Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu phần ăn ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QN Y NGUYỄN DUY ĐƠNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KẾT QUẢ CAN THIỆP CÓ BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QN Y NGUYỄN DUY ĐƠNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KẾT QUẢ CAN THIỆP CÓ BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN THANH CHỊ PGS.TS HÀ HỒNG KIỆM HÀ NỘI - 2020 i LỜI CAM ĐOAN Tác giả xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học tác giả Các số liệu sử dụng phân tích luận án có nguồn gốc rõ ràng, cơng bố theo quy định Các kết nghiên cứu luận án tơi tự tìm hiểu, phân tích cách trung thực, khách quan phù hợp với thực tiễn Việt Nam Các kết chưa công bố nghiên cứu khoa học khác Tác giả luận án Nguyễn Duy Đông ii LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập hồn thành luận án này, tác giả nhận nhiều hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện thầy, cơ, nhà khoa học Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tác giả xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Tập thể Ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ mơn Tim mạch-ThậnKhớp-Nội tiết, Phòng, Ban chức Học viện Quân Y, nơi đào tạo, tạo điều kiện thuận lợi tác giả thực đề tài nghiên cứu Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thanh Chò, Nguyên Chủ Nhiệm Bộ mơn Dinh dưỡng; Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hà Hồng Kiệm, Ngun Chủ Nhiệm Bộ mơn Vật lý trị liệu Phục hồi Chức năng-Bệnh viện Quân y 103, người thầy đáng kính, tâm huyết hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tác giả trình học tập thực đề tài nghiên cứu Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hoàng Trung Vinh, Nguyên Chủ Nhiệm Khoa Thận-Lọc máu; Phó Giáo sư, Tiến sĩ Lê Việt Thắng, Chủ Nhiệm Bộ mônKhoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103, bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên Khoa hướng dẫn, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tác giả trình làm việc, học tập, thu thập số liệu Khoa, để hồn thành luận án Bệnh nhân người nhà hợp tác để tác giả hoàn thành đề tài nghiên cứu Các thầy, cô hội đồng cấp Bộ môn, sở, bạn đồng nghiệp cho đóng góp q báu ln động viên tác giả vượt qua trở ngại để hoàn thành nhiệm vụ học tập iii Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103, thầy, cô, đồng nghiệp Bộ môn Dinh dưỡng, Bệnh viện Quân y 103, nơi tác giả cơng tác khích lệ tạo điều kiện thuận lợi suốt trình học tập, nghiên cứu Cuối cùng, tác giả xin gửi lòng chân tình tới gia đình, họ nguồn động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tác giả yên tâm học tập nghiên cứu Tác giả luận án Nguyễn Duy Đông iv MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan i Lời cảm ơn ii Mục lục iv Danh mục chữ viết tắt vii Danh mục bảng viii Danh mục hình, sơ đồ xi Danh mục biểu đồ xii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1.1.1 Bệnh thận mạn tính phân chia giai đoạn 1.1.2 Nguyên nhân bệnh thận mạn tính 1.1.3 Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối 1.2 SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1.2.1 Khái niệm suy dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.2.