BỆNH SỐT RÉTTS.BS. Hồ Đặng Trung NghĩaMỤC TIÊU:Kiến thức:1. Định nghĩa bệnh sốt rét.2. Mô tả được chu trình phát triển của ký sinh trùng sốt rét (KSTSR).3. Trình bày được một số đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt rét.4. Mô tả và giải thích được đặc điểm lâm sàng bệnh sốt rét thông qua cơ chế sinh lý bệnhvà miễn dịch.5. Trình bày được các xét nghiệm chẩn đoán bệnh sốt rét6. Kể được nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sốt rét trong điều trị bệnh sốt rét.7. Nêu được tên và công dụng thuốc kháng sốt rét trong điều trị sốt rét cơn và sốt rét áctính.Kỹ năng:8. Vận dụng đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán một trường hợp mắcbệnh sốt rét.9. Tư vấn được cách dự phòng bệnh sốt rét.Thái độ:10. Hình thành ý thức về ảnh hưởng của bệnh sốt rét đối với sức khỏe người dân và nguycơ bùng phát dịch sốt rét do KSTSR đa kháng.11. Tích cực chủ động trong phòng chống bệnh sốt rét.
BỆNH SỐT RÉT TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa MỤC TIÊU: Kiến thức: Định nghĩa bệnh sốt rét Mô tả chu trình phát triển ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) Trình bày số đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt rét Mô tả giải thích đặc điểm lâm sàng bệnh sốt rét thông qua chế sinh lý bệnh miễn dịch Trình bày xét nghiệm chẩn đốn bệnh sốt rét Kể nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sốt rét điều trị bệnh sốt rét Nêu tên công dụng thuốc kháng sốt rét điều trị sốt rét sốt rét ác tính Kỹ năng: Vận dụng đặc điểm dịch tễ, lâm sàng xét nghiệm để chẩn đoán trường hợp mắc bệnh sốt rét Tư vấn cách dự phòng bệnh sốt rét Thái độ: 10 Hình thành ý thức ảnh hưởng bệnh sốt rét sức khỏe người dân nguy bùng phát dịch sốt rét KSTSR đa kháng 11 Tích cực chủ động phòng chống bệnh sốt rét ĐẠI CƯƠNG: 1.1 Lịch sử: Sốt rét bệnh cổ biết đến loài người Một hội chứng gồm sốt, ớn lạnh có chu kỳ (được xem sốt rét) mô tả y văn cổ Trung Hoa (Nei Ching Canon of Medicine, 2700 trước CN) thảo viết giấy cỏ Ebers (1570 trước CN) Bệnh sốt rét ghi nhận bác sĩ người Hy Lạp La Mã (Hippocrates, Celcus Galen) Hippocrates ghi nhận có mối liên quan bệnh sốt rét đầm lầy Người La Mã đào kênh làm tiêu thoát nước đầm lầy để kiểm soát bệnh sốt rét Tuy nhiên suốt gần 2000 năm sau đó, người ta không khám phá ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) vai trò muỗi bệnh sốt rét Đến năm 1880, Laveran nhìn thấy mô tả KSTSR hồng cầu Ronald Ross tìm thấy dạng phát triển KSTSR thể muỗi (trước hút máu bệnh nhân bị sốt rét) vào năm 1897 Laveran Ross nhận giải Nobel nhờ vào khám phá Vào đầu kỷ XVII, người ta khám phá hiệu điều trị sốt vỏ Cinchona (có tên gọi lúc “Peruvian bark”) Mãi đến năm 1820, hoạt chất quinine phân lập Vào kỷ XX, người ta bắt đầu tìm thuốc kháng sốt rét tổng hợp (pamaquine, mepacrine, chloroquine, proguanil, primaquine, pyrimethamine…) thuốc diệt côn trùng (như DDT…) 1.2 Định nghĩa: Bệnh sốt rét bệnh ký sinh