Thảm họa tàu vũ trụ challenger

BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI HỌC VIỆN HÀNG KHÔNG VIỆT NAM Môn học: Quản trị dự án Giảng viên: PGS.TS Hà Nam Khánh Giao Đề tài: Thảm họa tàu vũ trụ Challenger MỤC LỤC Chương 1: Mở đầu Chương : Nội dung đề tài I/ Khái quát đề tài II/ Nội dung đề tài 11 Chương : Kết luận 22 CHƯƠNG I : MỞ ĐẦU Lý chọn đề tài: - Nhóm có tìm hiểu qua khơng gian, định chọn đề tài Challenger vụ nổ tàu vũ trụ lớn lịch sử nước Mỹ Mục tiêu: - Tìm hiểu nguyên nhân, sai lầm dẫn đến vụ nổ Challenger Áp dụng kiến thức liên quan đến môn dự án để trau dồi thêm kiến thức học tập - Tài liệu tham khảo Tìm kiếm mạng internet Dựa silde sách dự án giảng viên Dựa sách tài liệu thầy cung cấp https://vi.wikipedia.org/wiki/Th%E1%BA%A3m_h%E1%BB%8Da_t %C3%A0u_con_thoi_Challenger CHƯƠNG : NỘI DUNG ĐỀ TÀI I/ Khái quát đề tài: 1/Tổng quan dự án tàu Challenger: Dự án tàu Challenger Nasa thực tình trạng Nasa gặp khủng hoảng hàng ngũ quản lý Chương trình tàu thoi Nasa triển khai năm 1960 Mỹ tham gia vào chiến tranh Việt Nam điều làm cho vốn dành cho dự án bị giảm niềm tin phủ bị lung lay tình trạng bất ổn nhân quản lý Nasa  Chương trình tài thoi bị rút ngắn lại Để tiếp tục chương trình đảm bảo chất lượng khách ổn định với sức mạnh trị nasa phải bắt tay với Khơng Qn Hoa Kỳ Tàu thoi Nasa có thiết kế gồm thành phần : Phương tiện quỹ đạo, bình nhiên liệu tên lửa đẩy rắn có khả phục hồi Nasa chọn Rockwell làm nhà thầu cho Quỹ đạo Rockwell đề xuất không cần hệ thống thoát hiểm cho tàu bay để đỡ tốn  Nasa có tàu vũ trụ có người lái Hoa Kỳ khơng có cổng hiểm (Challenger) Ngồi Nasa chọn Thilkol làm nhà thầu cho hệ thống bình nhiên liệu tên lửa, thiết kế tên lửa thilkol chế tạo khơng chịu nhiệt độ thấp hơm phóng tàu thoi Nhiệt độ thấp làm cho vòng tròn cao su lạnh k giãn nở kịp nên để bị rò rĩ nên bốc cháy vừa cất cánh tàu k phát nổ cất cánh đốt cháy nguyên liệu tạo xỉ, xỉ rớt vào chỗ hở nên thảm họa dừng lại k bị nổ mặt đất có tình trạng hở tượng Thảm họa ngăn chặn bay lên bầu trời tàu gặp phải luồng gió xốy cực mạnh rung lắc tàu mạnh nên chỗ hở lại bị hở lại bắt đầu cháy đốt cháy khớp nối với bình nhiên liệu bên phải dẫn tới chốt nối gãy phần phía dưói bình nhiên liệu rớt khí cháy làm cho hidro cỉa phần bay lên nên đầu bình nhiên liệu đâm vào mũi tàu khiến phát nổ gây lên vụ thảm họa challenger Tàu bay bị nổ tung sau 1ph17s cất cánh trước chứng kiến hàng triệu người dân Mỹ 2/Tổng quan lịch sử Nasa (1958-1986) NASA, Cơ quan Hàng không Vũ trụ Quốc gia, đời vào mùa hè năm 1958 Cơ quan dân từ từ đảm nhận vai trò trước lực lượng vũ trang, củng cố tuyên bố Hoa Kỳ họ tìm cách bảo tồn khơng gian cho hoạt động hòa bình Eisenhower từ chối mua vào cường điệu đua vũ trụ Ơng khơng bối rối trước mắt Sputnik cam kết cho chương trình phát triển khoa học giá phải Khi ngân sách cho đổ mặt trăng vào năm 1975 tính khoảng 40 tỷ la, Eisenhower từ chối theo đuổi vấn đề Trong bầu cử năm 1960, ứng cử viên đảng Dân chủ John F Kennedy vận