CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢNTHỜI GIAN: 90 phútĐỐI TƯỢNG: Y3 Y4 – Y6GV: BS.Dương Nguyễn Hồng TrangMỤC TIÊU: Giải thích cơ chế bệnh sinh của hen phế quản Mô tả triệu chứng lâm sàng điển hình của hen phế quản Kể các cận lâm sàng chẩn đoán hen phế quản Mô tả 4 mức độ nặng của cơn hen Kể và mô tả triệu chứng của các biến chứng trong cơn hen Mô tả 3 mức độ kiểm soát hen phế quảnMỤC LỤCI. ĐỊNH NGHĨAII. DỊCH TỂ HỌCIII. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨYIV. CƠ CHẾ BỆNH SINHV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGIV.1.TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶPIV.2. MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HENIV.3. TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT HENVI. BIẾN CHỨNGV.1. SUY HÔ HẤP CẤPV.2.TRÀN KHÍ MÀNG PHỔIV.3.HEN KHÔNG HỒI PHỤCVII. CẬN LÂM SÀNGVIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN THỜI GIAN: 90 phút ĐỐI TƯỢNG: Y3 - Y4 – Y6 GV: BS.Dương Nguyễn Hồng Trang MỤC TIÊU: - Giải thích chế bệnh sinh hen phế quản - Mô tả triệu chứng lâm sàng điển hình hen phế quản - Kể cận lâm sàng chẩn đốn hen phế quản - Mơ tả mức độ nặng hen - Kể mô tả triệu chứng biến chứng hen - Mơ tả mức độ kiểm sốt hen phế quản MỤC LỤC I ĐỊNH NGHĨA II DỊCH TỂ HỌC III NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨY IV CƠ CHẾ BỆNH SINH V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG IV.1.TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP IV.2 MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HEN IV.3 TÌNH TRẠNG KIỂM SỐT HEN VI BIẾN CHỨNG V.1 SUY HƠ HẤP CẤP V.2.TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI V.3.HEN KHƠNG HỒI PHỤC VII CẬN LÂM SÀNG VIII CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT NỘI DUNG I.ĐỊNH NGHĨA Hen phế quản tình trạng viêm mạn tính phế quản gây phù, phản ứng q mức hẹp lòng phế quản.Tình trạng dẫn đến tắc nghẽn đường dẫn khí đợt gây khó thở bệnh nhân Triệu chứng lâm sang đặc trưng bởi: khò khè, khó thở, nặng ngực ho Các triệu chứng thay đổi theo thời gian Hiện tượng hẹp phế quản thường hồi phục hồn tồn phần với điều trị II.DỊCH TỂ HỌC Mùa đông-xuân, thời tiết lạnh điều kiện thuận lợi để khởi phát hen Theo Tổ chức Y tế giới, hen hiểm họa loài người, bệnh mạn tính thường gặp.Hiện giới có khoảng 300 triệu người hen, dự tính đến năm 2025 số tăng lên 400 triệu người Hen bệnh mãn tính thường gặp trẻ em (khoảng 15%).Đây nguyên nhân nhập viện hàng đầu trẻ em Mỹ với khoảng triệu trẻ em mắc bệnh Đông Nam Á khu vực có độ lưu hành hen tăng nhanh: Malaysia 9,7%, Philippines 11,8%, Thái Lan 9,2%, Singapore 14,3%, Việt Nam khoảng 5% Tử vong hen năm có 200.000 trường hợp, Việt Nam có 3.000 trường hợp Ở nước phát triển, tỷ lệ mắc bệnh tăng cao, liên quan với q trình thị hóa, làm gia tăng tình trạng dị ứng với nhiều loại dị ứng nguyên môi trường sống III NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨY Hen bệnh có chế phối hợp tương tác yếu tố di truyền môi trường Sự di truyền hen đa