Tìm hiểu một số các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NMCT trên 70 tuổi có biến chứng cơ học

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim tình trạng hoại tử tim nguyên nhân thiếu máu cục kéo dài [1],[2],[6] Đây cấp cứu nội khoa lâm sàng, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh nhân tim mạch Đa số trường hợp NMCT hậu xơ vữa động mạch vành Trên giới trung bình năm có 2,5 triệu người chết NMCT (tức 20 giây lại có bệnh nhân NMCT nhập viện), khoảng 25% bệnh nhân chết giai đoạn cấp tính Chi phí cho điều trị bệnh mạch vành lên tới 100 tỷ USD Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vào Viện Tim mạch NMCT cấp so với tổng số bệnh nhân nhập viện năm 2003 4,2% đến năm 2007 tăng lên 9,1% [1],[2] Bệnh nhân nhồi máu tim thường chết chủ yếu biến chứng cấp qua khỏi giai đoạn cấp thường để lại số biến chứng nặng không điều trị thỏa đáng Các biến chứng NMCT bao gồm biến chứng học, biến chứng rối loạn nhịp tắc mạch Các biến chứng học đe dọa đến tính mạng bệnh nhân là: thông liên thất thủng vách liên thất, hở van hai cấp đứt dây chằng cột cơ, vỡ thành tim tự do, phình thành tim… [3],[4] Việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng cần thiết có ý nghĩa bác sĩ việc tiếp cận, chẩn đoán điều trị bệnh nhân Ở Việt Nam có nghiên cứu vấn đề biến chứng học bệnh nhân nhồi máu tim luận văn phó tiến sĩ Ngơ Xn Sinh [21] luận văn bác sỹ chuyên khoa tác giả Nguyễn Thị Thu Hương [4] Các nghiên cứu tác giả bệnh nhân NMCT có biến chứng học thường xảy đối tượng bệnh nhân 70 tuổi [4],[21] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu chi tiết tiến hành để tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng NMCT 70 tuổi có biến chứng học Vì đề tài thực nhằm mục tiêu sau: Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân NMCT 70 tuổi có biến chứng học CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM Nhồi máu tim tình trạng hoại tử tim nguyên nhân thiếu máu cục kéo dài [1],[2],[6] Đây bệnh nặng, gây hậu nặng nề tình trạng sức khoẻ người bệnh gánh nặng xã hội Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị NMCT cấp vấn đề sức khỏe cần quan tâm quốc gia giới 1.1.1 Trên giới: Năm 1990 giới có 50,4 triệu người chết tử vong bệnh mạch vành chiếm 28% Đến năm 2001 tử vong bệnh tim mạch tăng lên 29%, dự đoán đến năm 2030 số khoảng 30% [5] Theo thống kê Tổ chức Y tế giới, năm 2004 giới có 7,2 triệu người (chiếm 12,2%) chết bệnh mạch vành [7] Đến năm 2008 tổng số 57 triệu người chết tồn giới tử vong bệnh tim mạch 17,3 triệu người (31%) [8] Ở Mĩ, năm 2010 có khoảng 15,4 triệu người 20 tuổi (6,4%) mắc bệnh động mạch vành có khoảng 7,6 triệu người bị nhồi máu tim [9] Ở Anh năm có khoảng 120000 người tử vong bệnh động mạch vành [10] 1.1.2 Ở Việt Nam Theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam 10 năm (1980-1990) có 108 trường hợp sau năm (từ năm 1991 đến 1995) có 82 ca NMCT nhập viện NMCT cấp [11] Theo Đỗ Kim Bảng – Viện Tim mạch Việt Nam, từ tháng năm 2001 đến tháng năm 2002 có 86 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp tỷ lệ tử vong 10,84% [12] Và nghiên cứu Phạm Việt Tuân Nguyễn Lân Việt Viện TM Việt Nam có 3662 người nhập viện từ 2003 đến 2007 tỷ lệ vào viện NMCT cấp năm 2003 4,2% đến năm 2007 số tăng lên đến 9,1% [13] Thực