động bầu tảng để thu hẹp khoảng cách tên lửa (tại thời điểm tưởng tượng) dẫn đầu đua vũ trụ Ông tăng ngân sách NASA cam kết phát triển tàu tăng áp Sao Thổ mạnh Vào ngày 12 tháng năm 1961, Liên Xô lần đạt thành công lớn Yuri Gagarin trở thành người đàn ông vũ trụ Chưa đầy tháng sau, vào ngày tháng 5, Alan Shepard trở thành người Mỹ lên vũ trụ, cưỡi vệ tinh Mercury Vào ngày 25 tháng 5, Kennedy cam kết cho Hoa Kỳ hạ cánh mặt trăng có người lái vào cuối thập kỷ này, biết cam kết dài không sống để thực John Glenn quay quanh Trái đất vào tháng năm 1962 trở thành anh hùng dân tộc Ông vinh dự phát biểu phiên họp chung Quốc hội, sau chôn cất gần 3.500 công cụ TIN diễu hành băng ticker mà ông nhận New York, phá vỡ kỷ lục 3.249 thiết lập vào năm 1951 cho Tướng Doulass MacArthur Nhiệm vụ Gemini vào tháng năm 1965 có xuất tàu vũ trụ Mỹ Edward White (phi thuyền đạt nhà du hành vũ trụ Alexei Leonov) Thảm họa xảy vào năm 1967 buồng lái chứa đầy oxy tàu Apollo bốc cháy, giết chết phi hành đồn ba người nó, bao gồm Ed White; nhiên, Apollo mắt cách hoàn hảo vào ngày 21 tháng 12 năm 1968, Apollo hướng tới Mặt trăng Apollo 11 phóng vào ngày 16 tháng năm 1969 Nó đưa thành cơng phi hành đồn lên mặt trăng Neil Armstrong Buzz Aldrin trở thành người đặt chân lên bề mặt mặt trăng Khi chương trình Apollo kết thúc vào năm 1970, NASA tìm cách tiếp tục chương trình khơng gian có người lái với phát triển Tàu thoi, tàu vũ trụ tái sử dụng mà quân đội sử dụng thuê cho quốc gia khác để đưa trọng tải vào quỹ đạo Mặc dù chương trình phê duyệt, ngân sách NASA bắt đầu áp dụng Với hỗ trợ Tổng thống Nixon đằng sau tàu thoi, Văn phòng Quản lý Ngân sách tiết kiệm chút chi phí NASA cho dự án phép vượt giới hạn nêu trước tỷ la Trạm vũ trụ Skylab vào quỹ đạo vào tháng năm 1973 Trên đường đi, chắn nhiệt bị xé toạc, bị pin mặt trời lớn pin mặt trời thứ hai bị kẹt Phi hành đoàn cố gắng sửa chữa số thiệt hại quỹ đạo 28 ngày Một phi hành đoàn thứ hai lại 59 ngày, phần ba cho 84; thật không may, thành cơng Skylab, khơng có theo dõi Trong thời gian này, NASA gửi tàu thăm dò đến hành tinh khác Mariner bay Kim vào năm 1961 Mariner 4, 6, bay Hỏa từ năm 1964 đến 1971 Viking, vào năm 1970, thực đáp xuống bề mặt Sao Hỏa Ronald Reagan tổng thống năm 1980, mối quan tâm hàng đầu ông không gian sử dụng cho quân sự; thật vậy, chương trình Star Wars đầy tham vọng có lẽ vi phạm hiệp ước tên lửa đối kháng năm 1972 thực thực hiện; nhiên, kiện không gian đáng nhớ xảy thảm họa Challenger bi thảm ngày 28 tháng năm 1986 Vụ nổ xảy O-Ring bị lỗi quan chức NASA đổ lỗi cho họ lịch trình khơng linh hoạt để khơng bị xáo trộn 3/Tổng quan lịch sử THIOKOL: Tập đồn hóa chất Thiokol thành lập ngày tháng 12 năm 1929 để sản xuất cao su tổng hợp hóa chất liên quan khác Thiokol sản xuất polyme polysulfide rắn áp dụng cho miếng đệm, chất bịt kín, chất bơi trơn, lớp phủ, chất kết dính cần khả chống lại dung môi thời tiết khắc nghiệt Tuy nhiên, vào cuối năm 1940, phó chủ tịch công ty tổng giám đốc John W