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn tính 13 1.2.3 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 22 1.2.4 Điều trị suy dinh dưỡng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 26 1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 32 1.3.1 Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn tính 32 v 1.3.2 Nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn tính 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.1.1 Tiêu chuẩn bệnh nhân cho đánh giá tình trạng dinh dưỡng 36 2.1.2 Tiêu chuẩn bệnh nhân cho nghiên cứu can thiệp 36 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu .37 2.2.3 Triển khai nghiên cứu 38 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 44 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 58 2.2.6 Sai số biện pháp khắc phục .58 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu .59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .61 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 61 3.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 67 3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng đối tượng nghiên cứu theo số .67 3.2.2 Tình trạng dinh dưỡng kết hợp số .69 3.2.3 Tình trạng suy dinh dưỡng protein lượng theo ISRNM 2008 70 3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ DINH DƯỠNG VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA KHẨU PHẦN ĂN BỔ SUNG LÊN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 71 3.3.1 Tương quan số tình trạng dinh dưỡng .71 3.3.2 Mối liên quan số tình trạng dinh dưỡng với đặc điểm lâm sàng xét nghiệm 72 vi 3.3.3 Kết bước đầu bổ sung phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 87 4.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 96 4.2.1 Tình trạng dinh dưỡng theo số khối thể thành phần thể .96 4.2.2 Tình trạng dinh dưỡng theo điểm suy dinh dưỡng lọc máu 99 4.2.3 Tình trạng dinh dưỡng theo số số xét nghiệm 101 4.2.4 Suy dinh dưỡng protein lượng theo tiêu chuẩn ISRNM 2008 105 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ CỦA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN LÊN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 107 4.3.1 Tương quan số tình trạng dinh dưỡng .107 4.3.2 Mối liên quan số tình trạng dinh dưỡng với đặc điểm lâm sàng xét nghiệm 109 4.3.3 Kết bước đầu bổ sung phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ .113 4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 121 KẾT LUẬN .123 KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Chữ viết đầy đủ AMA :Upper Arm Muscle Area (Diện tích không xương cánh tay) BMI :Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BTMT :Bệnh thận mạn tính DEI :Dietary Energy Intake (Năng lượng phần ăn) DPI :Dietary Protein Intake (Protein phần ăn) IBW :Ideal Body Weight (Cân nặng lý tưởng) ISRNM :International Society of Renal Nutrition & Metabolism (Hội Dinh dưỡng Chuyển hóa thận quốc tế) HBV protein :High Biological Value protein (Protein có giá trị sinh học cao) hsCRP :High sensitivity C-Reactive Protein (Protein phản ứng C độ nhạy cao) HT :Huyết KPA : Khẩu phần ăn MAC :Mid-upper Arm Circumference (Chu vi cánh tay) MAMC :Mid-upper Arm Muscle Circumference (Chu vi cánh tay) MLCT : Mức lọc cầu thận NKF/ :National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality KDOQI Initiative (Hội đồng lượng giá kết bệnh thận Mỹ) PCR :Protein Catabolic Rate (Tỷ lệ dị hóa protein) PEW :Protein Energy Wasting (Suy dinh dưỡng protein lượng) SGA-DMS :Subjective Global Assessment- Dialysis Malnutrition Score (Đánh giá toàn diện chủ quan – điểm suy dinh dưỡng lọc máu) SDD :Suy dinh dưỡng SL :Số lượng TGLM :Thời gian lọc máu TNT :Thận nhân tạo TP :Tồn phần TTDD :Tình trạng dinh dưỡng TSF :Triceps