sự, Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT cấp có xu hướng gia tăng nhanh chóng năm gần vấn đề thời quan tâm 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành Động mạch vành (ĐMV) hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cấp máu cho tim Động mạch vành chia thành động mạch vành trái động mạch vành phải có nguyên ủy xuất phát từ xoang vành (xoang Valsava) gốc động mạch chủ ĐMV phải nằm rãnh nhĩ thất phải chia thành nhiều nhánh cho thất phải nuôi dưỡng cho phần sau thất trái 1/3 sau vách thất trái, nhú sau ĐMV trái cho nhánh động mạch liên thất trước (LAD) động mạch mũ tưới máu cho thành trước, thành bên thất trái vách liên thất [1],[14] Hình 1.1 Giải phẩu động mạch vành 1.2.2 Vài nét nguyên nhân chế bệnh sinh NMCT cấp NMCT tình trạng hoại tử vùng tim, hậu thiếu máu cục tim [1],[2],[6] NMCT cấp chia thành NMCT cấp có ST chênh lên NMCT cấp khơng có ST chênh lên [7] Ngun nhân chủ yếu NMCT xơ vữa động mạch vành Một số trường hợp nguyên nhân khác bất thường bẩm sinh nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc động mạch vành hẹp lá, Osler, hẹp van ĐMC vơi hóa [15],[16] Do không ổn định mảng xơ vữa dẫn đến nứt ra, lộ lớp nội mạc Từ lớp nội mạc tiếp xúc trực tiếp với tiểu cầu, giải phóng chất trung gian hóa học hoạt hóa thụ thể Glycoprotein IIb/ IIIa bề mặt tiểu cầu, hoạt hóa q trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối vị trí tổn thương Nứt mảng xơ vữa với hoạt hóa tiểu cầu làm cho hoạt hóa dây chuyền đơng máu nội sinh ngoại sinh làm hình thành nên fibrin Fibrin yếu tố làm phát triển, hoàn thiện bền vững cục huyết khối Cục huyết khối hình thành với tình trạng co thắt mạch vành hóa chất trung gian làm tắc hoàn toàn động mạch vành, gây bệnh cảnh nhồi máu tim [1],[2] Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh động mạch vành 1.2.3 Chẩn đoán bệnh nhân NMCT cấp Năm 2007 với đồng thuận Hiệp hội Tim mạch lớn bao gồm Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC), Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) [1],[2],[4] đưa tiêu chuẩn chuẩn đoán NMCT cấp sau: Có biến đổi dấu ấn sinh học tim (đặc biệt Troponin T I) với chứng thiếu máu tim thể dấu hiệu sau: + Triệu chứng đau thắt ngực thiếu máu tim + Biến đổi điện tâm đồ: ST-T chênh, xuất sóng Q hoại tử hay block nhánh xuất + Bằng chứng chẩn đốn hình ảnh (siêu âm tim, MRI) có rối loạn vùng xảy hay có khả sống vùng tim 1.2.4 Lâm sàng cận lâm sàng NMCT cấp: 1.2.4.1 Lâm sàng - Cơ [1],[2] Cơn đau thắt ngực điển hình: Thường xảy đột ngột, khơng gắng sức, cảm giác bóp nghẹt sau xương ức lệch sang trái, lan lên vai trái mặt cánh tay trái đến tận ngón nhẫn ngón út Một số trường hợp lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, vùng thượng vị Cơn đau thường kéo dài từ vài chục phút đến vài Cơn đau kèm triệu chứng khác vã mồ hơi, khó thở, đánh trống ngực, nơn buồn nơn, mệt mỏi, lú lẫn… Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa thường gặp NMCT sau Tuy nhiên số trường hợp gặp trường hợp NMCT thầm lặng khơng điển hình - Thực thể: Thường giá trị, giúp chẩn đốn phân biệt với bệnh khác, chẩn đoán biến chứng tiên lượng bệnh Khám tim mạch nghe thấy nhịp ngựa phi, tiếng thổi xuất (trong trường hợp TLT thủng vách liên thất hay hở cấp đứt dây chằng cột cơ), tiếng cọ màng tim viêm màng tim NMCT 1.2.4.2 Cận lâm sàng - Điện tâm đồ: Là thăm dò đơn giản tiện lợi có giá trị để chẩn đoán định khu NMCT Nên tiến hành sớm cho bệnh nhân đau ngực hay có triệu chứng gợi ý bị NMCT cấp Bảng 1.1 Chẩn đoán định khu NMCT cấp điện tâm đồ [2] Vị trí NMCT Thay đổi điện tâm đồ Đoạn gần ĐMLTT ( NMCT trước ST chênh lên V1-V6, D1, aVL rộng) Đoạn ĐMLTT Đoạn xa ĐMLTT kèm block nhánh trái ST chênh lên V1-V6, D1 aVL ST chênh lên V1-V4, D1, aVL V5-V6 Đoạn gần ĐMV phải động ST chênh lên D2, D3, aVF, kèm mạch mũ (NMCT sau rộng) theo miền chuyển đạo sau: V1, V3R, V4R,hoặc V5, V6 R/S >1 V1, V2 - Dấu ấn sinh học tim: [1],[2],[17] + Troponin: bao gồm Troponin I T, hai loại men có giá trị chẩn đốn cao đặc hiệu cho tim, Troponin có giá trị tiên lượng bệnh Các men bắt đầu tăng sau NMCT (3-12 giờ) đạt đỉnh 2448 kéo dài tương đối (5-14 ngày) trở bình thường + Creatine Kinase (CK): gồm iso-enzyme CK-MB, CK-MM, CKBB CK-MB đại diện cho tim CK (CK-MB) bắt đầu tăng sau nhồi máu 3-12h, đạt đỉnh khoảng 24 trở bình thường sau 4872 + Lactate Dehydrogenase (LDH): bao gồm iso-enzymes gặp mô thể LDH tăng từ 8-12 sau nhồi máu, đạt đỉnh 24-48 kéo dài 10-14 ngày + Các Transaminase (SGOT SGPT): thường có giá trị đặc hiệu cho tim Thường NMCT men SGOT tăng nhiều SGPT Hình 1.3 Thay đổi men sau NMCT cấp (theo giờ) 1.2.5 Một số yếu tố nguy NMCT cấp Theo khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam đánh giá, dự phòng quản lý yếu tố nguy bệnh tim mạch [7],[18], yếu tố nguy gây nên NMCT cấp chia thành nhóm sau:  Các yếu tố nguy thay đổi được: [2],[7],[18],[19] - Tăng huyết áp: THA làm nguy tăng bệnh mạch vành lên lần, phối hợp với yếu tố nguy khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy bệnh mạch vành Trên giới, năm có triệu người chết tăng HA, 49% trường hợp bệnh mạch vành quy cho tăng HA - Hút thuốc lá: Hút thuốc nguyên nhân tử vong đứng thứ giới, năm có khoảng triệu trường hợp tử vong liên quan đến thuốc So với người không hút thuốc người hút thuốc có nguy tiến đến bệnh mạch vành xơ vữa tới 60%, tăng tử vong 50% bệnh tim mạch - Rối loạn lipid máu: Theo nghiên cứu nồng độ LDL cao yếu tố tham gia vào phát triển mảng xơ vữa động mạch Ngược lại HDL lại có vai trò bảo vệ thể Hàm lượng HDL-C máu cao nguy mắc bệnh tim mạch thấp - Đái tháo đường Đái tháo đường gây nên tình trạng tăng huyết áp lắng đọng cholesterol vào mảng xơ vữa động mạch NMCT tăng lên 23 lần bệnh nhân ĐTĐ tuýp - Ít hoạt động thể lực - Stress  Các yếu tố nguy không thay đổi [7],[18] - Tuổi: nguy xảy biến cố tim mạch tăng lên tuổi cao Hơn nửa số người bị đột quỵ tim mạch tới 4/5 số người chết đột quỵ có tuổi cao 65 - Giới: Nam giới có nguy bị mạch vành cao so với nữ giới tuổi trẻ Tuy nhiên nữ giới tuổi cao sau mãn kinh, nguy tim mạch không khác nhiều với nam giới 1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NMCT CẤP: 1.3.1 Thủng vách liên thất * Triệu chứng lâm sàng: Thủng vách liên thất biến chứng NMCT cấp thường gặp với tỉ lệ thấp với khoảng 1-2% bệnh nhân NMCT cấp Thường xảy tuần kể từ có nhồi máu tim Thời gian trung bình từ có triệu chứng khởi phát từ đến ngày Các nghiên cứu trước tuổi giới nữ yếu tố nguy phát triển thủng VLT Các bệnh nhân thường đau thắt ngực từ trước hay tiền sử NMCT cũ [31] 10 Triệu chứng lâm sàng bao gồm đau ngực, khó thở, tụt huyết áp, sốc tim xảy đột ngột trình diễn biến bình thường bệnh