Crosby bắt đầu thảo luận với nhà khoa học Phòng thí nghiệm Động phản lực Viện Cơng nghệ California việc sử dụng cao su Thiokol Trong nhiều năm, Viện mua polymer Thiokol thấy rằng, trộn với hóa chất khác, nhiên liệu tên lửa rắn tốt có Do đó, Thiokol Corp ký hợp đồng với quân đội, từ đồng ý tài trợ cho phòng thí nghiệm sở sản xuất tên lửa Nhiên liệu tên lửa rắn sớm bắt đầu thay đối tác lỏng vào năm 1948, Thiokol bắt đầu sản xuất động tên lửa hệ thống động lực nhà máy Elkton, Maryland Trong năm 1950 1960, Thiokol tiếp tục thử nghiệm động tên lửa đẩy nhiên liệu rắn, bao gồm dự án cao cấp tên lửa Hermes A-2 hệ thống tên lửa dẫn đường mặt đất Tuy nhiên, hợp đồng hàng không vũ trụ từ phủ khơng thể tha thứ được, Thiokol bắt đầu sản xuất hóa chất đặc biệt, sợi xe địa hình để đảm bảo lợi nhuận liên tục Năm 1982, nhà sản xuất muối hóa chất Morton-Norwich mua Thiokol cần thiết phải đẩy lùi giá thầu tiếp quản khác tăng tầm quan trọng chúng ngành cơng nghiệp quốc phòng phát triển Ngay sau đó, MortonThiokol giành hợp đồng sản xuất tên lửa đẩy cho tàu thoi Người thách thức Cơng ty tìm thấy chịu trách nhiệm cho vụ nổ tàu thoi ngày 28 tháng năm 1986 giết chết bảy hành khách - Q trình phát triển THIOKOL TỪ 1964 ĐẾN 1986 1964: Nhà máy Woodbine, Georgia xây dựng để chế tạo động nhiên liệu rắn cho NASA , quan thay đổi hướng sử dụng nhiên liệu lỏng 1969: Thiokol trao hợp đồng cho Quân đội Hoa Kỳ sản xuất 750.000 Tripflares để sử dụng Chiến tranh Việt Nam 1971: Vụ nổ sở lắp ráp lửa magiê nhà máy Woodbine giết chết 29 người làm bị thương 50 1974: Thiokol giành hợp đồng chế tạo tên lửa đẩy mạnh (SRB) cho Tàu thoi (29/11/1973) 1975: Thiokol kế nhiệm Sperry Rand với tư cách nhà điều hành Nhà máy Đạn dược lớn Quân đội Louisiana gần Minden , Louisiana 1978: Công ty bán phận thang máy trượt tuyết cho CTEC phận thiết bị tuyết cho Cơng ty Sản xuất Logan (LMC), thuộc sở hữu John DeLorean 1980: Thiokol mua lại Cơng ty Hóa chất Carlisle Cincinnati, Ohio 1982: Thiokol hợp với sản phẩm Morton-Norwich (chủ sở hữu mối quan tâm Morton Salt , thương hiệu sản phẩm ô tô Simoniz mối quan tâm hóa học khác nhau) Cơng ty sáp nhập có tên Morton Thiokol Incorporated (MTI) 1986: Một O-ring lỗi MTI SRB huỷ hoại tàu thoi Challenger bay Cơng ty bị phát có lỗi hủy diệt Challenger chết phi hành gia (xem thảm họa tàu thoi vũ trụ ) Những nhà bác học liên quan trực tiếp tới dự án Jerald Mason, phó chủ tịch cấp cao, Wasatch Operations Calvin Wiggins, phó chủ tịch tổng giám đốc, Phòng khơng gian Joe C Kilminster, phó chủ tịch, Space Booster Programs Robert K Lund, phó chủ tịch, Kỹ thuật Larry H Sayer, giám đốc, Kỹ thuật Thiết kế William Macbeth, quản lý, Dự án Case, Dự án tăng cường không gian 7.Donald M Ketner, giám sát viên, Bộ phận Động lực học khí Lực lượng đặc nhiệm 10 Roger Boisjoly, thành viên, Lực lượng đặc nhiệm niêm phong Arnold R Thompson, giám sát viên, Rocket Motor Case 10 Jack R Kapp, quản lý, Phòng Cơ học ứng dụng 11 Jerry Burn, kỹ sư liên kết, Cơ học ứng dụng 12 Joel Maw, nhà khoa học liên kết , Truyền nhiệt Phần 13 Brian Russell, người quản lý, Dự án đặc biệt, Dự án SRM 14 Robert Ebeling, người quản lý, Hệ thống đánh lửa hội nghị cuối cùng,dự án SRB 15.Arnold Aldrich, người quản lý Chương trình STS Trung tâm Vũ trụ Johnson 16.Ông General Kutyna 17.Larry Malloy, người quản lý Dự án SRB cho NASA Stanley Reinartz, người quản lý NASA Văn phòng Shuttle II/ Nội dung đề tài: 1/Cấu tạo cấu trúc bị lỗi tên lửa tàu Challenger: Để tạo tăng cường tên lửa rắn, nhà máy Mortion Thiokol chế tạo bốn phần thân tàu chứa đầy nhôm (nhiên liêu) ammo perchlorate ( chất oxy hóa) Tại vị trí phóng, phân đoạn nhiên liệu lắp ráp theo chiều dọc Khớp nối trường có giăng vòng đệm cao su chữ O ráp phân 11 đoạn nhiên liệu Vỏ hình trụ bảo vệ khỏi chân vịt lớp cách nhiệt Các phần giao phối khớp trường gọi tang khoan Một trăm bảy mươi bảy ghim cách xung quanh đường cong khớp giữ tang mũi khoan với Các khớp niêm phong theo ba cách Đầu tiên, putty kẽm cromat đặt khoảng cách phân đoạn giao phối cách điện chúng Putty bảo vệ dấu thứ hai thứ ba, vòng giống cao su, gọi vòng chữ O Vòng chữ O gọi vòng 0-ring đặt khoảng cách tang khoan Con dấu cuối gọi vòng chữ O thứ cấp, trùng với vòng chữ O trừ đặt vị trí khe hở Mỗi vòng chữ O 0,280 inch diame- ter Thiết kế Thiokol có hai vòng chữ O thay Vòng chữ O thứ hai ban đầu coi dự phòng, bao gồm để cải thiện an tồn Mục đích vòng chữ O bịt kín khơng gian khớp cho khí thải nóng khơng thể thoát làm hỏng trường hợp tên lửa đẩy Cả hai vòng chữ O tàu thoi làm cao su Viton, vật liệu đàn hồi Để so sánh, cao su chất đàn hồi Vật liệu elastomeric sử dụng fluoroelastome, chất đàn hồi có chứa flo Vật liệu chọn khả chịu nhiệt độ cao khả tương thích với vật liệu xung quanh Các vòng chữ O chưa thử nghiệm thời tiết cực lạnh vào buổi sáng ngày mắt, cao su trở nên đơng cứng khơng thể hàn kín khớp Những gió độ cao góp phần cho việc với thất bại vòng tròn chữ O dẫn đến việc làm tắc nghẽn xỉ khiến khí SRB đốt cháy qua mặt bên thép trước vòng tròn chữ O sau luồng khí 12 ngồi đốt trực tiếp vào bình xăng bên ngồi cấu trúc gắn kết tên lửa hệ thống phòng tàu Khi bình xăng chứa nhiên liệu ngồi bị thủng làm cho hỗn hợp hydro lỏng oxy lỏng bị đốt cháy tạo nên vụ nổ lớn Cụ thể : Các tên lửa đẩy sử dụng để phóng tàu thoi thiết kế sản xuất Morton Thiokol bao gồm phân đoạn xếp chồng lên Chúng ta hình dung vấn đề phân đoạn xếp chồng tạo cách giả sử muốn tạo tách cà phê cao làm cốc nhựa thiết kế với đáy hẹp thụt vào để chúng khớp với ngăn xếp gọn gàng Nếu tưởng tượng việc cắt đáy khỏi ba cốc, giả sử, xếp chúng cốc, có hình trụ bên ngồi mịn màng, cà phê đổ vào cốc chảy hai bên Ví dụ, cố gắng ngăn chặn rò rỉ chúng bịt kín cốc nơi chúng lồng vào nhau, ví dụ, lắp vòng linh hoạt vừa khít, lần rót cà phê nâng cốc, khớp bị áp lực dễ bị rò rỉ Theo cách tương tự, phân đoạn tên lửa đặt bên khớp bịt kín hai vòng chữ O linh hoạt vừa khít làm từ Viton, vật liệu giống cao su Vòng chữ O gần với nhiên liệu tên lửa vòng thứ cấp, để dự phòng Các tên lửa tăng áp tạo áp lực lớn - 1004 psi - vòng chữ O phải bịt kín để ngăn khí đốt nhiên liệu khơng bị thổi vòng chữ O làm tổn hại đến tính tồn vẹn phân khúc tăng áp, khiến chuyến bay gặp nguy hiểm Trong mắt STS 15 (STS 51-C) vào tháng năm 1985, vòng chữ O hai số khớp bị tổn hại nhiên liệu thổi qua ăn mòn chúng (Vaughan, 155) Chỉ lại vòng chữ O thứ cấp, giữ thảm họa khơng bị xói mòn, cú đánh chạm tới Chuyến bay trước đợt rét 100 năm, thời tiết mong đợi Florida 100 năm lần nhiệt độ lúc phóng 66 ° F, Roger Boisjoly, kỹ sư 13 Morton Thiokol, nghi ngờ nhiệt độ lạnh bị ảnh hưởng Viton, làm cho vòng linh hoạt có khả bịt kín bịt kín đủ nhanh để tránh bị thổi bay Các tính tốn cho thấy Viton nóng lên tới 53 ° F mắt Đêm trước Challenger mắt vào tháng năm sau, trời lạnh, có lẽ thấp đến 18 °F, Ngọn lửa làm lạnh 100 năm - với nhiệt độ bắt lửa khoảng 26 ° F đến 29 ° F Trong buổi hội thảo vào buổi tối trước mắt, kỹ sư Morton Thiokol khuyến cáo tàu thoi không bay 53 ° F, nhiệt độ lạnh biết đến từ ngày vòng chữ O phóng - chuyến bay vòng chữ O xuất gần với thất bại hoàn tồn thảm họa Điều xảy sau tối hơm chủ đề nhiều tranh chấp , Ban quản lý Morton Thiokol chấp nhận khuyến nghị kỹ sư họ không khởi động Challenger gửi đề xuất lên NASA NASA yêu cầu xem xét lại khuyến nghị Morton Thiokol chứng minh Challenger chưa sẵn sàng cho chuyến bay, lo ngại ảnh hưởng tới lịch trình chuyến bay NASA,các nhà quản lý Morton Thiokol chấp thuận chuyến bay - bất chấp khuyến nghị kỹ sư đơi phản đối kịch liệt 2.Vì NASA bắt buộc phải theo tiến trình bay mà không dời lịch? Để trả lời cho câu hỏi ta nhìn thấy Challenger chế tạo vào năm 1975 tàu thử nghiệm cho chương trình đưa du hành vào khơng gian Ban đầu gọi STA-099, tàu thoi trải qua gần năm thử nghiệm độ rung giàn khoan thủy lực Cuối vào năm 1979, NASA yêu cầu chuyển đổi từ tàu thử nghiệm sang tàu vũ trụ thực tế Ra mắt lần vào năm 1983, Challenger mang sứ mệnh chuyến vào không gian tồn chương trình Tàu thoi Đóng vai trò “bộ mặt” NASA, Challenger gánh vác vai sứ mệnh cao - đưa người vào 14 không gian Hơn hết để chứng minh lực tổ chức hàng khơng vũ trụ lớn Hoa Kì, thể vị thê người tiên phong NASA cho phóng Challenger mong thành cơng tốt đẹp Nhưng không tàu Challenger mang theo niềm kiêu hãnh người Mỹ, mang theo ấp ủ to lớn phi hành gia tài giỏi, nơi gửi gắm ước mơ người nhà nhiên nổ tung lao vô định xuống Đại Tây Dương sâu thẳm Nó thơi thúc NASA phải thực dự án làm nên lịch sử, để giới thấy sức mạnh người Mỹ đất nước Mỹ Nguyên nhân thứ hai trị, năm 1986 gần 40 năm sau chiến thứ hai chấm dứt, trật tự giới lập lại Mỹ số quốc gia khác tuột khỏi tay khơng nước thuộc địa, bành trướng sức mạnh trước Hơn hết chạy đua vũ trang Mỹ Nga ln ln giữ tình trạng “lạnh” mựt trận, việc chạy đua vũ trang gây căng thẳng tốn nhiều ngân sách phủ Để thể thống lĩnh TG lần nữa, Mỹ phải có bước định chiến thắng thuộc phần Nếu du hành Challenger thành cơng, nước Mỹ làm chủ bầu trời, cần nút bấm Mỹ biết giới làm hay nút gạt quốc gia nhỏ bé biến Lúc tình trạng cân TG nghiêng phe nước Mỹ tay họ phát minh đầu nhân loại Nguyên nhân thứ ba sức ép từ phủ, kính phí làm cho chương trình tàu thoi trở thành chương trình ngắn hạn điều làm cho NASA phải bỏ nhiều cơng tác an tồn cho hành trình bay 3.Các vấn đề dẫn đến thất bại dự án? Vì sao? 15 Nasa tình trạng hỗn loạn từ hàng ngũ quản lí, quan khơng có quản trị viên thường trực suốt tháng, tỷ lệ doanh thu cấp quản lý cao đáng kể dương khơng có khuynh hướng từ xuống Do khơng có người quản lí giám sát thức dẫn tới việc ko thể quản trị rủi ro cho dự án Đấy nguyên nhân dẫn tới hàng loạt rủi ro liên tiếp xảy sau khiến cho dự án challenger thất bại Bởi lập dự án cần phải thành lập lúc ban quản trị rủi ro cho dự án, ban có nhiệm vụ theo dõi giám sát đánh giá,dự báo mức độ rủi ro đưa phương án giải cho rủi ro xảy ra.Nhưng ko có ban dẫn tới việc kĩ sư bên Thiokol có cảnh báo cố cho bên Nasa Nasa lại khơng có hướng giải cố mà lại bỏ qua lỗi kĩ thuật dẫn tới dự án trở thành thảm hoạ Kerzner trình bày nghiên cứu tình tập trung vào tàu thoi Challenger phiên 1986 Nhiệm vụ 51-L, thất bại dẫn đến tử vong hành khách NASA có tài trợ niềm tin từ phủ; mắt thành công tàu thoi cho phép họ tiếp tục với chương trình tương lai Việc thiếu kinh phí khiến NASA cắt giảm chi phí R & D, dựa vào thiết kế rẻ tiền thiếu sót NASA chọn Thiokol nhà cung cấp cho tên lửa đẩy mạnh chúng có giá phải so với đối thủ chất lượng cao Sau đó, nhóm nghiên cứu 16 phát số lỗ hổng thiết kế tăng cường tên lửa, cụ thể hai vòng chữ O định để hàn kín mối nối mũi khoan tang dễ bị xói mòn q mức Khả phục hồi thấp O-Rings, khiến họ gặp khó khăn việc thu hẹp khoảng cách khớp Các kỹ sư quan sát thấy mối tương quan chức O-Ring nhiệt độ Các thử nghiệm Nhẫn chữ O khơng bịt kín kịp thời nhiệt độ q lạnh, nhiên khơng có chứng cụ thể nguyên nhân hậu trực tiếp, vấn đề giảm xuống Nếu Nhẫn chữ O bịt kín kịp thời, chúng ăn mòn tên lửa đẩy thất bại sụp đổ Do đó, việc hủy bỏ nhiệm vụ xảy trước sau tên lửa đẩy hoàn thành việc dàn dựng, thời gian Một hệ thống thoát hiểm thay coi đắt.NASA nhận thấy việc đánh giá rủi ro định lượng phức tạp tốn thời gian tốn kém, họ dựa vào phân loại định tính đơn giản 700 phận (bao gồm Vòng chữ O) rơi vào tình trạng C1 nghiêm trọng sống / xe thành phần thất bại Yêu cầu thủ tục giấy tờ trước chuyến bay mức can thiệp vào khả nhóm bạn để hồn thành mục tiêu giải vấn đề Rơi xuống sau lịch trình chịu áp lực phủ giới truyền thông, NASA bắt đầu dựa vào miễn trừ cho phép nhóm nghiên cứu bỏ qua thủ tục giấy tờ Việc từ bỏ trở thành chuẩn mực, dẫn đến vấn đề lớn C1 bị giảm xuống thành rủi ro chấp nhận Ngoài ra, NASA Thiokol hai đầu đối diện đất nước, đó, phần lớn họp dạng viễn thông.Việc cất cánh hạ cánh nhạy cảm với điều kiện thời tiết, Nhiệm vụ 51-L bị hoãn lại nhiệt độ thấp, gió lớn băng đóng băng bên ngồi tàu thoi Dưới áp lực niềm tin giảm dần cơng khai chương trình, NASA cảm thấy họ cần phải tiếp tục nhiệm vụ sau ba ngày hoãn lại Thiokol tiếp tục phản đối việc cất cánh đạt điều kiện thời tiết lý tưởng, NASA kêu gọi họ đánh giá lại khuyến nghị họ Trong họp kín thành viên nhóm Thiokol, 17 kỹ sư tiếp tục cảnh báo chống lại việc cất cánh, họ bị quản lý cấp ghi đè thiếu chứng thực nghiệm; Thiokol đảo ngược đề nghị họ bật đèn xanh để tiếp tục nhiệm vụ Giống kỹ sư sợ, Nhẫn chữ O không bịt kín; dầu mỡ, lớp cách nhiệt chung vòng chữ O bị đốt cháy ăn mòn, cho phép khí nóng rò rỉ qua bắt lửa cho tên lửa đẩy Thất bại nhiệm vụ tử vong tạo hình ảnh nghèo nàn cho NASA, ủy ban thành lập nhiều chuyên gia hàng không vũ trụ để điều tra cố gắng xác định nguyên nhân gốc rễ.Điều đáng tiếc Thảm họa tàu thoi vũ trụ xảy đất nước nhiều người thiệt mạng Những lý quan trọng khiến vụ phóng thất bại thiếu hỗ trợ tài áp lực trị Điều dẫn đến nhiều giám sát áp lực để tiếp tục với việc mắt.Do hạn chế ngân sách cao, nghiên cứu phát triển bị hy sinh Đây hy sinh quản lý rủi ro không chấp nhận Điều dẫn đến thiết bị vật liệu rẻ sử dụng cho tàu thoi Hình ảnh O-ring ( Tượng trưng ) Động nhiên liệu lỏng dễ điều khiển động nhiên liệu rắn Dòng chảy nhiên liệu lỏng từ bể chứa đến động điều tiết chí tắt 18 trường hợp khẩn cấp Với yếu tố rủi ro lớn vậy, điều có lý để sử dụng nhiên liệu lỏng, hạn chế chi phí, thỏa hiệp động nhiên liệu rắn lỏng sử dụng.Thiokol chọn làm nhà cung cấp hạn chế ngân sách định tồi Điều dẫn đến thất bại khả phục hồi vòng chữ O Các vòng chữ O sau xác định rủi ro, bị bỏ qua.Miễn trừ liên tục sử dụng để tránh giấy tờ.Rủi ro xác định bị bỏ qua thông qua ràng buộc khởi động NASA.Nhìn chung, thảm kịch đáng tiếc hạn chế ngân sách áp lực trị Một vấn đề cốt lõi với trường hợp xuất phát từ áp lực trị đặt lên NASA Do cắt giảm tài trợ, họ phải hy sinh nghiên cứu phát triển cần thiết để xây dựng tàu thoi tái sử dụng Ngoài ra, NASA buộc phải hợp tác với Khơng qn Hoa Kỳ để có ưu trị liên kết USAF với Bộ Quốc phòng việc sử dụng vệ tinh Tuy nhiên, để có hỗ trợ này, USAF yêu cầu khoang tải trọng tàu thoi đáp ứng số yêu cầu định Tàu thoi yêu cầu để phóng từ khơng qn Vandenburg Chi phí chương trình trở thành vấn đề lớn NASA Áp lực trị buộc NASA phải giảm chi phí dẫn đến định sử dụng nhiên liệu lỏng nhiên liệu rắn Quyết định đưa nhiên liệu rắn rẻ chất lỏng Áp lực trị thêm nhiều biến số làm tăng tiềm kiện rủi ro nhận 19 Như nêu trước đây, vấn đề cốt lõi khác thiếu kế hoạch quản lý rủi ro Đối với rủi ro phát hiện, có lý để gắn nhãn loại chấp nhận Ví dụ, Thiokol ban đầu nhiệt độ diện băng trước phóng khơng chấp nhận khơng khuyến nghị phóng Nhưng thay đứng trước phân tích họ thừa nhận diện băng nhiệt độ thấp tạo môi trường mà rủi ro lớn để khởi động, họ tuyên bố điều kiện không mong muốn chấp nhận Mơ hình đưa áp lực để trì lịch trình hạn chế chi phí cuối dẫn đến phá vỡ tất thực hành quản lý rủi ro Điều bắt nguồn từ định sử dụng Thiokol làm nhà thầu, cơng ty có kinh nghiệm, họ sẵn sàng làm công việc cần thiết với chi phí thấp Vấn đề cốt lõi nghiên cứu trường hợp thiếu quản lý