trùng Plasmodium gây truyền từ người bệnh sang người lành qua muỗi Anopheles 1.3 Tình hình sốt rét Việt Nam: Sốt rét bệnh ký sinh trùng quan trọng người, bệnh lan truyền 108 quốc gia (chủ yếu châu Phi, Mỹ la tinh, Đông Nam Á Tây Thái Bình Dương), ảnh hưởng 3,3 tỷ người gây 0.5 – triệu trường hợp tử vong năm Ở Việt Nam, bệnh sốt rét xếp bệnh hàng đầu số mắc số chết thập niên 1990 (bảng 1) Bảng Tình hình sốt rét Việt Nam từ năm 1990 – 2010 Năm Số mắc Tỷ lệ mắc /1.000 dân Số chết Tỷ lệ chết /100.000 dân Số vụ dịch SR 1990 902.789 13,68 2.911 4,41 85 1991 1.091.251 16,23 4.646 6,91 144 1992 1.294.426 18,91 2.658 3,88 115 1993 1.111.452 15,96 1.054 1,51 19 1994 857.999 12,11 604 0,85 1995 666.153 9,25 348 0,48 1996 532.860 7,28 198 0,27 1997 445.200 5,99 152 0,20 11 1998 383.311 5,08 183 0,24 1999 341.529 4,46 190 0,25 2000 293.016 3,77 71 0,19 2001 257.793 3,28 91 0,12 2002 185.529 2,33 50 0,06 2003 164.706 2,04 50 0,06 2004 128.622 1,57 24 0,03 2005 99.276 1,19 18 0,02 2006 91.635 1,08 41 0,15 2007 70.910 0,83 20 0,02 2008 60.426 0,70 25 0,03 2009 60.867 0,69 27 0,03 2010 53.876 0,61 20 0,02 Ở Việt Nam, số mắc sốt rét, số tử vong sốt rét số vụ dịch sốt rét giảm dần năm 2 TÁC NHÂN GÂY BỆNH: 2.1 Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR): KSTSR đơn bào, họ Plasmodiidae, lớp Protozoa, lồi Plasmodium Theo y văn, có loại ký sinh trùng Plasmodium gây bệnh sốt rét người: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale Plasmodium knowlesi Gần có nhiều báo cáo loại KSTSR thứ gây bệnh người, Plasmodium knowlesi Đây loại KSTSR có ký chủ ngun phát lồi khỉ “tai dài” (Macaca fascicularis) khỉ “tai heo” (Macaca nemestrina) Tác nhân ghi nhận gây bệnh người nhiều quốc gia vùng Đông Nam Á như: Malaysia, Thái Lan, Miến Điện, Philippine, Singapore Việt Nam Hình thể KST lam máu nhuộm Giemsa dễ nhầm lẫn với P malariae có thời gian chu trình hồng cầu 24 Bảng Đặc điểm loại KSTSR gây bệnh người Đặc điểm P falciparum 5.5 Ký sinh trùng sốt rét P vivax P ovale P malariae 15 16 30000 10000 15000 15000 ? 48 48 48 72 24 HC trẻ (nhưng loại HC) HC lưới HC lưới HC già HC lứa tuổi Hình dạng Thường có dạng nhẫn; giao bào hình trái chuối Thể nhẫn lớn thể tư dưỡng hình dáng khơng đều; hồng cầu phình to; hạt Schuffner HC nhiễm KST phình to có hình bầu dục; hạt Schuffner Thể tư dưỡng dạng băng Thể tư dưỡng dẽ nhầm lẫn với P malariae Màu sắc tố sốt rét Khả gây tái phát Đen Khơng Vàng nâu Có Nâu sẫm Có Nâu đen Khơng Nâu sậm Không Thời gian giai đoạn tiền hồng cầu (ngày) Số lượng mảnh trùng/ tế bào gan Thời gian chu trình hồng cầu (giờ) Loại hồng cầu (HC) ưa thích P knowlesi Chu trình phát triển Plasmodium gồm giai đoạn: giai đoạn hữu tính muỗi giai đoạn vơ tính thể người 2.1.1 Giai đoạn vơ tính thể người: Khi muỗi Anopheles đốt người, tiêm thoa trùng (sporozoites) vào da Thoa trùng chui qua mạch máu để lưu thông máu đến gan (thường khoảng ½ giờ) Chúng xâm nhập vào tế bào chủ mô