Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu phần ăn ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

DANH M ỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Vi ết tắt Ch ữ viết đầy đủ AMA :Upper Arm Muscle Area Diện tích cơ không xương cánh tay BMI :Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BTMT :Bệnh thận mạn tính

HỌC VIỆN QUÂN Y

HÀ N ỘI - 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

Chuyên ngành: Nội khoa

L ỜI CAM ĐOAN

Tác giả xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tác

giả Các số liệu sử dụng phân tích trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng quy định Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên

cứu khoa học nào khác

Tác gi ả luận án

Nguy ễn Duy Đông

L ỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tác giả đã nhận được nhiều sự hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện của các thầy, cô, nhà khoa

h ọc Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tác giả xin được bày tỏ lòng cảm

ơn chân thành tới:

Tập thể Ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Tim

mạch-Thận-Kh ớp-Nội tiết, các Phòng, Ban chức năng của Học viện Quân Y, nơi đã đào

t ạo, tạo mọi điều kiện thuận lợi để cho tác giả thực hiện đề tài nghiên cứu

Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thanh Chò, Nguyên Chủ Nhiệm Bộ môn Dinh dưỡng; Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hà Hoàng Kiệm, Nguyên Chủ Nhiệm Bộ môn Vật lý trị liệu và Phục hồi Chức năng-Bệnh viện Quân y 103, những

ng ười thầy đáng kính, tâm huyết đã hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, động viên và

t ạo mọi điều kiện thuận lợi cho tác giả trong quá trình học tập và thực hiện

đề tài nghiên cứu

Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hoàng Trung Vinh, Nguyên Chủ Nhiệm Khoa

Th ận-Lọc máu; Phó Giáo sư, Tiến sĩ Lê Việt Thắng, Chủ Nhiệm Bộ Khoa Th ận-Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103, cùng các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên c ủa Khoa đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tác gi ả trong quá trình làm việc, học tập, và thu thập số liệu tại Khoa, để có

môn-th ể hoàn thành được luận án

B ệnh nhân và người nhà đã hợp tác để tác giả hoàn thành đề tài nghiên cứu Các th ầy, cô trong hội đồng cấp Bộ môn, cơ sở, các bạn đồng nghiệp

đã cho những đóng góp quý báu và luôn động viên tác giả vượt qua mọi trở ngại để hoàn thành nhiệm vụ học tập

Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103, các thầy, cô, và đồng nghiệp tại

B ộ môn Dinh dưỡng, Bệnh viện Quân y 103, nơi tác giả công tác đã khích lệ

và t ạo điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Cu ối cùng, tác giả xin gửi tấm lòng chân tình tới gia đình, họ là nguồn động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tác giả yên tâm học tập và nghiên c ứu

Tác gi ả luận án

Nguy ễn Duy Đông

M ỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Mục lục iv

Danh mục các chữ viết tắt vii

Danh mục bảng viii

Danh mục hình, sơ đồ xi

Danh mục biểu đồ xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.SƠLƯỢCBỆNHTHẬNMẠNTÍNH 3

1.1.1 Bệnh thận mạn tính và phân chia giai đoạn 3

1.1.2 Nguyên nhân bệnh thận mạn tính 4

1.1.3 Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối 5

1.2.SUYDINHDƯỠNGỞBỆNHNHÂNBỆNHTHẬNMẠNTÍNH 7

1.2.1 Khái niệm suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 7

1.2.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 13

1.2.3 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 22

1.2.4 Điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 26

1.3.MỘTSỐNGHIÊNCỨUVỀDINHDƯỠNGỞBỆNHNHÂNBỆNH THẬNMẠNTÍNHTRÊNTHẾGIỚIVÀTẠIVIỆTNAM 32

1.3.1 Nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh thận mạn tính 32

1.3.2 Nghiên cứu về can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1.ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 36

2.1.1 Tiêu chuẩn bệnh nhân cho đánh giá tình trạng dinh dưỡng 36

2.1.2 Tiêu chuẩn bệnh nhân cho nghiên cứu can thiệp 36

2.2.PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 37

2.2.3 Triển khai nghiên cứu 38

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 44

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 58

2.2.6 Sai số và biện pháp khắc phục 58

2.2.7 Đạo đức của nghiên cứu 59

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3.1.ĐẶCĐIỂMCHUNGCỦAĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 61

3.2.TÌNHTRẠNGDINHDƯỠNGCỦAĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 67

3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng đối tượng nghiên cứu theo từng chỉ số 67

3.2.2 Tình trạng dinh dưỡng khi kết hợp các chỉ số 69

3.2.3 Tình trạng suy dinh dưỡng protein năng lượng theo ISRNM 2008 70

3.3.MỐILIÊNQUANGIỮACÁCCHỈSỐDINHDƯỠNGVỚIĐẶCĐIỂM LÂMSÀNG,XÉTNGHIỆMVÀKẾTQUẢBƯỚCĐẦUCỦAKHẨU PHẦNĂNBỔSUNGLÊNTÌNHTRẠNGDINHDƯỠNGỞBỆNH NHÂNTHẬNNHÂNTẠOCHUKỲ 71

3.3.1 Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng 71

3.3.2 Mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với đặc

điểm lâm sàng và xét nghiệm 72

3.3.3 Kết quả bước đầu bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng ở

bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 77

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87

4.1.ĐẶCĐIỂMCHUNGĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 87

4.2.TÌNHTRẠNGDINHDƯỠNGCỦAĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 96

4.2.1 Tình trạng dinh dưỡng theo các chỉ số khối cơ thể và thành phần

cơ thể 96

4.2.2 Tình trạng dinh dưỡng theo điểm suy dinh dưỡng lọc máu 99

4.2.3 Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số xét nghiệm 101

4.2.4 Suy dinh dưỡng protein năng lượng theo tiêu chuẩn ISRNM 2008 105

4.3.MỐILIÊNQUANGIỮACÁCCHỈSỐCỦATÌNHTRẠNGDINH DƯỠNGVỚIĐẶCĐIỂMLÂMSÀNG,XÉTNGHIỆMVÀKẾTQUẢ BƯỚCĐẦUCỦABỔSUNGKHẨUPHẦNĂNLÊNTÌNHTRẠNG DINHDƯỠNGỞBỆNHNHÂNTHẬNNHÂNTẠOCHUKỲ 107

4.3.1 Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng 107

4.3.2 Mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với đặc

điểm lâm sàng và xét nghiệm 109

4.3.3 Kết quả bước đầu bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng

ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 113

4.4.HẠNCHẾCỦAĐỀTÀI 121

K ẾT LUẬN 123

KI ẾN NGHỊ 125 DANH M ỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

C ỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LI ỆU THAM KHẢO

PH Ụ LỤC

DANH M ỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Vi ết tắt Ch ữ viết đầy đủ

AMA :Upper Arm Muscle Area (Diện tích cơ không xương cánh tay)

BMI :Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTMT :Bệnh thận mạn tính

DEI :Dietary Energy Intake (Năng lượng khẩu phần ăn)

DPI :Dietary Protein Intake (Protein khẩu phần ăn)

IBW :Ideal Body Weight (Cân nặng lý tưởng)

ISRNM :International Society of Renal Nutrition & Metabolism

(Hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa thận quốc tế)

HBV protein :High Biological Value protein (Protein có giá trị sinh học cao)

hsCRP :High sensitivity C-Reactive Protein ( Protein phản ứng C độ nhạy cao)

MAC :Mid-upper Arm Circumference (Chu vi cánh tay)

MAMC :Mid-upper Arm Muscle Circumference (Chu vi cơ cánh tay)