Skinfold (Bề dày lớp mỡ da tam đầu) viii DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo NKF 2002 1.2 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012 1.3 Cơng cụ đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng lọc máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính 20 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn tính 22 1.5 Nhu cầu vitamin chất khoáng 26 1.6 Chiến lược điều trị suy dinh dưỡng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 27 2.1 Thành phần dinh dưỡng phần ăn bổ sung 40 2.2 Các biến số sử dụng nghiên cứu 42 2.3 Phân loại số khối thể theo WHO 48 2.4 Phân loại mức lượng protein phần theo K/DOQI 2000 52 2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng theo ISRNM 2008 57 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 61 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu 63 3.3 Đặc điểm lượng protein phần ăn 64 3.4 Đặc điểm số số xét nghiệm đối tượng nghiên cứu 66 3.5 Đặc điểm cân nặng số khối thể 67 3.6 Đặc điểm số thành phần thể 67 3.7 Tình trạng dinh dưỡng theo điểm suy dinh dưỡng lọc máu 68 3.8 Đặc điểm số số sinh hóa máu 68 3.9 Kết hợp tình trạng dinh dưỡng từ số BMI, SGA-DMS, Albumin HT, prealbumin HT 69 3.10 Tương quan số tình trạng dinh dưỡng 71 3.11 Liên quan số BMI với đặc điểm lâm sàng xét nghiệm 72 Protein có giá trị sinh học cao (HBV protein)…… % Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo xét nghiệm TT Chỉ số Protein huyết TP (g/l) Albumin huyết (g/l) Prealbumin huyết (g/l) Cholesterol huyết TP(mmol/l) Ure huyết (mmol/l) Creatinine huyết (μmol/l) CRP-hs huyết thanh(mg/l) Hồng cầu máu (T/l) Huyết sắc tố (g/l) 10 Lympho máu (G/l) 11 Lympho máu (%) Giá trị đo Người nghiên cứu Nguyễn Duy Đông Phụ lục KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ngày đánh giá………… Họ tên:………………………………Giới tính:…………Tuổi………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Bệnh nguyên gây STM:……………………………………………………… Thời gian lọc máu:…………………Số lần lọc máu……/tuần…………… I Khám sơ ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… II Khám dinh dưỡng 2.1 Khám nhân trắc - Cân nặng sau lọc tháng trước:…… kg tại:……… kg Chiều cao:……… cm - BMI:……… kg/m2 - Bề dày lớp mỡ da tam đầu (TSF):…… .mm - Chu vi cánh tay (MAC):……………mm - Chu vi cánh tay (MAMC):………mm - Diện tích khơng xương cánh tay (AMA)………….cm2 2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng điểm suy dinh dưỡng lọc máu (SGA – DMS):……….điểm A PHÀN TIỀN SỬ Thay đổi cân nặng (trong tháng trước) Không thay đổi Giảm tối thiểu Giảm cân tăng (15%) Chế độ ăn Không thay đổi Chế độ ăn nửa Chế độ ăn tồn Lỏng Đói đặc lỏng giảm lượng thấp trung bình Các triệu chứng dày ruột Khơng có Buồn nơn Nơn triệu Tiêu chảy chứng tiêu hóa Chán ăn nặng trung bình Khả thực chức Khơng thay đổi Khó khăn với Khó khăn với Khó khăn với Nằm (cải thiện) lại nhẹ - trung hoạt động bình hoạt động nhẹ giường/ghế bình thường Thời gian lọc máu tối đa bệnh kèm theo Lọc máu < Lọc máu – Lọc máu – Lọc máu > Nhiều bệnh năm năm bệnh năm bệnh năm bệnh kèm theo kèm theo nhẹ kèm theo trung kèm theo nặng nặng bình > 75 tuổi B PHẦN KHÁM Giảm dự trữ mỡ lớp mỡ da (dưới mắt, tam đầu, nhị đầu, ngực) Khơng thay đổi Trung bình Nặng Các dấu hiệu hao mòn (thái dương, đòn, vai, xương sườn, tứ đầu đùi, gối, gian xương) Khơng thay đổi Trung bình Nặng Tổng điểm SGA - DMS: 2.3 Đánh giá tình trạng vị giác Trong tuần trước (7 ngày), anh/chị đánh giá cảm giác vị giác anh/chị nào? (1) Rất tốt: điểm (2) Tốt: điểm (3) Không tốt không kém: điểm (4) Kém: điểm (5) Rất kém: điểm 2.4 Khẩu phần ăn theo phương pháp hỏi ghi phần 24h Năng lượng phần (DEI)…………kcal/ngày, ………………kcal/kg/ngày Protein phần (DPI)……………g/ngày, …………………g/kg/ngày Protein có giá trị sinh học cao (HBV protein)……… % Ghi thực phẩm 24h Mẫu ghi thực phẩm 24-H Thời gian Mô tả thực phẩm đồ Thành phần uống Lượng dùng Nơi ăn Bánh mỳ 7:15 sáng Bánh mỳ trứng trứng gà Rau mùi, dưa chuột Tại nhà sữa muỗng nepro 200 ml 9h Quả tươi Táo Mỹ Tại nhà 11:30 trưa Cơm miệng bát Tại nhà Thịt gà rang miếng nhỏ Thịt bò thăn 50g Thịt bò xào cần Cần tỏi Tỏi Rau cải luộc bát Canh cải 14h redbull 6:00 chiều Cơm 9:15 chiều 100 ml 1lon Trứng vịt ốp Cá khúc kho Cá trắm rau muống luộc bát 200 ml Cửa hàng miệng bát Phòng bệnh 100 g Canh rau muống 100 ml Nước tăng lực bò húc 200 ml Quán nước Ghi thực phẩm ngày thứ Thời gian Mô tả thực phẩm đồ Thành phần uống Ghi thực phẩm ngày thứ Thời gian Thứ Mô tả thực phẩm đồ Thành phần uống Ngày: Lượng dùng Thứ Nơi ăn Ngày Lượng dùng Nơi ăn Ghi thực phẩm ngày thứ Thời Mô tả thực phẩm Thành phần gian đồ uống Bác sĩ điều trị Thứ Lượng dùng Ngày Nơi ăn Người nghiên cứu Nguyễn Duy Đông BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phụ lục (dành cho nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng) Họ tên bệnh nhân:…………………………………………………… Giới tính:………………………………………….Tuổi:…………………… Nơi ở:………………………………………………………………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Bệnh nguyên gây STM:……………………………………………………… Lọc máu:………… …………tháng Số lần lọc máu………/tuần Đang điều trị Nội trú Bệnh viện Quân y 103 Ngoại trú Bệnh viện Quân y 103 Chế độ dinh dưỡng bổ sung:…………………… ………………………………………………………………………………… Nghiên cứu từ…………………….đến ……………………………………… Người nghiên cứu: Bs Nguyễn Duy Đông Các tiêu nghiên cứu Chỉ số Bắt đầu nghiên cứu Sau 12 tuần nghiên cứu I Đánh giá nhân trắc Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) BMI (kg/m2) TSF (mm) MAC (mm) MAMC (mm) AMA (cm2) II Đánh giá tình trạng dinh dưỡng điểm suy dinh dưỡng lọc máu SGA (điểm) III Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo xét nghiệm máu Protein huyết (g/l) 10 Albumin huyết (g/l) 11 CholesterolTP huyết (g/l) 12 hsCRP huyết (mg/l) 13 Hồng cầu máu (T/l) 14 Huyết sắc tố máu (g/l) 15 Lympho máu (G/l) 16 Lympho (%) Người nghiên cứu Nguyễn Duy Đông PHỤ LỤC Phụ lục 4.1: Bảng liệu chuẩn số nhân trắc học động đồng dân số Nhật Bản-TSF (mm) Phụ lục 4.2: Bảng liệu chuẩn số nhân trắc học động đồng dân số Nhật Bản-MAC (cm) Phụ lục 4.3: Bảng liệu chuẩn số nhân trắc học động đồng dân số Nhật Bản-MAMC (cm) Phụ lục 4.4: Bảng liệu chuẩn số nhân trắc học động đồng dân số Nhật Bản-AMA (cm2) PHỤ LỤC 5: Một số hình ảnh đo bề dày lớp mỡ da, chu vi cánh tay bệnh nhân Bảng thành phần thực phẩm Việt Nam 2016 sử dụng nghiên cứu Đo bề dày lớp mỡ da tam đầu Đo chu vi cánh tay ... tài: Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết can thiệp có bổ sung phần ăn bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ nhằm mục tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ theo số nhân. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QN Y NGUYỄN DUY ĐƠNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KẾT QUẢ CAN THIỆP CÓ BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ Chuyên ngành: Nội... 1.2.3 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 22 1.2.4 Điều trị suy dinh dưỡng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 26 1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH