Nghiên cứu hậu quả mù lòa do chấn thương mắt nông nghiệp và hiệu quả bước đầu của biện pháp can thiệp cộng đồng tại thái bình hoàng năng trọng

BỘ GIẢO DỰC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ¥ HÀ NỘI HỒNG NĂNG TRỌNG NGHIÊN CỬU HẬU QưẲ MÙ LỒ ĐO CHẤN THƯƠNG MAT NƠNG NGHIỆP VÀ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỘNG ĐồNG TẠI THÁI BỈNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2002 ỉ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG NĂNG TRỌNG NGHIÊN CỨU HẬU QUẢ MÙ LOÀ DO CHÂN THƯƠNG MẮT NÔNG NGHIỆP VÀ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỘNG ĐỚNG TẠI THÁI BÌNH THU Irtl'■ I T ấV a Sec.—Ln uẢ , Chuyên ngành:Nhãn khoa Mã s ố : 3.01.46 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1, PGS.TS LÊ QUANG HOÀNH PGS.TS HOÀNG THỊ PHÚC HÀ NỘI - 2002 MỤC LỤC T rang ĐẶ T VẤN Đ Ề C hư ng 1: TỔ N G Q U AN TÀI L IỆ U 1.1 H ậu gây m ù chấn thương m 1.2 D ịch tễ học chấn thương m ắ t 1.3 Viêm loét giác m ạc sau chấn thương 12 1.4 Phòng chống m ù loà chấn thương m ắ t 32 C hư ng 2: Đ Ơ Ì TUỢNG VÀ PHUƠNG P H Á P 36 2.1 Đ ối tượng nghiên u 36 2.2 Phương pháp nghiên c ứ u 41 cứu 51 C h n g 3: K ẾT Q U Ả N G H IÊN 3.1 H ậu gây m ù CTM N N T hái B ình 52 3.2 Đ ặc điểm dịch tễ lâm sàng C T M N N 56 3.3 Y ếu tố nguy gãy biến chứng viêm loét giác m ạc 71 3.4 H iệu biện pháp can th iệ p 75 Chương 4: BÀ N L U Ậ N 85 4.1 V ề hậu gáy m ù C T M N N 85 4.2 V ề đặc điểm dịch tễ lâm sàng C T M N N 90 4.3 V ề yếu tố nguy gây biến chứng viêm loét giác m c 103 4.4 V ề hiệu biện phấp can th iệ p 108 C hư ng 5: K Ế T L U Ậ N 118 5.1 K ết luận m ục tiêu luận n 118 5.2 Những đóng góp m ới luận n 120 5.3 Hướng nghiên cứu đề tài 120 KIẾN N G H Ị 121 TÀI LIỆU TH A M K H Ả O 122 PHỤ L Ụ C 134 NHŨNG CHỮVIẾT TẮT AR A ttributable risk (N guy quy thuộc) CTM Chấn thương m CTM N N Chấn thương m nông nghiệp MP M phải MT M trái OR O dd ratio (Tỷ suất chênh) PA R Population attributable risk (N guy quy thuộc quẩn thế) RR R elative risk (N guy tương đối) ST (Cảm nhận) Sáng tối TD Trích dẫn TL Thị lực TCYTTG Tổ chức Y tế th ế giới ĐẶT VẤN ĐỂ Chấn thương m (CTM ) m ột nguyên nhân gây m ù loà phổ Mên T heo N egrel A.D T hylefors B [100], tính đến năm 1996, tồn giới :ó 1,6 triệu người m ù hai m ắt, 2,3 triệu người giảm thị lực hai m 19 triệu người m ù giảm thị lực m ột m di chứng CTM gây nên R iêng năm 1996, có 55 triệu người bị CTM, 750 000 người cần điều trị bệnh viện! Sự ưởc tính chắn xa thực tế nhiều quốc gia vùng lãnh thổ khơng có số liệu điều tra công bố Đ iều trị CTM bệnh viện ln vấn đề khó khăn, phí tốn m nhiều bệnh nhân phải chịu hậu m ù loà T rong đó, khoảng 90% trường hợp CTM phòng tránh [101] Tổ chức Y tế giới (TCYTTG) khẳng định: m ù lồ CTM giải cách phòng ngừa cộng đồng xử trí sớm , cách [60] Việt N am nước nông nghiệp với 80% dân số sống nghề nơng, trình độ sản xuất lạc hậu thấp T heo nghiên cứu ngành nhãn khoa từ năm 60 kỷ 20 trở lại đây, CTM nông nghiệp (CTM NN) nguyên nhân gây m ù lồ thường gặp người nơng dân mà việc phòng điều trị nan giải Các báo cáo khoa học Hội nghị nhãn khoa toàn quốc V ũng Tàu (12-2000), Tam