ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính (BTMT) có tỷ lệ mắc ngày càng cao Tỷ lệmắc hàng năm và tần suất mắc BTMT có sử dụng các biện pháp thaythế thận ngày càng cao, phản ánh những tiến bộ trong điều trịBTMT Suy dinh dưỡng (SDD) gặp phổ biến ở đối tượng bệnh nhânBTMT chưa và có sử dụng các biện pháp thay thế thận BTMT vàSDD tác động qua lại với nhau làm tăng tỷ lệ bệnh tật, giảm chấtlượng cuộc sống, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị vàtăng tỷ lệ tử vong ở nhóm đối tượng này.
Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân BTMT có sự góp mặt của nhiềuyếu tố hơn là một yếu tố đơn lẻ Chẩn đoán SDD ở bệnh nhânBTMT cho tới hiện nay chưa có một “tiêu chuẩn vàng” nào Tuynhiên, người ta có thể sử dụng một danh sách các chỉ tiêu để đánhgiá, để chẩn đoán tình trạng SDD ở bệnh nhân BTMT bao gồm: đánhgiá về khẩu phần ăn, các chỉ số nhân trắc, các chỉ tiêu xét nghiệm,các chỉ số tổng hợp Chẩn đoán SDD làm cơ sở để lựa chọn các biệnpháp điều trị dinh dưỡng bổ sung cho bệnh nhân để giải quyết các vấnđề trên
Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về đánh giá tình trạng dinhdưỡng mà chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ nào về vấn đề nuôidưỡng cho bệnh nhân BTMT Để góp phần làm sáng tỏ hơn vấn đề
này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng dinhdưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu phần ăn ở bệnh nhânthận nhân tạo chu kỳ” nhằm:
1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạochu kỳ theo các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng, năng lượng và protein
Trang 2khẩu phần ăn, điểm suy dinh dưỡng lọc máu, nồng độ albumin,prealbumin huyết thanh.
2 Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinhdưỡng với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm và bước đầuđánh giá kết quả của bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinhdưỡng sau 12 tuần ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.
2 Những đóng góp mới của đề tài
Xác định được tỉ lệ SDD cũng như một số yếu tố ảnh hưởng tớitình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Đồng thời,bước đầu đánh giá kết quả của khẩu phần ăn bổ sung đường miệnglên tình trạng dinh dưỡng sau 12 tuần ở đối tượng này Đề tài sẽđóng góp vào thực hành lâm sàng điều trị và đề xuất giải pháp nângcao tình trạng dinh dưỡng cho đối tượng bệnh nhân có suy dinh dưỡng.
3 Bố cục của luận án:
Luận án gồm 125 trang, gồm các phần và 4 chương: Đặt vấn đề02 trang; tổng quan tài liệu 33 trang; đối tượng và phương phápnghiên cứu 25 trang; kết quả nghiên cứu 26 trang; bàn luận 36 trang;kết luận 02 trang; kiến nghị 01 trang.
Tham khảo 150 tài liệu ( 141 tiếng Anh, 11 tiếng Việt).
CHỮ VIẾT TẮT
AMA: diện tích cơ cánh tay ISRNM: Hội Dinh dưỡng vàChuyển hóa Thận Quốc tếBMI: Chỉ số khối cơ thể MAC: Chu vi cánh tayBTMT: Bệnh thận mạn tính MAMC: Chu vi cơ cánh tayDEI: Năng lượng khẩu phần SDD: Suy dinh dưỡng
DPI: Protein khẩu phần SGA-DMS: Điểm suy dinhdưỡng lọc máu
HT: Huyết thanh TGLM: Thời gian lọc máuK/DOQI: Hội đồng lượng giá
bệnh thận Mỹ TNT: Thận nhân tạoTSF: Bề dày lớp mỡ dưới da
Trang 3KPA: Khẩu phần ăn TTDD: Tình trạng dinh dưỡng
CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 SƠ LƯỢC BỆNH THẬN MẠN TÍNH
Theo Hội thận học Mỹ - K/DOQI 2002, BTMT được định nghĩakhi có tổn thương thận hoặc mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút/1,73m2 ít nhất 3 tháng Năm 2012, Hội thận học quốc tế -KDIGO đưa ra định nghĩa tương tự nhưng ngắn gọn hơn: BTMT lànhững bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 thángvà ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân và bệnh thận mạn tính đượcphân loại dựa trên nguyên nhân, mức lọc cầu thận, và albumin niệu.Điều trị thay thế thận bao gồm lọc màng bụng, thận nhân tạo, ghép thận.Nguyên nhân dẫn tới BTMT là đa dạng, tùy theo từng khu vực,châu lục, điều kiện kinh tế, sự phát triển y học từng nước mà nguyênnhân nào chiếm ưu thế Tần suất mắc và điều trị BTMT giai đoạncuối ngày càng tăng trên toàn thế giới.
* Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo
Thận nhân tạo tiếp tục là phương pháp điều trị BTMT giai đoạncuối phổ biến nhất ở tất cả các nước Đây là phương pháp lọc máungoài cơ thể, bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫnmáu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa,sau đó máu được dẫn trở lại cơ thể Điều trị lọc máu chỉ thay thếchức năng bài tiết của thận, do đó bệnh nhân vẫn cần điều trị nộikhoa: điều chỉnh khẩu phần ăn, điều trị tăng huyết áp, thiếu máu, bổsung vitamin và chất khoáng.
Trang 41.2 SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬNMẠN TÍNH
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới thì SDD là trạng tháithiếu, thừa, hoặc mất cân bằng về năng lượng và/hoặc các chất dinhdưỡng của một người Hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa Thận Quốc tếsử dụng thuật ngữ suy dinh dưỡng protein năng lượng trong BTMT
Các bằng chứng cho thấy SDD là phổ biến ở bệnh nhân BTMTđiều trị bảo tồn, TNT, hoặc lọc màng bụng.
Có nhiều nguyên nhân có thể của SDD ở bệnh nhân TNT baogồm dinh dưỡng ăn thấp, tăng chuyển hóa, acid hóa máu, viêm, thiếumáu, stress oxy hóa, thay đổi đáp ứng với các hóc môn đồng hóa,tăng giữ chất độc hại, mất chất dinh dưỡng trong lọc máu, và nhữngbệnh kèm theo Có những cơ chế độc lập, chồng chéo, bổ sung hoặcđối kháng hoạt động làm cho khó khăn cho gỡ rối các ảnh hưởng củachúng lên chuyển hóa protein, cân bằng năng lượng.
Suy dinh dưỡng làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong, giảm chấtlượng cuộc sống, tăng thời gian nằm viện và tái nhập viện.
* Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Có nhiều phương pháp đánh giá TTDD ở bệnh nhân BTMT Tuynhiên, các công cụ lâm sàng hữu ích được minh họa bởi các hướngdẫn chăm sóc dinh dưỡng được phát triển bởi K/DOQI.
- Các chỉ số nhân trắc: cân nặng, chỉ số khối cơ thể, bề dày lớp mỡdưới da, chu vi cánh tay, chu vi cơ cánh tay, và diện tích cơ cánh tay.
- Khẩu phần ăn và thực phẩm sử dụng- Điểm suy dinh dưỡng lọc máu
- Các chỉ số cận lâm sàng: protein, albumin, prealbumin,cholesterol, hồng cầu, huyết sắc tố, lympho.
- Đánh giá suy dinh dưỡng theo tiêu chuẩn của ISRNM 2008.
Trang 5* Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
- Nhu cầu năng lượng khẩu phần (DEI): K/DOQI khuyến cáo 30 – 35
kcal/kg/ngày (trên 60 tuổi), ít nhất 35 kcal/kg/ngày (dưới 60 tuổi).
- Nhu cầu protein khẩu phần (DPI): K/DOQI khuyến cáo DPI ít
nhất 1,2 g/kg/ngày.
* Trứng là một nguồn giàu cholesterol KPA, và là một loại thựcphẩm toàn phần có đậm độ dinh dưỡng do vậy nên được đánh giádựa trên tổng lượng ăn vào hơn là thành phần cụ thể, nhưcholesterol Mặc dù có lo ngại về việc ăn trứng thường xuyên có thểliên quan với nguy cơ bệnh tim mạch do lượng cholesterol, đa số cácnghiên cứu dịch tễ công bố sử dụng một quả trứng mỗi ngày khônglàm tăng bệnh tim mạch, bệnh mạch vành, hoặc đột quỵ
* Điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
Ở bệnh nhân TNT có SDD hoặc nguy cơ SDD, không có cáchtiếp cận điều trị đơn lẻ nào làm giảm bớt nhiều hậu quả xấu của SDDbao gồm
- Tư vấn dinh dưỡng
- Hỗ trợ dinh dưỡng đường miệng.- Dinh dưỡng tĩnh mạch trong cuộc lọc.
- Dinh dưỡng đường tiêu hóa và tĩnh mạch toàn phần.
Trang 62.1.1 Tiêu chuẩn bệnh nhân cho đánh giá tình trạng dinhdưỡng
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân trên 18 tuổi, thời gian lọc máuít nhất 3 tháng, lọc máu 3 lần mỗi tuần, mỗi lần 4 giờ
- Tiêu chuẩn loại trừ cho nghiên cứu mô tả: mắc bệnh cấp tínhnặng, suy tim mạn tính nặng, suy gan nặng, ung thư giai đoạn cuối,câm điếc hoặc không hợp tác nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn bệnh nhân cho nghiên cứu can thiệp
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có protein hoặc năng lượngkhẩu phần dưới khuyến cáo; suy dinh dưỡng được xác định bởi mộttrong các chỉ số BMI, SGA-DMS, albumin, prealbumin HT.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Có phẫu thuật trong vòng 3 tháng trướccan thiệp, trong quá trình nghiên cứu can thiệp; bị dị ứng hoặc khôngdung nạp sữa, trứng; không đồng ý tham gia nghiên cứu can thiệphoặc trong quá trình nghiên cứu không thực hiện đầy đủ cam kết.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu gồm hai phương pháp nghiên cứu kế tiếpnhau: nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp.
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Trang 7- Nghiên cứu mô tả: chọn mẫu toàn bộ, theo trình tự thời gian,được 173 bệnh nhân
- Nghiên cứu can thiệp: Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩnđược chia vào nhóm can thiệp và nhóm đối chứng theo lịch lọc máucủa họ: bệnh nhân với lịch lọc máu vào các ngày thứ 2/4/6 của tuầnđược xếp vào nhóm can thiệp, trong khi những người lọc máu vàocác ngày 3/5/7 của tuần được xếp vào nhóm đối chứng Kết quả được79 bệnh nhân, 39 tham gia bổ sung khẩu phần ăn (nhóm can thiệp),40 bệnh nhân không tham gia bổ sung (đối chứng).
2.2.3 Triển khai nghiên cứu can thiệp
* Vật liệu nghiên cứu:
Khẩu phần bổ sung bao gồm 48 g sữa nepro2 và 1 quả trứng gà
(trung bình 42 g) mỗi ngày trong 12 tuần liên tiếp Khẩu phần nàycung cấp khoảng 259 kcal, 14,9 g protein có giá trị sinh học cao mỗingày.
* Triển khai can thiệp bổ sung
- Điều trị chung cho cả hai nhóm: theo quy trình thống nhất.- Nhóm can thiệp: Bệnh nhân được tư vấn khẩu phần ăn, hàngngày được bổ sung khẩu phần ăn, trong 12 tuần liên tiếp.
- Nhóm đối chứng: Bệnh nhân được tư vấn khẩu phần ăn đơnthuần, không tham gia bổ sung khẩu phần ăn.
- Đánh giá sự tuân thủ: Ngồi cùng quan sát họ đảm bảo họ ăn hếtkhẩu phần bổ sung hoặc ăn ít nhất 70% khẩu phần bổ sung Gọi điện,nhắc nhở, và phải trả lại vỏ gói sữa vào lần lọc tiếp theo
2.2.4 Các phương pháp thu thập số liệu
* Các thông tin của bệnh nhân
* Tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu: CKD và nguyên nhân.
Trang 8* Thông tin, các tiêu chuẩn đánh giá tình trạngdinh dưỡng
- Các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng: Đo sau cuộc lọc các chỉ số:
Cân nặng sau lọc, chiều cao, tính BMI, bề dày lớp mỡ dưới da cơtam đầu, chu vi cánh tay, tính chu vi phần cơ cánh tay và diện tích cơcánh tay Chỉ số BMI được phân loại theo WHO Các chỉ số thànhphần cơ thể được phân loại theo Blackburn và Harvey, và Frisancho.
