Bài viết trình bày việc cải tiến của tạo nhịp tái đồng bộ tim (cardiac resynchronization therapy – CRT) và cách thức giảm tỷ lệ không đáp ứng với tái đồng bộ tim, tạo nhịp ở vách liên thất phải và tạo nhịp bó His, theo dõi từ xa máy tạo nhịp tim và máy phá rung tự động.
CHUYÊN ĐỀ Một số tiến thiết bị tạo nhịp tim Trần Văn Đồng, Phan Đình Phong Trần Song Giang, Phạm Trần Linh, Lê Võ Kiên Viện Tim mạch Việt Nam Cải tiến tạo nhịp tái đồng tim (cardiac resynchronization therapy – CRT) cách thức giảm tỷ lệ không đáp ứng với tái đồng tim Ngày nay, chương trình máy tính đại cho phép mô rối loạn dẫn truyền thất trái rối loạn co bóp bệnh nhân suy tim Từ đó, chương trình cho phép hiểu rõ mối quan hệ điện – giúp dự đốn bệnh nhân có đáp ứng hay khơng đáp ứng với CRT Các mơ hình máy tính hồn tồn mơ vùng sẹo nhồi máu tim Ngoài ra, phương pháp chẩn đoán khác cộng hưởng từ tim, siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính giúp hoạch định chiến lược điều trị tối ưu chuẩn bị trước thủ thuật cho bệnh nhân cấy máy CRT (1) Trong nghiên cứu, tác giả Kerckhoffs cho thấy bệnh nhân suy tim kèm blốc nhánh trái cấy CRT, bệnh nhân có sẹo hoại tử tim lớn cải thiện chức thất trái (2) Niederer cộng tiến hành nghiên cứu dùng mơ hình máy tính đánh giá hiệu tạo nhịp đa điểm bệnh nhân có sẹo tim vùng sau bên thất trái Kết nghiên cứu cho thấy phương pháp tạo nhịp đa điểm giúp cải thiện huyết 90 động tốt (3) Tuy nhiên, mơ hình máy tính thực tim động vật có nhiều điểm hạn chế việc mơ xác rối loạn dẫn truyền rối loạn co bóp tim người Hơn nữa, kết luận mà mơ hình máy tính đưa cần kiểm chứng thử nghiệm tiền lâm sàng thử nghiệm lâm sàng người thật Một nghiên cứu tập hồi cứu tiến hành 18406 bệnh nhân cấy tạo nhịp tái đồng tim kèm phá rung tự động (CRT-D) với điện cực thất trái loại bốn cực 5164 bệnh nhân có điện cực thất trái loại lưỡng cực Kết nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân cấy điện cực loại bốn cực có tỷ lệ tử vong, tỷ lệ phải rút bỏ điện cực tỷ lệ điện cực hỏng phải bỏ thấp nhóm bệnh nhân cấy loại lưỡng cực (4) Tỷ lệ tử vong thấp nhóm cấy điện cực thất trái loại bốn cực lý giải xác suất phải rút bỏ điện cực bất hoạt điện cực thấp Do đó, tỷ lệ phải tiến hành thủ thuật rút bỏ điện cực thấp đồng thời tỷ lệ tạo nhịp hai thất cách hiệu cao Chúng ta lựa chọn cấu hình tạo nhịp khác lập trình để giải tình điện cực bị tăng ngưỡng tạo nhịp trường hợp bị giật hoành TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ Một nghiên cứu hồi cứu khác tiến hành 516 bệnh nhân cấy CRT bao gồm 278 bệnh nhân cấy điệc cực lưỡng cực 238 bệnh nhân cấy điện cực bốn cực Kết nghiên cứu cho thấy mức độ cải thiện triệu chứng theo phân độ NYHA phân suất tống máu thất trái tương đương hai nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ tử vong hai nhóm (5) Tuy nhiên, tỷ lệ cấy điện cực thất trái thành cơng cao có ý nghĩa nhóm điệc cực loại bốn cực (100% so với 97,8%, p = 0,02) Thêm vào đó, tỷ lệ phải rút bỏ điện cực tỷ lệ làm bất hoạt điện cực thất trái thấp rõ rệt nhóm cấy điện cực bốn cực (4,6 so với 11,2%, p = 0,007) Vị trí đặt điện cực thất trái tiêu chí quan trọng đóng góp vào thành cơng phương pháp CRT phụ thuộc vào ca bệnh cụ thể Behar cộng nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ (MRI) tim việc định vị trí đặt điện cực thất trái (6) Nghiên cứu bao gồm 14 bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục chụp MRI tim trước cấy CRT Hình ảnh MRI tim tích hợp vào Xquang tăng sáng trình cấy máy để thể vùng sẹo tim xác định vùng co bóp học trễ Nhờ đó, bác sỹ làm thủ thuật lựa chọn vùng đặt điện cực thất trái phù hợp Ở 10/14 bệnh nhân (70%), người ta cấy điện cực thất trái vào vùng tối ưu nhờ hướng dẫn MRI Nhóm 10 bệnh nhân có ngưỡng tạo nhịp thấp phức QRS mảnh rõ rệt Nghiên cứu bước đầu cho thấy việc áp dụng MRI để định hướng lựa chọn nhánh tĩnh mạch vành tối ưu cho điện cực thất trái thủ thuật cấy CRT hoàn toàn khả thi Kết nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng việc cá thể hóa bệnh nhân thực thủ thuật cấy CRT vai trò đóng góp chẩn đốn hình ảnh để nâng cao kết dài hạn cho người bệnh Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đại giúp xác định bệnh nhân phù hợp với loại máy cụ thể giúp dự đoán khả đáp ứng hay không đáp ứng với CRT Một kỹ thuật tiên tiến khác sử dụng điện cực tạo nhịp thất trái mà không cần đưa vào xoang tĩnh mạch vành trước Loại điện cực thất trái không dây (“WiSE-CRT”) dùng lượng siêu âm để tạo nhịp thất trái với nguồn phát từ thiết bị cấy da kích hoạt dựa xung tạo nhịp thất phải từ điện cực thất phải truyền thống (7) Các trung tâm sử dụng nhiều phương pháp khác siêu âm tim, đồ điện học giải phẫu, chụp cắt lớp, chụp MRI để xác định vị trí tối ưu thất trái để gắn điện cực Kết nghiên cứu tập thiết bị cho thấy tỷ lệ đáp ứng với CRT đạt tới 90% Loại điện cực tạo nhịp đa điểm giúp cho việc tạo nhịp đồng hóa nhiều vị trí khác thất trái với điện cực Niazi cộng tiến hành nghiên cứu tiến cứu 455 bệnh nhân bệnh nhân phân ngẫu nhiên nhóm cấy điện cực thất trái loại bốn cực loại lưỡng cực (8) Kết cho thấy so sánh tính an tồn phương thức tạo nhịp đa điểm khơng tạo nhịp lưỡng cực truyền thống Tỷ lệ đáp ứng với CRT cao rõ rệt nhóm lập trình tạo nhịp đa điểm so với nhóm tạo nhịp điện cực đầu xa Tạo nhịp vách liên thất phải tạo nhịp bó His Tạo nhịp vách liên thất bên phải phương pháp nghiên cứu áp dụng từ lâu Hiện nay, tạo nhịp mỏm thất phải vị trí phổ biến Ưu điểm đặt điện cực tạo nhịp mỏm thất phải dễ lái điện cực, điệc cực gắn chắn, nhận cảm ngưỡng tạo nhịp ổn định Tuy nhiên, nhược điểm vị trí điện cực làm đồng hai thất, giảm chức tâm thu thất trái Mặt khác, việc cấy điện cực thất phải đường thất TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 91 CHUYÊN ĐỀ phải vách liên thất chưa chứng minh kết cục lâm sàng tốt Trong bối cảnh đó, tạo nhịp bó His hứa hẹn làm phương pháp thay vị trí truyền thống mỏm thất phải, đường thất phải vách liên thất Tuy nhiên, cần thử nghiệm lâm sàng lớn để đánh giá kết dài hạn phương pháp tạo nhịp bó His Vijayaraman cộng hồi cứu loạt bệnh nhân có block nhĩ thất cấp 3, block nhĩ thất cấp bệnh nhân có kế hoạch triệt đốt nút nhĩ thất Nghiên cứu loại trừ bệnh nhân tiến hành cấy CRT, thay máy hết pin, bệnh nhân suy nút xoang block nhĩ thất cấp block nhĩ thất cấp kiểu chu kỳ Wenckebach (9) Tác giả tiến hành tạo nhịp