Thiểu tụy nội tiết ngoại tiết Tế bào ngoại tiết Tế bào nội tiết Enzym Hormon Suy tụy Bệnh đái tháo đường Thiểu tụy ngoại tiết Điều trị Thay enzym J.E Dominguez-Moz© Thay insulin Thiểu tụy ngoại tiết Thiểu tụy: Thiểu tụy: Tụy không khả đảm nhiệm chức Tụy không khả đảm nhiệm chức Thiểu tụy ngoại tiết: Thiểu tụy ngoại tiết: Rối loạn chức tụy ngoại tiết nguyên phát thứ phát dẫn đến Tiêu hóa Rối loạn chức tụy ngoại tiết nguyên phát thứ phát dẫn đến Tiêu hóa Kém hấp thu dưỡng chất, gây Kém hấp thu dưỡng chất, gây triệu chứng suy dinh dưỡng triệu chứng suy dinh dưỡng J.E Dominguez-Moz© Cơ chế gây thiểu tụy ngoại tiết Giảm tiết dịch tụy: • • Nguyên phát Thứ phát giảm phóng thích cholecystokinin (CCK) pH acid Thay đổi mơi trường ống tiêu hóa: CCK-RP • • CCK pH trung tính J.E Dominguez-Moz© pH ruột thấp Thay đổi giải phẫu sau phẫu thuật đường tiêu hóa Ngun nhân thiểu tụy ngoại tiết • • • • • • Viêm tụy mạn • • • Bệnh xơ nang Viêm tụy cấp • Cắt bỏ tụy J.E Dominguez-Muủozâ Ct b d dy / by-pass Ct bỏ tá tràng / by-pass Bệnh ruột: • Ung thư tụy Bệnh đái tháo đường Phẫu thuật đường tiêu hóa trên: Bệnh Celiac pH tá tràng acid Thiểu tụy ngoại tiết sau phẫu thuật: Cắt bỏ tụy-tá tràng Các hạt dưỡng chất lớn xuống thẳng hỗng tràng Giảm tiết tụy: Giảm phóng thích CCK Mất nhu mơ tụy Không đồng tống xuất dưỡng chất từ dày tiết dịch mật-tụy Dominguez-Moz cs., HBP 2009 J.E Dominguez-Moz© Thiểu Thiểu năng tụy tụy ngoại ngoại tiết tiết Sự tiết tụy sau cắt toàn dày 100 % bình thường 80 J.E Dominguez-Moz© 60 40 20 Friess cs., Am J Gastroenterol 1996 Thiểu tụy ngoại tiết: Triệu chứng – Hậu • Kém hấp thu carbohydrat • Trướng bụng • Đầy • Đau bụng • Kém hấp thu chất béo protein • Tiêu chảy SUY DINH DƯỠNG J.E Dominguez-Moz© Thiểu tụy ngoại tiết Hậu lâm sàng Suy dinh dưỡng Nồng độ acid amin thiết yếu, acid béo, chất dinh dưỡng vi lượng vitamin tan mỡ lưu hành tuần hoàn thấp Nồng độ HD-lipoprotein C, apolipoprotein A-I lipoprotein A thấp Tỷ lệ mắc bệnh-tử vong cao Biến chứng liên quan đến suy dinh dưỡng Biến cố tim mạch Saito cs., Hepatogastroenterol 2001 / Montalto cs., Pancreas 1994 J.E Dominguez-Moz© Armbrecht cs., APT 1988 / Dutta cs., Ann Intern Med 1982 Viêm tụy mạn tính: Các yếu tố nguy biến cố tim mạch 430 BN viêm tụy mạn tính (CP) – 8,3±4,6 năm theo dõi 46 biến cố tim mạch (CV) 45 bệnh nhân 29/126 BN bị thiểu tụy ngoại tiết (23,0%) 16/304 BN không bị thiểu tụy ngoại tiết (5,3%) • p < 0,001 Các yếu tố độc lập liên quan đến biến cố tim mạch: • • • J.E Dominguez-Moz© Thiểu tụy ngoại tiết OR =3,16 CI 95% : 1,60-6,22 Nguyên nhân nhiễm độc OR=4,98 CI 95% : 1,16-21,29 Tăng huyết áp OR=3,13 CI 95% : 1,64-5,96 Vallejo-Senra cs., EPC 2016 Suy dinh dưỡng Bệnh cảnh lâm sàng Hậu thiếu hụt vitamin tan mỡ, chất dinh dưỡng vi lượng protein Loãng xương ↑↑ Nguy gãy xương Suy giảm miễn dịch ↑↑ Nguy nhiễm trùng J.E Dominguez-Moz© Viêm tụy mạn tính: Tỷ lệ tử vong bệnh nhân thiểu tụy ngoại tiết 430 BN viêm tụy mạn tính – 8,6±4,6 năm theo dõi 47 BN tử vong (10,9%) 12,6‰ /năm p < 0,05 Tỷ lệ tử vong nhóm BN nói chung 7,4‰ /năm Viêm tụy mạn có thiểu Viêm tụy mạn không thiểu tụy ngoại tiết tụy ngoại tiết Tử vong 26 (20,6%) 21 (6,9%) Tỷ lệ tử vong 20,4‰ /năm 8,6‰ /năm Tuổi lúc tử vong (năm) J.E Dominguez-Moz© p 80% Điều trị thiểu tụy ngoại tiết • • • Đảm bảo tình trạng dinh dưỡng bình thường Tránh triệu chứng (tiêu chảy mỡ, tiêu hóa kém) Tránh nguy tử vong biến cố tim mạch liên quan suy dinh dưỡng Chế độ ăn bình thường, khơng uống rượu Thuốc bổ sung enzym tụy đường uống Chế phẩm vi hạt Minimicrophere bao tan ruột Yêu cầu thuốc thay enzym phù hợp Phân tán trộn lẫn thích hợp với dưỡng chất pH tá tràng bình thường Khơng bị bất hoạt acid Đồng với việc tống xuất dưỡng chất từ dày Thời gian tan rã lớp bao tan ruột thích hợp Liều enzym đầy đủ Dạng bào chế chuyên biệt Minimicrosphere Nang tan nhanh dày giải phóng hàng trăm vi nang, tạo nguyên tắc đa liều để đạt pha trộn tốt với dưỡng trấp sau thoát phân bố enzym vào dưỡng trấp Các minimicrosphere TM có kích thước 0,7-1,6 mm qua môn vị đến tá tràng, Chế phẩm bao tan ruột chúng trở nên hoạt hóa pH tá tràng >7 Khi vi nang đến ruột non, lớp áo bọc nhanh chóng tan (ở pH >5,5) phóng thích enzym có hoạt tính tiêu hóa chất mỡ, tinh bột thuỷ phân protein Minimicrosphere pH dày 2-3 Thuốc bổ sung enzym tụy Liều xác bao nhiêu? Nên dùng enzym tụy đường uống liều tránh triệu chứng bình thường hóa tiêu hóa !! ! Liều Liều tối tối thiểu thiểu đối với ung ung thư thư và sau sau phẫu phẫu thuật: thuật: Liều Liều tối tối thiểu: thiểu: 75.000 75.000 Ph.U./bữa Ph.U./bữa ăn ăn 50.000 50.000 Ph.U./bữa Ph.U./bữa ăn ăn 50.000 50.000 Ph.U./bữa Ph.U./bữa ăn ăn nhẹ nhẹ 25.000 25.000 Ph.U./bữa Ph.U./bữa ăn ăn nhẹ nhẹ Domínguez-Moz, Clin Gastroenterol Hepatol 2011 S ố b ệ n h n h â n (% ) b ìn h t h n g h ó a s ự t iê u h ó a Thuốc bổ sung enzym tụy Hiệu điều trị theo cách sử dụng thuốc 70 4x10.000 U lipase 60 50 40 30 20 10 50 meal Before 54 After meal 63meal Along Phương cách dùng thuốc Trước bữa ăn Sau bữa ăn Cùng với bữa ăn Domínguez-Moz cộng sự, Aliment Pharmacol Ther 2005 Điều trị suy tụy ngoại tiết Hiệu liệu pháp thay enzym tụy (EC-MMS) n=58 Giá trị trung bình (Sai số 95 85 n=26 chuẩn,SE) khơng có ý nghĩa thống kê (n.s.) 75 65 Baseline Ban đầu Therapy Điều trị 55 45 40.000 40.000 U U /bữa /bữa ăn ăn 20.000 20.000 U U /bữa /bữa ăn ăn Hệ số hấp thu chất béo (CFA) (%) Hệ số hấp thu chất béo (CFA) (%) p