PCR :Protein Catabolic Rate (Tỷ lệ dị hóa protein)

PEW :Protein Energy Wasting (Suy dinh dưỡng protein năng lượng)

SGA-DMS :Subjective Global Assessment- Dialysis Malnutrition Score

(Đánh giá toàn diện chủ quan – điểm suy dinh dưỡng lọc máu)

DANH M ỤC BẢNG

1.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo NKF 2002 3

1.2 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012 4

1.3 Công cụ đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng lọc máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 20

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 22

1.5 Nhu cầu các vitamin và chất khoáng 26

1.6 Chiến lược điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 27

2.1 Thành phần dinh dưỡng trong khẩu phần ăn bổ sung 40

2.2 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu 42

2.3 Phân loại chỉ số khối cơ thể theo WHO 48

2.4 Phân loại mức năng lượng và protein khẩu phần theo K/DOQI 2000 52

2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng theo ISRNM 2008 57

3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 61

3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu 63

3.3 Đặc điểm năng lượng và protein khẩu phần ăn 64

3.4 Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu 66

3.5 Đặc điểm cân nặng và chỉ số khối cơ thể 67

3.6 Đặc điểm các chỉ số thành phần cơ thể 67

3.7 Tình trạng dinh dưỡng theo điểm suy dinh dưỡng lọc máu 68

3.8 Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu 68

3.9 Kết hợp tình trạng dinh dưỡng từ các chỉ số BMI, SGA-DMS, Albumin HT, prealbumin HT 69

3.10 Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng 71

3.11 Liên quan giữa chỉ số BMI với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm 72

B ảng Tên b ảng Trang

3.12 Liên quan giữa SGA-DMS với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm 733.13 Liên quan giữa năng lượng và protein khẩu phần với đặc điểm lâm sàng

và xét nghiệm 743.14 Liên quan giữa chỉ số sinh hóa với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm 753.15 Phân tích hồi quy đa biến giữa suy dinh dưỡng protein năng lượng theo ISRNM 2008 với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm 763.16 Đặc điểm giới tính, tuổi và thời gian lọc máu của nhóm can thiệp và đối

chứng 773.17 Đặc điểm nguyên nhân của nhóm can thiệp và đối chứng 783.18 Đặc điểm các chỉ số dinh dưỡng của nhóm can thiệp và đối chứng ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu 793.19 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu 803.20 Thay đổi chỉ số khối cơ thể của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc

bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu 813.21 Đặc điểm SGA-DMS ở nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt đầu và sau

12 tuần nghiên cứu 813.22 Thay đổi điểm SGA-DMS của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc

bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu 823.23 Đặc điểm các chỉ số sinh hóa của nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu 833.24 Thay đổi một số chỉ số sinh hóa của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu 843.25 Đặc điểm chỉ số hồng cầu và huyết sắc tố của nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu 85

B ảng Tên b ảng Trang

3.26 Thay đổi số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố máu của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu 864.1 So sánh kết quả nghiên cứu các chỉ số thành phần cơ thể ở bệnh nhân

bệnh thận mạn tính của một số tác giả 984.2 So sánh kết quả một số thử nghiệm lâm sàng bổ sung dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo và lọc màng bụng 120

DANH M ỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

1.1 Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo 61.2 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng 101.3 Liên quan thay đổi cân nặng khô trên 6 tháng và tử vong 5 năm ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 111.4 So sánh giữa tác động của chỉ số khối cơ thể lên tất cả nguyên nhân tử vong ở quần thể chung và quần thể thận nhân tạo chu kỳ 121.5 Mối quan hệ phức tạp giữa các yếu tố dự báo (viêm và suy dinh dưỡng)

và kết quả (chất lượng cuộc sống, bệnh tật, và tử vong) 121.6 Chiến lược điều trị bệnh nhân thận nhân tạo có suy dinh dưỡng 282.1 Dụng cụ đo bề dày lớp mỡ dưới da (caliper), chu vi cánh tay (insert tape)

và cách đo bề dày lớp mỡ dưới da (Triceps Skinfold) 492.2 Đo diện tích cơ không xương cánh tay (Bone free AMA) 50

2.1 Sơ đồ quá trình nghiên cứu 60

DANH M ỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 62

3.2 Phân bố nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính 62

3.3 Phân bố nghề nghiệp 63

3.4 Đặc điểm tình trạng vị giác 64

3.5 Tỉ lệ bệnh nhân đạt được nhu cầu năng lượng và protein khẩu phần theo K/DOQI 2000 65

3.6 Tình trạng suy dinh dưỡng protein năng lượng theo ISRNM 2008 70

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính được đặc trưng bởi sự tiến triển từ từ, dần mất chức năng thận dẫn tới bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đòi hỏi phải điều trị thay thế thận Biểu hiện lâm sàng là kết quả của mất chức năng thận dẫn tới tích tụ các sản phẩm chuyển hóa các chất trong cơ thể, suy giảm các chức năng nội

tiết của thận, thay đổi chuyển hóa các chất [1]

Bệnh thận mạn tính có tỷ lệ mắc ngày càng cao, năm 2015 ước tính có khoảng 2.450.740 người bệnh được điều trị, cao nhất là Mỹ với 687.093 chiếm khoảng 0,21% dân số, tiếp theo là Nhật Bản và Brazil với 321.000 và 170.000 người; thấp nhất là các nước Nam Phi với chỉ khoảng 10.000 người

bệnh được điều trị Tỷ lệ mắc hàng năm và tần suất mắc bệnh thận mạn tính

có sử dụng các biện pháp thay thế thận ngày càng cao, phản ánh những tiến

bộ trong điều trị bệnh thận mạn tính [2]

Suy dinh dưỡng gặp phổ biến có tỉ lệ từ 20 đến 70% ở đối tượng bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa và có sử dụng các biện pháp thay thế thận [3],[4],[5] Bệnh thận mạn tính và suy dinh dưỡng tác động qua lại với nhau làm tăng tỷ lệ bệnh tật, giảm chất lượng cuộc sống [6], kéo dài thời gian nằm

viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm đối tượng này [7],[8]

Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có sự góp mặt của nhiều yếu tố hơn là một yếu tố đơn lẻ nào bao gồm các yếu tố về

khẩu phần ăn không đầy đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng, tình trạng viêm [9], tình trạng nhiễm acid chuyển hóa [10], các yếu tố liên quan tới quá trình lọc

Chẩn đoán suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính cho tới

hiện nay chưa có một “tiêu chuẩn vàng” nào mà người ta sử dụng một danh sách các chỉ tiêu để đánh giá bao gồm: đánh giá về khẩu phần ăn, các chỉ số

nhân trắc, các chỉ tiêu xét nghiệm, bảng câu hỏi đánh giá dinh dưỡng toàn diện chủ quan…[11],[12],[13] Chẩn đoán tình trạng suy dinh dưỡng làm cơ

sở để lựa chọn các biện pháp điều trị dinh dưỡng bổ sung cho bệnh nhân với

mục đích đảm bảo tình trạng dinh dưỡng tối ưu [8], tăng chất lượng cuộc

sống, giảm tỷ lệ bệnh và kéo dài thời gian sống [14]

Đa số đối tượng bệnh nhân này chưa đáp ứng được nhu cầu năng lượng

và protein khẩu phần ăn theo khuyến nghị Điều này có thể do tình trạng chán

ăn [15], trầm cảm [16], các yếu tố về điều kiện kinh tế xã hội thấp [17], tình

trạng bệnh cấp tính và mạn tính kèm theo [18] Do vậy, việc điều trị để nâng cao năng lượng và protein khẩu phần là cần thiết để bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tối ưu

Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về khía cạnh dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa lọc máu [3], đã lọc máu [19],[20] Tuy nhiên,

tất cả chỉ ở mức đánh giá tình trạng dinh dưỡng mà chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ nào về vấn đề bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính có thận nhân tạo Để góp phần làm sáng tỏ hơn vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ theo các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng, năng lượng và protein khẩu phần ăn, điểm suy dinh dưỡng lọc máu, nồng độ albumin, prealbumin huyết thanh

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm và bước đầu đánh giá kết quả

của bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng sau 12 tuần ở bệnh nhân

thận nhân tạo chu kỳ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.1.1 Bệnh thận mạn tính và phân chia giai đoạn

Theo Hội thận học Mỹ - NKF/DOQI 2002 (National Kidney

Foundation/Disease Outcomes Quality Initiative), bệnh thận mạn tính

(BTMT) được định nghĩa khi có tổn thương thận hoặc mức lọc cầu thận

(MLCT) dưới 60 ml/phút/1,73 m2 ít nhất 3 tháng Tổn thương thận được định

nghĩa như là những bất thường giải phẫu bệnh hoặc các dấu hiệu của tổn

thương, bao gồm những bất thường trong xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc các

nghiên cứu hình ảnh Phân loại giai đoạn dựa trên MLCT (Bảng 1.1)

Năm 2012, Hội thận học quốc tế - KDIGO (Kidney Disease Improving

Global Outcomes) đưa ra định nghĩa tương tự nhưng ngắn gọn hơn như sau:

BTMT là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3

tháng và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân và BTMT được phân loại dựa trên

nguyên nhân, MLCT, và albumin niệu (Bảng 1.2)

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo NKF 2002

Giai

đoạn

MLCT

1 ≥ 90 Tổn thương thận với MLCT bình thường hoặc tăng

2 60 - 89 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012

* Nguồn: Theo Kidney Disease Improving Global Outcomes CKD Work Group (2013)[22]Như vậy, BTMT giai đoạn 5 được xác định khi MLCT < 15 ml/phút/1,73 m2 có hoặc không có biện pháp thay thế thận

Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là giai đoạn BTMT đòi hỏi phải được điều trị thay thế thận bằng lọc máu (lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo chu kỳ-TNT) hoặc ghép thận để duy trì sự sống

Do đó, BTMT giai đoạn 5 và bệnh thận giai đoạn cuối không đồng

nhất, bởi vì không phải tất cả bệnh nhân BTMT giai đoạn 5 đều nhận điều trị thay thế thận, một số bệnh nhân giai đoạn 4 không có triệu chứng (MLCT 15 đến 29 ml/phút/1,73 m2) có thể nhận điều trị thay thế thận

1.1.2 Nguyên nhân bệnh thận mạn tính

Nguyên nhân dẫn tới BTMT rất đa dạng, tùy theo từng khu vực, châu

lục, điều kiện kinh tế, sự phát triển y học từng nước mà nguyên nhân nào chiếm ưu thế bao gồm các nguyên nhân phổ biến: viêm cầu thận mạn tính, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý thận đa nang, viêm thận bể thận mạn tính,

bệnh thận ghép, bệnh lý miễn dịch và các nguyên nhân khác [1],[2]

Theo NKF/KDOQI 2002 [21], BTMT được chia thành:

- Bệnh thận do đái tháo đường

- Bệnh thận không do đái tháo đường: bao gồm bệnh cầu thận (nguyên phát), do thuốc, ung thư, bệnh miễn dịch; bệnh mạch máu; bệnh ống kẽ thận;

bệnh nang thận

- Bệnh thận ghép: thải ghép mạn tính, ngộ độc thuốc, bệnh thận tái phát trên thận ghép

Theo báo cáo thường niên 2015 của hệ thống dữ liệu thận Mỹ (The

United States Renal Data System - USRDS) [2] gần 77% số nước trong bản báo cáo cung cấp thông tin về tỷ lệ BTMT được điều trị với đái tháo đường là nguyên nhân chủ yếu, một nguyên nhân quan trọng tới gánh nặng toàn cầu

của BTMT giai đoạn cuối

Ở Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có một nghiên cứu đầy đủ trên cả nước về phân bố các nguyên nhân gây BTMT Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh và cộng sự tại Bệnh viện Quân y 103 từ

2007 đến 2010 thấy rằng viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn tính là hai nguyên nhân thường gặp nhất [23]

1.1.3 Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối

+ Điều chỉnh khẩu phần ăn (KPA)

+ Tăng huyết áp: điều trị tăng huyết áp bằng các nhóm thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, thuốc lợi tiểu, ức chế β,

ức chế canxi và các loại khác

+ Thiếu máu: bù sắt, thuốc kích thích tạo hồng cầu

+ Điều chỉnh cân bằng kiềm toan, điện giải

+ Chuyển hóa khoáng chất xương: bổ sung canxi, vitamin D [1]

Hiện nay, có ba phương pháp để điều trị thay thế thận: TNT, lọc màng bụng và ghép thận Trong đó, TNT là phương pháp điều trị thay thế thận phổ

biến nhất ở tất cả các nước [2] Đây là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể,

bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các

sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, sau đó máu được dẫn trở lại cơ

thể Quá trình lọc máu dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán riêng phần và siêu lọc, cùng với cơ chế dòng đối lưu làm tăng khả năng lọc các chất trong quá trình lọc [1]

+ Hoạt động của TNT: Để tiến hành lọc máu bằng TNT, người ta phải thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc (đường động mạch), máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ

bộ lọc trở lại cơ thể (đường tĩnh mạch) Quá trình này cần heparin để chống

đông (Hình 1.1)

+ Bộ lọc nhân tạo: bao gồm một màng bán thấm (màng lọc), được làm bằng các chất liệu khác nhau (cellulose, cellulose tổng hợp, chất liệu tổng hợp như polysulfone), diện tích khác nhau (0,4 đến 1,6 m2 trung bình 1,2 ± 0,3

m2); Có nhiều kiểu bộ lọc khác nhau (tấm, cuộn, sợi rỗng), hiện nay chủ yếu dùng sợi rỗng Tốc độ dòng máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 250 ml/phút, tốc độ dòng dịch lọc trung bình 500 - 800 ml/phút, điều chỉnh bằng bơm máu và bơm dịch

Hình 1.1 Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo

* Ngu ồn: Theo Liu K.D và cs (2012) [24]

+ Dịch lọc: gồm hai loại dịch lọc: dịch acetate và dịch bicarbonate Nước phải được xử lý để không có vi khuẩn, được loại bỏ các ion và làm

mềm (thường xử lý theo nguyên lý thẩm thấu ngược RO - Reverse osmolality) Nước được pha với dịch lọc theo một tỷ lệ nhất định và được làm

ấm lên 37 0C

Với bệnh nhân TNT, mỗi tuần cần lọc 9 đến 12 giờ, thường chia thành

3 lần lọc Đánh giá hiệu quả lọc máu của TNT dựa vào hai phương pháp: tỷ lệ

giảm urê máu và chỉ số Kt/V, hiệu quả lọc máu được gọi là tốt khi giá trị Kt/V trong khoảng 1,2 - 1,4 Phương pháp TNT chỉ thay thế được cho chức năng bài tiết của thận, không thay thế được chức năng nội tiết của thận Do vậy, vẫn phải kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn bao gồm: điều chỉnh huyết

