MỤC TIÊU 1. NắmHiểu được các phương pháp điều trị nhằm làm chậm diễn tiến, ngăn ngừa tiến triển bệnh thận mạn, loại bỏ các yếu tố làm tăng tốc độ tiến triển bệnh thận mạn, điều trị nguyên nhân và biến chứng của bệnh thận mạn. 2. Biết được các phương pháp điều trị thay thế thận và sự lựa chọn khi bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối. 1. ĐẠI CƯƠNG Để việc điều trị tốt, điều trước tiên bệnh cần được chẩn đoán ở giai đoạn sớm và có điều trị thích hợp tích cực cho từng giai đoạn để làm chậm sự tiến triển của bệnh, giảm các biến chứng của bệnh thận mạn. Chuẩn bị bệnh nhân điều trị thay thế thận khi cần.
ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN BsCKII Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa MỤC TIÊU Nắm/Hiểu phương pháp điều trị nhằm làm chậm diễn tiến, ngăn ngừa tiến triển bệnh thận mạn, loại bỏ yếu tố làm tăng tốc độ tiến triển bệnh thận mạn, điều trị nguyên nhân biến chứng bệnh thận mạn Biết phương pháp điều trị thay thận lựa chọn bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối ĐẠI CƯƠNG Để việc điều trị tốt, điều trước tiên bệnh cần chẩn đoán giai đoạn sớm có điều trị thích hợp tích cực cho giai đoạn để làm chậm tiến triển bệnh, giảm biến chứng bệnh thận mạn Chuẩn bị bệnh nhân điều trị thay thận cần THAY ĐỔI LỐI SỐNG, GIÁO DỤC BỆNH NHÂN Do tính phức tạp điều trị cần động viên bệnh nhân tham gia tự theo dõi, gắn kết điều trị Hầu hết bệnh nhân bệnh thân mạn có tăng huyết áp nên việc thay đổi chế độ ăn giảm lượng muối nhập giảm cân giúp kiểm soát huyết áp Tùy giai đoạn bệnh có chế độ ăn thích hợp; ngưng thuốc thuốc làm nặng thêm nguy tim mạch có sẵn bệnh thận mạn; họat động thể lực nhẹ đặn giúp cải thiện nguy tim mạch ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Mục đích làm chậm diễn tiến, ngăn ngừa tiến triển tình trang suy thận ngăn ngừa biến chứng Sự suy sụp chức thận bệnh thận mạn diễn tiến chậm theo nhịp độ tương đối cố định 3.1 Điều trị loại bỏ yếu tố làm tăng tốc độ tiến triển bệnh thận mạn (BTM) Sự suy sụp chức thận nhanh có bệnh khác kết hợp Điều trị bệnh kéo chức thận trị số trước Các nguyên nhân làm nặng thêm suy thận thường gặp: Trước thận: xuất huyết, nhiễm trùng, điều trị hạ áp mức gây tụt huyết áp ; giảm thể dịch giảm cung cấp nước, viêm ruột, dùng lợi tiểu Nguyên nhân thận: tái phát bệnh cầu thận, viêm thận mô kẽ thuốc hay dị ứng, nhiễm trùng niệu(viêm bể thận – thận cấp) Nguyên nhân sau thận: bế tắc niệu quản (sỏi, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư cổ tử cung), bế tắc bàng quang (bướu lành tiền liệt tuyến ) Ức chế chế bù trừ: kháng viêm non-steroids (thay đổi chuyển hóa prostaglandin) 3.2 Kiểm sốt tốt huyết áp Bệnh thận mạn thường kèm theo tăng huyết áp, vừa nguyên nhân vừa hậu bệnh thận mạn Tăng huyết áp thúc đẩy nhanh trình suy giảm chức thận mạn tính Thật vậy, giãn nở tiểu động mạch đến, tăng huyết áp toàn thân ảnh hưởng trực tiếp lên tưới máu thận làm tăng áp lực cầu thận Thường khó khống chế tình trạng tăng huyết áp bệnh nhân suy thận Nguyên nhân chủ yếu thừa dịch ngoại bào dẫn tới tăng thể tích tuần hồn ; thay đổi hệ rennin-angiotensin-aldosterone; rối loạn chức nội mạch dẫn đến giảm khả đáp ứng giãn mạch với tác nhân giãn mạch Nhóm thuốc lựa chọn ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể Angiotensin II Nhóm thuốc chống định trường hợp hẹp động mạch thận bên, hay hẹp động mạch thận thận độc mà chưa có can thiệp ngoại khoa giải hẹp Lợi tiểu thường có hiệu giúp kiểm sốt huyết áp, lợi tiểu dùng nhóm lợi tiểu quai Furosemide 40mg/ lần ngày, Bumetanide 1mg/2 lần ngày Mục tiêu huyết áp cần đạt cá thể cần dựa vào tuổi, bệnh kèm, yếu tố nguy tiến triển bệnh thận mạn, đái tháo đường, dung