NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN cúm AH1N1 và h5n1 NẶNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virút cúm bệnh truyền nhiễm thường gặp Trong lịch sử, virút cúm gây nhiều vụ đại dịch lớn giới làm chết hàng triệu người Trong vòng 100 năm trở loài người trải qua 10 vụ dịch cúm [75] phải chuẩn bị để đối phó với vụ đại dịch [75] Virut cúm A có giới hạn vật chủ rộng, lưu hành phổ biến gia cầm số động vật có vú Nguyên nhân gây vụ đại dịch cúm người vi rút cúm A vi rút cúm B C thường gây vụ dịch nhỏ [37] Virut cúm A loại đặc biệt virus đường hơ hấp có khả biến đổi kháng ngun nhanh chóng [13],[46] Các vụ đại dịch cúm người động vật tồn tạo khả tổ hợp gien loại vi rút [69] Những tổ hợp gien có độc lực mạnh cơng vào thể người [33] Nghiên cứu đợt dịch từ 12/2005 đến 2/2009 Vivek Shinde cộng phát 11 trường hợp ca bệnh mà loại vi rút gây bệnh cúm có chứa gen loại virut: cúm chim, cúm người cúm lợn [94] Vi rút cúm A/H5N1 trước gây bệnh gia cầm từ 1997 phát gây bệnh người [24], [25] Có nhiều thay đổi biểu lâm sàng bệnh cúm A người Tình trạng suy hơ hấp tiến đến nhanh kèm theo tổn thương phổi ỉa lỏng, hôn mê suy thận làm nguy tử vong tăng lên [29], [80], [50], [115] Bệnh tiến triển nặng đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi khỏe mạnh không mắc bệnh nền, điều khác biệt so với đợt đại dịch trước [90], [109] Việt Nam nước có số ca mắc cúm A/H5N1 cao đứng thứ giới tỷ lệ tử vong cao thứ sau In-đô-ne-sia [64] Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhân nhiễm cúm A/H1N1 H5N1 nặng từ bệnh viện tuyến thuộc khu vực miền Bắc miền Trung Tại biện pháp tích cực nhiều kỹ thuật áp dụng vào điều trị cho bệnh nhân Cho đến cuối năm 2010 khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai sở miền Bắc áp dụng phương pháp lọc máu liên tục có kết hợp lọc PMX vào điều trị cho bệnh nhân mắc cúm nặng Trong nước có nhiều đề tài bệnh nhân cúm nói chung chưa có nghiên cứu bệnh nhân cúm nặng Trên giới có nhiều đề tài bệnh nhân cúm nặng bệnh cảnh lâm sàng có nhiều khác biệt vùng địa lý khác [29] Với mong muốn phải hiểu biết đầy đủ triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng điều trị tốt bệnh cúm A/H1N1 H5N1 nặng, tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị bệnh nhân nhiễm cúm A/H1N1 H5N1 nặng khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm cúm A/H1N1 H5N1 nặng Đánh giá kết điều trị bệnh nhân nhiễm cúm A/H1N1 H5N1 nặng Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình dịch cúm A/ H1N1 H5N1 Việt Nam giới: Dịch cúm A/ H1N1: Tháng 3/2009 Mê-hi-cô bùng nổ dịch cúm H1N1 ghi nhận 4910 trường hợp mắc bệnh có 85 trường hợp tử vong với độ tuổi trung bình 52 tuổi (tỷ lệ tử vong 1,7%) [73] Theo báo cáo Rogelio Perez-Padilla tháng từ 3/2009 đến tháng 4/2009 có 98 bệnh nhân phải nhập viện viêm phổi có suy hơ hấp 18 bệnh nhân ngun nhân gây bệnh