Nghe tim thấy xuất tiếng thổi tâm thu vùng trước tim Tuy nhiên với bệnh nhân sốc tim tiếng thổi khó nghe rõ [3],[28] * Các xét nghiệm chẩn đốn: [2] - Điện tâm đồ: thấy bất thường dẫn truyền nút nhĩ thất đường dẫn truyền từ nhĩ xuống thất - Siêu âm tim: giúp đánh giá kích thước lỗ thơng, mức độ lớn shunt giúp đánh giá chức thất trái thất phải từ góp phần tiên lượng bệnh - Thơng tim phải: có định chụp ĐMV nên thơng tim để đánh giá luồng thông lưu lượng shunt áp lực động mạch phổi, cung lượng tim * Điều trị: - Điều quan trọng việc kiểm sốt thủng VLT phải chẩn đoán sớm, thiết lập lại cân huyết động, chụp mạch vành phẫu thuật ngoại khoa Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân tình trạng thường tiến triển xấu nhanh tử vong trước phẫu thuật [28] - Kết điều trị bệnh nhân thủng VLT nghèo nàn Tỷ lệ tử vong 30 ngày dù phẫu thuật 47% 94% với phương pháp điều trị nội khoa [31] 1.3.2 Hở hai cấp đứt dây chằng cột (HoHL) * Triệu chứng lâm sàng: Hở cấp đứt dây chằng cột xảy thường từ ngày thứ đến ngày thứ [3] Các bệnh nhân hở cấp nhẹ hay trung bình thường khơng có triệu chứng Mức độ nặng triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào chức tâm thất Các triệu chứng lâm sàng tình trạng hở cấp nghiêm trọng Go A S et al, 2013 “Heart disease and stroke statistics – 2013 update: a report from the American Heart Association”, circulation, 127 (1), pp e6-e245 10 Meta RH cộng ( 2001), Acute myocardial infarction in the elderly; differences by age, J Am Coll Cardiol Volume 38 ( N◦3) 736-741 11 Nguyễn Thị Bạch Yến, Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng, Phạm Gia Khải (1996), Tình hình bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm viện viện tim mạch năm (1/1991-1/1995), Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 95-96, Bộ Y tế- Bệnh viện Bạch Mai, 76-79 12 Đỗ Kim Bảng (2004), Nghiên cứu khả dự đốn vị trí tổn thương động mạch vành ĐTĐ bệnh nhân NMCT cấp, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, 127-135 13 PhạmViệt Tuân (2008), Tìm hiểu đặc điểm mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam thời gian năm (20032007), luận văn thạc sỹ, Hà Nội 14 Bộ môn Giải phẫu - Trường Đại học Y Hà Nôi, 2006, Giải phẫu người, Nhà xuất y học, Hà Nội 15 Fuster V, Badimon L, Badimon jj, et at (1992),The pathogenesis of coronary artery diease and the acute coronary syndromes, N Engl J Med(326) 242-250 16 Đặng Văn Minh (2013), Nghiên cứu tượng tiền thích nghi lâm sàng bệnh nhân nhồi máu tim cấp viện tim mạch Việt Nam năm 2013, luận văn thạc sỹ, Hà Nội, 6-7 17 Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt cộng (2006), Khuyến cáo bệnh tim mạch chuyển hóa giai đoạn 2006-2010, Nhà xuất Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr 87-152 18 Phạm Mạnh Hùng (2005), Các yếu tố nguy bệnh tim mạch Tạp chí tim mạch học Việt Nam, (40), Tr 103-104 19 Uwe Zeymer et al (1998), effect of thrombolytic therapy in acute inferior, J Am Coll Cardiol 1998; 32(4): 876-881 20 Wikipedia, the free encyclopedia (2007), Myocardial Infarction, en.Wikipedia.Org/kiwi/Acute Myocardial Infarction 21 Ngô Xuân Sinh (1995), Nghiên cứu biến chứng vỡ tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp, luận văn phó tiến sỹ Y Dược, Hà Nội 22 Jaume Figueras cộng (2008), Changes in Hospital Mortality Rates in 