nạp điều trị Trong nhiều trường hợp, cần sử dụng liều cao (furosemide 250-500mg, 1-2 lần ngày) Gần số tác giả nhận thấy nhóm lợi tiểu thiazide có tác dụng bệnh thận mạn, liều thường dùng 25mg/ngày, tối đa 50mg/ngày Chú ý tác dụng phụ thuốc hạ áp rối loạn điện giải, suy giảm chức thận cấp tính, hạ áp tư đứng tác dụng phụ không mong muốn 3.3 Điều trị giảm đạm niệu Đạm niệu yếu tố nguy mạnh mẽ gây tiến triển BTM, đặc biệt nồng độ vượt 1g/ngày Các bệnh nhân có đạm niệu cao tăng huyết áp có nguy cao tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) Cần theo dõi đạm niệu trường hợp Nhóm thuốc lựa chọn ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể angiotensin II: tác động angiotensin II nên tiểu động mạch giãn tương đối giãn tiểu động mạch đến cầu thận làm tăng áp lực lọc Trong bệnh thận mạn lúc đầu chế bù trừ nephron lại giúp giữ vững độ lọc cầu thận, với thời gian tượng gây xơ hóa cầu thận lành lại dù ngun nhân gây suy thận mạn khơng diện Angiotensin II giữ vai trò co mạch tương đối tiểu động mạch đi, ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể angiotensin II giúp giảm áp lực cầu thận nhờ có tác dụng thải muối bảo vệ thận lâu dài Tuy nhiên thời gian ngắn, giảm áp lực cầu thận nhiều làm giảm nhanh độ lọc cầu thận, với thời gian độ lọc cầu thận ổn định chậm suy sụp Nhóm thuốc đặc biệt định cho trường hợp tiểu đạm vi thể, đại thể Sau khởi đầu điều trị nên kiểm tra nồng độ K+máu,và creatinin máu vòng 1-2 tuần Nếu creatinin máu khơng tăng cao 30-50% so với mức trước điều trị, lâm sàng ổn định nước tiểu không giảm không nên ngừng thuốc, chức thận ổn định chí cải thiện thời gian dài Liều dùng kiểm soát đạm niệu phải cao gấp nhiều lần liều điều trị tăng huyết áp, lại không gây tụt huyếp áp bệnh nhân 3.4 Kiểm soát tốt đường huyết Ở bệnh nhân bị đái tháo đường: bệnh nhân đái tháo đường type 1, type nên kiểm soát đưa HbA1C khoảng 7% giúp giảm tỉ lệ suy thận 3.5 Điều trị rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu thúc đẩy tổn thương nephron gây xơ hóa cầu thận Ngày nay, người ta thấy bệnh thận mạn giai đoạn cuối nguy bệnh mạch vành cao quần thể chung nhiều lần rối loạn lipid máu thể tăng lên theo tiến triển suy giảm chức thận Do việc điều trị rối loạn lipid máu cần thiết Nhóm thuốc sử dụng statin hay fibrat Statin chọn bệnh nhân có LDL- cholesterol tăng cao Bệnh thận mạn có nguy xơ vữa mạch máu nên điều trị chống ngưng tập tiểu cầu trừ có nguy xuất huyết gia tăng 3.6 Điều trị thiếu máu Nhờ tiến sinh học phân tử, người ta tạo erythropoietin tái tổ hợp để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân bị suy thận mạn bệnh lý khác Erythropoetin thường sử dụng bắt đầu Hb13g/dl bệnh nhân bệnh thận mạn tăng nguy thiếu máu tim, đột tử, huyết khối, tử vong.Tác dụng phụ erythropoetin tăng huyết áp, đơi có phản ứng dị ứng Ngồi cần phải cung cấp đầy đủ chất sắt trước dùng erythropoetin nên theo dõi tháng, mức cần thiết ferritin>200ng/ml, độ bão hòa tranferin >20% bệnh nhân chưa lọc máu Sắt cho đường uống hay đường tĩnh mạch Đường uống (Fe sulfate 325mg, 2-3 lần ngày), sắt thường hấp thu tốt mơi trường acid, nên cho dày trống Những bệnh nhân không dung nạp tốt đường uống dùng sắt đường tĩnh mạch sắt sucrose Tất nguyên nhân thiếu sắt cần đánh giá đầy đủ nơi bệnh nhân BTM Ngồi ra, có số nguyên nhân khác góp phần gây thiếu máu gồm nhược giáp, cường tuyến cận giáp, bệnh lý viêm cấp hay mạn tính, ngộ độc aluminium, thiếu folate B12, đời sống HC rút ngắn bệnh Hb Đánh giá thiếu máu bệnh nhân BTM cần gồm xét nghiệm: Hb và/hoặc Hct Chỉ số HC Đếm HC lưới Tìm máu phân Các thông số sắt: sắt huyết thanh, TIBC(Total Iron – Binding Capacity), TSAT nồng độ ferritin huyết Người lớn trẻ > 15 tuổi có bệnh thận mạn xem thiếu máu Hb< 13g/dl nam, < 12g/dl nữ Và nồng độ Hb máu nên theo dõi năm người có GFR 30-59 ml/phút/1,73m2 da (G3a-G5), lần năm người có GFR < 30ml/phút/1,73m2da (G4-G5) Một số nghiên cứu cho thấy điều trị thiếu máu EPO làm chậm diễn tiến BTM Cơ chế tác dụng ích lợi có lẽ liên quan đến tác dụng thiếu máu thiếu ôxy (hậu thiếu máu ) xơ hóa mơ kẽ tác dụng EPO kháng chết tế bào theo chương trình Nhiều nghiên cứu in vitro in vivo chứng minh vai trò bảo vệ thận tim EPO 3.7 Điều trị cường cận giáp thứ phát Cường tuyến cận giáp thứ phát xuất sớm tiến triển bệnh thận Nồng độ PTH bắt đầu tăng GFR giảm xuống 40 ml/phút/1,73m2 Sản xuất tiết PTH điều tiết phosphor, calci, 1,25(OH)2vitamin D3; thay đổi thông số làm tăng xuất cường tuyến cận giáp thứ phát Điều trị đặt theo bước (1) Cần giảm thiểu thức ăn chứa nhiều phosphor, (2) Bổ sung vitamin D, (3) Điều chỉnh lượng vitamin D Phospho cung cấp làm giảm với chế độ ăn tiết chế nghiêm ngặt nên giới hạn 800- 1000mg/ngày, hay dùng thêm chất gắn kết phospho phần ăn tiết chế phospho không đủ Tổng lượng calcium cung cấp ngày không vượt 1500mg Điều chỉnh thiếu vitamin D : Ở bệnh thận giai đoạn nồng độ PTH đo vượt ngưỡng theo hướng dẫn (bảng 1), 25-hydroxy vitamin D đo Bảng 3.1: Ngưỡng PTH bệnh thận mạn Tần suất đo PTH bệnh Giai đoạn bệnh thận mạn Ngưỡng PTH nhân không điều trị Giai đoạn 35-70 pg/mL Hàng năm Sau giai đoạn 70-110 pg/mL Mỗi tháng Khi nồng độ vitamin D huyết < 30 ng/ml, nên cung cấp Ergocalciferol Nếu vitamin D 16-30ng/ml, nên dùng Ergocalciferol 50.000 UI, uống tháng, tháng ; Nếu vitamin D 5-15ng/ml, ergocalciferol 50.000UI, uống hàng tuần, dùng tuần 50.000UI tháng, tháng ; Nếu thiếu nặng 30ng/ml, nồng độ PTH vượt qúa ngưỡng cho phép theo giai đoạn bệnh thận mạn (bảng 1) Liều khởi đầu calcitriol 0.25μg/ ngày đường uống Vitamin D nên cho bệnh nhân có nồng độ calcium huyết điều chỉnh 4.6 mg/dl Vitamin D định bệnh nhân có lọc máu PTH> 300ng/ml PTH, ion calci, phospho nên đo thường xun PTH khơng nên giảm mức bình thường tuyệt đối gây rối loạn xương Khơng nên sử dụng biphosphonate bệnh nhân có GFR 13 g/dl C Hb máu 13-15 g/dl D Hb máu > 15g/dl Đạm niệu yếu tố nguy gây tiến triển bệnh thận mạn Khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn có đạm niệu nhiều, tăng huyết áp có nguy cao tiến triển bệnh thận mạn giai đoạn cuối Nhóm thuốc lựa chọn đầu tiên: A UCMC hay UCTT angiotensinII B UC beta C UC canxi D UC canxi kết hợp lợi tiểu Xử trí tăng phospho máu bệnh nhân bị bệnh thận mạn A Giảm cung cấp thức ăn chứa nhiều phospho B Dùng thêm chất gắn kết phospho C Điều chỉnh thiếu vitamin D D Tất Chế độ ăn giảm đạm giúp làm chậm tiến triển bệnh thận mạn giai đoạn cuối A Tăng tượng siêu lọc Nephron lại B Giảm sản sinh tích tụ độc tố gây hội chứng ure huyết C Ức chế tái hấp thu Glucose màng tế bào D Ngăn ngừa tình trạng xơ chai cầu thận Chỉ định lọc máu đặt bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối: A Viêm màng tim B Bệnh não suy thận C Tăng kali máu không đáp ứng điều trị D Tất ĐÁP ÁN A 2.A 3.D 4.B 5D ... tình trạng suy thận (2)Sử dụng biện pháp làm chậm tốc độ tiến triển bệnh thận mạn. (3 )Điều trị biến chứng bệnh thận mạn (4)Đặc biệt ý vấn đề dinh dưỡng bệnh nhân (5 )Điều trị thay thận có định TÀI... cho bệnh nhân phải tiết chế, lệ thuộc điều trị suốt đời Do việc lựa chọn phương pháp điều trị thay thận phảỉ thích hợp cho tình trạng bệnh lý vừa cho lựa chọn bệnh nhân KẾT LUẬN Điều trị bệnh thận. .. trường hợp bệnh nhân tiểu được; Nếu kali máu tăng nặng bệnh thận giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo 3.10 Dinh dưỡng Chế độ ăn bệnh nhân bệnh thận mạn quan trọng, điều trị tốt giúp bệnh nhân