áp, điều chỉnh thiếu máu, điều chỉnh thiếu hụt vitamin D, và điều chỉnh KPA

1.2 SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.2.1 Khái niệm suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization-WHO) thì suy dinh dưỡng (SDD) là trạng thái thiếu, thừa, hoặc

mất cân bằng về năng lượng và/hoặc các chất dinh dưỡng của một người Tuy nhiên, trong phạm vi đề tài này chúng tôi đề cập tới SDD như là trạng thái thiếu năng lượng và/hoặc các chất dinh dưỡng

Hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa Thận Quốc tế (International Society of Renal Nutrition & Metabolism - ISRNM) [12] định nghĩa SDD là trạng thái

giảm dự trữ protein và năng lượng cơ thể (khối protein và chất béo cơ thể) Trong SDD, chất dinh dưỡng trong KPA thực sự thường thấp hơn so với nhu

cầu dinh dưỡng, cuối cùng dẫn tới những bất thường chuyển hóa khác nhau,

giảm chức năng các mô, và mất khối nạc cơ thể Hơn nữa, SDD là một tình

trạng thường có liên quan với nhiều bệnh khác, vì thế nó có thể là thứ phát

hoặc là nguyên nhân của một bệnh tiềm ẩn Nó cũng thường có liên quan với giảm khả năng thực hiện chức năng liên quan với stress chuyển hóa

- Tần suất suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Các bằng chứng cho thấy SDD là phổ biến ở bệnh nhân BTMT điều trị

bảo tồn, TNT, hoặc lọc màng bụng SDD ở đối tượng này có thể do bệnh nhân có chế độ dinh dưỡng không đầy đủ giai đoạn trước lọc máu Hơn nữa, điều trị lọc máu lâu dài thường gây biến chứng SDD và biến chứng này có liên quan tới tăng bệnh tật và tử vong trong quá trình lọc máu Kopple J.D [25] thống kê thấy rằng tần suất cao SDD khoảng từ 16 đến 54% trong các thông báo khác nhau, trung bình khoảng 40% ở cả bệnh nhân TNT chu kỳ và lọc màng bụng, khoảng 1/3 là SDD nhẹ đến trung bình, và khoảng 6 đến 8%

là SDD nặng Dữ liệu từ một nghiên cứu cắt ngang ở bệnh nhân lọc màng

bụng ở Châu Âu và Bắc Mỹ cho thấy SDD trung bình và nặng tương ứng 32.6% và 8% quần thể [26] Trong một loạt nghiên cứu Châu Âu trên hơn 7.000 bệnh nhân, albumin, prealbumin và nPNA (Protein nitrogen Appearance) dưới ngưỡng 35 g/l, 300 mg/l và 1 g/kg/ngày lần lượt là 20%, 36% và 35% [27]

1.2.1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy dinh dưỡng ở bệnh nhân

Suy dinh dưỡng là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của BTMT và là một thách thức cho quá trình điều trị [12],[25],[28] Hơn nữa, SDD thường cùng tồn tại với những yếu tố nguy cơ bệnh kèm theo như đái tháo đường, viêm và xơ vữa mạch máu có liên quan chặt với tử vong

Có nhiều nguyên nhân của SDD ở bệnh nhân TNT bao gồm: dinh dưỡng KPA thấp, tăng chuyển hóa, acid hóa máu, viêm, thiếu máu, stress oxy hóa, thay đổi đáp ứng với các hóc môn đồng hóa, tăng giữ chất độc hại, mất

chất dinh dưỡng trong lọc máu, và những bệnh kèm theo Có những cơ chế độc lập, chồng chéo, bổ sung hoặc đối kháng hoạt động làm khó khăn cho gỡ

rối các ảnh hưởng của chúng lên chuyển hóa protein, cân bằng năng lượng [14],[25]

- Dinh dưỡng khẩu phần không đủ: đây có lẽ là nguyên nhân quan

trọng nhất của SDD, và chán ăn là nguyên nhân quan trọng nhất của dinh dưỡng KPA giảm và trực tiếp góp phần làm giảm chất lượng cuộc sống [29],[30] Ngoài ra, các bệnh kèm theo có thể làm khả năng ăn/uống của bệnh nhân kém hơn

- Tăng chuyển hóa: Có thể do một số cơ chế như sau: (1) Tăng tiêu

hao năng lượng lúc nghỉ (Resting Energy Expenditure-REE), tăng từ 12 - 20%

ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối có TNT hoặc lọc màng bụng so với BTMT chưa có lọc máu [31], hoặc có bệnh kèm theo [32]; (2) Viêm dai dẳng làm tăng đề kháng insulin cơ, có liên quan với tăng REE; (3) Béo bụng và các adipokine có liên quan với viêm, kháng insulin, tăng adipokines máu, rối loạn

mỡ máu và stress oxy hóa [33], và các biến chứng tim mạch [34]; (4) Rối loạn hóc môn như thiếu hụt insulin/IGF-1 [35],[36], thiếu testosterone [37] và hóc môn tuyến giáp [38]; (5) Nhiễm acid chuyển hóa [39]

- Bệnh kèm theo và lối sống: (1) Các bệnh kèm theo và tuổi cao góp

phần gây trạng thái dị hóa và tăng tỉ lệ tử vong [18]; (2) Giảm hoạt động thể

chất, trầm cảm, chất lượng cuộc sống giảm làm ảnh hưởng xấu đến sự tuân

thủ chế độ lọc máu, TTDD, hệ miễn dịch và do đó có liên quan tới tăng bệnh

tật và tử vong ở bệnh nhân TNT chu kỳ [40]

- Quá trình lọc máu: Quá trình lọc máu có thể góp phần vào SDD

thông qua nhiễm trùng, viêm, và các biến chứng liên quan thừa dịch Mất amino acid và protein trong cuộc lọc, cùng với dinh dưỡng KPA thấp dẫn tới

dinh dưỡng kém cho tổng hợp cơ [41],[42]

1.2.1.2 Ảnh hưởng suy dinh dưỡng tới kết quả điều trị

Một số nghiên cứu đã ghi nhận tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong, giảm chất lượng cuộc sống, tăng thời gian nằm viện và tái nhập viện ở bệnh nhân

BTMT giai đoạn cuối bị SDD [43] Mối quan hệ đó được thể hiện ở Hình 1.2,

SDD ảnh hưởng bệnh tật bằng việc liền vết thương và hệ thống miễn dịch kém, với tăng tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng và không nhiễm trùng; tăng bệnh

tật dẫn tới tăng tử vong, thời gian và mức độ điều trị, và thời gian nằm viện

Rõ ràng là những hậu quả này của SDD dẫn tới tăng chi phí điều trị

Hình 1.2 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng

* Ngu ồn: Theo Norman K và cs (2008) [44]

Nhiều nghiên cứu mô tả liên quan có ý nghĩa giữa các chỉ số của tình

trạng SDD với kết quả lâm sàng như giảm chất lượng cuộc sống, tăng tỷ lệ

bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối [43] Các cơ chế liên quan giữa SDD với kết quả lâm sàng xấu là rất phức tạp và không có một cơ

chế đơn lẻ nào đủ để giải thích kết quả lâm sàng xấu ở đối tượng này

Giảm chất béo cơ thể, chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI), nồng

độ cholesterolTP (toàn phần), albumin, prealbumin huyết thanh (HT) và

protein KPA (Dietary Protein Intake - DPI) gặp phổ biến ở bệnh nhân TNT và cũng có liên quan tới tăng bệnh tật và tử vong [45],[46],[47] Mối quan hệ

giữa kết quả lâm sàng và một số chỉ số dinh dưỡng này, như BMI thấp [46], cholesterolTP HT thấp [47],[48],[49] ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối TNT được cho là trái ngược với mối quan hệ của chúng được quan sát ở quần thể chung Chiều hướng đảo ngược của những yếu tố nguy cơ này ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối TNT được gọi là “dịch tễ đảo ngược - reverse epidemiology” [45] hoặc “nghịch lý béo phì - obesity paradox” [50] có thể

nhấn mạnh tầm quan trọng của dinh dưỡng như là một dự báo của kết quả ở

những đối tượng này, bởi vì cân nặng cơ thể hoặc cholesterolTP HT có thể tăng tương ứng với dinh dưỡng KPA Thật vậy, nghiên cứu kéo dài gần đây trên một lượng lớn bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối TNT gợi ý rằng tăng cân

nặng khô sau lọc theo thời gian có liên quan với sống sót lớn hơn trong khi

giảm cân nặng không chủ ý tăng nguy cơ tử vong theo thời gian (Hình 1.3) và BMI (Hình 1.4)

Hình 1.3 Liên quan thay đổi cân nặng khô trên 6 tháng và tử vong 5 năm ở

bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

* Ngu ồn: Theo Kalantar – Zadeh K và cs (2006) [50]

Hình 1.4 So sánh giữa tác động của chỉ số khối cơ thể lên tất cả nguyên nhân

tử vong ở quần thể chung và quần thể thận nhân tạo chu kỳ

* Ngu ồn: Theo Kalantar – Zadeh K và cs (2003) [45]

Hình 1.5 Mối quan hệ phức tạp giữa các yếu tố dự báo (viêm và suy dinh dưỡng) và kết quả (chất lượng cuộc sống, bệnh tật, và tử vong)

* Ngu ồn: Theo Kovesdy C.P và cs (2013) [43]

1.2.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân

chẩn đoán TTDD Hiện nay chưa có một tiêu chuẩn “vàng” nào có thể sử

dụng để chẩn đoán SDD, mà sử dụng một tập hợp các tiêu chuẩn để đánh giá TTDD bao gồm: các chỉ số nhân trắc, các thông tin KPA, các chỉ số xét nghiệm, và các thang điểm tổng hợp [11],[13]

Có nhiều phương pháp đánh giá TTDD ở bệnh nhân BTMT [11],[12],[51] Tuy nhiên, các công cụ lâm sàng hữu ích được minh họa bởi các hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng được phát triển bởi NKF/KDOQI [13]

1.2.2.1 Thăm, khám lâm sàng

- Tiền sử bệnh: bao gồm các thông tin về cảm giác ăn và thức ăn của

bệnh nhân, tiền sử bệnh tật trong quá khứ, hiện tại và phẫu thuật, các thuốc được kê, sử dụng rượu, hút thuốc, thói quen đại tiện, tiền sử cân nặng, các

bệnh đường ruột hoặc những triệu chứng trước đó của hội chứng kém hấp thu

hoặc buồn nôn, nôn, tiêu chảy, cũng như mất dịch và điện giải nên được ghi chép

- Khám xét tổng quát: Khám có thể phát hiện những bất thường phản ánh TTDD kém Mất chất béo và khối cơ có thể nhìn từng cá nhân; thay đổi kín đáo ở tóc và màu tóc, da, kích thước cơ quan và tuyến, và sức khỏe răng

miệng tất cả đều được đánh giá

- Khám xét toàn thể dinh dưỡng: Khám xét toàn thể dinh dưỡng chia cơ

thể thành 3 vùng chính mà được đánh giá bằng kiểm tra toàn thể cho những

sự thiếu các chất dinh dưỡng đặc hiệu Các vùng cơ thể là miệng và cấu trúc màng, da và cấu trúc liên quan, và các hệ thống cơ quan

- Ngoài ra, cũng cần tìm hiểu những vấn đề về tiền sử tâm lý xã hội, hoạt động thể chất, các vấn đề bệnh tật/phẫu thuật hiện tại

1.2.2.2 Các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng

Các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng đánh giá có thể được sử dụng [52]

- Cân n ặng: cân nặng hiện tại, cân nặng thông thường, cân nặng lý

tưởng (Ideal Body Weight - IBW), và phần trăm cân nặng lý tưởng là những thước đo quan trọng của cân nặng cơ thể Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính theo cân nặng và chiều cao, là một chỉ số có giá trị trong đánh giá TTDD

- Thành ph ần cơ thể

+ Dự trữ chất béo: Bề dày lớp mỡ dưới da cơ tam đầu (TSF - Triceps Skinfold) và cơ nhị đầu thường được sử dụng để định lượng bề dày lớp mỡ dưới da của thân và chi, ngoài ra còn ở vị trí dưới bả vai, bụng, trên mào

chậu…Mất chất béo dưới da gặp tỷ lệ tương xứng các vị trí, vì thế đo lặp lại nhóm vị trí xác định ở bệnh nhân có thể cung cấp thông tin tin cậy về dự trữ

chất béo

+ Cơ xương (khối cơ thân, dự trữ cơ thân): Thước đo nhân trắc phổ

biến nhất sử dụng để đánh giá khối cơ xương là chu vi cánh tay (MAC - upper Arm Circumference) và chu vi cơ cánh tay (MAMC-Mid-upper Arm

Mid-Muscle Circumference), diện tích cơ cánh tay (AMA - Upper Arm Muscle Area) Tuy nhiên có sai số với thước đo nhân trắc này và tương quan kém

giữa dự trữ nội tạng và thước đo cánh tay Do đó, đo nhân trắc nên được dùng cùng với những thước đo khác

+ Các phương pháp mới phân tích thành phần cơ thể: Các phương pháp

có thể để xác định khối không béo là đo nước cơ thể, kali, nitơ, và canxi, Bioelectrical Impedance Analysis - BIA và MRI Mặc dù một số kỹ thuật này

đã được sử dụng phân tích thành phần cơ thể ở bệnh nhân thận, chúng chưa được công nhận là công cụ đánh giá thành phần cơ thể thường quy

Phương pháp đánh giá TTDD bằng các chỉ số nhân trắc có một số ưu

và nhược điểm như sau:

+ Ưu điểm: đây là biện pháp thực hiện dễ dàng, nhanh, và an toàn; có

thể thực hiện tại giường bệnh, không xâm nhập, không tốn kém

+ Nhược điểm: Độ biến thiên quan sát cao (do đó phải đo lặp lại cùng

vị trí làm giảm thiểu sai số); phụ thuộc vào kỹ năng đo của người thực hiện; ảnh hưởng bởi thể tích ngoại bào

1.2.2.3 Khẩu phần ăn và thực phẩm sử dụng

Điều tra KPA là bộ phận thiết yếu trong điều tra dinh dưỡng Thông qua việc thu thập số liệu về tiêu thụ thực phẩm và tập quán ăn/uống, nó cho phép rút ra các kết luận về mối quan hệ giữa ăn/uống và sức khỏe [53]

- Tiền sử KPA: các thông tin chủ quan ban đầu, quan tâm về thực phẩm

của bệnh nhân: sự không thích, dị ứng, sở thích, và lượng ăn

- Ghi chép thực phẩm: Sự ghi chép thực phẩm cung cấp số liệu định tính và định lượng thực phẩm ăn được tập hợp tiến cứu Thời gian tối thiểu khuyến nghị cho tập hợp số liệu là 3 ngày; tối đa là 5 ngày Với các bệnh nhân TNT, được khuyến nghị ghi nhận thực phẩm bao gồm lượng ăn ở ngày lọc cũng như các ngày không lọc, cộng thêm ngày thường so với ngày cuối

tuần [13]