gan bắt đầu thời kỳ sinh sản vơ tính, gọi chu trình tiền hồng cầu (intrahepatic or preerythrocytic schizogony) Thoa trùng phát triển dần đến thể phân liệt (schizonts), thể phân liệt vỡ phóng thích mảnh trùng (merozoites) vào máu Một thoa trùng tạo từ 10000 đến 30000 mảnh trùng Đối với P.vivax P.ovale, số thể gan không phân chia thành thể phân liệt (tạo mảnh trùng) mà nằm yên nhiều tháng đến nhiều năm, gọi thể ngủ (hypnozoites) Các thể tiềm tàng gan, đợt thành thể phân liệt, vỡ tung mảnh trùng vào máu gây tái phát (đặc trưng sốt rét vivax ovale) Các mảnh trùng từ gan xâm nhập vào hồng cầu tạo nên chu trình hồng cầu Bên hồng cầu, thể vơ tính ký sinh trùng trưởng thành dần từ thể nhẫn (ring-form trophozoites) thành thể tư dưỡng (trophozoites), thể phân liệt, gây vỡ hồng cầu phóng thích – 30 mảnh trùng hệ Chúng lại xâm nhập vào hồng cầu để tiếp tục phát triển Chu trình hồng cầu kéo dài 24 P knowlesi, 48 P.falciparum, P.vivax, P.ovale 72 P.malariae Sau nhiều chu kỳ, số mảnh trùng xâm nhập vào hồng cầu phát triển thành giao bào (gametocytes), giúp lan truyền bệnh sốt rét Hình Chu trình phát triển ký sinh trùng sốt rét thể muỗi thể người 2.1.2 Giai đoạn hữu tính muỗi: Khi muỗi Anopheles hút máu người bệnh, chúng hút KSTSR vào dày Các giao bào đực chuyển thành giao tử đực Giao tử đực kết hợp giao tử tạo hợp tử, hợp tử chuyển động trở thành trứng di động Trứng di động chui qua vách dày trở thành trứng nang nằm vách lớp màng đáy Khi trứng nang trưởng thành vỡ, thoa trùng bơi xoang thể đến tuyến nước bọt tụ tập Khi muỗi đốt người khác, thoa trùng lại xâm nhập vào máu tiếp tục giai đoạn vơ tính thể người Khi nhiệt độ môi trường thấp 14.5 0C, giai đoạn hữu tính muỗi ngưng trệ Do đó, xứ có mùa mùa Đơng khơng có bệnh sốt rét, bệnh bộc phát vào mùa xuân 2.2 Đặc điểm sinh lý sinh thái muỗi Anopheles: Trên giới có khoảng 400 loại muỗi Anopheles, có khoảng 60 loại có khả truyền bệnh Ở Việt Nam có 55 loại Anopheles, số có 13 loại Anopheles truyền bệnh sốt rét (hình 2) Các loại muỗi Anopheles truyền bệnh chủ yếu gồm có: An dirus, An minimus, An sundaicus Các Anopheles truyền bệnh thứ yếu: An aconitus, An jeyporiensis, An maculatus, An subpictus, An sinensis, An campestris, An tesselatus, An vagus, An sp1 Hình Phân bố địa lý lồi Anopheles truyền sốt rét Việt Nam a Đặc tính thích hút máu: Muỗi hút máu người để phát triển trứng, muỗi đực hút nhựa Ở Việt Nam, loại muỗi Anopheles thích hút máu người: An minimus, An dirus, An sundaicus Muỗi Anopheles thích hút máu súc vật (trâu, bò) máu người: An subpictus, An vagus… Thích hút máu người yếu tố để muỗi trở thành vật trung gian truyền bệnh sốt rét Muỗi hút máu no bay đi; chưa no, muỗi quanh quẩn tìm mồi đốt, có đốt từ 10 đến 20 lần Vì vậy, muỗi mang thoa trùng truyền sốt rét sang nhiều người Muỗi tìm mồi người chủ yếu dựa vào người, khí CO2 người thải Nơi đơng người thời tiết nóng hấp dẫn muỗi đến b Thời gian hoạt động muỗi: Hoạt động muỗi (giao hợp, đẻ, tìm mồi hút máu) xảy từ chập tối đến sáng Phần lớn muỗi Anopheles hoạt động đốt người nhiều từ 10 tối đến – sáng Muỗi đốt người nhà đốt người trời Ở Việt Nam, loại Anopheles truyền bệnh chủ yếu như: An dirus, An minimus, An sundaicus đốt người nhà ngồi trời c Tiêu hóa máu phát triển trứng: Sau hút máu no, muỗi bay tìm nơi ẩn nấp để tiêu hóa máu phát triển trứng Tùy theo loài muỗi, nơi ẩn nấp nhà (những nơi tối ấm sau tủ, gầm giường, nơi treo quần áo), nhà bụi cây, hốc đá… Muỗi ẩn nấp đậu yên chỗ, máu tiêu đến đâu trứng phát triển đến Trứng phát triển xong, muỗi bay đẻ Nhiệt độ cao, thời gian tiêu hóa máu ngắn d Nơi sinh đẻ muỗi Anopheles: Muỗi Anopheles thường tìm nơi có nước để đẻ An minimus thích đẻ khe suối có nước chảy chậm, có cỏ ven bờ, khơng có to che khuất ánh nắng An dirus sinh sản vũng nước tù đọng rừng rậm An sundaicus thường đẻ kênh, ao, nước tù hay chảy chậm, nước mặn hay lợ với nồng độ NaCl – g/l, mặt nước có thủy sinh “rong chồn” để bảo vệ bọ gậy không cho cá công An sinensis sinh đẻ nơi gần nhà, hồ, ao, nước tù hay chảy chậm, nước lợ nước e Quá trình sinh nở muỗi Anopheles: Muỗi Anopheles đẻ trứng mặt nước, lần từ 200 – 500 trứng Tùy theo nhiệt độ nước, sau – ngày trứng nở thành bọ gậy Bọ gậy lột xác lớn lên thành lăng quăng Rồi sau lăng quăng biến thành muỗi Muỗi nở từ lăng quăng thường giao hợp thụ tinh ngay; lần thụ tinh dù muỗi đẻ suốt đời Muỗi bay xa nơi sinh đẻ – km để tìm mồi hút máu Những hộ dân gần ổ bọ gậy thấy nhiều muỗi f Tuổi sống: Tuổi sống muỗi Anopheles có ý nghĩa mặt dịch tễ học muỗi sống lâu, KSTSR có khả hồn thành giai đoạn phát triển hữu tính muỗi sinh đẻ nhiều lần (nghĩa hút máu nhiều lần, nhiều người nên nguy hiểm) DỊCH TỄ HỌC: 3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học: Bệnh sốt rét xảy khắp vùng nhiệt đới giới (xem hình 3) P falciparum gặp chủ yếu châu Phi, New Guinea, Haiti P vivax thường gặp Trung Mỹ Ấn Độ Tần suất loại KSTSR xấp xỉ Nam Mỹ, Đông Á, châu Đại Dương P malariae thấy hầu hết vùng dịch tễ sốt rét gặp loại KSTSR khác P ovale tương đối gặp ngồi châu Phi Ở Việt Nam gặp chủ yếu loại KSTSR P.falciparum P vivax, P malariae gặp Ngồi P ovale P knowlesi phát lẻ tẻ miền Trung Dịch tễ học bệnh sốt rét phức tạp thay đổi cách rõ rệt bên vùng địa lý tương đối nhỏ Theo quy ước, vùng dịch tễ sốt rét xác định dựa vào số KSTSR số lách trẻ em từ đến tuổi: • Chỉ số lách: tỷ lệ lách to (sờ được) quần thể dân cư • Chỉ số KSTSR: tỷ lệ lam máu có KSTSR quần thể dân cư Người ta phân vùng dịch tễ sốt rét sau: • Vùng sốt rét lưu hành nhẹ: có số KSTSR/ số lách trẻ – tuổi ≤ 10% • Vùng sốt rét lưu hành vừa: có số KSTSR/ số lách trẻ – tuổi 11 – 50% • Vùng sốt rét lưu hành nặng: có số KSTSR/ số lách trẻ – tuổi 51 – 75% • Vùng sốt rét lưu hành nặng: có số KSTSR/ số lách trẻ – tuổi > 75% Tại vùng sốt rét lưu hành nặng nặng (còn gọi vùng sốt rét ổn định [stable transmission/ stable malaria]), lan truyền bệnh