nón nhỏnhất được tạo bởi gân trên gai, dưới gai, dưới vai và tròn bé Hình nón lớnnhất được tạo bởi phần đầu dài gân cơ tam đầu, phần đầu dài gân cơ nhị đầu

và các sợi nông của cơ delta Và hình nón trung gian được tạo bởi cơ tròn lớn,ngực lớn, lưng rộng và các sợi sâu của cơ delta.

Để bảo đảm việc vừa giữ vững được khớp vai, vừa cho phép khớp vai

có tầm hoạt động rộng, có 25 cặp cơ giúp định tâm chỏm trong các vận độngcủa khớp vai Đối với chóp xoay, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữvững cho khớp vai trong trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ delta - phầnchóp xoay bên dưới bao gồm gân cơ dưới gai, tròn bé và dưới vai Trong mặtphẳng nằm ngang là cặp gân dưới vai- chóp xoay phía sau bao gồm gân cơdưới gai và tròn bé Trong những trường hợp rách rất lớn chóp xoay, phần gânrách có thể lan ra đến phía sau và chỉ còn một ít sợi gân còn lại dính vào chỏmxương cánh tay Khi đó, phần sau của chóp xoay quá yếu nên không thể cânbằng với gân cơ dưới vai ở phía trước Mặt khác, phần dưới của chóp xoaykhông tạo đủ moment để cân bằng với cơ delta trong mặt phẳng trán Điềunày dẫn đến khớp bả vai cánh tay bị mất vững và chỏm xương cánh tay sẽ bị

di lệch lên trên và ra trước do moment lực của cơ delta và cơ dưới vai tácđộng Khi xoay ngoài cánh tay, các cơ dưới gai và tròn bé sẽ tạo lực xoayngoài, khi đó vì lý do không tương hợp giữa cấu trúc ổ chảo xương bả vai(nông) và chỏm xương cánh tay nên khớp bả vai cánh tay sẽ có nguy cơ bị trật

ra sau hay sẽ bị mất vững ở phía sau Để tránh điều này, nhóm cơ phía trước

là cơ dưới vai sẽ tác động định tâm lại chỏm

Vì vậy phẫu thuật nhằm mục đích khâu gân chóp xoay để phục hồi cáccặp đôi lực nhằm phục hồi vận động khớp vai

Đối với phần đầu dài gân nhị đầu cánh tay phần chạy trong khớp vaicũng được xem như một phần của chóp xoay Phần này cũng có tác dụng giữvững khớp vai

1.1.4.3 Vai trò của gân chóp xoay trong các động tác vận động khớp vai

1.1.4.3.1 Động tác giạng vai

Trong động tác dạng vai từ 0 đến 90 độ, một mình cơ delta không đủ đểlàm giạng vai Nếu phân tích véc tơ lực của cơ delta chúng ta sẽ có hai thànhphần là Dr theo phương dọc trục cánh tay và Dt theo phương vuông góc vớitrục cánh tay Thành phần Dr sẽ là thành phần đối trọng với véc tơ lực Pr làtrọng lượng của cánh tay Lực Dr tác dụng ở tâm chỏm xương cánh tay đểhình thành một véc tơ lực xoay R có thể tiếp tục được phân tích thành haithành phần Rc là lực nén ép chỏm vào ổ chảo và lực Ri là lực xoay làm chochỏm chạy lên trên và ra ngoài

Khi các cơ chóp xoay bao gồm cơ trên gai, dưới gai, dưới vai và tròn bé

co sẽ tạo ra một lực Rm đối trọng với véc tơ lực Ri làm cho chỏm không bị trậtlên trên và ra ngoài Như vậy trong động tác giạng vai, chỏm được ép vào ổ chảonhờ vào gân chóp xoay và xoay nhờ cặp đôi lực là cơ delta bên ngoài và cơ dướivai, dưới gai bên trong, ngoài ra còn có sự phụ giúp của nhóm cơ ngực lớn và cơlưng rộng Ở những bệnh nhân bị rách lớn chóp xoay khi cơ delta co sẽ làmchỏm chạy lên trên, điều này có thể thấy trên các phim X quang của những bệnhnhân bị rách chóp xoay có hình ảnh chỏm di lệch lên trên và những bệnh nhânrách rất lớn chóp xoay có thể mất động tác giạng vai

Hình 1.11 Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay.

“Nguồn: Kapandji I.A (1971), Physiologie articulaire” [17]

1.1.4.3.2 Động tác khép vai

Động tác khép vai thực sự chỉ thực hiện được trong động tác leo trèo.Việc cố định xương bả vai là bước đầu tiên trong động tác leo trèo Các cơthang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dưới đòn sẽ co đồng thời để cố định xương bảvai Khi xương bả vai đã được cố định, cánh tay có thể được khép bởi nhóm

cơ dưới gai, dưới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn Để tránh chỏm xương cánhtay bị trật xuống dưới, các cơ delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơ tam đầu,

cơ quạ cánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm

1.1.4.3.3 Động tác xoay trong và xoay ngoài

Động tác xoay ngoài được thực hiện bởi cơ tròn bé và cơ dưới gai Vì

sự mất đối xứng giữa chỏm và ổ chảo nên chỏm có nguy cơ bị trật ra sau hay

ít ra bị mất vững ở phía sau Khi đó cơ dưới vai, cơ ngực lớn sẽ có tác dụngđịnh tâm chỏm Ở động tác xoay trong, các cơ dưới vai, cơ tròn lớn, cơ ngựclớn, cơ lưng rộng sẽ thực hiện Bản thân phần dài gân nhị đầu có tác dụng hạnchế chỏm xoay ngoài tối đa nên được xem như là thành phần xoay trong Và

để tránh chỏm bị trật ra trước, nhóm cơ xoay ngoài sẽ co để định tâm chỏmvào ổ chảo

1.1.5 Diễn tiến của rách chóp xoay

Chóp xoay khi bị rách do thoái hóa sẽ khó tự lành, nếu không đượckhâu lại phần lớn vết rách sẽ ngày càng lớn Yamanaka.K, Matsumoto [18]theo dõi 40 trường hợp rách mặt khớp được điều trị bảo tồn Sau thời giantheo dõi 412 ngày, 32 ca tiến triển xấu với vết rách to hơn hoặc rách hoàntoàn Hai ông nhận thấy rằng các bệnh nhân cao tuổi, vết rách lớn và không

có nguyên nhân chấn thương thì vết rách rất khó lành

Khi chóp xoay rách lớn, khớp vai sẽ bị mất vững Chỏm xương cánhtay sẽ dịch chuyển lên cao đụng vào mỏm cùng vai làm thoái hoá khớp vai.Gân chóp xoay rách làm mất vận động khớp vai gây tàn phế, đau khi vận

động cũng như khi nghỉ ngơi Bệnh nhân không thể sử dụng tay trong các sinhhoạt hàng ngày, thậm chí những động tác rất đơn giản như mặc áo, gãi lưng,chải đầu cũng không thể thực hiện được làm ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sốngcủa bệnh nhân.

Hình 1.12 Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xương cánh tay chạy lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái

hóa khớp vai.

“Nguồn: Goutallier D, Coudane H (1997), Traité d'Appareil locomoteur” [1]

1.1.6 Sinh bệnh học

Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer

1972, 1983 cho thấy các vi chấn thương lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạytrong khoang dưới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trước mỏm cùng và dướikhớp cùng đòn tạo nên hiện tượng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân.Người ta thấy mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn

Tuy vậy lý thuyết cơ học không giải thích được hết tất cả bệnh lý rách gânchóp xoay, lý thuyết giảm máu nuôi có thể giải thích tình trạng rách trong gâncũng như rách ở phần mặt khớp của gân chóp xoay Mansat đã đề nghị một sơ

đồ bệnh lý giải thích nguyên nhân rách của chóp xoay.

1.1.7 Chẩn đoán rách chóp xoay

Rách chóp xoay là một trong những bệnh lý hay gặp của nhóm cácbệnh lý khớp vai

Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

 Tuổi: bệnh lý chóp xoay phần lớn gặp ở người lớn tuổi, trên 40 tuổi thìnguy cơ cao

 Người nâng vật nặng hoặc hoạt động tay cao quá đầu thường xuyênthì cơ nguy cơ rách chóp xoay cao

 Rách chóp xoay có thể gặp người trẻ hoạt động thể thao tay cao quáđầu, sử dụng vai chơi quá

