Chẩn đoán và điều trị trào ngược họng thanh quản

PGS.TS.BS LƯƠNG MINH HƯƠNGBỘ MÔN TMH - ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIKHOA NỘI SOI - BV TMH TRUNG ƯƠNG

 Thế giới:

 1960s: Bùng nổ NC bằng chứng liên quan GERD

 1968: Báo cáo u hạt liên quan trào ngược

 1986: Wiener – đo pH 2 đầu cảm biến

 Khác biệt GERD và LPR

 2006 hội nghị về tiêu hóa toàn cầu ở Montreal: định nghĩa và phân loại trào ngược dạ dày thực quản:

“GERD là tình trạng bệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược gây triệu chứng khó chịu và/hoặc gây biến chứng”

BỆNH TRÀO NGƯỢC DD - TQ

BỆNH TRÀO NGƯỢC DD - TQ

tượng s.lý

ra thường xuyên và kéo dài-> gây nên các triệu chứng, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống

bệnh trào ngược DD-TQ (Gastro-

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

“GERD là tình tr ng b nh lý khi ch t trong d dày trào ngạng bệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược ệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược ất trong dạ dày trào ngược ạng bệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược ược c gây tri u ch ng khó ch u và/ho c gây bi n ch ng”ệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược ứng khó chịu và/hoặc gây biến chứng”ịu và/hoặc gây biến chứng”ặc gây biến chứng”ến chứng”ứng khó chịu và/hoặc gây biến chứng”

Tri u ch ng ệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược ứng khó chịu và/hoặc gây biến chứng”

t i th c qu nạng bệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược ực quảnảnngoài th c qu nTri u ch ng ệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược ực quảnứng khó chịu và/hoặc gây biến chứng”ản

t n thổn thương thực quản ươ năng ng th c qu n ực quản ản

 Viêm TQ trào ngược c

 Hen do trào ngược c

 Mòn răng do trào ngược c

Các b nh lý đệnh lý được ược c nghĩ là có liên quan

 Viêm h ng ọng

 Viêm xoang

 X hoá ph i vô căn ơ hoá phổi vô căn ổi vô căn

 Viêm tai gi a tái đi ữa tái đi tái l i ạng bệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược

Vakil N et al Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920

Phân loại của Hội nghị quốc tế về tiêu hóa Montreal 2006:

“LPR là biểu hiện ngoài thực quản của bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản”.

LPR và GERD khác nhau ở vị trí dịch dạ dày tác động, ở các dấu hiệu lâm sàng ->không

thể dùng chung công cụ chẩn đoán cho 2 bệnh lý trên

Phân loại của Hội nghị quốc tế về tiêu hóa Montreal 2006:

“LPR là biểu hiện ngoài thực quản của bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản”.

LPR và GERD khác nhau ở vị trí dịch dạ dày tác động, ở các dấu hiệu lâm sàng ->không

thể dùng chung công cụ chẩn đoán cho 2 bệnh lý trên

Vakil N et al Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920

LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX (LPR)

CƠ CHẾ BỆNH SINH GERD

Sinh lý bệnh: Là do sự mất thăng bằng giữa những yếu tố bảo vệ thực quản với những yếu tố tấn công từ những thành phần trong dạ dày

 Nm họng thanh quản nhạy cảm gấp 100 lần so nm thực quản

CƠ CHẾ BỆNH SINH LPR

Yếu tố đề kháng biểu mô nm họng – thanh quản

Cơ thắt thực quản dưới

Nhu động thực quản

Cơ thắt thực quản trên

CHẨN ĐOÁN

Nội soi TMH

Þ 2 chỉ số: RSI:chỉ số triệu chứng trào ngược (Reflux Symptom Index)

RFS điểm số trào ngược trên khám nội soi (Reflux Finding Score)

Þ đơn giản, kinh tế -> nhiều nhà nghiên cứu đã áp dụng 2 chỉ số trên trong chẩn đoán, theo dõi điều trị LPR

CHẨN ĐOÁN

Trong vòng 1 tháng trở lại, các triệu chứng sau ảnh hưởng tới bạn như thế nào

0: Không vấn đề5: Rất nặng

Khàn tiếng, có thay đổi giọng nóiĐằng hắng

Nhiều dịch nhầy trong họng

Khó khăn khi nuốt dịch, thuốc, thức ănHo sau ăn hoặc nằm

Hình ảnh nội soiĐiểm số

Rãnh dây thanh giả 0: Không 2: Có Xóa buồng thanh thất 2: 1 phần4: Toàn bộ Sung huyết 2: Chỉ sụn phễu4: Lan tỏa Phù nề dây thanh

1: Nhẹ2: Vừa3: Nặng

4: Thoái hóa polypPhù nề thanh quản tỏa lan

Within the last month, how did the following problems affect

1.Excess throat mucus or postnasal drip 0 1 2 3 4 5 1.Difficulty swallowing food, liquids, or pills