vi rút cúm A/H1N1 Trong số 18 bệnh nhân, có bệnh nhân tử vong có suy đa tạng bệnh nhân người trẻ, hồn tồn khỏe mạnh mắc bệnh cúm [73] Cũng khoảng thời gian ngắn từ 15/4/2009 đến 5/5/2009 Mỹ bùng nổ đợt dịch cúm A/H1N1 với số lớn nhiều: 642 ca mắc, ca tử vong Trong số này, 68 ca Mê-hi-cô nơi xảy đại dịch trước khơng lâu, trước chưa đến ngày [80] Đại dịch cúm bắt đầu vào tháng năm 2009 gây virus cúm A/H1N1, tổ hợp gen gồm phần phần từ cúm lợn, phần từ cúm người phần từ cúm gia cầm [108] Và việc tiêm chủng phòng cúm mùa khơng hồn tồn giúp người chống lại loại vi rút có tổ hợp gien [80] Đã có nhiều ca bệnh nhân nhiễm cúm A nhập viện tình trạng diễn biến nặng, tiến triển nhanh, không đáp ứng với phương pháp điều trị thơng thường có tỷ lệ tử vong cao [90], [94] Ở nước phát triển Pháp, Mỹ nhiều kỹ thuật áp dụng vào điều trị cho bệnh nhân mắc cúm số lượng bệnh nhân tử vong số đáng lo lắng Thơng khí nhân tạo thực theo ARDSnetwork cho bệnh nhân cúm nặng có ARDS [40],[89],[95] Có bệnh nhân cứu sống sau 43 ngày thở máy [89] ECMO (extracoporeal membrane oxygenation) ILA (interventional lung assist) lựa chọn giải pháp hữu hiệu để tăng nồng độ oxy máu [75], [76] Lọc máu liên tục đơn kết hợp với màng hấp phụ PMX với mục đích loại bỏ bớt cytokines, làm giảm phản ứng viêm thể giúp giảm bớt thời gian thở máy tăng khả cứu sống bệnh nhân Phương pháp tiến hành đơn giản so với ECMO, ILA mà đem lại hiệu điều trị tốt [19],[88] Ngày 11/7/2009 Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nâng cấp báo động thành đại dịch cúm A/H1N1 cấp báo động cao (cấp 6), cấp báo động đại dịch lan rộng cộng đồng đại lục [118] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tính đến 3/2010 tồn giới có 213 nước có dịch cúm, số trường hợp tử vong 16.813 người [113] Dịch cúm A/H5N1: Virut cúm A [H5N1] trước phân lập gia cầm, chúng nhanh chóng chuyển biến từ loại có độc lực thấp sang loại có độc lực cao gây chết hàng loạt gia cầm [49],[116] Năm 1997, sau đợt dịch cúm gà Hồng Kông chúng lây nhiễm sang 18 người, có người tử vong Bệnh có liên quan mật thiết đến dịch cúm gia cầm Thường dịch người xảy sau dịch gia cầm khoảng đến 21 ngày [86] Từ 3/2006 đến 10/2010 Ai cập tổng kết 119 ca bệnh cúm A/H5N1 Tỷ lệ tử vong bệnh nhân cao xu hướng năm sau cao năm trước Năm 2006 tỷ lệ tử vong 10% năm sau tăng từ 36 đến 56% [42] Trên giới, từ phát vi rút cúm A/H5N1 gây bệnh người vào năm 1997 cuối 2009 có tổng số 383 trường hợp nhiễm vi rút cúm A/H5N1, tử vong 63,1% Tỷ lệ tử vong cao nước Indonesia, Trung Quốc, Việt Nam, Thái Lan, Campuchia [115] Ở Việt Nam từ 12/2003 đến cuối 2009 xảy sóng dịch cúm gia cầm A/H5N1, làm chết hàng triệu gà vịt Dịch người xảy 32 tỉnh với 106 trường hợp mắc 52 trường hợp tử vong với tỷ lệ 49% Các dấu hiệu lâm sàng đặc biệt hôn mê, ỉa lỏng, chẩy máu niêm mạc thường xuất bệnh nhân tử vong Tỷ lệ tử vong cao chủ yếu bệnh