Khuyến cáo esc chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính với sự phối hợp của hội hô hấp châu âu ers

•Điều trị trong pha cấp– Sửa đổi về hỗ trợ huyết động và hô hấp đối với những bệnh nhân PE nguy cơ cao– Một mô hình quản lý chuyên sâu được đề xuất cho PE có nguy cơ cao– NOACs được khuy

Khoa Điều trị Rối loạn nhịp – Trung tâm Tim mạch

B ệnh viện Chợ Rẫy

1 NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG

HƯỚNG DẪN 2019

– Giá trị Cut-off của D-dimer hiệu chỉnh theo tuổi và tình trạng lâm sàng có thể sử dụng thay thế cho giá trị cut-off cố định

– Liều lượng tia xạ trong chụp động mạch phổi cản quang và CT scan ngực

để chẩn đoán PE được cập nhật

• Đánh giá nguy cơ

– Cung cấp định nghĩa rõ ràng về tình trạng rối loạn huyết động và nguy cơ cao PE

– Đánh giá mức độ nghiêm trọng PE và rủi ro liên quan đến PE sớm được khuyến cáo thêm vào các bệnh đồng mắc, làm nặng thêm và nguy cơ tử vong chung

– Một lời cảnh báo rõ ràng rằng rối loạn chức năng thất phải có xuất hiện, và ảnh hưởng đến tiên lượng, kể cả những bệnh nhân “nguy cơ thấp” dựa vào đánh giá thang điểm lâm sàng

1 NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG

HƯỚNG DẪN 2019

• Điều trị trong pha cấp

– Sửa đổi về hỗ trợ huyết động và hô hấp đối với những bệnh nhân PE nguy

cơ cao

– Một mô hình quản lý chuyên sâu được đề xuất cho PE có nguy cơ cao

– NOACs được khuyến cáo là lựa chọn kháng đông hàng đầu cho những bệnh nhân đủ điều kiện, anti vitamin K là 1 thay thế cho NOACs

– Sơ đồ đánh giá nguy cơ được sửa đổi dựa trên xem xét mức độ lâm sàng

nghiêm trọng của PE, bệnh đồng mắc/ tình trạng tăng nặng và sự hiện diện của rối loạn chức năng thất phải

1 NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG

HƯỚNG DẪN 2019

• Điều trị mãn tính sau 3 tháng đầu

– Các yếu tố nguy cơ tái phát VTE được phân loại thành nguy cơ tái phát cao, trung bình và thấp

– Các chỉ định cho việc sử dụng kháng đông kéo dài được thảo luận, bao gồm sự hiện diện của 1 yếu tố nguy cơ thoáng qua, hoặc có thể đảo ngược trong các chỉ số

PE, bất kì yếu tố nguy cơ kéo dài hoặc không có yếu tố nguy cơ nào

– Thuật ngữ như “có yếu tố khởi phát” cho PE/VTE thì không được sử dụng nữa vì

nó có thể gây nhầm lẫn và không hữu ích cho quyết định sử dụng về thời gian

kháng đông

– Điểm tái phát VTE được trình bày và thảo luận song song với điểm xuất huyết ở những bệnh nhân đang điều trị kháng đông

– Giảm liều Apixaban hoặc Rivaroxaban để kéo dài thời gian sử dụng kháng đông nên được xem xét sau 6 tháng điều trị

1 NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG

HƯỚNG DẪN 2019

• Thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân ung thư

– Edoxaban hoặc Rivaroxaban nên được xem xét thay thế cho Heparin trọng lượng phân tử thấp, với lời cảnh báo cho những bệnh nhân ung thư đường tiêu hoá là gia tăng nguy cơ chảy máu với NOACs

– Một mô hình chẩn đoán chuyên dụng được đề xuất để chẩn đoán PE ở

những bệnh nhân mang thai

– Cập nhật về mức độ hấp thụ bức xạ liên quan đến chẩn đoán PE ở những bệnh nhân mang thai

1 NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG

HƯỚNG DẪN 2019

• Quản lý dài hạn

– Một mô hình quản lý dài hạn được đề xuất để đảm bảo quá trình chuyển

tiếp tối ưu từ bệnh viện sang chăm sóc cộng đồng

– Khuyến nghị về chăm sóc đã được mở rộng ra toàn bộ các triệu chứng và giới hạn chức năng sau PE, không chỉ tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mãn tính (CTEPH)