sốt rét cao, không thay đổi nhiều năm, tình trạng nhiễm sốt rét xảy thường xuyên quanh năm nên bệnh sốt rét tử vong sốt rét thường xảy với trẻ nhỏ, đa số nhiễm sốt rét người lớn khơng có biểu triệu chứng có miễn dịch chống lại bệnh Trong đó, vùng sốt rét lưu hành nhẹ (còn gọi vùng sốt rét khơng ổn định [unstable transmission/ unstable malaria]), lan truyền bệnh sốt rét thấp, thất thường khu trú nên không tạo miễn dịch bảo vệ Do đó, bệnh sốt rét vùng xuất lứa tuổi Bệnh sốt rét thường gây bệnh dịch số vùng sốt rét không ổn định Bắc Ấn Độ, Sri Lanka, Đơng Nam Á… Dịch sốt rét xảy có thay đổi mơi trường, kinh tế biến động xã hội Chẳng hạn mưa lớn theo sau đợt hạn hán di dân (người tị nạn, công nhân) từ vùng sốt rét sang vùng sốt rét lưu hành nặng … Một số yếu tố định dịch tễ học sốt rét mật độ, thói quen hút máu tuổi thọ muỗi Anopheles 3.2 Quá trình truyền bệnh sốt rét: 3.2.1 Truyền bệnh qua trung gian muỗi (trong tự nhiên): Quá trình truyền bệnh sốt rét gồm yếu tố: • Nguồn bệnh: bệnh nhân có mang giao bào • Trung gian truyền bệnh: muỗi Anopheles mang thoa trùng đốt người • Người thụ cảm: bị muỗi Anopheles đốt nhiễm bệnh Nếu có đủ yếu tố liên kết với trình truyền sốt rét xảy 3.2.2 Truyền bệnh qua đường máu: • Qua truyền máu tiêm chích xì ke sử dụng chung kim tiêm, bệnh sốt rét xảy việc tiêm truyền hồng cầu nhiễm KSTSR vào thể KSTSR khơng xâm nhập vào gan (khơng có giai đoạn tiền hồng cầu) nên khơng có tái phát thể ngủ gan (như trường hợp sốt rét vivax ovale muỗi truyền) • Sốt rét bẩm sinh: Đôi mẹ sốt rét truyền KSTSR sang cho vào thời điểm sanh gần lúc sanh Hình Các quốc gia nằm vùng dịch tễ sốt rét năm 2010 SINH LÝ BỆNH: Sau xâm nhập hồng cầu, KSTSR phát triển tiêu thụ thoái biến protein nội bào (chủ yếu hemoglobin) KSTSR làm thay đổi màng hồng cầu: thay đổi chức vận chuyển màng, bộc lộ kháng nguyên bề mặt gắn thêm protein KST vào màng hồng cầu Hồng cầu trở nên có hình dáng khơng đều, có tính kháng ngun giảm khả biến dạng Đối với sốt rét falciparum, bề mặt hồng cầu xuất chỗ lồi lên sau KSTSR xâm nhập hồng cầu 12-15 Những nốt lồi đẩy protein có tên PfEMP1 làm trung gian để gắn kết với thụ thể nằm nội mạc mao mạch tiểu tĩnh mạch Đây tượng kết dính tế bào Có nhiều loại thụ thể xác định, ICAM1 (Intracellular adhesion molecule 1) não, Chondroitin sulfate B thai CD 36 hầu hết quan khác Do đó, hồng cầu nhiễm KSTSR bị dính lại bên mạch máu nhỏ Song song đó, hồng cầu kết dính với hồng cầu khơng nhiễm KSTSR tạo nên thể hoa thị Các q trình kết dính tế bào tạo thể hoa thị phần quan trọng sinh bệnh học sốt rét falciparum Chúng gây ẩn cư hồng cầu chứa KST trưởng thành (thể tư dưỡng già, thể phân liệt) quan nội tạng (đặc biệt não) làm ảnh hưởng đến vi tuần hồn chuyển hóa quan KST ẩn cư tiếp tục phát triển tránh khỏi chế đề kháng ký chủ: trình lọc bắt giữ lách Do tượng ẩn cư KST mà máu ngoại biên người ta thấy thể nhẫn, thể tư dưỡng non mật độ KSTSR máu ngoại biên số ước đoán thấp