nhân trẻ 16 tuổi [50] 1.2 Đặc điểm vi sinh vật học virus cúm A/H1N1 cúm A/H5N1 1.2.1 Đặc điểm sinh học virut cúm A 1.2.1.1 Hình thái cấu trúc virut cúm A HA-Hemagglutinin NA- Neuraminidase M1-2 Matrix Protein(proteintạobộ khung), PB- Lipido Bilayer, NS1,2- non-structural protein(protein không cấu trúc), NP- Nucleocapsid protein, PB1-2 PA-polymerase B1-2 A protein Hình 1.1: Cấu trúc virut cúm A (Nguồn:http://thefutrueofthings.com.news/6684/humanantibodies-neutralize-avian-flu.html) Theo Ủy ban Quốc tế phân loại virut (http://ictvonline.org/ virusTaxonomy.asp?version=2009&bhcp=1), virut cúm thuộc họ Orthomyxoviridae, bao gồm virut cúm A, B, C, Isavirus Thogotovirus, virut có vật liệu di truyền RNA sợi đơn âm Virut cúm A virut có vỏ bọc, cấu trúc dạng hình cầu với đường kính từ 80-120nm hình sợi dài 200-300nm, đường kính 20nm Vỏ bọc virut hai lớp màng lipid có nguồn gốc từ tế bào chủ, màng có khoảng 500 cấu trúc hình gai nhơ giống lơng Các cấu trúc kháng nguyên bề mặt virut, dài khoảng 10-14nm, đường kính 4-6nm, chất glycoprotein hemagglutinin (HA), neuraminidase (NA) nằm xen kẽ với Sự phân bố kháng nguyên bề mặt hạt virut không đều, tỷ lệ HA/NA khoảng 4/1-5/1 Bên màng lipid lót lớp protein mềm M1 (khoảng 3000 phân tử M1) Dựa vào khác biệt đặc tính kháng nguyên virut, cúm A chia thành phân týp khác Hiện có 16 phân týp HA (H1-H16) phân týp NA (N1-N9) phát [39] Tất phân týp HA NA diện chủng virut lưu hành lồi thủy cầm [62] Tuy nhiên, có phân týp HA NA định lưu hành người H1N1, H1N2, H2N2, H3N2 [79] Hình 1.2: Virut cúm A/ H1N1 kính hiển vi siêu điện tử (Nguồn: http://thefutrueofthings.com.news/6684/human-antibodiesneutralize-avian-flu.html)[77] Trong thực tế người ta tìm thấy 03 tổ hợp H1N1, H2N2 H3N2 gây bệnh người [118] Tổ hợp với H5 H7 trước nhận biết nguyên nhân gây bệnh gia cầm ngày gây bệnh cúm người xâm nhập vào thể người [6], [99] Ở Hồng Kông nhà nghiên cứu phát cúm A/H5N1 lây truyền từ hổ sang hổ gây tử vong cho hai hổ vườn thú [16] 1.2.1.2 Khả biến đổi gien, thay đổi cấu trúc kháng nguyên: Virut cúm A loại virut đặc biệt virus đường hơ hấp có khả biến đổi kháng nguyên nhanh chóng Những biến đổi di truyền nhỏ diễn liên tục trình lưu hành virut tự nhiên tạo biến đổi di truyền lớn hình thành chủng virut [32],[62], [99],[121] Đây vấn đề đáng lo ngại virut H5N1 Hiện từ chỗ có khả gây bệnh gia cầm chúng có khả gây bệnh người tỷ lệ tử vong cao [59] Nếu chủng H5N1 trao đổi gien HA hay NA với chủng cúm A thích nghi người tạo chủng có khả lây từ người sang người đại dịch cúm xảy [49],[66] Tuy chưa gây bệnh người ta tìm thấy vi rút A/H5N1 từ nhân viên y tế tham gia chăm sóc bệnh nhân nhiễm loại vi rút [66] Từ 1990 Nam Mỹ nhà khoa học tìm thấy loại virut cúm A/H1N1 gây bệnh người có chứa tổ hợp gien loại virut cúm gây bệnh gia cầm, người lợn [75],[90],[93] 1.2.2 Đặc điểm dịch tễ học Hình 1.3: Vật chủ tự nhiên tính lây nhiễm loài vật chủ virut cúm A [Nguồn: http://WWW.medicalecology.org/deases/influenza/print_influenza.htm] Virut cúm tác nhân gây bệnh người, lưu thông quần thể người từ kỷ thứ 16 [43] Virut cúm gây vụ dịch tái diễn năm, biểu bệnh chủ yếu đường hô hấp thường kèm theo sốt, đau mỏi người Có khác biệt rõ ràng vấn đề dịch tễ hai loại virut Virut cúm A/H1N1 Virut cúm A/H1N1 lan truyền từ người sang người qua đường hô hấp Virut nhân lên đường hô hấp sau đến ngày nhiễm trùng Virut đạt hiệu giá tối đa sau 48 Bệnh thường xảy vào mùa đông xuân từ tháng giêng đến tháng tư [6] Virut cúm A/H1N1cũng lây từ động vật sang người [1], [23] Virut cúm A /H5N1 Virut cúm A /H5N1 gặp chủ yếu loại gia cầm chim Không gia cầm bệnh mà gia cầm lành phân lập virut Các nhà khoa học phân lập virut từ nhiều loại vật chủ khác động vật có vú Đã có nhiều chứng cho thấy sau dịch bùng phát gia cầm số động vật có vú bị chết với biểu giống cúm virut phân lập từ chúng virut cúm A/H5N1 Năm 2005, Thái Lan hai hổ, hai báo mèo nhà bị chết virut [99] Người lây virut cúm A/H5N1 từ gia cầm, loại virut có độc lực cao gây đại dịch năm 1918 chứng minh qua thử nghiệm động vật thí nghiệm [104] Cơ chế lây lan từ người sang người chưa rõ ràng [113] Trong trường hợp nhiễm virut H5N1, hầu hết bệnh nhân có tiền sử rõ ràng tiếp xúc trực tiếp sống vùng có dịch gia cầm cụ thể vặt lông, làm thịt gà sống chết, tham gia tiêu hủy gà chết, chăm gà hay chim cảnh, ăn tiết canh hay thịt gia cầm chưa nấu chín [12], [35], [54] Việc lây nhiễm từ mơi trường xảy mơi trường thích hợp cho khả tồn lâu dài virut [77], [110] Việc lây nhiễm từ người sang người 10 chưa có chứng rõ ràng Hiện virut H5N1 chưa lây nhiễm từ người sang người tương lai điều hồn tồn xảy [11], [66] Cả hai loại virut sống lâu mơi trường nước sống tới 30 ngày nhiệt độ 0C Thời điểm mùa đông thuận lợi cho virut phát triển [6] 1.3 Sinh lý bệnh học 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh: Hình 1.4: Sự xâm nhập virut cúm A (Nguồn:http://www.ykhoa.net/chuyende/cum/benhcum/03benhsinhmiendich.htm) Các thụ thể virut đóng vai trò định hướng tính virut Ở người, chép virut cúm thường khu trú tế bào thượng mạc đường hô hấp [43] Hướng tính cúm chim (H5N1) người chưa làm rõ Trên trường hợp, phân tử RNA virut phát phổi, ruột lách phản ứng PCR RNA virut chuỗi dương, điều chứng tỏ virut 3.7.2.Hỗ trợ hô hấp: Kiểu hỗ trợ Khoa hồi sức tích cực bệnh việnBạch mai 11 12 Thở oxy kính Thở oxy mask Thở KXN IPAP EPAP Thở máy Mode Vt PEEP FiO2 P-Plateu Biến chứng tràn khí 3.7.3.Lọc máu: Phương thức lọc Cơ sở y tế khác -2 CVVH HD Kế hợp PMX -1 Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch mai 3.7.3.Lọc máu: Phương thức lọc CVVH HD Kế hợp PMX Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch mai 11 12 13 Phụ lục 2: Điểm hô hấp >400 P/F Huyết học >150 (Tiểu cầu x103/ml) Gan-Bilirubin