bó His với loại điện cực đặc biệt (Select Secure, Model 3830 cơng ty Medtronic - Hòa Kỳ) thơng qua ống thơng dẫn đường có đầu cong cố định (C315 His, công ty Medtronic Hoa Kỳ) Mục tiêu ngưỡng tạo nhịp His thấp 2,5V độ rộng xung ms dẫn truyền His thất 1:1 120 chu kỳ/phút cao Trong trường hợp đặt điện cực vào bó His thất bại, tác giả đặt điện cực vào vùng vách liên thất Nghiên cứu có tổng số 260 bệnh nhân 60% suy nút xoang 40% rối loạn dẫn truyền nhĩ thất Trong có 100 bệnh nhân bị block nhĩ thất hoàn toàn block nhĩ thất độ nặng Có 54 bệnh nhân bị block dẫn truyền His Kết nghiên cứu cho thấy tạo nhịp bó His đạt thành cơng 84 bệnh nhân Có 12% bệnh nhân đặt tạo nhịp buồng, 82% tạo nhịp hai buồng 6% tạo nhịp hai buồng thất Nguyên nhân tạo nhịp bó His thất bại nhóm block nhĩ thất bao gồm: ngưỡng tạo nhịp cao bệnh nhân, khơng tìm vị trí His bệnh nhân Đối với nhóm block dẫn truyền nút, có bệnh nhân không tạo nhịp His bệnh nhân không tìm thấy vị trí His Kết có 93% bệnh nhân block nhĩ thất 76% bệnh nhân block nút tạo nhịp His thành công 92 Từ thử nghiệm nhỏ này, người ta thấy kỹ thuật tạo nhịp bó His hồn tồn khả thi, an tồn hiệu Tạo nhịp bó His phương pháp tháy CRT, bệnh nhân không đáp ứng với CRT Tuy nhiên, cần thử nghiệm lớn tương lại để xác nhận kết luận Theo dõi từ xa máy tạo nhịp tim máy phá rung tự động Trong phân tích gộp nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, phương pháp theo dõi máy tạo nhịp từ xa theo dõi phòng khám cho kết tương đương xét độ an toàn tỷ lệ sống Kết số thử nghiệm cho thấy ta theo dõi từ xa đặn hàng ngày máy tạo nhịp giúp phát sớm biến cố lâm sàng xảy giảm số lần sốc không hợp lý máy phá rung tự động (10) Việc có tiềm làm cải thiện tỷ lệ sống cho bệnh nhân Thử nghiệm IN-TIME cho thấy lợi ích cải thiện tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân theo dõi từ xa Lý việc theo dõi từ xa giúp phát sớm rối loạn nhịp nhĩ rối loạn nhịp thất, phát sớm sụt giảm tỷ lệ tạo nhịp hai buồng thất bệnh nhân cấy CRT Việc theo dõi từ xa giúp tăng tần suất liên lạc qua điện thoại nhân viên y tế bệnh nhân q trình theo dõi (11) Nhờ đó, phát sớm triệu chứng bất thường cho bệnh nhân Varma cộng tiến hành nghiên cứu sổ lớn với 260.000 bệnh nhân cấy máy tạo nhịp máy phá rung tự động theo dõi từ xa (12) Các tác giả theo dõi khả giám sát chặt chẽ hệ thống theo dõi từ xa Kết cho thấy việc giám sát có chặt chẽ hay khơng phụ thuộc vào địa lý tình trạng kinh tế - xã hội người bệnh không phụ thuộc vào tuổi giới Tỷ lệ sống cao rõ rệt nhóm giám sát chặt chẽ so với nhóm giám sát Đồng thời nhóm TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ bệnh nhân có tham gia hệ thống theo dõi từ xa có tỷ lệ tử vong thấp nhóm khơng tham gia theo dõi từ xa Một điểm quan trọng để hệ thống theo dõi từ xa có hiệu phải tự động nhận dạng chuyển liệu có biến cố mà khơng cần đến thao tác người bệnh đồng thời có chương trình tự động xử lý có biến cố lâm sàng đặc biệt xảy TÀI LIỆU THAM KHẢO Pluijmert M, Lumens J, Potse M et al (2015) Computer modelling for better diagnosis and therapy of patients by cardiac resynchronisation therapy Arrhythm Electrophysiol Rev 4:62–67 Kerckhoffs RC, McCulloch AD, Omens