– Một mô hình chăm sóc toàn diện đã được đề xuất để theo dõi bệnh nhân sau

PE cấp tính

1 NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG

HƯỚNG DẪN 2019

2 THAY ĐỔI MỨC KHUYẾN CÁO

Tiêu sợi huyết cứu vãn được khuyến cáo cho những bệnh nhân rối

loạn huyết động

Phẫu thuật hút huyết khối hoặc đặt ống thông catheter nên được

xem xét thay thế khi tiêu sợi huyết thất bại ở những bệnh nhân có

rối loạn huyết động

IIb IIa

Giá trị D-dimer và các dự đoán lâm sàng nên được xem xét để

loại trừ PE trong thai kì và thời kì hậu sản

IIb IIa

Đánh giá chuyên sâu thêm có thể được xem xét ở những bệnh

nhân PE không triệu chứng do nguy cơ tăng áp phổi do thuyên tắc

huyết khối

III IIb

3 NHỮNG KHUYẾN CÁO CHÍNH

Chẩn đoán

Xét nghiệm D-dimer hiệu chỉnh theo tuổi hoặc tình trạng lâm sàng, nên được cân

nhắc thay thế cho điểm cut-off cố định

IIa

Nếu trước đó có kết quả siêu âm đè ép tĩnh mạch (CUS) được sử dụng để xác định

PE, đánh giá nguy cơ nên được xem xét để hướng dẫn quản lý

IIa

V/Q SPECT nên được xem xét để chẩn đoán PE IIb

Đánh giá nguy cơ

Đánh giá chức năng thất phải bằng hình ảnh học hoặc các chỉ số sinh hoá nên được

cân nhắc, kể cả ở PESI thấp hoặc sPEI = 0

IIa

Các điểm số kết hợp tình trạng lâm sàng, hình ảnh học, sinh hoá có thể được xem xét

tiên lượng mức độ nặng PE

IIb

3 NHỮNG KHUYẾN CÁO CHÍNH

Điều trị trong pha cấp

Khi kháng đông đường uống được chỉ định ở những bệnh nhân PE dung nạp được với

NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, hoặc rivaroxaban) thì NOAC được

I

Thành lập các nhóm đa chuyên khoa, đa ngành để chăm sóc bệnh nhân nguy cơ cao

hoặc lựa chọn những bệnh nhân PE nguy cơ trung bình nên được cân nhắc, dựa vào

nguồn lựa và kinh nghiệm sẵn có của mỗi bệnh viện

IIa

ECMO có thể được xem xét phối hợp với phẫu thuật lấy huyết khối hoặc đặt ống

thông, trong trường hợp suy sụp tuần hoàn hoặc ngừng tim

IIb

Điều trị mạn tính và dự phòng tái phát

Điều trị vô thời hạn với anti Vitamin K được khuyến cáo cho những bệnh nhân

có hội chứng kháng phospholipidq

I

Kéo dài thời gian sử dụng kháng đông nên được xem xét ở những bệnh nhân

không có yếu tố nguy cơ chỉ số PE

IIa

Kéo dài thời gian sử dụng kháng đông nên được xem xét ở những bệnh nhân có

yếu tố nguy cơ kéo dài cũng như là hội chứng kháng phospholipid

IIa

Kéo dài thời gian sử dụng kháng đông nên được xem xét ở những bệnh nhân có

yếu tố nguy cơ thoáng qua/đảo ngược

IIa

Giảm liều Apixaban hoặc Rivaroxaban nên được cân nhắc sau 6 tháng đầu IIa

PE ở bệnh nhân ung thư

Edoxaban hoặc Rivaroxaban nên được cân nhắc thay thế cho heparin trọng lượng

phân tử thấp ngoại trừ bệnh nhân bị ung thư đường tiêu hoá

IIa

3 NHỮNG KHUYẾN CÁO CHÍNH

PE ở bệnh nhân mang thai

Thuyên tắc ối nên được xem xét ở những bệnh nhân mang thai hoặc hậu sản, khi

rối loạn huyết động không giải thích được, hoặc tình trạng nguy kịch hô hấp và

rối loạn đông máu nội mạch lan toả

IIa

Tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật lấy huyết khối nên được xem xét ở những bệnh

nhân mang thai nguy cơ cao PE

IIa NOACs không được khuyến cáo trong tha kì và cho con bú III

3 NHỮNG KHUYẾN CÁO CHÍNH

Chăm sóc sau PE và theo dõi dài hạn

Theo dõi lâm sàng thường quy được khuyến cáo mỗi 3 – 6 tháng sau đợt cấp PE I Một mô hình chăm sóc được khuyến cáo để đảm bảo chuyển tiếp tối ưu từ bệnh

viện về ngoại trú

I

Khuyến cáo rằng đối với những bệnh nhân không có triệu chứng và có bất tương

hợp thông khí tưới máu V/Q > 3 tháng sau PE cấp được xem xét chuyển vào

trung tâm tăng áp phổi/ tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối, và các xét nghiệm

như siêu âm tim, natri peptide lợi niệu, và hoặc test gắng sức tim phổi nên được

thực hiện

I

3 NHỮNG KHUYẾN CÁO CHÍNH

4 TAKE HOME MESSAGE

4 TAKE HOME MESSAGE

1 Ở những bệnh nhân huyết động không ổn định, siêu âm tim qua thành ngực nên được thực hiện nhanh nhất có thể để phân biệt nguy cơ PE cao với các tình huống đe doạ tính mạng khác

2 Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị PE cấp, khởi động điều trị kháng đông càng sớm càng tốt trong khi quá trình chẩn đoán được diễn ra, trừ khi bệnh nhân đang chảy máu hoặc chống chỉ định

3 Sử dụng những thuật toán để chẩn đoán PE, bao gồm xác suất tiền nghiệm

và D-dimer, chúng sẽ giúp tránh những xét nghiệm không cần thiết, mắc tiền, xâm lấn và nguy cơ nhiễm xạ

4 TAKE HOME MESSAGE

4 Nếu CTPA trả kết quả PE tắc ở mức dưới phân thuỳ, nên cân nhắc kết quả dương tính giả Thảo luận với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và tìm các chẩn

đoán phân biệt để tránh chẩn đoán sai, và điều trị kháng đông không cần thiết

5 Ở những bệnh nhân được xác nhận là có PE, không rối loạn huyết động, cần phải được theo dõi để đánh giá các nguy cơ bao gồm kích thước/ chức năng thất phải, dấu ấn sinh học Các thông tin này sẽ giúp bạn quyết định nhu cầu tái tưới máu hoặc theo dõi bệnh nhân có nguy cơ cao, xem xét lựa chọn xuất viện sớm

và tiếp tục điều trị kháng đông cho các bệnh nhân có nguy cơ thấp

4 TAKE HOME MESSAGE

6 Ngay khi chẩn đoán (hoặc nghi ngờ cao) những bệnh nhân PE nguy cơ cơ cao, lựa chọn tái tưới máu (tiêu sợi huyết, phẫu thuật hoặc ống thông catheter) dựa vào

hồ sơ của từng bệnh nhân, và nguồn lực hiện có của bệnh viện Ở những bệnh nhân

có nguy cơ trung bình – cao, tái tưới máu không phải lựa chọn đầu tiên, nhưng nên

có kế hoạch dự phòng khi tình huống xấu đi

7 Ưu tiên NOACs so với kháng đông truyền thống như LMWH , VKA trừ khi có chống chỉ định

8 Luôn nhớ rằng, ngoại trừ PE cấp có yếu tố khởi phát bởi một yếu tố thoáng

qua/ đảo ngược được thì luôn có nguy cơ VTE tái phát sau đợt đầu tiên PE Do đó, tái khám bệnh nhân trong 3 – 6 tháng đầu sau khi sử dụng kháng đông, cân nhắc lợi ích và nguy cơ của việc tiếp tục điều trị và liều kháng đông cũng như lựa chọn

ưa thích của bệnh nhân

4 TAKE HOME MESSAGE

9 Nếu nghi ngờ bệnh nhân thai kì có PE, cân nhắc các con đường chẩn đoán an toàn bao gồm CTPA hoặc đánh giá chỉ số V/Q có thể sử dụng an toàn trong thai kì

10 Sau đợt PE cấp tính, bệnh nhân nên được theo dõi Ngoài việc kiểm tra các dấu hiệu tái phát VTE, ung thư hoặc các biến chứng chảy máu của thuốc kháng đông tình trạng khó thở kéo dài hoặc mới khởi phát hoặc giới hạn chức năng Nếu có

nên triển khai chẩn đoán theo dõi CTEPH hoặc thuyên tắc phổi mãn tính và phát hiện điều trị các bệnh đồng mắc Theo dõi hình ảnh thường xuyên thì không được khuyến cáo ở những bệnh nhân không triệu chứng nhưng nó có thể được xem xét ở nhưng bệnh nhân có nguy cơ tiến triển đến CTEPH