Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng và tác dụng phụ

Học phần Bài 11 Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Tổng thời gian học: 105 phút Mục đích: Mục đích học viên nâng cao hiểu biết liều dùng tác dụng phụ thuốc ARV bậc hai có sẵn Việt Nam Mục tiêu: Kết thúc học này, học viên có khả năng: • Giải thích lựa chọn phác đồ bậc dựa vào phác đồ bậc thất bại • Mơ tả tác dụng phụ thường gặp thuốc phác đồ bậc Tổng quan học Bước Thời gian Hoạt động/ Phương pháp Nội dung Nguồn lực cần thiết phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu máy tính xách tay phút Trình bày, Thảo luận Tổng quan thuốc ARV bậc hai Việt Nam (Slide 3-5) Máy chiếu máy tính xách tay Máy chiếu máy tính xách tay Tài liệu phát tay M2S11.1 Máy chiếu máy tính xách tay 20 phút Trình bày Các thuốc ARV bậc hai: TDF, 3TC, AZT (Slide 6-16) 15 phút Trình bày Các thuốc ARV bậc hai: ABC DDI (Slide 17-25) 20 phút Trình bày Các thuốc ARV bậc hai: PI (Slide 26-36) 35 phút Nghiên cứu trường hợp Các thuốc ARV bậc hai thực hành lâm sàng (Slide 37) phút Trình bày Những điểm (Slide 38-39) Máy chiếu máy tính xách tay Tài liệu phát tay M2S11.2 Máy chiếu máy tính xách tay Tài liệu thực hành M2S11.3 Máy chiếu máy tính xách tay Nguồn lực cần thiết • • • • • • Bảng lật, giấy, bút viết bảng băng dính che Máy chiếu máy tính xách tay Các Slide Tài liệu phát tay M2S11.1: Tính toán độ thải Creatinine Tài liệu phát tay M2S11.2: Liều dùng tác dụng phụ Indinavir (IDV) Tài liệu thực hành M2S11.3: Các ca bệnh tình ARV bậc hai Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Hướng dẫn Giảng viên 231 Mở Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước (5 phút) Slide Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi dành cho giảng viên để định hướng trình bày M2-11-Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ-VIE Slide HAIVN Học phần 2, Chỉnh sửa tháng 4/2012 Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Hướng dẫn Giảng viên 232 Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước (5 phút) Slide Slide Trình bày Slide 3-5 sử dụng ghi dành cho giảng viên để định hướng trình bày thảo luận Lưu ý slide động Không bấm chuột qua câu trả lời slide SAU KHI hỏi học viên câu hỏi “Những phác đồ bậc khuyến cáo dựa phác đồ bậc liệt kê bảng?” Slide DÀNH thời gian để học viên suy nghĩ, sau yêu cầu người xung phong để giải thích câu trả lời GIỚI THIỆU thuốc điều trị bậc có sẵn với tên gốc tên viết tắt chúng LƯU Ý rằng: • • Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Trong chương trình điều trị phủ, LPV/r (tên thương mại Aluvia Kaletra) loại thuốc PI sẵn có Indinavir sản xuất Việt Nam sử dụng cho bệnh nhân ngồi chương trình miễn phí, có ích xem qua loại thuốc Hướng dẫn Giảng viên 233 Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước (20 phút) Slide Slide Slide Trình bày Slide 6-16 sử dụng ghi dành cho giảng viên Tài liệu phát tay M2S11.1 để định hướng trình bày Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Hướng dẫn Giảng viên 234 Slide GIẢI THÍCH TDF thường dung nạp tốt Tác dụng phụ nhiễm độc thận, khơng phổ biến ( 1,5 lít nước/ngày để phòng ngừa sỏi thận • • • • Khác • Tốt cho với ritonavir để tăng cường Hạn chế thức ăn áp dụng với IDV không tăng cường Crixivan tên thương mại Indinavir Tác dụng phụ:  Sỏi thận: 12% người lớn uống IDV o Sỏi thận tác dụng phụ hay gặp IDV, tư vấn bệnh nhân uống 1,5 lít nước ngày để giảm nguy nước hình thành sỏi  Khơng dung nạp tiêu hóa: o Buồn nơn, nơn, tiêu chảy  Tăng bilirubin máu: o Thường khơng có ý nghĩa lâm sàng  Lâu dài: tác dụng phụ lâu dài IDV giống PI khác o Loạn dưỡng mỡ: tái phân bố mỡ o Mỡ máu cao: tăng cholesterol, triglyceride o Rối loạn đường huyết: kháng insulin, tăng đường huyết, bệnh tiểu đường Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Hướng dẫn Giảng viên 251 Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Hướng dẫn Giảng viên 252 Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước (35 phút) Slide 37 Trình bày Slide 37 sử dụng ghi dành cho giảng viên Tài liệu thực hành M2S11.2 để định hướng hoạt động nghiên cứu trường hợp CHIA học viên thành nhóm 3-4 người CHỈ họ đến Tài liệu thực hành M2S11.3: Tình ca bệnh điều trị ARV bậc hai CHO họ 20 phút để tìm hiểu kĩ ca bệnh, sau tập hợp thành nhóm lớn để họ báo cáo kết Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Hướng dẫn Giảng viên 253 Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Hướng dẫn Giảng viên 254 Tài liệu thực hành M2S11.3: Nghiên cứu trường hợp điều trị ARV bậc hai Nghiên cứu trường hợp điều trị ARV bậc hai Hướng dẫn nghiên cứu trường hợp: Chọn người trình bày cho nhóm anh/chị Người trình bày chia sẻ định câu trả lời nhóm anh/chị với nhóm lớn Chọn người ghi chép lại cho nhóm anh/chị Người ghi chép viết lên giấy bảng lật Thảo luận trường hợp trả lời câu hỏi liên quan anh/chị hỏi Trường hợp Một người đàn ông 28 tuổi khẳng định thất bại điều trị chuyển sang điều trị phác đồ bậc hai Bác sỹ điều trị có kế hoạch khởi động phác đồ TDF, 3TC, LPV/r Câu hỏi: Những xét nghiệm đánh giá ban đầu cần thực trước chuyển sang phác đồ bậc hai? Trước chuyển sang phác đồ bậc hai, bệnh nhân cần làm xét nghiệm để làm sở trước phác đồ bắt đầu Bệnh nhân khởi động điều trị TDF cần có nồng độ creatinine bệnh nhân điều trị LPV/r cần có bảng lipid glucose Ngồi ra, ý tưởng tốt có số lượng tế bào CD4 gần xét nghiệm chức gan (ALT) Trường hợp 1, Phần Kiểm tra ban đầu, creatinine bệnh nhân 170 μmol/l Cân nặng 55 kg Câu hỏi: Anh/chị nên khuyến cáo liều dùng TDF nào? (Chỉ học viên tham khảo Tài liệu phát tay M2S11.1 để xem cơng thức tính tốn độ thải creatinine xem slide số 10 để kê đơn TDF) Dùng công thức Tài liệu phát tay M2S11.1, bệnh nhân 28 tuổi với cân nặng 55 kg nồng độ creatinine 170 μmol/l có CrCl ước lượng khoảng 48 ml/min Bệnh nhân nên uống liều TDF 300 mg ngày lần Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Hướng dẫn Giảng viên 255 Trường hợp Một bệnh nhân nữ 28 tuổi có số lượng CD4 180 điều trị phác đồ bậc hai với ddI, ABC, Aluvia (LPV/r) sau chẩn đoán thất bại điều trị với phác đồ bậc Hai tuần sau