Tái đồng bộ tim trong điều trị suy tim

Suy tim: Một bệnh tiến triển với bệnh suất tử suất cao Suy giảm mãn tính Chức chất lượng sống(QoL) Tử vong Tình trạng cấp Tiến triển bệnh Adapted from Gheorghiade et al 2005 Ahmed et al Am Heart J 2006;151:444–50; Gheorghiade et al Am J Cardiol 2005;96:11G–17G Gheorghiade & Pang J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73; Holland et al J Card Fail 2010;16:150–6 Muntwyler et al Eur Heart J 2002;23:1861–6 Điều trị suy tim theo sinh lý bệnh Cơ chế thần kinh thể dịch suy tim • ACEIs, ARBs and MRAs1: đóng vai trò quan trọng ức chế RAAS SNS • β-blockers: vai trò ức chế SNS1 Epinephrine Norepinephrine α1, β1, β2 receptors Co mạch NP system NPRs HF SYMPTOMS & PROGRESSION NPs RAAS hoạt hóa Vasopressin Tần số tim Khả co bóp tim Vasodilation HA Trương lực giao cảm Thải Natri Vasopressin Aldosterone Xơ hóa Phì đại RAAS Ang II Chất khơng hoạt tính Ức chế Neprilysin: vai trò ARNI HF=heart failure; NP=natriuretic peptide; NPRs=natriuretic peptide receptors AT1R Co mạch Tăng HA Tăng trương lực giao càm Tiết Aldosterone Phì đại Xơ hóa Levin et al N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte Cardiovascular Pathology 2012;365–371; Schrier et al Kidney Int 2000;57:1418−25; Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85; Boerrigter & Burnett Expert Opin Invest Drugs 2004;13:643–52; Ferro et al Circulation 1998;97:2323–30; Brewster et al Am J Med Sci 2003;326:15–24 Điều trị thuốc qua giai đoạn suy tim Post-MI LV dysfunction AIRE/SAVE (ramipril/captopril) CAPRICORN (carvedilol) EPHESUS (eplerenone) Mild CHF Moderate CHF SOLVD Treatment (enalapril) US Carvedilol/MERIT (carvedilol/metoprolol) CHARM/Val-HeFT (candesartan/valsartan) Severe CHF CONSENSUS (enalapril) COPERNICUS (carvedilol) RALES (spironolactone) PARADIGM-HF (sacubitril/valsartan) MADIT, MUSTT (ICD) SCD-HeFT, MADIT-II (ICD) MIRACLE, COMPANION, MUSTIC (CRT +/- ICD), CARE-HF Những NC cột mốc thuốc điều trị suy tim mạn Reduction in relative risk of all-cause mortality Sự tiến điều trị nội khoa giảm tử vong cho bệnh nhân suy tim ACEIs* ARBs* vs Placebo vs Placebo 16% (4.5% ARR; mean follow up of 41.4 months) SOLVD1,2 -Blockers* + ACEI/ARB vs ACEI/ARB alone MRAs* + ACEI/ARB + -blockers vs ACEI/ARB + -blockers ARNI + -blockers + MRA vs ACEI/ARB + -blockers + MRA 16% 17% (3.0% ARR; median follow up of 33.7 months) CHARMAlternative3 ARNIs† 34% (3.8% ARR; mean follow up of year) MERIT-HF4 24% (2.8% ARR; median follow up of 27 months) (7.6% ARR; mean follow up of 21 months) PARADIGM -HF6 EMPHASISHF1,5 *On top of standard therapy at the time of study, except in CHARM-Alternative where patients were intolerant to ACEI: †On top of standard therapy and as a replacement for ACE!s (enalapril) Patient populations varied between trials and as such relative risk reductions cannot be directly compared ACEI=angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; HF=heart failure; ARR=absolute risk reduction; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; LVEF=left ventricular ejection fraction; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist McMurray et al Eur Heart J 2012;33:1787–847; SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293–302; Granger et al Lancet 2003;362:772–66; MERITHF study group Lancet 1999;353: 2001-7 Pitt et al N Engl J Med 1999;341:709-17; McMurray et al.,N Eng J Med 2014, 371:993-1004 Nguy biến cố tim mạch tồn lưu cao PARADIGM-HF: sacubitril/valsartan hiệu giảm thêm biến cố tim mạch tử vong cao McMurray, et al N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077 Điều trị thuốc dụng cụ qua giai đoạn suy tim Post-MI LV dysfunction AIRE/SAVE (ramipril/captopril) CAPRICORN (carvedilol) EPHESUS (eplerenone) Mild CHF Moderate CHF SOLVD Treatment (enalapril) US Carvedilol/MERIT (carvedilol/metoprolol) CHARM/Val-HeFT (candesartan/valsartan) Severe CHF CONSENSUS (enalapril) COPERNICUS (carvedilol) RALES (spironolactone) PARADIGM-HF (sacubitril/valsartan) MADIT, MUSTT (ICD) SCD-HeFT, MADIT-II (ICD) MIRACLE, COMPANION, MUSTIC (CRT +/- ICD), CARE-HF Mất đồng Điện học Cơ học ▪ Mất đồng điện học: độ rộng QRS (≥120ms) ▪ Tiên lượng đáp ứng CRT: LBBB QRS > 150 ms ▪ Mất đồng học: siêu âm tim (cách đo lý tưởng nhất?) ▪ 50% bệnh nhân suy tim có QRS < 120 ms 70% bệnh nhân QRS > 120 ms Gery Tomassoni et alThe Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, (2016), S1–S7 Tần suất tiên lượng đồng thất Tỷ lệ đồng thất tăng 1,2 with theoLBBB mứcMore độPrevalent suy tim Tử vong tăng tùy theo độ rộng QRS (t/d 45 tháng) Impaired LV Systolic Function P < 0.001 Preserved 8% LVSF (1) 49% 34% Impaired LVSF (1) Mod/Sev HF (2) 24% 38% Masoudi, et al JACC 2003;41:217-223 Aaronson, et al Circulation 1997;95:2660-2667 QRS < 120 ms QRS ≥ 120 ms Iuliano, et al AHJ 2002;143:1085-1091 Mất đồng tim: Tái đồng tim hiệu Cardiac Resynchronization Intraventricular Synchrony  dP/dt,  EF,  CO ( Pulse Pressure)  LVESV Atrioventricular Synchrony  MR  LA Pressure  LV Diastolic Filling  LVEDV Reverse Remodeling Yu10 C-M, Chau E, Sanderson J, et al Circulation 2002;105:438-445 Interventricular Synchrony  RV Stroke Volume Ivabradine cải thiện đồng thất N=23 bệnh nhân, t/d sau tháng Fatma Hizal Erdem, et al Acta Cardiol Sin 2017;33:5865 CRT giảm nguy biến cố tim mạch? Phân tích gộp từ 23 RCT với 10,103 bệnh nhân QRS ≥ 127ms OR:0.77(0.60-0.98) OR:0.59(0.47-0.74) Si-Hyuck Kang, et al J Korean Med Sci 2015; 30: 24-33 The CARE-HF Study CArdiac REsynchronisation in Heart Failure Patient screening- consent Randomization Optimal medical therapy Follow-up (min 1.5 year) Optimal medical therapy & cardiac resynchronization Follow-up (min 1.5 year) Primary Composite Endpoint: All-cause mortality or unplanned hosp for a major CVS event (time to first event analysis) Main Secondary Endpoint: All-cause mortality John GF Cleland - on behalf of the CARE-HF Study Investigators Nghiên cứu CARE-HF: chọn bệnh • Heart failure for at least weeks requiring loop diuretics • Currently in NYHA class III/IV • A high standard of pharmacological therapy • LV systolic dysfunction and dilation – EF 35%; EDD 30mm/height in metres • QRS 120 ms – Dyssynchrony confirmed by echo if QRS = 120-149 ms • Aortic pre-ejection delay >140ms • Inter-ventricular mechanical delay >40 ms • Delayed activation of postero-lateral LV wall • Patients with chronic AF or requiring pacing excluded • John GF Cleland - on behalf of the CARE-HF Study Investigators 16 Đặc điểm dân số nghiên cứu • 813 pts predominantly class III (94%) • Mean age 65 (IQR 59-72) – 34% aged > 70 years – 27 % woman • • • • • 38 % Ischaemic Heart Disease, 46% Dilated CM Mean HR adequately controlled at 70 BPM 88% QRS > 150 msec Supine systolic BP : 117 (IQR 105-130) 94 % diuretic, 95 % ACE or ARB, 72 % b-Blocker, 56% Spironolactone Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al Submitted to EJHF • John GF Cleland - on behalf of the CARE-HF Study Investigators Tiêu chí (All-cause Mortality or Unplanned Hosp for Major CVS Event) 1.00 Event-free Survival HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77) 0.75 CRT : 159 pts (39%) 0.50 P < 0001 Medical : 224 pts Therapy (55 %) 0.25 0.00 Number at risk CRT Medical Therapy • 409 404 500 323 292 273 232 1000 166 118 68 48 1500 Days John GF Cleland - on behalf of the CARE-HF Study Investigators Tử vong nguyên nhân 1.00 Event-free Survival HR 0.64 (95% CI 0.48 to 0.85) 0.75 CRT : 82pts (20%) P = 0019 0.50 Medical 120 pts Therapy (30%) 0.25 0.00 500 1000 1500 Days Number at risk CRT Medical Therapy • 409 404 376 365 351 321 213 192 89 71 John GF Cleland - on behalf of the CARE-HF Study Investigators Cải thiện chất lượng sống thời điểm 90 ngày Medical Therapy Mean (SD) CRT Group Mean (SD) Difference in means (95% CI; P value) 2.7 (0.9) 2.1 (1.0) 0.6 (0.4 to 0.7; P < 0.0001) MLWHF score 40.0 (21.7) 31.1 (21.6) -10.1 (-8 to -12; P < 0.0001) Euroqol EQ5D 0.626 (0.289) 0.700 (0.284) 0.076 (0.037 to 0.115; P = 0.0001) Outcome NYHA class MLWHF (Minnesota Living with HF) John GF Cleland - on behalf of the CARE-HF Study Investigators Cải thiện tái cấu trúc tim Mean difference Outcome Systolic BP (mm Hg) Inter-ventricular mechanical delay (ms) Ejection fraction (%) Left ventricular end-systolic volume (mL) Mitral regurgitation (% of LA Area) NT Pro-BNP [pg mL-1] at mo* +5.8 (P < 0.0001) -21 (P < 0.0001) +3.7 (P < 0.0001) -18.2 (P < 0.0001) -5.1 (P < 0.0001) -225 (P = 0.36) * Positive values indicate higher value with CRT compared to control • John GF Cleland - on behalf of the CARE-HF Study Investigators at 18 mo* +6.3 (P < 0.0001) -21 (P < 0.0001) +6.9 (P < 0.0001) -26.0 (P < 0.0001) -4.2 (P = 0.003) -1,122 (P = 0.0016) Ivabradine cải thiện chất lượng sống bệnh nhân suy tim có CRT Ảnh hưởng ivabradine lên test phút bệnh nhân có CRT N=29 bệnh nhân Ates I, et al J Investig Med2013;61: 1013Y1017 Đáp ứng với CRT Tỷ lệ đáp ứng tùy theo định nghĩa Từ 32% tới 91% Gery Tomassoni et alThe Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, (2016), S1–S7 Chọn BN tăng khả đáp ứng với CRT Claude Daubert1, et al European Heart Journal (2017) 38, 1463–1472 ESC 2016 Diuretics to relieve symptoms and signs of congestion Điều trị suy tim EF giảm Điều trị suy tim EF giảm giai đoạn C D AHA/ACC 2017 †Hydral-Nitrates green box: The combination of ISDN/HYD with ARNI has not been robustly tested BP response should be carefully monitored ‡See 2013 HF guideline §Participation in investigational studies is also appropriate for stage C, NYHA class II and III HF ACEI indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor-blocker; ARNI, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; BP, blood pressure; bpm, beats per minute; C/I, contraindication; COR, Class of Recommendation; CrCl, creatinine clearance; CRT-D, cardiac resynchronization therapy–device; Dx, diagnosis; GDMT, guideline-directed management and therapy; HF, heart failure; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; ISDN/HYD, isosorbide dinitrate hydral-nitrates; K+, potassium; LBBB, left bundlebranch block; LVAD, left ventricular assist device; LVEF, left ventricular ejection fraction; MI, myocardial infarction; NSR, normal sinus rhythm; and NYHA, New York Heart Association Kết luận ▪ Mặc dù có nhiều tiến điều trị suy tim, bệnh suất tử suất cao ▪ Thuốc điều trị suy tim theo chế thần kinh – thể dịch giảm quan trọng tử vong tái nhập viện ▪ Mất đồng tim chiếm tỷ lệ cao suy tim phân suất tống máu thất trái giảm ▪ Điều trị tái đồng tim chứng minh giảm tử vong nhập viện suy tim, cải thiện chất lượng sống ▪ Tỷ lệ cao không đáp ứng với điều trị tái đồng tim ▪ Chọn bệnh nhân phù hợp ... nhiều tiến điều trị suy tim, bệnh suất tử suất cao ▪ Thuốc điều trị suy tim theo chế thần kinh – thể dịch giảm quan trọng tử vong tái nhập viện ▪ Mất đồng tim chiếm tỷ lệ cao suy tim phân suất... tống máu thất trái giảm ▪ Điều trị tái đồng tim chứng minh giảm tử vong nhập viện suy tim, cải thiện chất lượng sống ▪ Tỷ lệ cao không đáp ứng với điều trị tái đồng tim ▪ Chọn bệnh nhân phù hợp... CARE-HF Những NC cột mốc thuốc điều trị suy tim mạn Reduction in relative risk of all-cause mortality Sự tiến điều trị nội khoa giảm tử vong cho bệnh nhân suy tim ACEIs* ARBs* vs Placebo vs Placebo