Bệnh sử: bệnh nhân có thể bị chấn thương khớp vai, nhưng đa số cáctrường hợp bệnh nhân tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai Cơn đau mặtngoài khớp vai lan xuống cánh tay nhưng không quá khuỷu, đau lan lên cổ vàgây chẩn đoán nhầm với bệnh lý cột sống cổ Đau nhiều về đêm lúc gần sángkhiến bệnh nhân mất ngủ, đau khiến bệnh nhân không thể nằm nghiêng bênvai bị bệnh Cảm giác yếu, mỏi cánh tay khi nhấc tay và khi làm việc với cánhtay nhất là tư thế giạng

Lâm sàng: Có hay không có teo các cơ chóp xoay nhất là cơ trên gai vàdưới gai ở hố trên gai và dưới gai Vận động chủ động có thể bị hạn chế, vậnđộng thụ động thường là bình thường nếu không có tình trạng viêm co rút baokhớp vai kèm theo Ấn đau vùng củ lớn xương cánh tay, củ bé xương cánh tayhay đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu tùy theo thành phần bị tổn thươngCác nghiệm pháp khi khám cho phép chẩn đoán rách chóp xoay:

Nghiệm pháp cho đầu dài gân nhị đầu:

Nghiệm pháp bàn tay ngửa hay nghiệm pháp Speed: người khám

đối diện với bệnh nhân, cánh tay duỗi thẳng, đưa ra trước 90 độ, bàn tay ngửahướng lên Bệnh nhân giữ tay khi người khám đè xuống Khi có bệnh lý đầudài gân nhị đầu, bệnh nhân sẽ đau Nếu bệnh nhân yếu không giữ được taychứng tỏ có đứt gân và khi đó có thể thấy khối cơ nhị đầu mặt trước cánh tay

to lên Bennett (1998) đã phân tích qua nội soi đối chiếu với lâm sàng cho biết

độ nhạy của nghiệm pháp này đạt 90% nhưng độ đặc hiệu chỉ là 13.8% Giátrị tiên đoán dương và âm lần lượt là 23% và 83% [19]

Hình 1.13 Nghiệm pháp bàn tay ngửa

“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [20]

Nghiệm pháp cho gân trên gai:

Nghiệm pháp Jobe: người khám đứng đối diện hay phía sau người

bệnh Hai tay bệnh nhân đưa trước, giạng 90 độ trong mặt phẳng xương bảvai, ngón tay cái trỏ xuống đất, người khám dùng lực đẩy cánh tay đi xuốngtrong khi bệnh nhân kháng lại Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân có đau

và yếu tay bên bệnh Cần cẩn thận bệnh nhân có thể yếu giả vì đau khi bệnhnhân có hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng Nghiệm pháp Jobe được cho là

có giá trị tiên đoán dương 84%, và giá trị tiên đoán âm là 58% [19]

Hình 1.14 Nghiệm pháp Jobe

“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [20]

Nghiệm pháp lon đầy: được thực hiện y như nghiệm pháp Jobe ngoại

trừ việc ngón cái chỉ lên trên, nghiệm pháp này được cho là ít gây đau khibệnh nhân có hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai

Nghiệm pháp cho gân dưới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau: Nghiệm pháp Patte: bệnh nhân khuỷu gấp 90 độ, người khám nâng

cánh tay bệnh nhân lên 90 độ trong mặt phẳng xương bả vai sau đó yêu cầubệnh nhân xoay ngoài cánh tay có đối kháng và so sánh với tay còn lại, nếubệnh nhân có yếu so với tay bên lành thì nghiệm pháp dương tính

Hình 1.15 Nghiệm pháp Patte

“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [20]

Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng: nghiệm pháp được làm vớikhuỷu gấp 90 độ cánh tay ép sát thân mình, xoay ngoài cánh tay có đối kháng.Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân có yếu không đều hai bên tay

Nghiệm pháp cho gân dưới vai

Nghiệm pháp Gerber: bệnh nhân được yêu cầu đặt mặt lưng bàn tay

sau lưng khuỷu gấp 90 độ Người khám kéo tay bệnh nhân ra khỏi lưngkhoảng 5-10cm và yêu cầu bệnh nhân giữ yên tay ở tư thế này mà không duỗikhuỷu Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân không thể giữ yên tay được.Cần chú ý đôi khi bệnh nhân duỗi khuỷu để giữ tay yên theo yêu cầu và nhưvậy sẽ không chính xác Nghiệm pháp có nhược điểm là không thể thực hiệnkhi bệnh nhân có giới hạn xoay trong cánh tay do đau Độ nhạy và độ đặchiệu được cho là đạt đến 100% trong trường hợp rách hoàn toàn gân dưới vainhưng nghiệm pháp này không thể phát hiện các trường hợp rách bán phần bềdày gân dưới vai J.Barth et al (2006) cho rằng nghiệm pháp này đặc hiệunhưng độ nhạy chỉ là 17.6%

Hình 1.16 Nghiệm pháp Gerber.