- Hỏi ghi khẩu phần 24h: hỏi ghi 24h không cung cấp đủ thông tin để

biết chắc tổng thực phẩm ăn Cố gắng ghi chép cho ngày cuối tuần, ngày lọc,

và ngày không lọc Đây là phương pháp hay được sử dụng trong đánh giá KPA của bệnh nhân [51]

- Ngoài ra, một số biện pháp khác cũng được sử dụng trong đánh giá KPA và thực phẩm ăn như: Bộ câu hỏi tần suất thực phẩm, phương pháp thăm văn phòng, đánh giá sự ngon miệng [51],[54]

Ưu điểm: Đánh giá chế độ ăn uống là rất cần thiết vì không có giải pháp thay thế để tính lượng các chất dinh dưỡng, và chúng là một phần của bộ phương pháp đánh giá TTDD tổng thể của bệnh nhân TNT chu kỳ Đánh giá

trực tiếp lượng thực phẩm tiêu thụ, từ đó tính ra năng lượng và các chất dinh dưỡng KPA, đối chiếu với nhu cầu khuyến nghị với từng đối tượng bệnh nhân

Nhược điểm: Dữ liệu thu được từ bệnh nhân có thể chủ quan và không đầy đủ Phương pháp hỏi ghi 24h tùy thuộc vào trí nhớ của bệnh nhân và bệnh nhân có thể thông báo thấp hơn so với lượng thực tế ăn vào Bệnh nhân cũng

có thể báo chế độ ăn quá nhiều khi thực tế chế độ ăn của họ là kém và ngược

lại đánh giá thấp khi thực tế lượng ăn vào là tốt Phương pháp nhớ lại thức ăn

ăn vào có thể khó khăn cho người cao tuổi bị suy giảm trí nhớ

và tăng sau khi phục hồi [55] Tình trạng lâm sàng bệnh nhân (bệnh kèm theo,

kiểu lọc, tình trạng acid-bazơ, mức protein niệu) phải được kiểm tra khi đánh giá những thay đổi trong albumin HT Nồng độ albumin HT có tương quan nghịch với mức protein phản ứng pha cấp

Ưu điểm: đây là xét nghiệm hầu như có sẵn ở các phòng xét nghiệm các bệnh viện; ít tốn kém; và là một chỉ tiêu có khả năng dự báo kết quả tốt

Nhược điểm: Thời gian bán thải dài; chịu ảnh hưởng bởi thể tích dịch ngoại bào; bị giảm bởi đáp ứng viêm

+ Định lượng prealbumin HT: Nồng độ dưới 30 mg/dl có thể xác định SDD ở bệnh nhân TNT và có liên quan với tăng nguy cơ tử vong Định lượng

prealbumin HT có thể là một công cụ đánh giá tốt và yếu tố dự báo kết quả ở bệnh nhân hơn là albumin HT vẫn thường dùng ở đối tượng này Dựa trên

những chứng cứ có thể, prealbumin HT được xem như là thông số có giá trị

+ Yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF-1-Somatomedin C): nó có thể

là một chỉ tiêu sinh hóa nhạy cảm của cân bằng nitơ Ở người, mức IGF-1

giảm trong đói và tăng khi nuôi ăn lại Nồng độ trong HT ít hơn 300 ng/ml xác định TTDD kém ở bệnh nhân TNT

Ưu điểm: đây là xét nghiệm có liên quan tốt với các protein huyết thanh khác; thời gian bán hủy ngắn

Nhược điểm: đây là xét nghiệm mà không phải phòng xét nghiệm nào cũng làm được; là xét nghiệm tốn kém; bị ảnh hưởng rõ bởi chế độ ăn uống; không được xác nhận trong các nghiên cứu quy mô lớn

+ Các protein phản ứng pha cấp (APP - Acute-Phase Proteins): Số các protein trong danh mục này đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế phòng

vệ cơ thể như đáp ứng miễn dịch và liền vết thương Trong đáp ứng với tổn thương cấp hoặc viêm, gan tăng tổng hợp các APP thay vì những protein nội tạng khác [56] Một mối tương quan nghịch đã được thông báo giữa APP và albumin HT, prealbumin HT, protein gắn retinol, và transferrin HT Những protein sau là những APP âm tính bởi gan tổng hợp chúng bị ức chế

Đây không là một chỉ tiêu của TTDD, nhưng có vai trò quan trọng để tìm hiểu vai trò của nó trong đánh giá TTDD toàn diện

+ Fibronectin: Lượng trong HT bị suy giảm khi DEI thấp hoặc chế độ amino acid hoặc chất béo thấp Tăng mức độ gặp ở bệnh nhân gầy còm sau

một tuần can thiệp dinh dưỡng Nồng độ trong HT chịu ảnh hưởng của đáp ứng pha cấp; mức thấp được quan sát trong chấn thương, shock, và nhiễm trùng máu

+ Protein toàn bộ và albumin/globulin: Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng protein toàn phần và globulin ở bệnh nhân TNT làm cho chúng là chỉ tiêu bị

hạn chế trong đánh giá TTDD

- D ự trữ protein tĩnh (protein thân, dự trữ cơ) - Creatinine: mức

creatinine HT thấp (trước lọc hoặc ổn định) ở bệnh nhân TNT với chức năng

thận còn không đáng kể gợi ý có giảm khối cơ xương và/hoặc protein KPA

thấp Chỉ số creatinine được dùng để đánh giá sản xuất creatinine và do đó protein KPA (DPI) và khối cơ Chỉ số creatinine ước tính khối cơ thể không

béo [57]

- Định lượng cholesterol TP HT: Nồng độ cholesterolTP HT trước lọc

hoặc ổn định có thể là một công cụ sàng lọc hữu ích cho phát hiện KPA không đủ protein và năng lượng mạn tính Khi là một chỉ tiêu của SDD, nồng

độ cholesterolTP HT không nhạy cảm và không đặc hiệu cho mục đích khác hơn là sàng lọc dinh dưỡng, và bệnh nhân TNT có nồng độ cholesterolTP HT

thấp hơn khoảng 150 - 180 mg/dl nên được đánh giá sự thiếu dinh dưỡng cũng như cho các bệnh kèm theo khác [51],[58]

- Khả năng đáp ứng miễn dịch: Tổng số tế bào lympho máu và phản

ứng quá mẫn ở da là những kiểm tra miễn dịch (dịch thể) và có những hạn chế trong sử dụng đánh giá tình trạng miễn dịch bởi vì phòng vệ vật chủ bị thay đổi Sử dụng các thành phần hệ thống bổ thể HT và immunoglobulin HT để

đánh giá miễn dịch (dịch thể) là phức tạp bởi vì những sự khác biệt liên quan tới những protein bị thay đổi trong BTMT hoặc cải thiện khi đủ dinh dưỡng

- Cân b ằng nitơ: một thước đo của thay đổi thật trong tổng protein cơ

thể Một phương pháp để xác định cân bằng nitơ đã được thiết kế cho bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối TNT Tính tỷ lệ protein dị hóa bình thường hóa (nPCR - Protein Catabolic Rate), protein tương đương với tổng nitơ xuất hiện theo cân nặng cơ thể (nPNA) hoặc nitơ urê xuất hiện có thể được sử dụng để tính cân bằng nitơ ở bệnh nhân thận không phù và không trong tình trạng đồng hóa hoặc tình trạng dị hóa nPCR là hiệu chỉnh PCR theo g/kg/ngày

- Vitamin, ch ất khoáng, và vi lượng: Đánh giá các vi chất đặc biệt

trong HT là những thành phần của đánh giá là không thường quy

- Ngoài ra, người ta còn sử dụng các chỉ số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, hematocrit để đánh giá tình trạng thiếu máu

1.2.2.5 Đánh giá dinh dưỡng toàn diện chủ quan

Công cụ đánh giá dinh dưỡng toàn diện (Subjective Global Assessment-SGA) là một công cụ hữu ích và có thể tự làm cho đánh giá ở

bệnh nhân TNT [13],[59] Đây là một kỹ thuật đơn giản, dựa trên các khía cạnh chủ quan và khách quan của tiền sử y học và khám xét thể chất bệnh nhân

Điểm suy dinh dưỡng lọc máu: Sử dụng các thành phần của SGA

thông thường, các tác giả đã phát triển một hệ thống điểm đầy đủ cho đối tượng BTMT giai đoạn cuối TNT được gọi là điểm suy dinh dưỡng lọc máu (Subjective Global Assessment-Dialysis Malnutrition Score-SGA-DMS) Hệ

thống tính điểm này bao gồm 7 thành phần: thay đổi cân nặng, chế độ ăn, các triệu chứng đường tiêu hóa, khả năng thực hiện chức năng, bệnh kèm theo,

mất lớp mỡ dưới da và dấu hiệu của suy mòn cơ Mỗi thành phần chia thành 1 điểm (bình thường) tới 5 điểm (rất nặng) Do đó, “điểm suy dinh dưỡng” (tổng điểm của 7 thành phần) là một số giữa 7 (bình thường) và 35 (SDD

nặng) Bảng 1.3 Do đó, điểm thấp chứng tỏ xu hướng bình thường, điểm cao

hơn được xem là một chỉ số của sự có mặt của SDD

Bảng 1.3 Công cụ đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng lọc máu ở bệnh nhân

bệnh thận mạn tính

A PHÀN TI ỀN SỬ

1 Thay đổi cân nặng (trong 6 tháng trước)

Không thay đổi

ho ặc tăng

Gi ảm tối thiểu (<5%)

Gi ảm cân (5 – 10%)

Gi ảm cân (10 – 15%)

Gi ảm cân (>15%)

2 Ch ế độ ăn

Không thay đổi Chế độ ăn nửa

đặc

Ch ế độ ăn toàn lỏng hoặc giảm trung bình

L ỏng năng lượng thấp Đói

3 Các tri ệu chứng dạ dày ruột

Không có Buồn nôn Nôn hoặc triệu

chứng tiêu hóa trung bình

Tiêu chảy Chán ăn nặng

4 Kh ả năng thực hiện chức năng

Không thay đổi

(cải thiện) Khó khăn với đi lại nhẹ - trung

bình

Khó khăn với hoạt động bình thường

Khó khăn với hoạt động nhẹ Nằm giường/ghế

5 Th ời gian lọc máu tối đa và các bệnh kèm theo

L ọc máu < 1

năm

L ọc máu 1 – 2 năm hoặc bệnh kèm theo nhẹ

L ọc máu 2 – 4 năm hoặc bệnh kèm theo trung bình hoặc > 75 tuổi

L ọc máu > 4 năm hoặc bệnh kèm theo nặng

Nhi ều b ệnh kèm theo rất nặng

B PH ẦN KHÁM

6 Gi ảm dự trữ mỡ hoặc mất lớp mỡ dưới da (dưới mắt, tam đầu, nhị đầu, ngực)

7 Các d ấu hiệu của hao mòn cơ (thái dương, dưới đòn, vai, xương sườn, tứ đầu đùi, gối, gian xương)

Điểm SGA - DMS: tổng điểm của các thành phần (7 đến 35 điểm)

* Nguồn: Theo Kalantar – Zadeh K và cs (1999) [60]

Ưu điểm: Đây là công cụ đánh giá TTDD được thiết kế sẵn có độ chính xác, tin cậy cao khi so sánh với các công cụ đánh giá TTDD khác; không tốn kém, không xâm nhập; thời gian thực hiện nhanh; và có mối liên quan tốt với các phương pháp khác Phương pháp đánh giá bằng SGA không chỉ là chỉ tiêu

có độ nhạy, mà còn là dự báo tin cậy của mức độ SDD

Nhược điểm: Đây là phương pháp đánh giá khá chủ quan và điểm có

thể khác nhau giữa các người đánh giá khác nhau Thiếu các biện pháp dinh

dưỡng khách quan quan trọng như nồng độ các chỉ tiêu sinh hóa

Điểm suy dinh dưỡng viêm (Malnutrition Inflammation MIS): đây là công cụ tổng hợp sử dụng bảng điểm SGA và thêm chỉ số BMI,

Score-nồng độ albumin HT, và TIBC (total iron-binding capacity-khả năng gắn sắt toàn phần) để tạo một điểm nhiều định lượng hơn MIS đã được xác định là

yếu tố dự báo kết quả mạnh ở bệnh nhân TNT Đặc điểm nổi bật của nó, so

với các chỉ số khác, là bao gồm các chỉ số viêm, dựa trên định lượng TIBC, thường bị ảnh hưởng bởi chuyển hóa sắt, bị thay đổi trong BTMT Sự bao

gồm của albumin HT, cũng bị ảnh hưởng bởi viêm, cũng ảnh hưởng đến độ tin cậy của tất cả các chỉ số tổng hợp bao gồm MIS Do đó, như với bất kỳ phương pháp nào để đánh giá TTDD, SGA và MIS nên được sử dụng cùng

với các chỉ số lâm sàng, dinh dưỡng và chuyển hóa khác để đánh giá

1.2.2.6 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo Hội Dinh dưỡng và Chuyển

Gần đây, ISRNM cũng đã đưa ra một bảng các công cụ sàng lọc và

chẩn đoán SDD (Bảng 1.4) Những tuyên bố đồng thuận từ ISRNM khuyến

cáo sử dụng đồng thời các chỉ số sinh hóa máu; giảm khối cơ; giảm chu vi vòng cánh tay; creatinine; và KPA để đánh giá TTDD

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

Sinh hóa máu - Albumin HT < 38 g/l (Bromocresol Green) - Prealbumin HT < 0,3 g/l (chỉ cho bệnh nhân TNT)

- CholesterolTP HT < 100 mg/100ml Thành phần

cơ thể

- BMI < 23

- Giảm cân nặng không chủ ý > 5% trong 3 tháng hoặc 10% trong 6 tháng

- Phần trăm chất béo cơ thể < 10%

Khối cơ - - Giảm khối cơ 5% trong 3 tháng hoặc 10% trong 6 tháng Chu vi cơ cánh tay giảm

- Creatinine HT giảm Chế độ ăn - - DPI giảm không chủ ý < 0,8 g/kg/ngày ít nhất 2 tháng (TNT) DEI giảm không chủ ý < 25 kcal/kg/ngày ít nhất 2 tháng Các hệ thống

tính điểm

- SGA

- MIS (Malnutrition Inflammation Syndrome)

- Các công cụ tính điểm khác

* Ngu ồn: Theo Fouque D và cs (2008) [12]