- Năng lượng và protein khẩu phần
Đánh giá bằng hỏi ghi khẩu phần 24h Tính toán dựa trên Bảngthành phần thực phẩm Việt Nam 2016, lấy trung bình ba ngày, tínhtheo cân nặng lý tưởng Đối chiếu so với tiêu chuẩn của K/DOQI.
- Điểm suy dinh dưỡng lọc máu
Bộ câu hỏi gồm 7 thành phần (5 thông tin chủ quan và 2 quathăm khám) Mỗi thành phần đánh giá theo thang điểm từ 1 đến 5.Tổng điểm từ 7 đến 35 Phân loại TTDD thành bình thường (từ 7-10điểm), SDD nhẹ-trung bình (11-21 điểm), SDD nặng (22-35 điểm).
- Các chỉ số xét nghiệm:
Mẫu máu tĩnh mạch được lấy trước cuộc lọc bao gồm: Nồngđộ albumin, prealbumin HT Ngoài ra, còn đánh giá theo các chỉ sốprotein, cholesterol, ure, creatinine, và hsCRP huyết thanh; các chỉsố huyết học như hồng cầu, huyết sắc tố, lympho máu Phân loại dựatrên tiêu chuẩn của K/DOQI 2000.
- Chẩn đoán suy dinh dưỡng theo tiêu chuẩn Hội dinhdưỡng và chuyển hóa Thận Quốc tế (ISRNM 2008) Bệnh nhân có
ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn được coi là SDD.
* Đánh giá kết quả của bổ sung khẩu phần ăn
Bệnh nhân được đánh giá tình trạng dinh dưỡng và một số đặcđiểm chung thời điểm bắt đầu nghiên cứu và sau 12 tuần nghiên cứu
Trang 9ở nhóm can thiệp và đối chứng bằng các chỉ số BMI, SGA-DMS,protein, albumin, cholesterol huyết thanh, số lượng hồng cầu và nồngđộ huyết sắc tố máu
CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính
Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu là 53,0 ± 14,6 tuổi, daođộng từ 24 đến 89 tuổi Nhóm dưới 65 tuổi chiếm 73,4% (n = 127),nhóm trên 65 tuổi chiếm 26,6% (n = 46) đối tượng nghiên cứu Namgiới chiếm 62,4% (n = 108)
3.1.2 Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính
Viêm cầu thận mạn tính gây BTMT chiếm đa số với 57,2%, đáitháo đường chiếm 13,9% đối tượng nghiên cứu
3.1.3 Đặc điểm thời gian lọc máu
Trung vị, khoảng tứ vị TGLM của đối tượng nghiên cứu là 23
(10-55) tháng Nhóm đối tượng có TGLM dưới 5 năm (60 tháng)chiếm chủ yếu với 77,4% (n = 134).
3.1.4 Đặc điểm tình trạng vị giác
Bệnh nhân có tình trạng vị giác bình thường (tốt và rất tốt) chiếm22,0%, bệnh nhân có tình trạng giảm vị giác chiếm 78,0% (rất kém,kém, không tốt cũng không kém).
3.1.5 Đặc điểm năng lượng và protein khẩu phần ăn
DEI, DPI, HBV protein trung bình của đối tượng nghiên cứu lầnlượt là 24,9 ± 4,2 kcal/IBW/ngày, 0,95 ± 0,17 g/IBW/ngày và 52,9 ±
Trang 106,7% Có 67,6% (n = 117) bệnh nhân ưu tiên sử dụng protein có giátrị sinh học cao trong KPA (≥ 50%).
3.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA ĐỐI TƯỢNGNGHIÊN CỨU
3.2.1 Chỉ số cân nặng và chỉ số khối cơ thể
Bảng 3.5 Đặc điểm cân nặng và chỉ số khối cơ thể (n=173)
Trang 11≥ 25 6 3,5
Tỷ lệ SDD (BMI dưới 18,5 kg/m2) là 34,7% (n = 60), trong đó
SDD nặng (BMI dưới 16 kg/m2) là 5,2% (n = 9).3.2.2 Các chỉ số thành phần cơ thể
Tỷ lệ SDD theo các chỉ số TSF, MAC, MAMC, AMA lần lượt
là 11,6% (n = 20), 30,6% (n = 55), 16,2% (n = 28) và 60,7% (n =105)
3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng theo điểm suy dinh dưỡnglọc máu
Bảng 3.7 Tình trạng dinh dưỡng theo điểm SGA-DMS (n=173)
Tỷ lệ SDD (SGA-DMS > 10 điểm) là 85,5% (n = 148), trong đó
SDD nhẹ và trung bình (11 - 21 điểm) chiếm 77,5% (n=134), SDDnặng (22 - 35 điểm) 8,1% (n=14)
3.2.4 Tình trạng dinh dưỡng theo các chỉ số sinh hóa máu
Tỷ lệ bệnh nhân SDD theo nồng độ albumin, prealbumin HT lầnlượt là 67,6% (n = 117), 57,6% (n =98)
3.2.5 Tình trạng dinh dưỡng khi kết hợp các chỉ số
Tỉ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng khi có mặt cả 4 tiêu chuẩnBMI, SGA-DMS, albumin và prealbumin HT là 16,5% (n=28).Trong khi, có 4,1% bệnh nhân ở ngưỡng bình thường ở cả 4 chỉ số.
Trang 123.2.6 Tình trạng suy dinh dưỡng protein năng lượngtheo ISRNM 2008
Tỷ lệ suy dinh dưỡng protein năng lượng theo tiêu chuẩnISRNM (bao gồm BMI, AMA, DPI, albumin) là 24,3% (n=42).
3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ CỦA TÌNHTRẠNG DINH DƯỠNG VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉTNGHIỆM VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA BỔ SUNG KHẨUPHẦN ĂN LÊN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNHNHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
3.3.1.Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinhdưỡng
Bảng 3.10 Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng
2) (kcal/kg/ngày)DEI (g/kg/ngày)DPIAlbumin HT(g/l)
a: Tương quan Pearson; e: tương quan Spearman
Điểm SGA-DMS tương quan nghịch, có ý nghĩa với: BMI, nănglượng và protein khẩu phần, nồng độ albumin, prealbumin Chỉ sốBMI có tương quan thuận với DEI, DPI và nồng độ albumin HT Chỉsố DEI và DPI có tương quan thuận với nhau, và tương quan thuậncó ý nghĩa với nồng độ albumin, prealbumin.
Trang 133.3.2 Mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinhdưỡng với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm
3.3.2.1 Chỉ số khối cơ thể với một số đặc điểm
Không có sự khác biệt về chỉ số BMI với tuổi trên và dưới 60,TGLM trên và dưới 5 năm, nguyên nhân do đái tháo đường và khác,tình trạng vị giác (bình thường và giảm), nồng độ hsCRP HT bìnhthường và cao với p>0,05.
3.3.2.2 Điểm suy dinh dưỡng lọc máu với một số đặc điểm
Điểm SGA-DMS ở bệnh nhân trên 60 tuổi, TGLM trên 5 năm,tình trạng chán ăn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnhnhân còn lại
3.3.2.3 Năng lượng và protein khẩu phần với một số đặcđiểm
DEI, DPI ở bệnh nhân trên 60 tuổi, do nguyên nhân đái tháođường và tình trạng chán ăn thấp hơn có ý nghĩa thống kê so vớinhóm bệnh nhân còn lại.
3.3.2.4 Các chỉ số sinh hóa với một số đặc điểm
Nồng độ albumin, prealbumin ở bệnh nhân trên 60 tuổi, nguyênnhân đái tháo đường, tình trạng chán ăn và nồng độ hsCRP HT trên5 mg/l thấp hơn có ý nghĩa so với đối tượng còn lại
3.3.2.5 Phân tích hồi qui logistic đa biến
Kết quả phân tích đa biến cho thấy có mối liên quan độc lậpgiữa bệnh nhân tuổi trên 60 (OR = 3,11; KTC 95%: 0,08-0,37; p<0,05) với tình trạng suy dinh dưỡng protein năng lượng theo tiêuchuẩn ISRNM 2008.