“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [20]

Nghiệm pháp ép bụng: nghiệm pháp này được đề nghị để thay thế cho

nghiệm pháp Gerber khi bệnh nhân có đau hoặc hạn chế xoay trong cánh tay.Bệnh nhân được yêu cầu đặt lòng bàn tay lên bụng với cổ tay trung tính,khuỷu trước thân mình Người khám đặt lòng bàn tay mình vào lòng bàn taybệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân ép tay vào thành bụng và giữ khuỷu ở tư thếtrước thân mình Người khám sẽ đánh giá sức ép của bệnh nhân, nếu sức épyếu đi nghiệm pháp được xem là dương tính

Hình 1.17 Nghiệm pháp ép bụng

“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [20]

Nghiệm pháp Napoléon: được làm với tư thế như nghiệm pháp épbụng, bệnh nhân được yêu cầu ép bàn tay vào bụng với cổ tay thẳng Nghiệmpháp dương tính khi bệnh nhân phải gập cổ tay, khuỷu đƣa ra sau để dùng lựccủa phần sau của cơ delta để ép bụng Mức độ gập cổ tay cho phép tiên lượngmức độ rách của gân dưới vai [21].

Hình 1.18 Nghiệm pháp Napoléon hình C nghiệm pháp bình thường

A và B nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân gập cổ tay để ép bàn tay vào bụng,mức độ rách càng lớn của gân dưới vai tương ứng với mức độ gập cổ tay

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2011), Lippincott William & Wilkin

Philadelphia” [15]

Nghiệm pháp cánh tay rơi: người khám dùng tay giạng thụ động cánh

tay bệnh nhân lên tầm độ cao nhất có thể được, sau đó bỏ tay ra và yêu cầubệnh nhân tự giữ cánh tay của mình và hạ từ từ xuống Nếu bệnh nhân hạđược xuống vị trí 100 độ và sau đó không còn giữ tay được nữa mà để nó rơi

tự do xuống thân mình thì nghiệm pháp được xem là dương tính Thường gặptrong rách hoàn toàn và rách lớn của chóp xoay

Hình 1.19 Nghiệm pháp cánh tay rơi

“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [20]

Cận lâm sàng:

X quang thường quy:

X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế trung gian :

• Các tiêu chuẩn:

 Khuỷu gấp 90 độ

 Phim đặt sau vai

 Tia tập trung vùng 1/3 dưới khớp vai

 Phim phải thấy củ lớn xương cánh tay, bờ đều, độ dày vỏ xươngkhoảng 1mm

 Khoang dưới mỏm cùng cánh tay phải lớn hơn 7mm và sự chênh lệchhai bên không quá 2mm

• Ý nghĩa: phim cho phép đánh giá:

 Sự di lệch lên trên của chỏm xương cánh tay so với ổ chảo

 Hình dạng củ lớn xương cánh tay

 Khoảng cách khoang dưới mỏm cùng vai

Hình 1.20 X-quang khớp vai thẳng.

Trên phim này chỏm di chuyển lên cao, củ lớn xương cánh tay có gai xương

và mỏm cùng bị xơ đặc xương

X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế xoay ngoài:

• Tư thế bệnh nhân như trên, xoay ngoài cánh tay

• Phim này cho phép phân tích phần trước củ lớn xương cánh tay và bờcủa rãnh nhị đầu

X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế xoay trong:

• Tư thế bệnh nhân như trên ngoại trừ cánh tay xoay trong tối đa

• Phim này cho phép phân tích bờ sau củ lớn xương cánh tay là nơi bám gândưới gai và tròn bé, ở phim này khoang dưới mỏm cùng chứa gân dưới gai vàtròn bé, nếu khoang này hẹp có nhiều khả năng rách hai gân này

X quang chóp xoay nghiêng hay khớp vai nghiêng kiểu Lamy: được Lamy mô

tả từ năm 1949

• Bệnh nhân chụp tư thế đứng, mặt quay vào bàn, nghiêng ra trước 45 đến 60

độ, mặt ngoài vai được chụp tựa vào phim, khuỷu gấp 90 độ và đưa ra sau đểtránh chồng xương cánh tay lên xương bả vai, tia nằm ngang và tập trung ởkhớp vai.Trên phim, xương bả vai và các thành phần của nó tạo thành hìnhchữ Y và nằm ngoài lồng ngực

• Tư thế này cho phép thấy hố trên gai và dưới gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ

chóp xoay bao quanh chỏm xương cánh tay, cho phép định vị được khối calcihoá cơ chóp xoay, thấy lỗ rách gân chóp xoay khi có bơm thuốc cản quang,phân tích được hình dạng của phần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xương bảvai Dựa trên phim này, Bigliani chia mỏm cùng ra làm 3 giạng là giạngphẳng, cong và móc.

Hình 1.21 X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá hình

dạng mỏm cùng vai.

Siêu âm: có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% theo các báo cáo ởnước ngoài Chưa có công trình nghiên cứu trong nước công bố độ nhạy và độđặc hiệu

Chụp cắt lớp điện toán có bơm thuốc cản quang: phương pháp nàyđược các tác giả Pháp ưa thích, có độ nhạy là 99%, độ đặc hiệu là 100% chochẩn đoán rách gân trên gai, đối với gân dưới gai tỉ lệ này lần lượt là 97,44%

và 99,52%, đối với gân dưới vai là 64,71% và 98,17% Cho những tổn thươngcủa phần đầu dài gân nhị đầu là 45,76% và 99,57% [22]

Cộng hưởng từ: có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% đặc biệt khi cótiêm thuốc tương phản từ cho phép chẩn đoán các rách bán phần bề dày mặt hoạtdịch, mặt khớp hay trong gân Đây là phương pháp đã triển khai tại bệnh việnĐại Học Y Dược, bệnh viện Nguyễn Tri Phương tại Thành phố Hồ Chí Minh

Hình 1.22 MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt

vào trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài.

Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm gân và túi cùng dưới mỏm cùng vai.

- Viêm co rút bao khớp vai

- Thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay

- Viêm khớp cùng đòn

- Bệnh lý thần kinh trên vai và bệnh lý rễ thần kinh cột sống cổ.

1.1.8 Phân loại rách chóp xoay

Có nhiều cách phân loại khác nhau về rách chóp xoay Hiện tại các tácgiả có thể phân loại theo độ dày và vị trí nơi rách, theo kích thước và theohình dạng rách

1.1.8.1 Phân loại theo độ dày và vị trí chỗ rách

- Rách bán phần bề dày ở mặt khớp, rách bán phần bề dày ở mặt hoạtdịch dưới mỏm cùng vai (được gọi tắt là mặt hoạt dịch), rách trong gân vàrách hoàn toàn

1.1.8.2 Theo kích thước của De Orio: đối với loại rách hoàn toàn theo đường kính lớn nhất [23]

- Rách nhỏ <1cm, rách vừa: 1-3cm, rách lớn: 3-5cm, rách rất lớn: >5cm.Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút nhiều, độ thoái hóa

mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục được (irrepairable)

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG RÁCH CHÓP XOAY 1.2.1 Điều trị bảo tồn

 Nghỉ ngơi: Giảm vận đông vai đau, hạn chế nâng tay quá đầu, một số trườnghọp cần thiết có thể phải mang đai vai

 Dùng thuốc: kháng viêm Non-steroid như Ibuprofen, Naproxen

 Vật lý trị liệu: tập cơ, tránh gây đau và căng cơ bệnh, mục đích để duytrì và cải thiện tầm vận động khớp

 Tiêm Steroid: Nếu các biện pháp trên không cải thiện thì Cortisone sẽ

là thuốc kháng viêm hiệu quả nhất

Như ta đã biết, các trường hợp rách chóp xoay nếu không được điều trịphẫu thuật khâu lại tổn thương chóp xoay thì vết rách sẽ ngày càng rộng thậmchí đến mức không thể khâu lại được, chính vì vậy các biện pháp điều trị bảotồn chỉ có tác dụng cải thiện một phần triệu chứng đau và cơ năng khớp vai,được xem như một điều trị bổ trợ

1.2.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở

Năm 1911 Codman là người đầu tiên thực hiện việc mổ mở để khâu lạigân cơ chóp xoay Ông thực hiện được 31 trường hợp trong đó có 20 trườnghợp đạt được kết quả tốt Năm 1972 Neer báo cáo 20 trường hợp khâu gânchóp xoay bằng mổ hở trong đó có 19 ca tốt Năm 1985 Hawkins báo cáo 100

ca mổ hở với kết quả 80% hết đau hay đau nhẹ và sự cải thiện tầm vận độngcủa động tác giạng vai là 44 độ Từ đó có nhiều báo cáo cho kết quả mổ mởtốt Tuy vậy các tác giả đều thống nhất là mổ mở có đường bóc tách qua cơdelta quá rộng ở phía trước gây sang chấn nhiều làm đau nhiều sau mổ vàphải mất nhiều thời gian để phục hồi cơ delta làm giảm khả năng tập vật lý trịliệu của bệnh nhân Tác giả Yukihiko Hata [25] và cộng sự đã so sánh giữaphương pháp mổ mở kinh điển và mổ khâu chóp xoay qua đường mổ nhỏhoặc nội soi cho thấy nhóm mổ mở có kết quả kém hơn

Neer đã đúc kết thành 4 mục tiêu cần đạt khi khâu lại chóp xoay là:

1 khâu lại chóp xoay bị đứt

2 loại bỏ sự chèn ép

3 bảo tồn chổ bám cơ delta

4 ngăn ngừa dính sau mổ mà không làm đứt lại gân đã khâu bằng chương trình tập vật lý trị liệu cẩn thận

1.2.3 Phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường mổ nhỏ

Năm 1990 Levy và cộng sự đã báo cáo kết quả ban đầu của 25 ca mổtheo phương pháp sử dụng đường mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi để khâugân cơ chóp xoay cho kết quả 20 ca tốt và rất tốt Năm 1994 Paulos và Kodybáo cáo 18 trường hợp khâu gân cơ qua đường mổ nhỏ với sự trợ giúp của nộisoi cho kết quả 88% là tốt và rất tốt

Trong nước, tác giả Hoàng Mạnh Cường báo cáo trong luận văn chuyênkhoa cấp II kết quả khâu rách chóp xoay qua đường mổ nhỏ với kết quả 86%.Liem [26] bằng nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị (độ tin cậymức độ III) khâu chóp xoay bằng kỹ thuật đường mổ nhỏ và nội soi cho thấykết quả khâu qua nội soi tương đương với mổ đường mổ nhỏ tuy nhiên thờigian hồi phục sau mổ của nhóm mổ nội soi nhanh hơn nhóm mổ mở vớiđường mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi Mặt dù các tác giả dùng đường mổnhỏ để khâu chóp xoay nhưng vẫn dùng nội soi khớp vai để tạo hình mỏmcùng, đánh giá và xử lí các thương tổn kèm theo rách chóp xoay sau đó mới

mổ đường mổ nhỏ để khâu gân Điều này cho thấy nội soi khớp vai có tầmquan trọng trong việc chẩn đoán, xử lí các thương tổn đi kèm đồng thời giúpphẫu thuật viên chuẩn bị cho bước khâu chóp xoay

1.2.4 Phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi

Nội soi khớp vai được Burman giới thiệu lần đầu vào năm 1934 trênxác Trong hai thập kỷ gần đây nội soi khớp vai đã phát triển mạnh mẽ và cónhững thành công vượt bậc như trong lĩnh vực nội soi khớp gối

Trong nhiều năm trước đây, khi nói đến nội soi chung và nội soi khớpnói riêng nhiều người vẫn chưa đánh giá đúng vai trò của nội soi khớp đối vớichuyên ngành chấn thương chỉnh hình Nhưng đến hiện giờ thì nội soi đã thật

sự trở thành một phương pháp điều trị đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.Những năm 90, ngành chỉnh hình chứng kiến sự phát triển mạnh mẽ của phẫuthuật nội soi khớp vai mở đầu cho hàng loạt những nghiên cứu sâu về cácbệnh lý của khớp vai (thật ra thì từ xa xưa các bậc tiền bối đã có nghiên cứu

về bệnh lý của khớp này nhưng số lượng bài nghiên cứu tăng đột biến khi nộisoi khớp vai được áp dụng) tại Việt Nam, nội soi khớp vai lần đầu tiên đượcgiới thiệu vào năm 2004 tại BV Chấn Thương Chỉnh Hình Nội soi khớp vai,với những ưu điểm của mình trong việc thám sát và điều trị các bệnh lý khớpvai, đã được phát triển nhanh chóng ở các bệnh viện trong nước