1.Sensations of something sticking in your throat or a

1.Heartburn, chest pain, indigestion, or stomach acid coming

Total

Reflux finding score (RFS)

Subglottic edema (Pseudosulcus vocalis) 0= absent 2= presentVentricular obliteration 2= partial4= complete

Erythema/hyperemia 2= arytenoids only4= diffuse

Vocal fold edema

CHẨN ĐOÁN LPR DỰA VÀO RSI, RFS

 Xóa buồng thanh thất (78,9%)

 Rãnh DT giả - đặc hiệu của LPR: tỉ lệ gặp thấp

 Co thắt thanh quản

ung thư thanh quản có LPR

BIẾN CHỨNG

LPR trong viêm mũi xoang mạn (CRS)

 LPR trong CRS là 37-72%

55 % pepsin dương tính trong dịch rửa mũi và theo dõi pH chứng minh trào ngược

Laryngoscope 118: May 2008

 Sự liên quan kém giữa trào ngược acid, triệuchứng mũi và viêm mũi xoang cấp

 Không có đủ bằng chứng để xem xét điều trị chốngtrào ngược ở CRS kháng trị và không có

chứng cứ trào ngược acid là nguyên nhânđáng kể trong CRSsP

EPOS 2012

LPR trong Viêm tai giữa mủ mạn và CSOM

 LPR trong COM & CSOM là 41-66%

Eur Arch Otorhinolaryngol (2008) 265:1539-1543

www.themegallery.com

Chất trào ngược vào tai giữa

Ngưng thở lúc ngủ và

trào ngược họng thanh quản

Theo dõi pH 24 giờ và đa kí giấc ngủNhóm LPR dương tính, OSA = 57% Nhóm OSA dương tính, có LPR = 89%

Eur Arch Otorhinolaryngol (2012) 269:2575-2580

Tiêu chuẩn cho nhi khoa

1 Quá phát amidan lưỡi

Tiên đoán biểu hiện của trào ngược như chẩn đoán bởi xét nghiệm điển hình

(đầu dò 24 h pH, chụp thực quản, chụp lấp lánh dạ dày hay sinh thiết thực quản

Carr MM, Laryngoscope 2000; 110:1560-1562

Thay đổi lối sống & chế độ ăn

Điều trị nội khoa

Phẫu thuật

=>PPI là lựa chọn đầu tay

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

Chế độ dinh dưỡng:

Không ăn trong vòng 3h trước ngủ

Không ăn quá no – nhiều đồ rán, chất béo

Kiêng trà, café, chocolate, nước có gas, nước hoa quảKhông dùng đồ uống chứa cồn ( đ/ biệt vào buổi tối)Kiêng ăn đồ có nhiều gia vị

Bỏ thuốc lá

Lối sinh hoạt:

Nằm đầu cao (12 – 18 cm) so với chân

Không mặc quần áo chật, thắt lưng quá chậtĂn ngủ điều độ

Tránh stress

Common anti-reflux MedsAntacids

 Not considered very effective with LPR

H2 antagonists

decreases acid production

 Not preferred for LPR

Proton Pump Inhibitor (PPI)

Cơ chế: Với tác dụng ức chế bơm H+ K+ ATPase , thuốc làm giảm tiết acid dạ dày khoảng 80- 95% so với thông thường

->giảm thiểu lượng acid trào ngược tác động xấu tới vùng họng thanh quản.

5 loại PPI: Omeprazole, Esomeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole.

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (PPI) ĐIỀU TRỊ

Đơn liều (pH)Đa liều (pH)

Miner, American Journal of GI 2003Kirenheiner Eur J Clin Pharmacol 2008

Hiệu quả kiểm soát acidcủa các PPI

Hiệu quả kiểm soát acidcủa các PPI

Hiệu quả kiểm soát acid của các PPI

Miner et al Aliment Pharmacol Ther 2003

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PPI

Liều: LPR cần điều trị PPI với liều cao hơn thời gian kéo dài hơn so với GERD - AAOHNS: 2 lần/ngày, trong 6 tháng - AGA: 2 lần/ngày, trong vài tháng Thời điểm: trước bữa ăn 30 phút.Tác dụng phụ: rối loạn hấp thu vitamin B12 & sắt, viêm dạ dày teo

Liều: LPR cần điều trị PPI với liều cao hơn thời gian kéo dài hơn so với GERD - AAOHNS: 2 lần/ngày, trong 6 tháng - AGA: 2 lần/ngày, trong vài tháng

Thời điểm: trước bữa ăn 30 phút.

Tác dụng phụ: rối loạn hấp thu vitamin B12 & sắt, viêm dạ dày teo

LIỀU PPI

From Ford (2005)

ĐIỀU TRỊ: LPR cơ bản là PPI

nhất 3 tháng

 Đánh giá lại chẩn đoán

 Đánh giá sự tuân thủ của BN

 Phân biệt trào ngược thực thể – hay cơ năng

 Lưu ý hiệu quả kiểm soát của các PPI và thời điểm dùng thuốc

KẾT LUẬN

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN