Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm cúm AH1N1 và h5n1 nặng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virút cúm bệnh truyền nhiễm thường gặp Trong lịch sử, virút cúm gây nhiều vụ đại dịch lớn giới làm chết hàng triệu người Trong vòng 100 năm trở loài người trải qua 10 vụ dịch cúm [7],[76] phải chuẩn bị để đối phó với vụ đại dịch [76] Virut cúm A có giới hạn vật chủ rộng, lưu hành phổ biến gia cầm số động vật có vú Nguyên nhân gây vụ đại dịch cúm người vi rút cúm A vi rút cúm B C thường gây vụ dịch nhỏ [38] Virut cúm A loại đặc biệt virus đường hơ hấp có khả biến đổi kháng ngun nhanh chóng [14],[47] Các vụ đại dịch cúm người động vật tồn tạo khả tổ hợp gien loại vi rút [70] Những tổ hợp gien có độc lực mạnh cơng vào thể người [34] Nghiên cứu đợt dịch từ 12/2005 đến 2/2009 Vivek Shinde cộng phát 11 trường hợp ca bệnh mà loại vi rút gây bệnh cúm có chứa gen loại virut: cúm chim, cúm người cúm lợn [95] Vi rút cúm A/H5N1 trước gây bệnh gia cầm từ 1997 phát gây bệnh người [25], [26] Có nhiều thay đổi biểu lâm sàng bệnh cúm A người Tình trạng suy hơ hấp tiến đến nhanh kèm theo tổn thương phổi ỉa lỏng, hôn mê suy thận làm nguy tử vong tăng lên [30], [81], [117], [51] Bệnh tiến triển nặng đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi khỏe mạnh không mắc bệnh nền, điều khác biệt so với đợt đại dịch trước [91], [111] Việt Nam nước có số ca mắc cúm A/H5N1 cao đứng thứ giới tỷ lệ tử vong cao thứ sau In-đô-ne-sia [65] Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhân nhiễm cúm A/H1N1 H5N1 nặng từ bệnh viện tuyến thuộc khu vực miền Bắc miền Trung Tại biện pháp tích cực nhiều kỹ thuật áp dụng vào điều trị cho bệnh nhân Cho đến cuối năm 2010 khoa HSTC bệnh viện Bạch mai sở miền Bắc áp dụng phương pháp lọc máu liên tục có kết hợp lọc PMX vào điều trị cho bệnh nhân mắc cúm nặng Trong nước có nhiều đề tài bệnh nhân cúm nói chung chưa có nghiên cứu bệnh nhân cúm nặng Trên giới có nhiều đề tài bệnh nhân cúm nặng bệnh cảnh lâm sàng có nhiều khác biệt vùng địa lý khác [30] Với mong muốn phải hiểu biết đầy đủ triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng điều trị tốt bệnh cúm A/H1N1 VÀ H5N1 nặng, tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị bệnh nhân nhiễm cúm A/H1N1 H5N1 nặng khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm cúm A/H1N1 H5N1 nặng Đánh giá kết điều trị bệnh nhân nhiễm cúm A/H1N1 H5N1 nặng Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình dịch cúm A/ H1N1 H5N1 Việt Nam giới: Dịch cúm A/ H1N1: Tháng 3/2009 Mê-hi-cô bùng nổ dịch cúm H1N1 ghi nhận 4910 trường hợp mắc bệnh có 85 trường hợp tử vong với độ tuổi trung bình 52 tuổi (tỷ lệ tử vong 1,7%) [74] Theo báo cáo Rogelio Perez-Padilla tháng từ 3/2009 đến tháng 4/2009 có 98 bệnh nhân phải nhập viện viêm phổi có suy hơ hấp 18 bệnh nhân ngun nhân gây bệnh vi rút cúm A/H1N1 Trong số 18 bệnh nhân, có bệnh nhân tử vong có suy đa tạng bệnh nhân người trẻ, hồn tồn khỏe mạnh mắc bệnh cúm [74] Cũng khoảng thời gian ngắn từ 15/4/2009 đến 5/5/2009 Mỹ bùng nổ đợt dịch cúm A/H1N1 với số lớn nhiều: 642 ca mắc, ca tử vong Trong số này, 68 ca Mê–hi-cô nơi xảy đại dịch trước khơng lâu, trước chưa đến ngày [81] Đại dịch cúm bắt đầu vào tháng năm 2009 gây virus cúm A/H1N1, tổ hợp gen gồm phần phần từ cúm lợn, phần từ cúm người phần từ cúm gia cầm [110] Và việc tiêm chủng phòng cúm mùa khơng hồn tồn giúp người chống lại loại vi rút có tổ hợp gien [81] Đã có nhiều ca bệnh nhân nhiễm cúm A nhập viện tình trạng diễn biến nặng, tiến triển nhanh, không đáp ứng với phương pháp điều trị thơng thường có tỷ lệ tử vong cao [91], [95] Ở nước phát triển Pháp, Mỹ nhiều kỹ thuật áp dụng vào điều trị cho bệnh nhân mắc cúm số lượng bệnh nhân tử vong số đáng lo lắng Thơng khí nhân tạo thực theo ARDSnetwork cho bệnh nhân cúm nặng có ARDS [90],[96],[41] Có bệnh nhân cứu sống sau 43 ngày thở máy [90] ECMO (extracoporeal membrane oxygenation) ILA (interventional lung assist) lựa chọn giải pháp hữu hiệu để tăng nồng độ oxy máu [77], [76] Lọc máu liên tục đơn kết hợp với màng hấp phụ PMX với mục đích loại bỏ bớt cytokines, làm giảm phản ứng viêm thể giúp giảm bớt thời gian thở máy tăng khả cứu sống bệnh nhân Phương pháp tiến hành đơn giản so với ECMO, ILA mà đem lại hiệu điều trị tốt [20],[89] Ngày 11/7/2009 Tổ chức Y tế giới (WHO) nâng cấp báo động thành đại dịch cúm A/H1N1 cấp báo động cao (cấp 6), cấp báo động đại dịch lan rộng cộng đồng đại lục [120] Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), tính đến 3/2010 tồn giới có 213 nước có dịch cúm, số trường hợp tử vong 16.813 người [ [115] Dịch cúm A/H5N1: Virut cúm A [H5N1] trước phân lập gia cầm, chúng nhanh chóng chuyển biến từ loại có độc lực thấp sang loại có độc lực cao gây chết hàng loạt gia cầm [118],[50] Năm 1997, sau đợt dịch cúm gà Hồng Kơng chúng lây nhiễm sang 18 người, có người tử vong Bệnh có liên quan mật thiết đến dịch cúm gia cầm Thường dịch người xảy sau dịch gia cầm khoảng đến 21 ngày [87] Từ 3/2006 đến 10/2010 Ai cập tổng kết 119 ca bệnh cúm A/H5N1 Tỷ lệ tử vong bệnh nhân cao xu hướng năm sau cao năm trước Năm 2006 tỷ lệ tử vong 10% năm sau tăng từ 36 đến 56% [43] Trên giới, từ phát vi rút cúm A/H5N1 gây bệnh người vào năm 1997 cuối 2009 có tổng số 383 trường hợp nhiễm vi rút cúm A/H5N1, tử vong 63,1% Tỷ lệ tử vong cao nước Indonesia, Trung Quốc, Việt Nam, Thái Lan, Campuchia [117] Ở Việt Nam từ 12/2003 đến cuối 2009 xảy sóng dịch cúm gia cầm A/H5N1, làm chết hàng triệu gà vịt Dịch người xẩy 32 tỉnh với 106 trường hợp mắc 52 trường hợp tử vong với tỷ lệ 49% [7] Các dấu hiệu lâm sàng đặc biệt hôn mê, ỉa lỏng, chẩy máu niêm mạc thường xuất bệnh nhân tử vong Tỷ lệ tử vong cao chủ yếu bệnh nhân trẻ 16 tuổi [51] 1.2 Đặc điểm vi sinh vật học virus cúm A/H1N1 cúm A/H5N1 1.2.1 Đặc điểm sinh học virut cúm A 1.2.1.1 Hình thái cấu trúc virut cúm A HA-Hemagglutinin NA- Neuraminidase M1-2 Matrix Protein(proteintạobộ khung), PB- Lipido Bilayer, NS1,2- non-structural protein(protein không cấu trúc), NP- Nucleocapsid protein, PB1-2 PA-polymerase B1-2 A protein Hình 1.1 : Cấu trúc virut cúm A (Nguồn:http://thefutrueofthings.com.news/6684/humanantibodies-neutralize-avian-flu.html) Theo Ủy ban Quốc tế phân loại virusTaxonomy.asp?version=2009&bhcp=1), virut (http://ictvonline.org/ virut cúm thuộc họ Orthomyxoviridae, bao gồm virut cúm A, B, C, Isavirus Thogotovirus, virut có vật liệu di truyền RNA sợi đơn âm Virut cúm A virut có vỏ bọc, cấu trúc dạng hình cầu với đường kính từ 80-120nm hình sợi dài 200-300nm, đường kính 20nm Vỏ bọc virut hai lớp màng lipid có nguồn gốc từ tế bào chủ, màng có khoảng 500 cấu trúc hình gai nhơ giống lơng Các cấu trúc kháng nguyên bề mặt virut, dài khoảng 10-14nm, đường kính 46nm, chất glycoprotein hemagglutinin (HA), neuraminidase (NA) nằm xen kẽ với Sự phân bố kháng nguyên bề mặt hạt virut không đều, tỷ lệ HA/NA khoảng 4/1-5/1 Bên màng lipid lót lớp protein mềm M1 (khoảng 3000 phân tử M1) Dựa vào khác biệt đặc tính kháng ngun virut, cúm A chia thành phân týp khác Hiện có 16 phân týp HA (H1-H16) phân týp NA (N1-N9) phát [40] Tất phân týp HA NA diện chủng virut lưu hành loài thủy cầm [63] Tuy nhiên, có phân týp HA NA định lưu hành người H1N1, H1N2, H2N2, H3N2 [80] Hình 1.2: Virut cúm A/ H1N1 kính hiển vi siêu điện tử (Nguồn: http://thefutrueofthings.com.news/6684/human-antibodiesneutralize-avian-flu.html)[78] Trong thực tế người ta tìm thấy 03 tổ hợp H1N1, H2N2 H3N2 gây bệnh người [120] Tổ hợp với H5 H7 trước nhận biết nguyên nhân gây bệnh gia cầm ngày gây bệnh cúm người xâm nhập vào thể người [6], [100] Ở Hồng Kông nhà nghiên cứu phát cúm A/H5N1 lây truyền từ hổ sang hổ gây tử vong cho hai hổ vườn thú [17] 1.2.1.2 Khả biến đổi gien, thay đổi cấu trúc kháng nguyên: Virut cúm A loại virut đặc biệt virus đường hơ hấp có khả biến đổi kháng ngun nhanh chóng Những biến đổi di truyền nhỏ diễn liên tục trình lưu hành virut tự nhiên tạo biến đổi di truyền lớn hình thành chủng virut [33],[123], [100], [63] Đây vấn đề đáng lo ngại virut H5N1 Hiện từ chỗ có khả gây bệnh gia cầm chúng có khả gây bệnh người tỷ lệ tử vong cao [60] Nếu chủng H5N1 trao đổi gien HA hay NA với chủng cúm A thích nghi người tạo chủng có khả lây từ người sang người đại dịch cúm xảy [50],[67] Tuy chưa gây bệnh người ta tìm thấy vi rút A/H5N1 từ nhân viên y tế tham gia chăm sóc bệnh nhân nhiễm loại vi rút [67] Từ 1990 Nam Mỹ nhà khoa học tìm thấy loại virut cúm A/H1N1 gây bệnh người có chứa tổ hợp gien loại virut cúm gây bệnh gia cầm, người lợn [91],[76],[94] 1.2.2 Đặc điểm dịch tễ học Hình 1.3: Vật chủ tự nhiên tính lây nhiễm lồi vật chủ virut cúm A [Nguồn: http://WWW.medicalecology.org/deases/influenza/print_influenza.htm] Virut cúm tác nhân gây bệnh người, lưu thông quần thể người từ kỷ thứ 16 [44] Virut cúm gây vụ dịch tái diễn năm, biểu bệnh chủ yếu đường hô hấp thường kèm theo sốt, đau mỏi người Có khác biệt rõ ràng vấn đề dịch tễ hai loại virut Virut cúm A/H1N1 Virut cúm A/H1N1 lan truyền từ người sang người qua đường hô hấp Virut nhân lên đường hô hấp sau đến ngày nhiễm trùng Virut đạt hiệu giá tối đa sau 48 Bệnh thường xảy vào mùa đông xuân từ tháng giêng đến tháng tư [6] Virut cúm A/H1N1cũng lây từ động vật sang người [1], [24] Virut cúm A /H5N1 Virut cúm A /H5N1 gặp chủ yếu loại gia cầm chim Không gia cầm bệnh mà gia cầm lành phân lập virut Các nhà khoa học phân lập virut từ nhiều loại vật chủ khác động vật có vú Đã có nhiều chứng cho thấy sau dịch bùng phát gia cầm số động vật có vú bị chết với biểu giống cúm virut phân lập từ chúng virut cúm A/H5N1 Năm 2005, Thái Lan hai hổ, hai báo mèo nhà bị chết virut [100] Người lây virut cúm A/H5N1 từ gia cầm, loại virut có độc lực cao gây đại dịch năm 1918 chứng minh qua thử nghiệm động vật thí nghiệm [106] Cơ chế lây lan từ người sang người chưa rõ ràng [115] Trong trường hợp nhiễm virut H5N1, hầu hết bệnh nhân có tiền sử rõ ràng tiếp xúc trực tiếp sống vùng có dịch gia cầm cụ thể vặt lông, làm thịt gà sống chết, tham gia tiêu hủy gà chết, chăm gà hay chim cảnh, ăn tiết canh hay thịt gia cầm chưa nấu chín [13], [36], [55] Việc lây nhiễm từ mơi trường xảy mơi trường thích hợp cho khả tồn lâu dài virut [78], [112] Việc lây nhiễm từ người sang người 10 chưa có chứng rõ ràng Hiện virut H5N1 chưa lây nhiễm từ người sang người tương lai điều hoàn toàn xảy [12], [67] Cả hai loại virut sống lâu mơi trường nước sống tới 30 ngày nhiệt độ 0C Thời điểm mùa đông thuận lợi cho virut phát triển [6] 1.3 Sinh lý bệnh học: 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh: Hình 1.4: Sự xâm nhập virut cúm A (Nguồn:http://www.ykhoa.net/chuyende/cum/benhcum/03benhsinhmiendich.htm) Các thụ thể virut đóng vai trò định hướng tính virut Ở người, chép virut cúm thường khu trú tế bào thượng mạc đường hô hấp [44] Hướng tính cúm chim (H5N1) người chưa làm rõ Trên trường hợp, phân tử RNA virut phát phổi, ruột lách phản ứng PCR RNA virut chuỗi dương, điều chứng tỏ virut PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN ĐẶT VÀ ĐIỀU CHỈNH CHẾ ĐỘ MÁY THỞ VỚI KIỂU THỞ TĂNG THÁN CHO PHÉP (dựa theo ARDS network 2001 có sửa đổi) (Ban hành kèm theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT ngày 19/8/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế) I CÀI ĐẶT BAN ĐẦU Trọng lượng thể lý tưởng (P)= 90% (chiều cao tính cm trừ100) Mode thở: VC-CMV Vt: (mục tiêu ml/kg P) Đặt Vt ban đầu ml/kg P Nếu người bệnh chịu đựng Pplateau 30 cm H 2O giảm xuống ml/kg P (trong vòng giờ) Nếu người bệnh chịu đựng Pplateau 30 cm H 2O giảm xuống ml/kg P (trong vòng giờ) Tần số: lần/phút) Đặt tần số (f) theo thơng khí phút sinh lý người bệnh (khơng vượt 35 Tỷ lệ I:E Điều chỉnh để tỷ lệ I:E = 1:1 tới 1:3 Mục tiêu áp lực cao nguyên (Pplat) Pplat ≤ 30 cm H2O FiO2/PEEP Sử dụng “Bảng điều chỉnh FiO2 PEEP” để trì: PaO2 từ 55 mmHg tới 80 mmHg SpO2 từ 88% tới 95% (Ưu tiên sử dụng PaO2 SpO2) Bảng điều chỉnh FiO2 PEEP FiO2 0,3 FiO2 0,4 FiO2 0,5 FiO2 0,6 FiO2 0,7 FiO2 0,8 FiO2 0,9 FiO2 1,0 PEEP +++++ +++++ ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP PEEP ↑ FiO2 +++++ +++++ ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP PEEP 10 ↑ FiO2 ↑ FiO2 +++++ +++++ +++++ ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP PEEP 12 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 +++++ ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP PEEP 14 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 +++++ +++++ +++++ ↑ PEEP PEEP 16 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 +++++ ↑ PEEP PEEP 18 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 +++++ +++++ PEEP 20 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 +++++ PEEP 22-24 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 +++++ (+++++): mức chấp nhận PEEP FiO2 Ví dụ: Ban đầu để PEEP = FiO2 100% * Nếu PaO2 80 mmHg SpO2 >95% Sau giảm dần FiO2, để tới vùng (+++++) mà trì PaO 2>55mmHg SpO2 >88% Nếu giảm chưa tới vùng (+++++), mà không giữ PaO SpO2 ta lại tăng dần PEEP lên để tới vùng (+++++) mà trì PaO >55 mmHg SpO2 >88% Sau điều chỉnh PEEP FiO2 theo vùng (+++++) - Nếu PEEP 18 FiO2 = 100% mà không giữ PaO2>55 mmHg SpO2 >88%, tiếp tục tăng PEEP theo bảng [vùng (+++++)] * Nếu PaO2 >80mmHg SpO2 >95% - Giảm dần FiO2 theo bảng (tối thiểu 40%) tới PaO2 88mmHg Sau điều chỉnh PEEP FiO2 theo vùng (+++++) II ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ + Ghi lại thông số SpO2 áp lực cao nguyên thở vào lần Thời gian cao nguyên thở vào 0,5 giây + Điều chỉnh thông số máy thở theo mục tiêu sau: áp lực cao nguyên, pH, oxy hoá máu + Đánh giá cai máy hàng ngày 8-12 sáng Mục tiêu áp lực cao nguyên: Duy trì áp lực cao nguyên ≤ 30 cm H2O Nếu Pplat > 30 + Giảm Vt ml/kg cân nặng lý thuyết (P), trì pH > 7,15 (Vt thấp 4ml/kg PBW) + Điều chỉnh tần số để giữ thơng khí phút khơng đổi (khơng vượt 35) + Điều chỉnh tốc độ dòng để có I:E từ 1:1 tới 1:3 Ngoại lệ: khơng giảm Vt trường hợp sau: • Tần số 35, pH 7,15 (cân nhắc truyền truyền bicarbonate) • Vt = ml/kg PBW • Vt người bệnh trước tăng lên để đảm bảo pH Nếu Pplat < 30 Vt < ml/kg PBW + Tăng Vt lên ml/kg PBW Vt = ml/kg PBW + Điều chỉnh tần số để giữ thơng khí phút khơng đổi (khơng vượt 35) + Điều chỉnh tốc độ dòng để có I:E từ 1:1 tới 1:3 Mục tiêu pH: Duy trì pH dao động từ 7,30-7,45 + pH > 7,45 – giảm tần số (người bệnh không trigger máy thở) + pH = 7,30-7,45 – giữ nguyên thông số + pH = 7,15-7,30 - tăng tần số thở (f) tối đa (35) PaCO < 25 Truyền bicarbonate f = 35 PaCO2 < 25 + pH < 7,15 – tăng f lên 35 Nếu f = 35, truyền hay cân nhắc truyền bicarbonate, tăng Vt lên thêm 1ml/kg PBW pH ≥ 7,15 (Pplat vượt qua mức 30) Mục tiêu oxy hố máu Duy trì PaO2 dao động từ 55-80 mmHg SpO2 dao động từ 88-95% + Ưu tiên sử dụng PaO2, sau SpO2 + Sử dụng “Bảng phối hợp FiO2 PEEP” mục I.6 trang 13 để đạt mục tiêu Ngoại lệ • Chấp nhận SpO2 < 88 > 95 thời gian ngắn (≤ phút) mà không cần thay đổi thông số FiO2 PEEP • FiO2 = 1,0 sử dụng thời gian ngắn (≤ 10 phút) để chống thiếu ơxy cấp nguy hiểm • Nếu Pplat > 30 oxy hố máu khơng đạt mục tiêu Vt = ml/kg trọng lượng lý thuyết, KHÔNG ĐƯỢC TĂNG PEEP, phải tăng FiO2 với mức tăng 0,1 đạt mục tiêu oxy hoá máu FiO2 = 1,0 Sau tăng FiO2 tới tối đa (1,0) mà chưa đạt mục tiêu oxy hố máu, tăng dần PEEP với mức tăng cmH2O (Pplat vượt 30 cmH2O trường hợp này) • Nếu FiO2 = 1,0; PEEP = 24, mục tiêu oxy hoá máu chưa đạt được, thực “thử nghiệm tăng PEEP” Thử nghiệm tăng PEEP •Tăng PEEP với mức tăng cm H2O tối đa 34 đạt mục tiêu oxy hố máu • Nếu tăng PEEP tới mức tối đa không hiệu vòng (PaO tăng lên < 5) hạ PEEP mức 24 Chú ý theo dõi phát để xử trí kịp thời biến chứng biện pháp trên: Tăng PEEP gây tràn khí màng phổi, truỵ mạch III SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN, DÃN CƠ TRONG THƠNG KHÍ NHÂN TẠO TĂNG THÁN CHO PHÉP Khi tiến hành thơng khí nhân tạo xâm nhập, thiết phải dùng thuốc an thần, phối hợp với giảm đau, dãn giúp thở máy đạt hiệu điều trị Có thể sử dụng midazolam phối hợp với fentanyl, propofol, thuốc giãn ngắn cần Thuốc an thần giảm đau: Pha 25mg Midazolam với 0,5mg Fentanyl vừa đủ 50 ml glucose5% Lúc đầu bolus 5-10ml, sau trì 2ml/giờ Điều chỉnh liều thuốc lần 2ml/giờ để đạt điểm Ramsay từ 3-5 Liều tối đa dùng tới 10ml/giờ Hàng ngày, nên ngừng thuốc an thần 2-3 để đánh giá ý thức khả cai thở máy Thuốc dãn cơ: Trong trường hợp dùng thuốc an thần giảm đau tối đa mà không đạt điểm Ramsay 35, người bệnh khởi động máy thở > 35 lần/phút, cần phối hợp thêm thuốc dãn Thuốc lựa chọn Tracrium Liều: khởi đầu Tracrium 0,3-0,5 mg/kg, sau trì 2-15 mcg/kg/phút Có thể tiêm ngắt quãng để giảm bớt liều Tracrium Giãn hiệu người bệnh thở hoàn tồn theo máy, khơng nhịp tự thở Chú ý, trường hợp cần tăng tần số máy thở lên 35 lần/phút Chú ý dùng thuốc dãn cơ, cần tiếp tục trì thuốc an thần giảm đau Bảng điểm Ramsay Điểm Mức độ ý thức Tỉnh, hốt hoảng, kích thích, vật vã Tỉnh, hợp tác, có định hướng, khơng kích thích Tỉnh, đáp ứng lệnh Ngủ, đáp ứng nhanh bị kích thích đau, nói to Ngủ, đáp ứng chậm bị kích thích đau, nói to Ngủ sâu, khơng đáp ứng Nếu khơng có điều kiện sử dụng thuốc trên, sử dụng diazepam, thiopental, pavulon, suxamethonium… PHỤ LỤC XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP TRONG CÚM A (H5N1) (Ban hành kèm theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT ngày 19/8/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế) PHỤ LỤC XỬ TRÍ SUY HƠ HẤP TRONG CÚM A (H5N1) (Ban hành kèm theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT ngày 19/8/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế) Mục tiêu: pH >7,2 SpO2 >=92% Người bệnh viêm phổi vi rút OXY HOÁ MÁU (theo dõi SpO2) Oxy gọng mũi tốt tiếp tục (Sau 30ph không đạt mục tiêu) Mặt nạ thường tốt tiếp tục (6-12 L/ph) (Sau 30ph không đạt mục tiêu) tốt Mặt nạ có túi tiếp tục (phồng túi) (Sau 30ph khơng đạt mục tiêu) tốt CPAP tiếp tục (Sau 30ph không đạt mục tiêu) THƠNG KHÍ NHÂN TẠO tốt BiPAP (Sau 30ph khơng có kết quả) tiếp tục (Sau 30ph khơng có kết quả) Thơng khí nhân tạo HỒI SỨC SUY ĐA TẠNG Ở NGƯỜI LỚN TRONG CÚM A (H5N1) (Ban hành kèm theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT ngày 19/8/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế) I CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN TỚI SUY ĐA TẠNG Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): bệnh nhân có từ dấu hiệu sau trở lên: + Nhiệt độ > 380C < 360C + Nhịp tim > 90 ck/phút + Tần số thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg + Bạch cầu < 4.000/mm3, > 12.000/mm3, bạch cầu trung tính chưa trưởng thành > 10% Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): SIRS + có chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn nói chung nhiễm virus nói riêng - Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): Tình trạng nhiễm khuẩn + chứng suy giảm chức nhiều tạng + Phổi: tổn thương phổi cấp PaO2/FiO2 < 300, ARDS PaO2/FiO2 90 mmHg huyết áp trung bình > 70 mmHg + Lactate máu > 4mmol/L II ĐỊNH NGHĨA SUY ĐA TẠNG Hội chứng suy đa tạng tình trạng suy giảm chức tạng bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) mà cần phải can thiệp để trì tình trạng cân nội mơi Gọi suy đa tạng có hai tạng trở lên bị suy lúc hay Trong cúm gia cầm, nguyên nhân gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hội chứng suy đa tạng virút cúm A (H5N1) Các tạng thường bị tổn thương hội chứng suy đa tạng phổi (hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, ARDS), tuần hoàn, thận, hệ thân kinh trung ương, dày ruột, gan, đông máu III ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG Điều trị nguyên nhân gây suy đa tạng (virút cúm A (H5N1)) Trong cúm gia cầm, cần dùng sớm, đủ liều, đủ liệu trình thuốc kháng vi rút (oseltamivir) Đảm bảo cung cấp ôxy cho tổ chức tình trạng tăng chuyển hố - Độ bão hồ ơxy mạch (SpO2) trì mức >= 92% (tối ưu) chấp nhận > 85% (xem phụ lục điều trị suy hô hấp từ phụ lục đến phụ lục 7) - Tăng sức co bóp tim: dùng dobutamine, - Truyền máu Hb 70g/L, trì Hb mức 70-90 g/L Chỉ truyền máu tồn phần khơng có điều kiện truyền khối hồng cầu Điều trị nguyên nhân làm nặng suy đa tạng - Phòng điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện: thực biện pháp làm giảm lây chéo bệnh viện Sử dụng kháng sinh phổ rộng - Thơng khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi: Vt thấp, PEEP tối ưu (xem phụ lục thông khí nhân tạo tăng thán cho phép) - Xử trí rối loạn đông máu - Corticosteroid: liều thấp (hydrocortisone hemisuccinate 50mg x 4lần/ngày tm) - Lọc máu liên tục (CVVH) sớm có điều kiện từ giai đoạn tình trạng nhiễm khuẩn nặng với dịch thay 3000mL/giờ - Ni dưỡng đường tiêu hố, chế độ ăn giầu protein 25-35 Kcal/kg/ngày - Kiểm sốt đường máu, trì đường máu giới hạn bình thường / MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình dịch cúm A/ H1N1 H5N1 Việt Nam giới: .3 1.2 Đặc điểm vi sinh vật học virus cúm A/H1N1 cúm A/H5N1 1.2.1 Đặc điểm sinh học virut cúm A 1.2.2 Đặc điểm dịch tễ học 1.3 Sinh lý bệnh học: .10 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh: 10 1.3.2 Miễn dịch 14 1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh cúm A: 15 1.4.1 Thể cúm thường 15 1.4.2.Thể cúm nặng (ác tính) .16 1.4.3 Các biến chứng bệnh cúm 17 1.4.5 Các yếu tố tiên lượng bệnh nặng: [94],[121], [51] [24] 17 1.5 Cận lâm sàng 18 1.5.1 Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm cúm A/H1N1 cúm A/H5N1 18 1.5.2 Các xét nghiệm máu 18 1.5.3 X- quang tim phổi 19 1.6 Chẩn đoán .21 1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh nhân nhiễm cúm A/H1N1 cúm A/H5N1 .21 1.6.2 Chẩn đoán, phân loại lâm sàng theo mức độ: 22 1.7 Điều trị bệnh nhân cúm nặng 24 1.7.1 Nguyên tắc điều trị chung: 25 1.7.2 Hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân nặng: .27 1.7.3 Điều trị hỗ trợ: 28 1.7.4 Các biện pháp hồi sức khác: 29 Chương 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Cỡ mẫu: 33 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu: .33 2.2.4 Các biến số nghiên cứu: 33 2.3 Thu thập số liệu: .38 2.4 Xử lý số liệu: 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: 40 3.1.1 Đặc điểm giới 40 3.1.2 Đặc điểm tuổi 40 3.1.3 Đặc điểm nguồn tiếp xúc 40 3.1.4 Đặc điểm tiền sử bệnh tật .41 3.1.5 Thời gian chuyển bệnh nặng từ khởi bệnh .41 3.1.6 Tỷ lệ tử vong khỏi bệnh 42 3.1.7 Nguyên nhân tử vong: .42 3.1.8 Kết xét nghiệm RDT RT-PCR 43 3.1.9 Kết cấy máu, dịch phế quản cúm A/H1N1và H5N1: 43 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .46 3.2.1 Các dấu hiệu lâm sàng thông thường bệnh cúm: 46 3.2.2 Các dấu hiệu lâm sàng đặc biệt: 47 3.2.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vào khoa .47 3.2.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trình điều trị: 52 3.3 Điều trị .66 3.3.1 Điều trị với oseltamivir: 66 Nhận xét: 66 - Thời gian dùng oseltamivir nhóm H1N1 7,2 ± 1,8 ngày nhóm H5N1 8,5 ± 0,5 ngày .67 3.3.2 Hỗ trợ hô hấp 67 3.3.3 Các thuốc điều trị khác 69 3.3.4 Lọc máu 71 3.3.4 Thời gian nằm viện 72 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 73 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: 73 4.1.1 Đặc điểm giới 73 4.1.2 Đặc điểm tuổi 74 3.1.3 Đặc điểm nguồn tiếp xúc 75 3.1.4 Đặc điểm tiền sử bệnh tật .75 3.1.5 Thời gian chuyển bệnh nặng từ khởi bệnh 77 3.1.6 Tỷ lệ tử vong khỏi bệnh: .77 3.1.7 Tử vong- nguyên nhân tử vong .79 3.1.8 Kết xét nghiệm RDT RT-PCR 79 3.1.9 Kết cấy máu, dịch phế quản cúm A/H1N1và H5N1: 80 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng : .80 4.2.1 Các dấu hiệu lâm sàng thông thường bệnh cúm: 80 4.2.2 Các dấu hiệu lâm sàng đặc biệt .81 4.2.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vào viện 83 4.2.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trình điều trị: 86 4.3 Điều trị: 90 4.3.1 Kết điều trị với oseltamivir: 90 4.3.2 Hỗ trợ hô hấp 91 4.3.3 Các thuốc điều trị khác 95 4.3.4 Lọc máu 96 4.3.4.Thời gian nằm viện 97 KẾT LUẬN 99 .100 TÀI LIỆU THAM KHẢO 101 PHỤ LỤC 118 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm giới 40 Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi 40 Bảng 3.3 Đặc điểm nguồn tiếp xúc 40 Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử bệnh tật 41 Bảng 3.5 Tỷ lệ tử vong khỏi bệnh 42 Bảng 3.6 Nguyên nhân tử vong: 42 Bảng 3.7 Kết xét nghiệm RDT RT-PCR 43 Bảng 3.8 Kết cấy máu, dịch phế quản cúm A/H1N1 43 Bảng 3.9 Kết cấy máu, dịch phế quản cúm A/H5N1 45 Bảng 3.10 Các dấu hiệu lâm sàng thông thường bệnh cúm .46 Bảng 3.11 Các dấu hiệu lâm sàng đặc biệt 47 Bảng 3.12 Các dấu hiệu lâm sàng vào khoa: 47 Bảng 3.13 Thay đổi kết xét nghiệm huyết học cúm A/H1N1 H5N1 vào khoa 48 Bảng 3.14 Khí máu vào khoa hai nhóm cúm A/H1N1 H5N1: 48 Bảng 3.15 Kết xét nghiệm creatinin, glucose, CRP, procalcitonin vào khoa .49 Bảng 3.16 Kết AST, ALT, bilirubin hai nhóm bệnh lúc vào khoa: 49 Bảng 3.17 