Những nghiên cứu mô tả hàng loạt ca (mức độ tin cậy IV) hồi cứu chothấy tỉ lệ tốt đến rất tốt của nội soi khâu chóp xoay với thời gian theo dõi lâudài (4-10) [27] lên đến 94% Burkhart [28] hồi cứu mô tả 59 bệnh nhân củamình cho thấy kết quả tốt lên đến 95% không phụ thuộc vào kích thước rách,kết quả rách chữ U khâu bằng kỹ thuật hội tụ bờ rách tương đương với kỹthuật khâu trực tiếp gân vào xương của dạng rách hình liềm Có sự hồi phụcnhanh chức năng sử dụng tay quá đầu ở những bệnh nhân điều trị bằng nộisoi Thời gian bệnh trước khi mổ không ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng.Tác giả Oh [29] đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ rách chóp xoay bằngbảng câu hỏi SF 36 cho thấy kết quả chất lượng cuộc sống cải thiện, tác giảghi nhận các yếu tố làm ảnh hưởng xấu đến kết quả cuối cùng bao gồm tuổigià, giới nữ, bệnh lý tiểu đường kèm theo, bệnh nhân không chơi hoặc ít chơithể thao Thời gian đau trước khi mổ, mức độ rách chóp xoay không liên quanđến kết quả cuối cùng Tương tự như vậy, các tác giả Jost B, Christian Gerber[30] cho thấy trên những bệnh nhân được mổ khâu lại chóp xoay sau khi đã bị

tái rách ở lần khâu đầu có cải thiện chức năng khớp vai và giảm đau sau mổ.Nội soi khớp vai tránh được các biến chứng của mổ mở là tổn thương cơdelta, giúp kiểm soát và xử lí tốt toàn bộ thương tổn của khớp vai cũng nhưcủa chóp xoay [8], thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn [31] Chính vì các ưuđiểm này so với mổ mở kinh điển hay mổ mở với đường mổ nhỏ mà ngàycàng nhiều tác giả trên thế giới áp dụng kỹ thuật khâu chóp xoay hoàn toànqua nội soi.

1.3 TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN KHÂU CHÓP XOAY QUA NỘI SOI

1.3.1 So sánh lành gân khi khâu vào xương xốp và vào vỏ xương

Từ lâu, việc khâu gân đính vào trong xương đã được thực hiện trongnhiều phẫu thuật khác nhau Đối với chóp xoay, kỹ thuật khâu gân vào trongxương xốp của MC Laughlin được xem như là kinh điển trong suốt nhiềunăm St Pierre P [32] và cộng sự lại nghĩ rằng việc khâu gân vào vỏ xươnghay xương xốp là như nhau Kết quả nghiên cứu trên dê của nhóm nghiên cứu

- Có sự tăng chịu lực và độ cứng của gân theo thời gian

Đây là cơ sở cho việc phát triển kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soivới các loại chỉ neo trong những thập kỷ gần đây

Các kĩ thuật khâu gân chóp xoay

1.3.2 Kỹ thuật đóng neo vào xương

Hình 1.24 Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xương

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins

Philadelphia” [8]

1.3.3 Kỹ thuật khâu một hàng

Được thực hiện bằng cách đặt những mỏ neo theo đường thẳng tuyếntính (thường sử dụng 1 hoặc 2 mỏ neo đặt bên ngoài)

1.3.4 Kỹ thuật khâu hai hàng

Bao gồm kỹ thuật khâu mà ở hàng trong các mỏ neo được đặt sát bờ bềmặt sụn khớp của chỏm xương cánh tay và hàng thứ hai bên ngoài được đặtdọc theo bờ ngoài của nơi bám chóp xoay dọc theo củ lớn xương cánh tay

Hình 1.25 Kỹ thuật khâu hai hàng.

