Phiếu rà soát người lao động mất việc làm, lao động tự do, người không đủ điều kiện hưởng trợ cấp thất nghiệp theo Nghị Quyết 42/NQ-CP của Chính phủ về hỗ trợ người bị ảnh hưởng bởi dịch Covid-19. Mời các bạn cùng tham khảo mẫu phiếu để nắm chi tiết các hạng mục khảo sát chi tiết.
CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc PHIẾU RÀ SỐT các nhóm đối tượng bị ảnh hưởng của dịch Covid – 19 I. Phần thơng tin chung 1. Họ và tên chủ hộ gia đình: …………………………………………………………………… 2. Họ và tên người bị ảnh hưởng bởi dịch Covid19: ……………………………………… 3. Ngày tháng năm sinh…………………………… Giới tính………………………………… 4. CMND………………….ngày cấp…………………Nơi cấp……………………………… 5. Hộ khẩu thường trú/tạm trú……………………………………………………………… 6. Nơi ở hiện nay:……………………………………………………………………………… 7. Đất sản xuất nơng nghiệp: Có (Diện tích: m2) Khơng Đất sản xuất tại địa phương Đất sản xuất ở nơi khác (ghi rõ: ) 8. Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………………………… II. Thơng tin cần rà sốt của người lao động: A. Nhóm số 4: Người lao động làm việc theo chế độ hợp đồng lao động phải tạm hỗn thực hiện hợp đồng hoặc nghỉ việc khơng hưởng lương Có Hợp đồng lao động (HĐLĐ) Khơng có HĐLĐ Có đóng BHXH bắt buộc Khơng đóng BHXH bắt buộc Thời hạn hợp đồng lao động:………năm……….tháng……… Nơi làm việc (ghi rõ tên doanh nghiệp/cơ sở/người làm chủ nơi làm việc) (VD: Doanh nghiệp XYZ, địa chỉ: thơn 1Quảng Tín, Chủ cơ sở: ơng Nguyễn Văn A) ………………………………………………………………………………………………… Văn bản thỏa thuận tạm nghỉ hoặc nghỉ khơng lương với chủ sử dụng lao động: Có Khơng B. Nhóm số 5: Hộ kinh doanh cá thể: Tên cơ sở kinh doanh: Ngành nghề kinh doanh:………………………địa chỉ kinh doanh …… .……………… Có đăng ký giấy phép kinh doanh khơng? Có Khơng Lưu ý: Phiếu rà sốt này chỉ dùng để thu thập thơng tin làm căn cứ để tổng hợp dự báo tình hình ảnh hưởng dịch bệnh đối với người dân và khơng phải là phiếu đề xuất hỗ trợ Có kê khai thuế tại thời điểm 31/12/2019 khơng? Có Khơng (Nếu có mức doanh thu kê khai thuế là: đồng) Có cam kết tạm ngừng kinh doanh từ ngày 01/04/2020: Có Khơng Thực tế có ngừng kinh doanh từ ngày 01/04/2020: Có Khơng Ý kiến khác: Vi phạm quy định về cách ly xã hội theo Chỉ thị 16/CTTTg: Có Khơng C. Nhóm số 6: Người lao động bị chấm dứt hợp đồng lao động làm việc nhưng khơng đủ điều kiện hưởng bảo hiểm thất nghiệp Nơi làm việc (ghi rõ tên doanh nghiệp/cơ sở/người làm chủ nơi làm việc) (VD: Doanh nghiệp XYZ, địa chỉ: thơn 1Quảng Tín, Chủ cơ sở: ơng Nguyễn Văn A) ………………………………………………………………………………………………… Loại hợp động lao động: Bị chấm dứt hợp đồng từ ngày 1/4/2020 Có Khơng Đóng Bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) dưới 12 tháng: Có Khơng Thời gian tham gia Bảo hiểm thất nghiệp (nếu có)………………………… tháng Ngun nhân mất việc làm:…………………………………………………………………… D. Nhóm số 7: Người lao động khơng có giao kết hợp đồng lao động bị mất việc làm hiện cư trú hợp pháp tại địa phương (có đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú) 1. Cơng việc làm trước khi bị tạm dừng, mất việc: (tính từ ngày 1/4/2020 trở lên) Bán hàng rong Lao động thu gom rác Làm nghề bốc vác Xe ơm Bán vé số lưu động Phụ bán qn ăn/nhà hàng Lao động ở nhà nghỉ/khách sạn Làm nghề du lịch Chăm sóc sức khỏe (mơ tả cơng việc)…………………………………………………… Ngành nghề khác (ghi rõ): ……………………………………………………………………… (Lưu ý: lao động thu gom rác khơng bao gồm người nhặt ve chai) Nghề khác (ghi rõ)…………………………………………………………………………… 2. Có hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú tại địa phương từ 3 tháng trở lên trước ngày 01/04/2020: Có Khơng Tơi cam đoan nội dung khai ở trên là hồn tồn đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình./ Quảng Tín, ngày… tháng…….năm 2020 Lưu ý: Phiếu rà sốt này chỉ dùng để thu thập thơng tin làm căn cứ để tổng hợp dự báo tình hình ảnh hưởng dịch bệnh đối với người dân và khơng phải là phiếu đề xuất hỗ trợ Xác nhận của BTQ thơn, bon Người kê khai Lưu ý: Phiếu rà sốt này chỉ dùng để thu thập thơng tin làm căn cứ để tổng hợp dự báo tình hình ảnh hưởng dịch bệnh đối với người dân và khơng phải là phiếu đề xuất hỗ trợ ... luật về lời khai của mình./ Quảng Tín, ngày… tháng…….năm 2020 Lưu ý: Phiếu rà sốt này chỉ dùng để thu thập thơng tin làm căn cứ để tổng hợp dự báo tình hình ảnh hưởng dịch bệnh đối với người dân và khơng phải là phiếu đề xuất hỗ trợ... Lưu ý: Phiếu rà sốt này chỉ dùng để thu thập thơng tin làm căn cứ để tổng hợp dự báo tình hình ảnh hưởng dịch bệnh đối với người dân và khơng phải là phiếu đề xuất hỗ trợ ... hình ảnh hưởng dịch bệnh đối với người dân và khơng phải là phiếu đề xuất hỗ trợ Xác nhận của BTQ thơn, bon Người kê khai Lưu ý: Phiếu rà sốt này chỉ dùng để thu thập thơng tin làm căn cứ để tổng hợp dự báo tình