Kết xét nghiệm đơng máu hai nhóm bệnh nhân vào khoa 50 Bảng 3.18: Kết x-quang vào khoa 51 Bảng 3.19 Thang điểm SOFA APACHE đánh giá tình trạng nặng theo tạng suy lúc vào viện 52 Bảng 3.20 Nhịp thở (lần/phút)thay đổi theo thời gian điều trị 52 Bảng 3.21 SpO2 (%) thay đổi theo thời gian điều trị 53 Bảng 3.22 Nhịp tim(chu kì/phút) thay đổi theo thời gian điều trị .53 Bảng 3.23 Thay đổi xét nghiệm Na+, K+ cúm A/H1N1 theo thời gian điều trị 60 Bảng 3.24 Thay đổi xét nghiệm Na+, K+ cúm A/H5N1 theo thời gian điều trị 60 Bảng 3.18 Thay đổi xét nghiệm khí máu cúm A/H1N1 theo thời gian 62 Bảng 3.25 Kết xét nghiệm khí máu cúm A/H5N1 theo thời gian điều trị 63 Bảng 3.26 Thay đổi xét nghiệm CRP, CK cúm A/H1N1 H5N1 theo thời gian điều trị .63 Bảng 3.27: Kết phim x-quang phổi theo thời gian 64 Bảng 3.28 Mức độ nặng theo thang điểm SOFA, APACHE II cúm A/H1N1 theo thời gian điều trị .65 Bảng 3.29 Mức độ nặng theo thang điểm SOFA, APACHE II cúm A/H5N1theo thời gian điều trị .65 Bảng 3.30 Kết điều trị với Oseltamivir 66 Bảng 3.31: Thời gian dùng oseltamivir 66 Bảng 3.32 Các phương thức hỗ trợ hô hấp .67 Bảng 3.33 Số lượng bệnh nhân thở theo kiểu thở máy dùng thuốc an thần 68 Bảng 3.34 Các thông số TKNT theo thời gian điều trị .68 Bảng 3.35 Biến chứng tràn khí màng phổi TKNT có xâm nhập: .69 Bảng 3.36 Biến chứng bội nhiễm phổi: .69 Bảng 3.37 Các thuốc điều trị khác 70 Bảng 3.38 Lọc máu có khơng kết hợp lọc PMX: 71 Bảng 3.39 Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2, PaO2, lactat theo ngày bệnh nhân có điều trị lọc máu kết hợp PMX 71 Bảng 3.40 Thời gian nằm viện trung bình 72 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thời gian chuyển bệnh nặng từ khởi bệnh 42 Biểu đồ 3.2 HATB (mmHg) 54 Biểu đồ 3.3 Thay đổi kết xét nghiệm bạch cầu cúm A/H1N1 A/H5N1 theo thời gian điều trị 54 Biểu đồ 3.4 Thay đổi kết xét nghiệm BCTT cúm A/H1N1 A/H5N1 theo thời gian điều trị 55 Biểu đồ 3.5 Thay đổi kết xét nghiệm BC lympho cúm A/H1N1 A/H5N1 theo thời gian điều trị 55 Biểu đồ 3.6 Thay đổi kết xét nghiệm hồng cầu cúm A/H1N1 A/H5N1 theo thời gian điều trị 56 Biểu đồ 3.7 Thay đổi hemoglobin cúm A/H1N1 A/H5N1 theo thời gian điều trị 56 Biểu đồ 3.8 Thay đổi kết xét nghiệm tiểu cầu cúm A/H1N1 A/H5N1 theo thời gian điều trị 57 Biểu 3.9 Thay đổi xét nghiệm PT% cúm A/H1N1 A/H5N1 theo thời gian điều trị 57 Biểu 3.10 Thay đổi xét nghiệm APTTs cúm A/H1N1 A/H5N1 theo thời gian điều trị 58 Biểu 3.11 Thay đổi xét nghiệm PT-INR cúm A/H1N1 A/H5N1 theo thời gian điều trị 58 Biểu đồ 3.12 Thay đổi xét nghiệm ALT cúm A/H1N1 A/H5N1 theo thời gian điều trị 59 Biểu đồ 3.13 Thay đổi xét nghiệm ASTcủa cúm A/H1N1 A/H5N1 theo thời gian điều trị 59 Biểu 3.14 Thay đổi xét nghiệm Creatinin cúm A/H1N1 A/H5N1 theo thời gian điều trị 60 Biểu đồ 3.15 Thay đổi xét nghiệm Bilirubin cúm A/H1N1 A/H5N1 61 Biểu đồ 3.16 Thay đổi xét nghiệm Glucose cúm A/H1N1 A/H5N1 theo thời gian điều trị 61 Biểu đồ 3.17 : Thay đổi giá trị số P/F , PaO2, lactat theo ngày lọc máu có kết hợp PMX .72 ... chứng lâm sàng cận lâm sàng điều trị tốt bệnh cúm A/H1N1 VÀ H5N1 nặng, tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị bệnh nhân nhiễm cúm A/H1N1 H5N1 nặng khoa... nặng khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm cúm A/H1N1 H5N1 nặng Đánh giá kết điều trị bệnh nhân nhiễm cúm A/H1N1 H5N1 nặng 3 Chương... cúm nặng Trong nước có nhiều đề tài bệnh nhân cúm nói chung chưa có nghiên cứu bệnh nhân cúm nặng Trên giới có nhiều đề tài bệnh nhân cúm nặng bệnh cảnh lâm sàng có nhiều khác biệt vùng địa lý