425 Patients With Acute ST-Elevation Myocardial Infarction and Cardiac Rupture Over a 30-Year Period, Circulation, 118, 2783-2789 23 Fabramarz Neim cộng (1972), Cardiac Rupture during Myocardial Infarction A Review of 44 Cases, circulation, XLV 24 Figueras J, (1998), Relevance of delayed hospital admission on development of cardiac rupture during acute myocardial infarction: study on 225 patients with free wall, septal or papillary muscle rupture J Am Coll Cardiol 32:135–139 25 Masatsugu Nozoe cộng sự, Clinical Manifestation of Early Phase Left Ventricular Rupture Complicating Acute Myocardial Infarction in the Primary PCI Era (2014), Journal of Cardiology,63,1: 14–18 26 Adrew D, Sachin P, Charles R (1998), Danger of delay of Initation of either Thrombolysis or Primary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction with Increasing Use of primary Angioplasty, Am J Cardiol, (81)1173-1177 27 Jaume Figueras (2001), Diagnosis, Treartment and Prognosis of cardiac rupture in acute Myocardial infarction, Argentine Federation of Cardiology, http://fac.org.ar/scvc/llave/PDF/figuerai.PDF 28 A Maziar Zafari Eric H Yang, Myocardial Infarction, emedicine.mescape.com 29 James Slater cộng (2010), Cardiogenic shock due to cardiac freewall rupture or tamponade after acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry J Am Coll Cardiol.36(3s1):1117-1122 30 L Køber cộng (2010), Moderate Pericardial Effusion Early After Myocardial Infarction: Left Ventricular Free Wall Rupture Until Proven Otherwise, circulation 122:1898-1899 31 Brian S C cộng (2000), Risk Factors, Angiographic Patterns, and Outcomes in Patients With Ventricular Septal Defect Complicating in Acute Myocardial Infarction, circulation,101,27-32 32 Armando Espinosa-Ledesma cộng (2012), Mortality of interventricular septum rupture after Acute myocardial infarction with surgical management, Cir cir 80(6) 496-503 33 Giuseppe Mancia cộng (2013), ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 34 Héctor cộng (2005), Effect of thrombolytic therapy on the risk of cardiac rupture and mortality in older patients with first acute myocardial infarction, European Heart Journal, volume 26, Issue 17, 1705 – 1711 35 Lê Thị Kim Dung (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ≥ 70 tuổi bị NMCT cấp, luận văn thạc sỹ, Hà Nội 36 Expert panel of the national cholesterol education program (2001) Executive summary of the Third report of the national cholesterol education program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults JAMA 285, 2486-2497 37 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), Bệnh học nội khoa tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 322-341 38 Wobbe Bouma (2014), Predictors of in-hospital mortality after mitral valve surgery for post-myocardial infarction papillary muscle rupture, J Cardiothorac Surg 2014; 9: 171 Bệnh viện Bạch Mai PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành chính: Họ tên: Giới: Nam  Nữ  Tuổi: Dân tộc: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện thoại liên lạc: Điện thoại gia đình: Ngày vào viện (ngày khám lần 1): Tiền sử: 2.1 Tiền sử tim mạch: - Đau thắt ngực:  Điển hình  Khơng điển hình 3 Khơng đau - NMCT:  Có  Khơng - TBMMN:  Có  Khơng - Can thiệp mạch vành:  Có  Khơng 2.2 