rủi ro không thực thi vài tiêu chuẩn rủi ro đặt để đảm bảo an tồn 20 Q trình định dẫn đến việc tiến lên phía trước với nhiệm vụ bị thiếu sót theo nhiều cách Có lỗ hổng giao tiếp dẫn đến định mắt; thông tin không đầy đủ sai lệch Điều phản ánh xung đột chưa giải nhận thức kỹ thuật quản lý dự án Cuộc xung đột chưa giải đánh giá rủi ro bị làm trầm trọng thêm cấu trúc quản lý NASA cho phép vấn đề an toàn chuyến bay nội vượt qua nhà quản lý Shuttle Cân nhắc an tồn nhấn mạnh tài nguyên giảm cách phi thực tế Trước 51-L, tổ chức SR & QA NASA, Trụ sở trung tâm trường, bị suy yếu đến mức hạn chế nghiêm trọng khả thực hiệu họ Cơ sở hạ tầng bị xâm phạm dễ bị rủi ro thiết lập thông thường Để giải thích cho điều này, dự án nên nhấn mạnh đến an toàn tất yếu tố khác lỗ hổng vốn có nguồn lực hạn chế Một cam kết vững cần trì để nhấn mạnh cần thiết an tồn giai đoạn thành cơng nghịch cảnh Điều đòi hỏi khoản đầu tư vào nguồn lực để trì cam kết tồn vòng đời dự án Việc khơng biện minh cho thay đổi kế hoạch an tồn dẫn đến rủi ro an tồn gia tăng khơng đáng có Cam kết cần số chứng hữu hình cam kết Ở cấp độ tổ 21 chức, điều thực thơng qua việc áp dụng sách Một sách phải trì để đảm bảo có mối quan tâm sống an tồn tất cấp từ quản lý cấp cao đến công nhân cấp độ xử lý CHƯƠNG 3: KẾT LUẬN Thơng qua thảm họa Challenger ta thấy nhà chức trách NASA phải chịu trách nhiệm lớn với tồn thể nước Mỹ nói chung va với phủ Mỹ, gia đình người thân phi hành gia nói riêng: Nguyên nhân cốt lõi dẫn đến thất bại Dự án gồm : - Kinh phí bị éo hẹp Thời gian gấp rủt Các nhà chức trách NASA khơng có hệ thống quản trị rủi ro cẩn  thận mà hệ thống vô đơn giản, đánh giá sơ Từ điều dấn tới tàu bay Challenger không đạt chất  lượng cần thiết để bay vào khơng gian Do khơng có hệ thống kiểm soát quản trị rủi ro nên nhà khoa học cảnh báo rui ro Nasa khơng có kiểm sốt vấn đề Và rủi ro xảy 22 NASA khơng kiểm sốt khơng có kế hoạch dự phòng  cho Do vấn đề kinh phí việc để họp mặt thường xuyên Thiokol Nasa trở nên khó khăn họ phải họp mặt qua hệ thống online Cách thức tổ chức thông tin qua lại sai lầm, Thiokol sử dụng hệ thống giao tiếp riêng phân nhiều tầng khiến cho cấp khó gặp cấp cao để trình bày vấn đề rủi ro, Nasa tuong tự bên cơng ty khơng có giao thoa cổng thơng tin Có thể thấy NASA xây dựng hệ thống quản trị rủi ro tốn chấp nhận bỏ chi phí cho việc rủi ro khơng xảy biến cố Challenger 23 ... Gemini vào tháng năm 1965 có xuất tàu vũ trụ Mỹ Edward White (phi thuyền đạt nhà du hành vũ trụ Alexei Leonov) Thảm họa xảy vào năm 1967 buồng lái chứa đầy oxy tàu Apollo bốc cháy, giết chết phi... (MTI) 1986: Một O-ring lỗi MTI SRB huỷ hoại tàu thoi Challenger bay Công ty bị phát có lỗi hủy diệt Challenger chết phi hành gia (xem thảm họa tàu thoi vũ trụ ) Những nhà bác học liên quan trực tiếp... chuyển đổi từ tàu thử nghiệm sang tàu vũ trụ thực tế Ra mắt lần vào năm 1983, Challenger mang sứ mệnh chuyến vào khơng gian tồn chương trình Tàu thoi Đóng vai trò “bộ mặt” NASA, Challenger gánh