Thuốc điều trị suy tim

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MỤC TIÊU HỌC TẬP Phân loại thuốc điều trị suy tim Trình bày đặc điểm DĐH, tác dụng, chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, định, chống định tương tác thuốc thuốc chẹn chẹn beta adrenergic (atenolol), ức chế enzym chuyển (captopril, enalapril) Phân tích định, tác dụng khơng mong muốn từ tác dụng chế tác dụng thuốc Phân tích vai trị thuốc: điều trị suy tim Nhắc lại cấu trúc chức tim Tâm nhĩ phải Tâm nhĩ trái TM chủ ĐM chủ ĐM phổi TM phổi Tâm thất trái 10.Tâm thất phải 11.TM chủ 12 Van 13 Van ĐM phổi ĐẠI CƯƠNG • Hậu quả? – ↓ cung cấp oxy cho thể → mệt mỏi, tím – ứ đọng máu tiểu tuần hồn → khó thở, ho – ứ đọng máu đại tuần hoàn → gan to, phù – ứ đọng máu tim → tim to ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa suy tim? Cung lượng tim ↓ → Cung cp oxy < nhu cu oxy Các loại suy tim Theo cung lưỵng - Cung lưỵng thÊp - Cung lưỵng cao Theo vị trí - Suy tim trái - Suy tim phải - Suy tim toàn - Theo thỡ -ST tâm thu - ST tâm trương Phân độ suy tim theo NYHA Độ I Không hạn chế – Vận động thể lực thơng thường khơng gây mệt, khó thở hồi hộp Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe Độ II nghỉ ngơi Vận động thể lực thơng thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở đau ngực Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân Độ III khỏe nghỉ ngơi, vận động nhẹ có triệu chứng Không vận động thể lực mà không gây khó chịu Triệu chứng suy tim xẩy nghỉ Độ IV ngơi Chỉ vận động thể lực, triệu chứng gia tăng Phân độ suy tim theo tiến triển Có nguy suy tim Suy tim GIAI ĐOẠN A GIAI ĐOẠN B GIAI ĐOẠN C Nguy cao suy tim khơng có bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim Có bệnh tim thực thể khơng có triệu chứng suy tim Có bệnh tim thực thể trước đây/hiện có triệu chứng suy tim Tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, béo phì, tiểu đường, RLCH… Tiền sử NMCT, tái cấu trúc thất trái, bệnh van tim khơng triệu chứng Có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt mỏi, giảm gắng sức GIAI ĐOẠN D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt TC nặng lúc nghỉ, nhập viện nhiều lần, xuất viện với BPHT đặc biệt… 1.2 Cung lượng tim yếu tố ảnh hưởng Cung lượng tim gi? Cung lượng tim = tần số tim × thể tích tâm thu Các yếu tố ảnh hưởng đến CLT? Máu TM tim Sức co bóp tim Tiền gánh Cung lợng tim gión tõm tht Tần số tim Hậu gánh Sức cản M 1.3 Hot ng bù trừ thể CLT giảm? ↓ cung lượng tim ↓ áp lực xoang cảnh ↓ dòng máu đến thận Hoạt động bù trừ thể ↑ hoạt động giao cảm ↑sức co bóp tim ↑ nhịp tim ↑ cung lượng tim ↑ giải phóng renin Hoạt hoá hệ RAA ↑ tiền gánh ↑ hậu gánh Hoạt hoá hệ RAA Angiotensinogen Renin Angiotensin I ↑Giao cảm ↑Vasopressin Angiotensin II ↑ sinh sợi trơn, collagen Phì đại tim, mạch Tiết aldosteron Giữ Na+ Co mạch 2.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁC • Thuốc lợi niệu: Furosemid, hydrochlorothiazid, spironolacton • Thuốc ức chế hệ RAA: Catopril, perindopril, enalapril, Lorsartan, telmisartan, candesartan, valsartan • Chẹn β- adrenergic: Atenolol chưa đc cấp phép đt suy tim Carvedilol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol • Thuốc giãn mạch: khơng thi Hydralazin, isosorbid dinitrate, nitroglycerin 2.3.1 THUỐC LỢI NIỆU • Vai trị điều trị suy tim?: Giảm ứ Na+ nước àGiảm tiền gánh hậu gánh àLà thuốc điều trị suy tim • Lựa chọn thuốc lợi niệu: quai? thiazid? cải thiện triệu chứng • Kháng aldosteron: spironolacton eplerenon Thường kết hợp với lợi niệu quai thiazid àGiảm tiến triển tỉ lệ tử vong suy tim Spironolacton 25mg Khả sống bệnh nhân sau điều trị suy tim nhóm có spironolacton khơng spironolacton 2.3.2 THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA • Các thuốc - Ưc chế ACE: Catopril, perindopril, enalapril… - Kháng AT1: Lorsartan, telmisartan, valsartan… • Vai trò điều trị suy tim Giảm tiền gánh hậu gánh Giảm phì đại thành mạch Giảm phì đại xơ hóa tâm thất trái àThuốc lựa chọn hàng đầu điều trị suy tim àCó thể sử dụng từ giai đoạn A B 2.3.2 THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA Kininogen Kalikrein Angiotensinogen Renin Bradykinin Angiotensin I ACE Giãn mạch thải Na+ (-) (ACE) Angiotensin II Heptapeptid (mất hoạt tính) Receptor AT1 AT1 (-) Receptor Thượng thận ↓ ↑ tiết aldosteron Giữ Na+Na+ ↑ thải Mạch Giãn Co mạch mạch ↓↓Tiền Tiền gánh gánh ↓↓Hậu Hậu gánh gánh KT Yếu phát triểntriển (-) Yếutốtố phát (-) Phì đạicơcơ Phì đại timtim đại mạch máu CảiPhì thiện mạch máu Nghiên cứu CONSENSUS Nghiên cứu SOLVD Tần suất tử vong nhóm placebo nhóm enalapril 2.3.3 THUỐC GIÃN MẠCH Hydralazin, isosorbid dinitrat trò suy tim ? - Nitrat: Giãn tĩnh mạch àGiảm tiền gánh àGiảm sung huyết phổi - Hydralazin: Giãn động mạch àGiảm hậu gánh 0.6 Cumulative Mortality Rate • Vai Placebo Prazosin Hyd-Iso 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 12 18 24 Interval (months) 30 36 42 Giảm phù ngoại vi Kết hợp hydralazin với nitrat V-HEFT I: Cumulative Mortality from the Time of Randomization N Engl J Med 1986;314:1547-52 in the Three Treatment Groups 2.3 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC (Carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol) Vai trò suy tim? - Tim: giảm nhịp tim, kéo dài thời kỳ tâm trương, tăng tưới máu cho tim - Mạch: Làm giảm sức cản mạch ngoại vi giảm phì đoạn đầu uc B2 nên gây co mạch, giai đoạn sau có tác dụng làm giảm sức cản đại thành mạch giai ngoại vi thông qua B1 thận thông qua RAA gây giãn mạch - Làm tăng thụ thể beta, giảm nồng độ noradrenalin huyết tương giảm tác hại với tế bào tim 2.3.4 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Vai trò suy tim? Tần suất tử vong nhóm placebo vs metoprolol Dược lý lâm sàng ĐT suy tim • Nguyên tắc điều trị suy tim Suy tim tâm thu - Thuốc tăng co bóp: Digitalis Thuốc làm tăng AMPv - Thuốc làm giảm tiền hậu gánh: Lợi tiểu Giãn mạch ƯCMC (kháng AT1) Chẹn beta Suy tim tâm trương - Giảm áp lực tiểu tuần hồn - Duy trì khả co bóp nhĩ + Lợi tiểu + Giãn mạch (nitrat) + ƯCMC Kháng AT1 + Chẹn beta • Các bước điều trị suy tim mạn Giai Các đoạn bước Can thiệp A,B Điều trị THA, tiểu đường, RL lipid C Giảm tải cho tim (hạn chế hoạt động) Chế độ ăn giảm muối, dùng thuốc lợi tiểu Hạn chế nước (ít yêu cầu) ƯCMC kháng AT1 Dùng digitalis RLCN tâm thu kèm tiếng T3 rung nhĩ Dùng chẹn beta suy tim độ II-IV ĐT ổn định Dùng kháng aldossteron Dùng thuốc giãn mạch 10 Tạo nhịp RL tính đồng tim 11 Ghép tim C,D D • Phối hợp thuốc điều trị suy tim Khuyến cáo điều trị suy tim ESC 2012 Chỉ định điều trị suy tim tâm thu có triệu chứng NYHA II- IV Khuyến cáo điều trị suy tim ESC 2012 Các thuốc sử dụng làm nặng bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng (NYHA độ II- IV) Khuyến cáo điều trị suy tim của ESC 2016 ... chẹn beta suy tim độ II-IV ĐT ổn định Dùng kháng aldossteron Dùng thuốc giãn mạch 10 Tạo nhịp RL tính đồng tim 11 Ghép tim C,D D • Phối hợp thuốc điều trị suy tim Khuyến cáo điều trị suy tim ESC... với tế bào tim 2.3.4 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Vai trò suy tim? Tần suất tử vong nhóm placebo vs metoprolol Dược lý lâm sàng ĐT suy tim • Nguyên tắc điều trị suy tim Suy tim tâm thu - Thuốc tăng... điều trị suy tim tâm thu có triệu chứng NYHA II- IV Khuyến cáo điều trị suy tim ESC 2012 Các thuốc sử dụng làm nặng bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng (NYHA độ II- IV) Khuyến cáo điều trị