Đ ảo (7-2002) cho thấy, thực trạng CTM N N gây m ù loà từ hàng chục năm qua chưa giải dứt điểm [31], [48], [49], [73] T hậm chí, có lúc, có nơi, CTM N N bùng phát với m ức độ nghiêm trọng, gây tình trạng tải nguy nhiêm trùng bệnh viện nhiều sở điều trị M ặc dù vậy, có nghiên cứu cho phép đánh giá hậu gây m ù vấn đề có liên quan CTMNN địa phương phạm vi toàn quốc Cũng đó, việc phòng chống m ù lồ CTM NN gặp khó khăn Thái Bình tỉnh thuộc vùng đồng Bắc vơi số dân 1,8 triệu người gần 1,7 triệu sống vùng nông nghiệp M ột số kết nghiên cứu trước CTM cho thấy, nguy m ù loà CTM N N lớn: loét giác m ạc hạt thóc bắn vào m phổ biến [58], tỷ lệ biến chứng viêm loét giấc m ạc sau chấn thương cao 20% [66] R iêng năm 1996, số lượng bệnh nhân CTM NN phải điều trị bệnh viện 141 người (khoảng 8/100 000 dân/năm ), tỷ lệ m ù loà sau điều trị 17% Cùng với phát triển kinh tế - xã hội, cấc m áy m óc, trang thiết bị chế phẩm dùng nông nghiệp ngày m ột nhiều lên, đến lúc, vấn đề chăm sóc bảo vệ đơi m cho người nông dân phải đặt m ột yêu cầu cấp thiết Chúng đặt vấn đề nghiên cứu h ậ u q u ả m ù loà c h ấ n th n g m ắ t nông nghiệp h iệu q u ả bước đầu biện p h p can thiệp cộng đ n g Thái B ìn h nhằm m ục đích: - Xác định hậu m ù loà đặc điểm dịch tễ lâm sàng C T M N N Thái Bình - K hảo sát m ột sô' yếu tố nguy gây biến chứng viêm loét giác mạc sau chấn thương - Áp dụng đánh giá hiệu bước đầu biện pháp can thiệp cộng đồng mơ hình thí điểm CHUƠNG1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HẬU Q U Ả G Â Y M Ù CỦ A C H AN thương m 1.1.1 M Ộ T SỐ KH ÁI N IỆ M V Ề CHAN THƯƠNG M Ắ T Theo G ibson J.J (1960), C TM tổn hại m m ột dạng lượng (cơ năng, nhiệt năng, hoá năng, điện xạ) gây ra, bao gồm tất tổn hại nhãn cầu phận phụ thuộc, tác động trực tiếp vật th ề cô' định hay di động, tầy hay nhọn (sự truyền lượng học, ví dụ giảm tốc đột ngột), vật th ể nóng (nhiệt độ), hoá chất, nguồn điện dạng xạ (tia cực tím, tia X , sóng ngắn ) [TD 100] Theo quan điểm y học lao động, chấn thương phân biệt với bệnh nghề nghiệp C ùng m ột yếu tố, tác động gây tổn hại tức khãc ỉà chấn thương, tác động gây tổn hại từ từ thuộc bệnh nghề nghiệp [71] T uy nhiên, CTM phân biệt tương đối Có nhiều cách phân loại CTM thơng dụng phân loại theo hồn cảnh chấn thương tổn thương lâm sàng T heo hoàn cảnh chấn thương N égrel A.D T hylefors B [101] chia CTM thành nhóm : - CTM lao động (tai nạn lao động); - CTM sinh hoạt (CTM gia đình); - CTM liên quan đến hoạt động giải trí thể thao; - CTM tai nạn giao thông; - CTM chiến tranh cắc hành vi bạo lực Theo cách phân loại này, CTM lao động lại chia thành chấn hương nông nghiệp, chấn thương công nghiệp Có tác giả coi CTM sinh loạt bao gồm chấn thương liên quan đến hoạt động giải trí chấn thương rong cơng việc làm vườn Theo tổn thương lâm sàng Phan Đức K hâm [32] cho rằng, chấn Ihương xảy phận )ảo vệ m (m i m ắt, thành xương hốc m ắt) bị tổn thương, rầm trọng tổn thương nhãn cáu - phận chủ yếu m Theo kinh điển, người ta chia tổn thương nhãn cầu thành loại: - V ết thương xuyên nhãn cẩu: Có tổn thương cụ thể m àng ổ chức nhãn cầu, kèm theo dị vật nội nhãn - Đ ụng giập nhãn cần: Là loại khơng gay thương tổn nhìn thấy Ìgồi có nhiều rối loạn thương tổn nhãn cầu, nguy hiểm không cém loại vết thương xuyên nhãn cầu Cách phân loại không sâu vào chi tiết (ví dụ khơng phân biệt :hủng với vỡ nhãn cầu, xuyên chột với xuyên thấu) đặc biệt khơng đề cập lên hình thái chấn thương nơng vỏ bọc nhãn cầu xước giác m ạc, dị ựật giác mạc Năm 1995, K uhn F [93] đề nghị m ột hệ thống phân loại lấy nhãn :ầu làm sở kiểu tổn thương m ô tả chi tiết T huật ngữ “chấn thương” tiếng A nh (IN JU RY cấu tạo từ chữ IN JUS, hiểu khơng tồn vẹn) để gãy, vỡ, xé rách, dập nát, xước làm m ất tính tồn vẹn m ột tổ chức thể sống T heo cách phân loại này, m ỗi hình thái tổn thương định nghĩa rõ ràng, có m ột cấu trúc giải phẫu nêu để làm rõ thêm vị trí tổn thương hinh thái tổn thương Hệ thống phân loại CTM K uhn F (1995) 1.1.2 HẬU Q U Ả G Â Y M Ù CỦ A CHAN THƯƠNG M Ắ T Có hai số quan trọng giúp cho việc đánh giá hậu gây m ù CTM tỷ lệ chấn thương lưu hành m ột thời điểm (prevalence) tỷ lệ chấn thương xảy m ột khoảng thời gian dó (incidence), v ề sơ' thứ nhất, theo Negrel A.D T hylefors B [101], xác định CTM có cộng đồng khó Do vậy, điều tra ngang, người ta thường dựa vào trường hợp có di chứng chấn thương m đế tính số lưu hành di chứng CTM tích luỹ theo thòi gian sống (cum ulative lifetim e prevalence) Còn với số thứ hai, người ta qui tỷ lệ C T M / 100 000 dân/ năm N gồi ra, m ột số tác giả ý đến tỷ lệ tương quan: tỷ lệ CTM chấn thương nói chung, tỷ lệ CTM tổng số bệnh m phải nhập viện Hệ thống phân loại CTM K uhn F (1995) 1.1.2 HẬU Q U Ả G Â Y M Ù CỦ A CHAN THƯƠNG M Ắ T Có hai số quan trọng giúp cho việc đánh giá hậu gây m ù CTM tỷ lệ chấn thương lưu hành m ột thời điểm (prevalence) tỷ lệ chấn thương xảy m ột khoảng thời gian dó (incidence), v ề sơ' thứ nhất, theo Negrel A.D T hylefors B [101], xác định CTM có cộng đồng khó Do vậy, điều tra ngang, người ta thường dựa vào trường hợp có di chứng chấn thương m đế tính số lưu hành di chứng CTM tích luỹ theo thòi gian sống (cum ulative lifetim e prevalence) Còn với số thứ hai, người ta qui tỷ lệ C T M / 100 000 dân/ năm N goài ra, m ột số tác giả ý đến tỷ lệ tương quan: tỷ lệ CTM chấn thương nói chung, tỷ lệ CTM tổng số bệnh m phải nhập viện 107 4.3.7 VẤN Đ Ề D Ù NG T H U Ố C TRA M Ắ T CÓ C O R T IC O ID Bệnh nhân CTM NN dùng thuốc tra m corticoid có nguy biến chứng cao gấp lần so với bệnh nhân không dùng (p0,05) C húng cho rằng, việc tiếp nhận kiến thức truyền thơng phụ thuộc nhiều yếu tố: trình độ dân trí, đời sống kinh tế-xã hội Cũng khơng loại trừ khả năng, nội dung hình thức tuyên truyền không đổi m ới dẫn đến tình trạng bão hồ, nhàm chán thơng tin Phải giới hạn biện pháp giáo dục nhận thức cộng đồng? C ung c ấ p k ín h b ả o vệ m ắ t cho người lao đ ộ n g có n g u y cao Cách tốt để đảm bảo an toàn cho m người lao động tạo m trường làm việc an tồn Tuy nhiên, điều khơng phải thực Việc sử dụng trang bị phòng hộ cá nhân m ột biện pháp cẩn thiết Các phương liộn bảo vộ m cho người lao động có nhiều loại: kính đeo mắl, mặt nạ che m ặt, m ũ chụp đầu Đ ể bảo vệ m lao động nông nghiệp, trừ sặ ịtrường hợp đặc biệt, việc dùng kính bảo hộ hợp lý Những công việc bắt buộc phải dùng kính bảo vệ m vận hành m áy tuốt lúa, phun thuốc trừ sâu Trở ngại lớn vấn đề thói quen tâm lý ngại đeo kính người nơng dán Do đó, ngồi việc tun truyền, thuyết phục phải có biện pháp để đưa kính đến tay họ G iá kính bảo hộ khoảng 1012000 đổng/chiếc, cao so với thu nhập người lao động nơng nghiệp Thái Bình Cải thiện mức độ an toàn m áy tuốt lúa Các loại m áy m óc sử dụng nơng nghiệp ngày nhiều đáng ý m áy tuốt lúa Đ ây nguyên nhân gây tai nạn cho mắt phổ biến nghiêm trọng, nói đến từ nhiều chục năm Mặc dù ngành m liên tục cảnh báo, kiến nghị, nay, tình hình 113 khơng cải thiện Theo chúng tôi, m áy tuốt lúa sử dụng Thái Bình loại m áy sử dụng từ năm 60 kỷ trước, bộc lộ nhiều Iihược điểm : cửa đưa lúa vào thấp, gần ngang với tầm m người sử dụng, đường rơm thóc khơng có phận che chắn Các nhà thiết kế, chê' tạo chưa quan tâm m ức đến điều kiện bảo đảm an toàn, người sử dụng dễ dàng chấp nhận lý giá thành hạ, tâm lý ngại cồng kềnh, vướng víu (có người tháo bớt phận che chắn cho "dễ làm ”) Việc cải tiến, lắp thêm phận che chắn đường rơm thóc ngồi có tác dụng định coi biện pháp tạm thời Giải triệt để vấn đề m áy tuốt lúa Thái Bình chắn gặp nhiều khó khăn liên quan đến nhiều ngành, nhiều cấp, lại đòi hỏi phải có nguồn kinh phí Nhưng theo chúng tơi, để đảm bảo an tồn cho người nơng dân, phát triển nơng nghiệp tỉnh, dã đến lúc không làm Phát hiện, xử trí C TM N N tuyến sở Đây mức độ dự phòng thứ CTM NN lại quan trọng Trong yếu tố có liên quan đến biến chúng viêm loét giác m ạc sau CTMNN, có yếu tố đáng ý là: thời gian xử trí việc dùng thuốc corticoid sau chấn thuơng Kết nghiên cứu ra, có tới 60,7% biến chứng phòng tránh bệnh nhân xử trí chấn thương trước 24 37,4% bệnh nhân biến chứng phòng tránh khơng dùng thuốc có corticoid xử trí ban đầu Điều liên hệ với nhận định N egrel A.D Thylefors B [101] tầm quan trọng Ihời gian chất lượng xử trí chấn thương Đến năm 1997, huyện Đ ơng Hưng chưa triển khai chương trình chãm sóc m ban đẩu Các trang thiết bị thuốc m en dành cho xử trí CTM hạn chế Đó ngun nhân tình trạng bệnh nhân CTM đến tuyến y tế sở phải chuyển viện ngay, dùng thuốc Do đó, để đạt m ục tiêu tất trường hợp CTM xử trí sớm (trước giờ), xử trí đúng, việc tập huấn cán 'bộ bổ sung trang thiết bị, thuốc m en cần thiết phải tiến hành đồng thời Nội dung tập huấn hồn tồn dựa vào nội dung chăm sóc mắt ban đầu Các trang thiết bị, thuốc m en cần cho việc xử trí sơ cứu chấn thương klìơng nhiều T uy nhiên, thuốc thiết yếu theo qui định, chúng tơi có bổ sung thêm m ột số thuốc sát khuẩn, kháng sinh dùng m cho phù hợp tác nhân gây nhiễm thường gặp nông thôn như: thuốc đỏ %, Gentamicin 0,3% Theo N guyễn Duy H oà [18], Ihuốc đỏ 2% có hiệu tốt việc phòng điều trị viêm nhiễm mắt 4.4.3 HIỆU QU Ả CAN THIỆP Tỷ lệ chấn thương năm Kết nghiên cứu cho thấy, năm 1997 (trước thời điểm can thiệp), tỷ lệ CTMNN địa bàn tương đương T rong năm 1998-1999, địa bàn đối chứng có tỷ lệ CTM NN khơng Ihay đổi địa bàn can thiệp tỷ lệ CTMNN giảm m ột cách có ý nghĩa (p