JH, Mulligan LJ (2009) Effects of biventricular pacing and scar size in a computational model of the failing heart with left bundle branch block Med Image Anal 13:362–369 Niederer SA, Shetty AK, Plank G et al (2012) Biophysical modeling to simulate the response to multisite left ventricular stimulation using a quadripolar pacing lead Pacing Clin Electrophysiol 35:204–214 Turakhia MP, Cao M, Fischer A et al (2016) Reduced mortality associated with quadripolar compared to bipolar left ventricular leads in cardiac resynchronization therapy JACC Clin Electrophysiol 2:426–433 Yang M, Li X, Liang J, Asirvatham SJ, Espinosa R, Li Y, Friedman PA, Cha YM (2018) Outcomes of cardiac resynchronization therapy using left ventricular quadripolar leads Pacing Clin Electrophysiol https://doi.org/10.1111/pace.13388 (Epub ahead of print) Behar JM, Jackson T, Hyde E et al (2016) Optimized left ventricular endocardial stimulation is superior to optimized epicardial stimulation in ischemic patients with poor response to cardiac resynchronization therapy: a combined magnetic resonance imaging, electroanatomic contact mapping, and hemodynamic study to target endocardial lead placement JACC Clin Electrophysiol 2:799–809 Sieniewicz BJ, Behar JM, Gould J et al (2018) Guidance for optimal site selection of a leadless LV endocardial electrode improvesacute hemodynamic response and chronic remodeling JACC Clin Electrophysiol (article in press) Niazi I, Baker J II, Corbisiero R, Love C, Martin D, Sheppard R, Worley SJ, Varma N, Lee K, Tomassoni G (2017) MPP Investigators Safety and efficacy of multipoint pacing in cardiac resynchronization therapy: the MultiPoint Pacing Trial JACC Clin Electrophysiol 3:1510–1518 Vijayaraman P, Naperkowski A, Ellenbogen KA et al (2015) Electrophysiologic insights into site of atrioventricular block: lessons from permanent His bundle pacing JACC Clin Electrophysiol 1:571–581 10 Parthiban N, Esterman A, Mahajan R et al (2015) Remote monitoring of implantable cardioverterdefibrillators: a systematic review and meta-analysis of clinical outcomes J Am Coll Cardiol 65:2591–2600 11 Hindricks G, Taborsky M, Glikson M et al (2014) Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (INTIME): a randomised controlled trial Lancet 384:583–590 12 Varma N, Piccini JP, Snell J et al (2015) The relationship between level of adherence to automatic wireless remote monitoring and survival in pacemaker and defibrillator patients J Am Coll Cardiol 65:2601–2610 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 93 ... tạo nhịp đa điểm không tạo nhịp lưỡng cực truyền thống Tỷ lệ đáp ứng với CRT cao rõ rệt nhóm lập trình tạo nhịp đa điểm so với nhóm tạo nhịp điện cực đầu xa Tạo nhịp vách liên thất phải tạo nhịp. .. Kết nghiên cứu cho thấy tạo nhịp bó His đạt thành cơng 84 bệnh nhân Có 12% bệnh nhân đặt tạo nhịp buồng, 82% tạo nhịp hai buồng 6% tạo nhịp hai buồng thất Nguyên nhân tạo nhịp bó His thất bại nhóm... tập thiết bị cho thấy tỷ lệ đáp ứng với CRT đạt tới 90% Loại điện cực tạo nhịp đa điểm giúp cho việc tạo nhịp đồng hóa nhiều vị trí khác thất trái với điện cực Niazi cộng tiến hành nghiên cứu tiến