gen, với gen xác định có vai trò tương tác điều kiện sống quần thể khác Tuy nhiên ,vai trò chức chúng chưa thật rõ ràng Cơn hen phản ứng đường dẫn khí dị nguyên Mỗi bệnh nhân hen có loại dị nguyên khác Một số dị nguyên thường gặp gây hen là:  Tiếp xúc với khói thuốc khói tạo củi đốt  Hít phải khơng khí nhiễm  Hít phải tác nhân kích thích đường hơ hấp nước hoa chất tẩy rửa  Tiếp xúc với chất kích thích đường hơ hấp nơi làm việc  Hít phải chất gây dị ứng mọt, bụi nhà lông súc vật  Nhiễm trùng hô hấp trên:cảm cúm, viêm xoang viêm phế quản  Thời tiết lạnh, khô  Cảm xúc hưng phấn stress  Vận động nhiều  Trào ngược dịch dày (trào ngược dày thực quản )  Sulphit : chất phụ gia số loại thức ăn rượu  Ở số phụ nữ ,triệu chứng hen liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt Những yếu tố nguy hen  Sốt mùa cỏ khô (viêm mũi dị ứng) số chất dị nguyên khác  Chàm: loại dị ứng ảnh hưởng da  Di truyền : có cha mẹ anh chị em bị hen IV CƠ CHẾ BỆNH SINH Hiện tượng tắc nghẽn phế quản hen ba yếu tố chính: viêm, co thắt phế quản phản ứng mức Viêm: Phản ứng viêm xuất để đáp ứng diện tác nhân dị ứng chất kích thích.Phản ứng viêm tác động hóa chất trung gian histamine, leukotrienes, chất khác.Các mô bị viêm tiết mức chất nhầy vào lòng phế quản.Các chất nhầy kết hợp với để tạo thành nút nhầy làm nghẹt phế quản nhỏ (tiểu phế quản).Các tế bào viêm đến tích tụ làm tổn thương mơ tế bào.Các tế bào bị tổn thương sau bị bong tróc vào bên góp phần gây nên tượng hẹp lòng phế quản NÚT NHẦY CHỨA ĐẦY TẾ BÀO VIÊM TẾ BÀO GOBLET CHUYỄN SẢN THÂM NHIỄM TẾ BÀO VIÊM DÀY MÀNG ĐÁY LỚP CƠ TRƠN DÀY NHU MƠ BÌNH THƯỜNG Hình ảnh mơ học cắt ngang lòng phế quản bệnh nhân hen phế quản (khi tử thiết ) Co thắt phế quản: Cơ bao bọc xung quanh phế quản bị co thắt hen Hiện tượng co thắt phế quản tác dụng hóa chất trung gian thần kinh làm cho đường dẫn khí bị hẹp CÁC TẾ BÀO VIÊM HOÁ CHẤT TRUNG GIAN TẾ BÀO MAST,EOSINOPHIL HISTAMIN CO THẮT PHẾ QUẢN LEUKOTRIEN XUẤT TIẾT PAF,KININ TĂNG TIẾT NHẦY ADENOSIN THAY ĐỔI CẤU TRÚC BASOPHIL,NEUTROPHIL TIỂU CẦU CÁC TẾ BÀO CẤU TRÚC TẾ BÀO BIỂU MÔ ENDOTHELIN TẾ BÀO CƠ TRƠN TẾ BÀO NỘI MẠC NITRIC OXIDE, CYTOKIN NGUYÊN BÀO SỢI,THẦN KINH CHEMOKINE GROWTH FACTOR Phản ứng mức (Quá mẫn cảm): Ở bệnh nhân bị hen, đường thở bị co thắt viêm mạn tính trở nên nhạy cảm hơn, phản ứng mạnh tác nhân gây dị ứng, chất kích thích, nhiễm trùng DỊ NGUYÊN NÚT NHẦY HOẠT HOÁ THẦN KINH XUẤT TIẾT TĂNG TIẾT NHẦY MẠCH MÁU TĂNG SINH CO THẮT CƠ TRƠN THÀNH PHẾ QUẢN V.TRIỆU CHỨNG V.1.TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP: Thở nhanh (Thở ngắn): Đặc biệt có kèm gắng sức vào buổi tối Thở khò khè: nghe có tiếng rít thở Ho: Có thể kéo dài, thường nhiều vào ban đêm sáng sớm, xuất sau tập thể dục, tiếp xúc với khơng khí lạnh khơ Nặng ngực: Có thể kèm không với triệu chứng Cơn hen phế quản điển hình: Thường xãy lúc đêm sáng (bệnh nhân ngủ), sau tiếp xúc dị nguyên (đang làm việc), cảm thấy ngứa họng, ho khan, sau khò khè khó thở.Bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, khó