thay đổi phác đồ điều trị ARV, cô có biểu sốt, khó chịu, buồn nơn, nôn Các triệu chứng trội nhiều sau liều abacavir triệu chứng tiến triển xấu sau liều Khi khám anh/chị có lưu ý thấy phát ban dát sần nhỏ • • • • Câu hỏi: Anh/chị nghi ngờ nguyên nhân gây nên triệu chứng ấy? Bệnh nhân có khả mẫn với abacavir Các triệu chứng xuất vòng tuần điều trị abacavir Các triệu chứng bao gồm thực thể quan đặc hiệu (đặc biệt triệu chứng tiêu hóa), triệu chứng nặng thêm sau liều Những đặc điểm gợi lên nghi ngờ cao mẫn với ABC Anh/chị xử trí bệnh nhân nào? Xử trí phản ứng mẫn bao gồm dừng abacavir (cùng với thuốc kháng retrovirus khác) cung cấp chăm sóc hỗ trợ Corticosteroid chưa chứng minh mang lại lợi ích hồn cảnh Các triệu chứng thường cải thiện vòng vài ngày sau dừng thuốc ABC Mạo hiểm lại với abacavir có liên quan đến phản ứng đe dọa tính mạng, bao gồm sốc phản vệ, giảm huyết áp, giảm chức thận, suy hơ hấp Những bệnh nhân có phản ứng q mẫn với abacavir không nên mạo hiểm lại lần với abacavir • • • • Trường hợp Bệnh nhân nam 27 tuổi chẩn đoán thất bại điều trị; số lượng CD4 45 Trước khởi động phác đồ bậc hai, nhiên, mắc Lao phổi BK+ Anh ta chuyển đến viện Lao điều trị với phác đồ RHEZ Anh ta chuyển lại phòng khám ngoại trú HIV để xử trí điều trị ARV Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Hướng dẫn Giảng viên 256 Câu hỏi: Lo ngại liên quan đến Lao phác đồ điều trị ARV bậc hai gì? Lo ngại tương tác thuốc Rifampin Lopinavir dẫn đến nồng độ Lopinavir thấp Nồng độ Lopinavir bị giảm đến 75% Điều có nghĩa bệnh nhân có nguy phát triển kháng thuốc với thuốc ARV phác đồ bậc hai phác đồ không tối ưu rifampin LPV/r dùng với liều tiêu chuẩn Anh/chị xử trí bệnh nhân nào? Xử trí bệnh nhân phức tạp Sử dụng phác đồ ARV bậc hai tiêu chuẩn có nguy thất bại điều trị nồng độ LPV máu thấp Bệnh nhân nên chuyển đến tuyến tỉnh trung ương để xử trí lopinavir “gấp đơi liều” “siêu tăng cường” LPV siêu tăng cường, ritonavir cộng thêm cho để tăng cường nồng độ LPV lên để bù cho nồng độ thấp máu gây rifampin Bệnh nhân phải theo dõi chặt chẽ nguy độc gan tác dụng phụ tiêu hóa nặng với phác đồ Một tùy chọn khác chờ đợi đến giai đoạn cơng Lao hồn thành sau chuyển đổi bệnh nhân sang phác đồ ARV bậc hai với TDF, 3TC, LPV-r (với HE pha điều trị Lao trì) Tuy nhiên, biết trì hỗn phác đồ ARV hiệu bệnh nhân có đồng nhiễm Lao dẫn đến tỉ lệ tử vong cao khơng phải phương án tốt Phác đồ thuốc NRTI khuyến cáo Bộ Y tế số tình không nên áp dụng trường hợp Với thất bại điều trị khẳng định, phác đồ thuốc NRTI yếu để đạt ức chế vi-rút Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Hướng dẫn Giảng viên 257 Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Hướng dẫn Giảng viên 258 Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước (5 phút) Slide 39 Slide 38 Trình bày Slide 38-39 sử dụng ghi dành cho giảng viên để định hướng trình bày Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Hướng dẫn Giảng viên 259 Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng tác dụng phụ Hướng dẫn Giảng viên 260