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins

Philadelphia” [8]

1.3.5 Kỹ thuật khâu bắc cầu

Hình 1.26 Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tương đương với

khâu xuyên xương.

“Nguồn: Stephan P (2010), Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and

Related Surgery” [33]

1.3.6 Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay

Nghiên cứu trên xác của Meyer [34] và cộng sự cho thấy các đườngvào của nội soi khớp vai là an toàn và không làm tổn tương bó mạch thầnkinh ngoại trừ tĩnh mạch đầu và đường vào ở vị trí 5 giờ (thường dùng chotrật khớp vai) Như vậy việc nội soi khớp vai không có nguy cơ tổn thươngcác cấu trúc quan trọng, giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh nách

Marmor, Tang Ha và cộng sự [35] tổng kết các biến chứng của phẫu thuật nộisoi chi trên bao gồm 364 ca nội soi tiền cứu đƣợc thực hiện bởi 50 phẫu thuậtviên trong đó có 16 ca có biến chứng chiếm tỉ lệ 4.93% 12 ca có biến chứng

về dụng cụ, 3 trường hợp chảy máu sau mổ và 1 ca bị xẹp phổi, 9 ca đổiphương pháp mổ do khó khăn về kỹ thuật và nội soi chỉ dùng để chẩn đoán.Sau 1 tháng có 5/133 ca có biến chứng bao gồm 1 ca liên quan đến gây mê, 1

ca bị chảy máu, 1 dò dịch khớp, hai ca cứng khớp Không có tổn thương thầnkinh hay nhiễm trùng Như vậy nội soi chi trên nói chung hay khớp vai nóiriêng tuy không hoàn toàn vô hại nhưng cho thấy tỉ lệ biến chứng thấp Haibiến chứng quan trọng là thần kinh và nhiễm trùng gần như không thấy

Weber [19] đã ghi nhận các biến chứng nội soi khớp vai gồm tổn thương mộtphần đám rối thần kinh cánh tay do kéo dãn, thoát dịch trong lúc mổ ra các

mô xung quanh, cứng khớp vai sau mổ, tổn thương gân do thầy thuốc tạo ra,tạo hình mỏm cùng chưa đạt, gãy xương, rách chóp xoay trở lại, gãy dụng cụ

mỏ neo

1.3.7 Các bảng điểm đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay

Bảng thang điểm Constant-Murley [36] có 100 điểm, đánh giá kháchquan và chủ quan chức năng khớp vai Đau chiếm 15 điểm, hoạt động hangngày 20 điểm, tầm vận động vai 40 điểm, sức cơ vùng vai 25 Đây là thangđiểm được dung rộng rãi ở Châu Âu tuy nhiên nhược điểm của thang điểmnày nằm ở chỗ đánh giá sức cơ Tác giả lấy sức cơ người 25 tuổi có thể nângvật nặng 25 pound không khó khăn làm chuẩn và cho 25 điểm Tuy nhiên theotác giả Katolik [37] điều này không đúng vì có sự khác biệt về sức cơ giữacác nhóm tuổi, giữa nam và nữ, giữa tay thuận và tay không thuận Tác giảKatolik đã đưa ra bảng thang điểm Constant cải biên dựa trên việc đánh giásức cơ của 441 người bình thường Ông cũng khuyến cáo nên sử dụng thangđiểm cải biên cho từng dân tộc khác nhau

Bảng thang điểm của Đại học California, Los Angeles (UCLA) baogồm đau 10 điểm, chức năng khớp vai 10 điểm, tầm hoạt động tay đưa ratrước chủ động 5 điểm, sức cơ tay 5 điểm, và sự hài lòng của bệnh nhân saukhi phẫu thuật 5 điểm sự khác biệt của thang điểm UCLA và Constant là ởphần sức cơ, thang điểm UCLA chỉ đánh giá dựa trên khả năng kháng lại lựccản và mang tính chủ quan Điểm khác biệt thứ hai là sự hài lòng của bệnhnhân sau mổ do đó thang điểm này hay được dùng đánh giá chức năng khớpvai sau mổ mặt khác thang điểm UCLA có phân loại tốt, xấu giúp phẫu thuậtviên dễ hình dung kết quả sau cùng của chức năng khớp vai Thang điểmConstant hay được dùng để so sánh chức năng khớp vai trước mổ và sau mổ