thở ra, nghe phổi vào thời điểm nghe ran ngáy ran rít, khó thở kéo dài khoảng vài phút sau khạc đàm nhày bệnh nhân cảm thấy bớt khó thở, ngủ lại làm việc được.Nếu nặng hơn, bệnh nhân phải sử dụng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn phải nhập viện Các triệu chứng gợi ý hen: Ho dai dẳng mà không kèm triệu chứng khác đường hơ hấp Khạc đàm mạn tính Nặng ngực, khó thở gắng sức mà khơng có yếu tố nguy bệnh tim mạch Các triệu chứng khác: - Sốt, ho khạc đàm đục có nhiễm trùng hơ hấp - Rối loạn tri giác, tím tái có biến chứng suy hô hấp hen nặng ác tính Tiếp cận chẩn đốn hen: V.2 MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HEN Mức độ CƠN NHẸ CƠN TB Dấu hiệu CƠN CƠN ÁC TÍNH NẶNG (dọa ngưng thở) Tri giác Tỉnh Tỉnh Bứt rứt Lơ mơ, hôn mê Da, niêm Hồng Hồng Tím Tím Mạch 90mmHg >90mmHg 30l/p Thở chậm => Ngưng thở Cơ hô hấp phụ Co kéo nhẹ Nhiều Rất nhiều Lồng ngực không di động Ran phổi Ran ngáy,rít Ran nhiều Rất nhiều APB giảm nhiều hay hay APB ↓ hẳn PaO2 > 60mmHg >60mmHg 45mmHg V.3 TÌNH TRẠNG KIỂM SỐT HEN (GINA 2011) TÌNH TRẠNG KS HỒNTỒN KS MỘT PHẦN KHƠNG KS ĐƯỢC KIỂM SỐT ( TẤT CẢ ) ( KS) (1ĐẾN YẾU ( ≥ YẾU TỐ CỦA TỐ) KS MỘT PHẦN ) CÁC YẾU TỐ Cơn khó thở ban ngày Khơng có > lần / tuần ≤ lần / tuần Hạn chế hoạt động Khơng có Có Cơn khó thở ban đêm Khơng có Có khó thở ban đêm ảnh Ảnh hưởng giấc ngủ hưởng giấc ngủ Nhu cầu sử dụng thuốc Khơng có dãn PQ tác dụng ngắn ≤ lần / tuần >2 lần / tuần Bệnh nhân hen đánh giá sau mổi tháng điều trị thuốc tác dụng dài qua thay đổi triệu chứng lâm sàng chức hô hấp CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ XÃY RA CƠN HEN DÙ ĐƯỢC KIỂM SỐT HỒN TỒN - Sử dụng SABA liều cao (nếu > 200 nhát xịt tháng tăng nguy tử vong) - FEV1< 60% giá trị tiên đoán - Đang tiếp xúc: thuốc lá, dị nguyên - Bệnh đồng mắc: béo phì, viêm mũi xoang - Thai kì, tăng eosinophil đàm máu - Đã nằm khoa hồi sức cấp cứu - ≥ hen nặng 12 tháng qua CÁC YẾU TỐ TĂNG NGUY CƠ TẮC NGHẼN CỐ ĐỊNH - Khơng đủ liều coticostreroid chổ (hít xịt) - Tiếp xúc lâu dài: thuốc lá, hóa chất độc hại, - Mơi trường nghề nghiệp có nhiều dị ngun - FEV1 thấp, tăng tiết đàm mạn tính, - Tăng eosinophil đàm máu GINA: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma PEF: Peak expiratory flow (lưu lượng đỉnh thở ra) FEV: forced expiratory volume in the first second (thể tích khí thở gắng sức giây đầu) KS: kiểm soát, PQ: phế quản VI.BIẾN CHỨNG VI.1 SUY HÔ HẤP CẤP Xuất hen phế quản nặng ác tính Triệu chứng: bứt rứt,vật vã, mê, tím tái, thở nhanh > 30 lần /phút hay thở chậm, chí ngưng thở Mạch nhanh nhẹ > 120lần/ phút, huyết áp tâm thu giảm < 90mmHg, PaO2 < 60mmHg.Nghe phổi ghi nhận âm phế bào giảm khơng nghe Tình trạng giảm Oxy máu co thắt mức phế quản ứ đọng carbonic khiến giảm lượng khí vào phế nang giảm trao đổi oxygen qua màng phế nang – mao mạch VI.2.TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Thường xãy hen,do tình trạng căng dãn phế nang mức bệnh nhân có tổn thương nhu mơ phổi trước