Yếu tố nguy cơ: Hút thuốc  2.3 Gia đình: Bệnh nội khoa: Đái tháo đường  Tăng huyết áp  RLLP  Lâm sàng - Thời gian xuất nhồi máu: ngày trước vào viện - Thời gian xuất biến cố (sau nhồi máu): ngày -Loại biến cố: TDMT:  Có  Khơng Vỡ thành tim  Có  Khơng Thơng liên thất thứ phát  Có  Khơng Hở đứt dây chằng cột  Có  Khơng Khác: ………………………………… - Diễn biến sau biến cố Shock tim  Có  Khơng PPC  Có  Không Thổi tâm thu mỏm  Có  Khơng Thổi tâm thu cạnh ức  Có  Khơng - Can thiệp ngày thứ…………… - Diễn biến sau can thiệp: - Vị trí nhồi máu: Cận lâm sàng: 5.1 Điện tâm đồ Xuất biến cố Trước rộng  Trước bên  Sau  Trước vách   ST chênh □ Tại chuyển đạo : ………………………… Sóng Q □ Vị trí nhồi máu: ……………… 5.2 Siêu âm tim TDMT số lượng ……………………………………………… Hình ảnh siêu âm tim……………………………………… 5.3 Chụp mạch vành: Tắc nhánh: LCA  RCA  LCX Hà Nội, ngày tháng  năm 201 Người làm bệnh án Lê Đình Mạnh BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐÌNH MẠNH TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN 70 TUỔI CÓ BIẾN CHỨNG CƠ HỌC Chuyên ngành: Nội - Tim mạch KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009-2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS PHẠM MINH TUẤN HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Với kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học Bộ môn nội Tim mạch - Trường Đại Học Y Hà Nội; xin chân thành cảm ơn Đảng Ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp khoa C1 viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện tốt cho học tập hồn thành đề tài Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn chân thành sâu sắc đến TS Phạm Minh Tuấn - khoa C1 Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai hết lòng dạy bảo, hướng dẫn tơi tận tình, tạo điều kiện cho tơi suốt q trình hồn thành khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng chấm đề tài tốt nghiệp bác sỹ đa khoa cho ý kiến q báu để đề tài tơi hồn thiện Tôi xin cảm ơn thầy cô môn Nội - trường Đại học Y Hà Nội dày cơng dạy bảo tơi q trình học tập Cuối xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè người thân động viên giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn suốt q trình học tập viết khóa luận Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2015 Tác giả đề tài Lê Đình Mạnh LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu thân Các số liệu, kết nghiên cứu đề tài trung thực chưa công bố tài liệu khoa học khác Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2015 Tác giả đề tài Lê Đình Mạnh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHỮ VIẾT TẮT NỘI DUNG ĐMC Động mạch chủ ĐMLTT Động mạch liên thất trước ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường HoHL Hở hai NMCT Nhồi máu tim PPC Phù phổi cấp RLLP Rối loạn lipid máu TDMT Tràn dịch màng tim THA Tăng huyết áp TLT Thông liên thất TS Tiền sử VLT Vách liên thất MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nhồi máu tim giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Ở Việt Nam .3 1.2 Đại cương nhồi máu tim cấp .4 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành 1.2.2 Vài nét nguyên nhân chế bệnh sinh NMCT cấp .5 1.2.3 Chẩn đoán bệnh nhân NMCT cấp 1.2.4 Lâm sàng cận lâm sàng NMCT cấp 1.2.5 Một số yếu tố nguy NMCT cấp 1.3 Các biến chứng học NMCT cấp 1.3.1 Thủng vách liên thất 1.3.2 Hở hai cấp đứt dây chằng cột 10 1.3.3 Vỡ thành tự .11 1.3.4 Giả phình thành thất 12 1.3.5 Phình vách thất 13 1.4 Điểm qua nghiên cứu giới Việt Nam NMCT cấp có biến chứng học người cao tuổi .14 1.4.1 Việt Nam .14 1.4.2 Trên giới 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .15 2.1 Đối tương nghiên cứu 15 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.3 Cỡ mẫu chọn mẫu 17 2.4 Quá trình nghiên cứu 17 2.5 Các biến số nghiên cứu .17 2.6 Xử lý số liệu 18 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 19 3.1.1 Đặc điểm tuổi 19 3.1.2 Đặc điểm giới 19 3.1.3 Yếu tố nguy 20 3.1.4 Đặc điểm biến chứng học 21 3.1.5 Về thời gian nhập viện 21 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm biến chứng học 22 3.2.1 Đặc điểm chung yếu tố nguy nhóm biến chứng học 22 3.2.2 Mối tương quan số yếu tố nguy với nhóm biến chứng học 28 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 30 4.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 30 4.1.1 Đặc điểm tuổi 30 4.1.2 Đặc điểm giới 30 4.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy tim mạch 31 4.1.4 Đặc điểm biến chứng học 32 4.1.5 Về thời gian nhập viện 32 4.2 Bàn luận số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng nhóm biến chứng học .33 4.2.1 Vỡ thành tim 33 4.2.2 Thủng vách liên thất 36 4.2.3 Hở cấp đứt dây chằng cột .39 KẾT LUẬN 42 KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Chẩn đoán định khu NMCT cấp điện tâm đồ .7 Phân độ Tăng huyết áp 16 Đặc điểm tuổi bệnh nhân 19 Số lượng yếu tố nguy bệnh nhân 20 Thời gian nhập viện 21 Thời gian nhập viện với nhóm biến chứng 22 Tần suất yếu tố nguy với biến chứng học .23 Thời gian xuất hiên biến chứng nhóm biến chứng học 23 Phân bố theo thời gian xuất nhóm biến chứng học 24 Triệu chứng lâm sàng xảy biến chứng học 24 Vị trí nhồi máu tim điện tâm đồ với BC học .25 Đặc điểm phân độ EF siêu âm tim buồng .25 Mức độ TDMT với biến chứng 26 Vị trí thủng vách liên thất siêu âm .26 Động mạch vành thủ phạm kết chụp động mạch vành 27 Số lượng động mạch vành hẹp bệnh nhân .27 Mối tương quan yếu tố nguy với biến cố vỡ thành tự 28 Mối tương quan yếu tố nguy với thủng VLT .29 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới đối tượng nghiên cứu 19 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ yếu tố nguy đối tượng nghiên cứu 20 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhóm biến chứng học 21 Biểu đồ 3.4: Phân bố giới nhóm biến chứng học 22 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẩu động mạch vành Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh động mạch vành Hình 1.3 Thay đổi men sau NMCT cấp (theo giờ) ... chưa có nghiên cứu chi tiết tiến hành để tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng NMCT 70 tuổi có biến chứng học Vì đề tài thực nhằm mục tiêu sau: Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng. .. 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân Tuổi n % 70- 79 15 55,6 ≥ 80 12 44,4 Nhận xét: Độ tuổi trung bình bệnh nhân 78,6 ± 5,8 Bệnh nhân cao tuổi 93 tuổi bệnh nhân tuổi thấp 70 3.1.2 Đặc điểm giới Trong 27 bệnh. .. cứu bệnh án bệnh nhân vào Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai chẩn đốn NMCT có biến chứng học có độ tuổi 70 Từ tháng 11/2014 đến tháng 4/2015 nghiên cứu tiến cứu bệnh nhân NMCT 70 tuổi có biến