1.2.3 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Mục tiêu của điều trị chế độ ăn và can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân TNT là: (1) để đạt được và duy trì TTDD tốt; (2) phòng và trì hoãn sự phát triển của bệnh tim mạch, bệnh mạch não, và bệnh mạch ngoại vi; (3) phòng

và điều trị cường cận giáp và những dạng khác của loạn dưỡng xương thận và (4) phòng và cải thiện nhiễm độc urê huyết và các rối loạn chuyển hóa ảnh hưởng tới TTDD gặp trong BTMT giai đoạn cuối mà không được điều trị đủ

bằng TNT Để đối tượng này có thể để đạt được mục tiêu mong muốn, điều quan trọng là bệnh nhân được giáo dục các nguyên tắc của liệu pháp chế độ

ăn và những mục tiêu cần đạt được Bệnh nhân và vợ/chồng hoặc các mối quan hệ gần gũi nên được hướng dẫn chất dinh dưỡng trong các thực phẩm, cũng như chuẩn bị các bữa ăn [61]

1.2.3.1 Năng lượng khẩu phần ăn

- Nhóm phát triển dinh dưỡng của NKF/KDOQI hướng dẫn “khuyến cáo DEI hàng ngày cho bệnh nhân TNT và lọc màng bụng là 35 kcal/kg/ngày cho những người dưới 60 tuổi và 30 - 35 kcal/kg/ngày với những người trên

1.2.3.2 Protein khẩu phần ăn

- K/DOQI khuyến cáo DPI cho bệnh nhân TNT là 1,2 g protein/kg/ngày, ít nhất có 50% protein có giá trị sinh học cao để đảm bảo cho

cơ thể có đầy đủ các amino acid cần thiết và hạn chế giáng hóa thành urê [13]

- ESPEN khuyến cáo, DPI nên 1,1 - 1,2 g/kg/ngày và nên ít nhất có 50% protein có giá trị sinh học cao ở bệnh nhân TNT [62] Trong khi, EBPG khuyến cáo, DPI nên ít nhất 1,1 g/kg/ngày [51] Amino acid chuỗi nhánh nên được sử dụng vì có thể điều hòa chống acid mạn tính, cải thiện sự thèm ăn ở

bệnh nhân TNT [63]

1.2.3.3 Glucid khẩu phần ăn

Glucid KPA để cung cấp DEI và duy trì dự trữ protein Nên cung cấp 50-60% DEI từ glucid [64]

1.2.3.4 Lipid khẩu phần ăn

- Khuyến cáo tổng lượng chất béo KPA nên mức 25 - 35% DEI, chất béo no (tổng năng lượng < 7%) và cholesterol (< 200 mg/ngày), acid béo nhiều nối đôi chiếm 10% tổng DEI [64] Nghiên cứu của Bouzidi và cs đã thông báo rằng bổ sung 2,1g omega-3 làm có hiệu quả giảm triglyceride HT,

peroxit hóa lipid, và tăng hoạt động các enzyme chống oxy hóa, có thể góp phần vào bảo vệ các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân TNT [65]

* Cholesterol, tiêu th ụ Trứng KPA và nguy cơ mắc các bệnh tim

m ạch, mạch vành và đột quỵ

- Hiệp hội Tim mạch Mỹ [66], Hướng dẫn chế độ ăn uống cho người

Mỹ [67] trước đây khuyến nghị người trưởng thành khỏe mạnh hạn chế cholesterol KPA không quá 300 mg/ngày Tuy nhiên, Ủy ban tư vấn khoa học Hướng dẫn chế độ ăn uống cho người Mỹ năm 2015 [68] tuyên bố họ sẽ không đưa ra khuyến nghị này “ bởi vì các bằng chứng hiện tại không cho

thấy mối quan hệ giữa tiêu thụ cholesterol KPA và nồng độ cholesterol HT”

và “cholesterol không phải là một chất dinh dưỡng đáng lo ngại cho việc dùng quá nhiều” Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/Hướng dẫn thực hành Hiệp hội Tim

mạch Hoa Kỳ kết luận không đủ bằng chứng để xác định liệu giảm cholesterol KPA có làm giảm LDL cholesterol hay không, và không có khuyến cáo nào được đưa ra để giảm cholesterol trong KPA [69] Tương tự, Hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa tim mạch trong thực hành lâm sàng (2012) kết luận “tác động của cholesterol KPA lên nồng độ cholesterol HT là

yếu so với thành phần của acid béo của KPA” Do đó, nhóm làm việc Châu

Âu cũng không khuyến nghị hướng dẫn cụ thể về lượng cholesterol KPA [70]

- Trứng là một nguồn giàu cholesterol KPA, và cũng chứa protein, acid béo thiết yếu, chất chống oxy hóa, choline, vitamin và khoáng chất, và đây là

một loại thực phẩm toàn phần có đậm độ dinh dưỡng mà nên được đánh giá

dựa trên tổng lượng ăn vào hơn là thành phần cụ thể, như cholesterol Mặc dù

có lo ngại về việc ăn trứng thường xuyên có thể liên quan với nguy cơ bệnh tim mạch do lượng cholesterol, đa số các nghiên cứu dịch tễ công bố không làm tăng bệnh tim mạch, bệnh mạch vành, hoặc đột quỵ Trong một phân tích

tổng hợp các nghiên cứu thuần tập về tiêu thụ trứng, không có mối liên hệ có

ý nghĩa được báo cáo cho bệnh tim mạch (HR 0,96, 95% CI 0,88-1,05), bệnh tim thiếu máu cục bộ (HR 0,93, 95%CI 0,86-1,09), hoặc đột quỵ (HR 0,93, 95%CI 0,81-1,07) dựa trên tiêu thụ cao so với thấp, mặc dù tất cả mối liên quan đều theo hướng ngược lại [71] Hơn nữa, trong một phân tích tổng hợp đáp ứng liều, không có bằng chứng nào về mối liên quan giữa tiêu thụ trứng

và nguy cơ mắc bệnh mạch vành và đột quỵ, và cũng theo xu hướng nghịch [72]

- Dựa trên kết quả phân tích tổng hợp của Alexander D.D và cs [73] đã

kết luận sử dụng 1 quả trứng mỗi ngày có thể góp phần làm giảm nguy cơ đột

quỵ và dùng trứng hàng ngày dường như không có liên quan với nguy cơ

bệnh tim mạch, bệnh mạch vành Tương tự, phân tích tổng hợp của Xu và cs [74] về mối quan hệ giữa tiêu thụ trứng và nguy cơ bệnh tim mạch thấy rằng

ăn mỗi quả trứng mỗi ngày không có liên quan tới tăng bệnh tim mạch hoặc

tử vong do tất cả nguyên nhân

1.2.3.5 Các vitamin và chất khoáng

Các chuyên gia cũng đưa ra các khuyến cáo cho nhu cầu các vitamin và

chất khoáng ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối được thể hiện ở Bảng 1.5

Bảng 1.5 Nhu cầu các vitamin và chất khoáng

Nước thường 750 - 1500 ml/ngày

Vitamin (bao g ồm bổ sung vào KPA)

* Ngu ồn: Theo Fouque D và cs (2007) [51]

1.2.4 Điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Do tầm quan trọng của vấn đề cũng như sự phức tạp của cơ chế bệnh sinh gây nên SDD ở bệnh nhân BTMT, các lựa chọn cho việc phòng và điều

trị SDD ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối TNT là rất phức tạp Ở những

bệnh nhân có nguy cơ SDD, hoặc SDD, không có cách tiếp cận điều trị đơn lẻ nào làm giảm bớt nhiều hậu quả xấu của SDD Một cách tổng quát lựa chọn