lao phổi Bệnh nhân đau ngực dội, suy hô hấp nhanh chóng Khám: lồng ngực bên tràn khí căng phồng, âm phế bào giảm, rung giảm, gõ vang VI.3.HEN KHÔNG HỒI PHỤC (Hen tắc nghẽn cố định) - Bệnh nhân khó thở liên tục, khơng thành rõ - Đo chức hô hấp: FEV1/FVC < 0.7, sau dùng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn, ba thông số: FEV1, FEV1/FVC PEFR thay đổi < 12% (tình trạng tắc nghẽn khơng hồi phục ) - Có thể có biến chứng mãn tính bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hơ hấp mãn , đa hồng cầu, tâm phế mãn VII.CẬN LÂM SÀNG VII.1 CÔNG THỨC MÁU: Eosinophil tăng Neutrophil tăng có tình trạng nhiễm trùng Hct tăng hen không hồi phục VII.2 XÉT NGHIỆM ĐÀM Cần thiết có tình trạng nhiễm trùng hô hấp kèm theo Soi, nhuộm gram nuôi cấy vi khuẩn giúp chọn lựa kháng sinh phù hợp Định lượng eosinophil đàm VII.3 X - QUANG PHỔI Ngồi hen khơng biểu bất thường Trong hen: XQuang phổi thẳng có tình trạng ứ khí hai phế trường, có hình ảnh tràn khí màng phổi có biến chứng VII.4 CT SCANNER NGỰC Có thể thấy thành phế quản dày,hình ảnh ứ khí phế nang hen VII.5 CHỨC NĂNG HƠ HẤP Thực ngồi hen giúp đánh giá mức độ nặng bệnh Nếu kiểm sốt hồn tồn, chức hơ hấp bình thường FEV1/FVC > 0.7 Nếu FEV1 giảm, thực test dãn phế quản có đáp ứng: FEV1 tăng ≥ 12 % 200ml sau hít thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn 15 phút hay sau 2- tuần dùng 30 - 40mg prednisone Nếu test dãn phế quản không đáp ứng: có khả hen chuyển sang giai đoạn tắc nghẽn cố định Đường biểu diễn chức hô hấp A: bình thường, B: tắc nghẽn thở ra, C: tắc nghẽn cố định trung tâm Kết chức hơ hấp bệnh nhân hen VII.6 KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH Đánh giá tình trạng suy hơ hấp cấp, PaO2 giảm hen nặng ác tính PaCO2 tăng cơn, tăng phải nghĩ đến hen tắc nghẽn cố định VII.7 TEST DA Giúp phát dị ứng nguyên để bệnh nhân biết cách phòng ngừa tránh tiếp xúc VIII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TÀI LIỆU THAM KHẢO Asthma, The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd Edition, 2007 Asthma, Harrison's Principle of Internal Medicine 18th ed, chapter 254, 2012 Disturbances of Respiratory function,Harrison's Principle of Internal Medicine 18th ed,chapter 252,2012 Asthma, Fishman's Pulmonary Disease and Disorders, 2008, p.773- 815 Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009, 2011, 2014, 2015, 2016, 2017 ...VII CẬN LÂM SÀNG VIII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NỘI DUNG I.ĐỊNH NGHĨA Hen phế quản tình trạng viêm mạn tính phế quản gây phù, phản ứng mức hẹp lòng phế quản. Tình trạng dẫn đến tắc nghẽn... cắt ngang lòng phế quản bệnh nhân hen phế quản (khi tử thiết ) Co thắt phế quản: Cơ bao bọc xung quanh phế quản bị co thắt hen Hiện tượng co thắt phế quản tác dụng hóa chất trung gian thần kinh... lòng phế quản NÚT NHẦY CHỨA ĐẦY TẾ BÀO VIÊM TẾ BÀO GOBLET CHUYỄN SẢN THÂM NHIỄM TẾ BÀO VIÊM DÀY MÀNG ĐÁY LỚP CƠ TRƠN DÀY NHU MƠ BÌNH THƯỜNG Hình ảnh mơ học cắt ngang lòng phế quản bệnh nhân hen phế