số lượng KSTSR thật thể Sốt rét ác tính liên quan đến giảm khả biến dạng hồng cầu không nhiễm KST Hiện tượng ảnh hưởng lên khả di chuyển hồng cầu qua mao mạch tiểu tĩnh mạch bị tắc nghẽn phần làm rút ngắn đời sống hồng cầu Trong thể sốt rét “lành tính” lại (do P vivax, P ovale, P malariae), tượng ẩn cư không xảy tất giai đoạn phát triển KSTSR diện lam máu ngoại biên P vivax P ovale thường xâm nhập vào hồng cầu lưới; P malariae thường xâm nhập vào hồng cầu già nên mật độ KSTSR trường hợp vượt 1% Ngược lại, P falciparum P knowlesi xâm nhập vào loại hồng cầu nên mật độ KSTSR cao Trong sốt rét, chức miễn dịch chức lọc lách gia tăng đưa đến việc gia tăng loại bỏ hồng cầu nhiễm KST lẫn hồng cầu khơng nhiễm KST Những hồng cầu nhiễm KST khỏi lọc bỏ lách bị phá hủy thể phân liệt vỡ Những chất phóng thích từ q trình thúc đẩy hoạt hóa đại thực bào phóng thích cytokine tiền viêm từ bạch cầu đơn nhân (TNF-∝, IL-1…) gây nên sốt số ảnh hưởng bệnh lý khác Thân nhiệt ≥ 40 0C làm phá hủy KST trưởng thành Do đó, trường hợp khơng điều trị, nhiệt độ giúp chu kỳ KST đồng bệnh nhân có sốt, lạnh run đặn, chu kỳ đặc trưng cho loại KSTSR (cơn sốt ngày ngày) Tính chất sốt đặn theo chu kỳ gặp bệnh nhân điều trị thuốc kháng sốt rét sớm hiệu Cơ chế hạ đường huyết sốt rét falciparum: • Bệnh nhân sốt rét gia tăng sử dụng đường sốt, nhiễm trùng Chuyển hóa đường yếm khí mơ KSTSR • Dự trữ đường bị cạn kiệt (đặc biệt phụ nữ có thai trẻ em) nhịn đói (giảm cung cấp) • Ức chế tân tạo đường gan TNF số cytokines khác • Việc sử dụng quinine, quinidine làm phóng thích insulin từ tế bào tiểu đảo tụy gây giảm tân tạo đường gan tăng sử dụng đường mô ngoại biên đưa đến hạ đường huyết MIỄN DỊCH ĐỐI VỚI BỆNH SỐT RÉT: Người ta nhận thấy nhiễm KSTSR bị sốt rét ác tính tử vong Tại vùng sốt rét lưu hành nặng, tiếp xúc KSTSR lặp lặp lại nhiều lần giúp hình thành miễn dịch đặc hiệu (mắc phải) sốt rét Nhờ miễn dịch mà bệnh sốt rét nặng xảy trẻ nhỏ, đối tượng lớn bệnh sốt rét tương đối nhẹ Tuy nhiên, người tiếp xúc với sốt rét lần đầu tiên, bệnh nhân có biểu bệnh khác nhau: từ tử vong đề kháng với bệnh Trong trường hợp này, đề kháng với sốt rét không đặc hiệu, khơng phụ thuộc vào việc tiếp xúc với sốt rét trước bẩm sinh mắc phải 5.1 Sự đề kháng (không đặc hiệu) bẩm sinh sốt rét: Người ta nhận thấy có đề kháng với sốt rét số trường hợp có bất thường cấu trúc chuỗi β Hb (HbS, HbC, HbE), bất thường tổng hợp chuỗi globin (α-thalassemia, βthalassemia), bất thường nồng độ enzyme hồng cầu (thiếu men G6PD) số bất thường màng hồng cầu xương tế bào (cytoskeleton) (nhóm máu Duffy âm tính, bệnh hồng cầu hình bầu dục di truyền) Ví dụ nhóm máu Duffy P.vivax: sau vào máu mảnh trùng nhanh chóng xâm nhập vào hồng cầu thơng qua thụ thể đặc hiệu bề mặt hồng cầu Đối với P.vivax, thụ thể liên quan đến nhóm máu Duffy (Fya Fyb) Đa số người dân Tây Phi khơng có kháng ngun nhóm máu Duffy (Duffy âm tính, FyFy) nên hoàn toàn đề kháng với nhiễm P.vivax 5.2 Sự đề kháng sốt rét không đặc hiệu mắc phải: Người ta nhận thấy gặp sốt rét nặng (ác tính) trẻ em suy dinh dưỡng Marasmus Kwashiorkor Ngoài ra, có nhiều báo cáo đợt bùng phát sốt rét người ta cung cấp thêm lương thực vào thời điểm xảy nạn đói Một số chất dinh dưỡng cho có liên quan đến gia tăng nhạy cảm với sốt rét sắt, riboflavin 5.3 Miễn dịch sốt rét mắc phải: Tại vùng dịch tễ sốt rét ổn định (stable malaria), bệnh sốt rét tử vong sốt rét chủ yếu xảy trẻ nhỏ, người trưởng thành bệnh tương đối nhẹ Đó nhờ vào miễn dịch đặc hiệu mắc phải Miễn dịch kết hợp chế: miễn dịch thể dịch miễn dịch qua trung gian tế bào 10 • • Cách tính mật độ KSTSR: – Đánh giá mật độ từ 1+ đến 4+: o Thường dùng lâm sàng o Xem giọt dày (với vật kính dầu) o Cách đánh giá: + – 10 KST/100 quang trường ++ 11 – 100 KST/100 quang trường +++ – 10 KST/1 quang trường ++++ > 10 KST/1 quang trường – Công thức tính mật độ KSTSR: o Số KST/400 BC × 20 = s KST/àL mỏu o S KST/1000 HC ì DTHC ì 125,6 = s KST/àL mỏu Du hiu tiờn lượng nặng: – > 20% KST có chứa sắc tố sốt rét – Hiện diện thể phân liệt máu ngoại biên – > 5% bạch cầu đa nhân trung tính chứa sắc tố sốt rét Hình Hình ảnh KSTSR giọt dày mỏng Tên … Giọt dày Làn mỏng Hình Phết máu ngoại biên tìm KSTSR 18 8.1.2 Chẩn đốn sốt rét kỹ thuật PCR: • Ít dùng lâm sàng, chủ yếu dùng nghiên cứu • Xét nghiệm khuếch đại gen 18S ribosomal RNA (rRNA) có độ nhạy cảm cao với khả phát KST ngưỡng 0,5 - KST/µL máu (qPCR) • Chẩn đoán xác định sốt rét P knowlesi cần phải sử dụng kỹ thuật PCR chuyên biệt (Xác định dựa vào hình thể kính hiển vi khơng xác thể tư dưỡng non giống với thể nhẫn P falciparum; thể tư dưỡng già giống thể tư dưỡng P malariae) 8.1.3 Các xét nghiệm chẩn đốn nhanh sốt rét (khơng sử dụng kính hiển vi): • Các xét nghiệm sử dụng phương pháp sắc ký miễn dịch để phát kháng nguyên KSTSR máu bị ly giải Các xét nghiệm cho kết vòng 15 phút • Các kháng nguyên sử dụng xét nghiệm chẩn đoán nhanh: – Histidine – rich protein II (HRP-II) protein tan nước tạo thể tư dưỡng giao bào non P.falciparum Tên thương mại số xét nghiệm sử dụng kháng nguyên là: Parasight F, Paracheck, ICT P.f… – Lactate dehydrogenase KST (pLDH) tạo thể vơ tính hữu tính (giao bào) KSTSR Các xét nghiệm phát pLDH loại KSTSR gây bệnh người Chúng phân biệt P falciparum với Plasmodium P falciparum phân biệt P vivax, P malariae, P ovale (Xét nghiệm có tên Optimal®…) – Ngồi ra, người ta sử dụng kháng ngun diện loại KSTSR kết hợp với kháng nguyên HRP-II (chẳng hạn xét nghiệm ICT P.f/P.v) • Khả chẩn đoán xét nghiệm sử dụng HRP-II: – Độ nhạy cảm > 90% mật độ KSTSR > 100 /µL máu (dưới mức này, độ nhạy cảm xét nghiệm giảm rõ) – Độ đặc hiệu > 90% – Dương tính giả ghi nhận bệnh nhân có yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) – Xét nghiệm HRP-II dương tính thời điểm tuần sau điều trị (bệnh nhân không triệu chứng lâm sàng KSTSR âm tính) 8.2 Các xét nghiệm khác: 8.2.1 Cơng thức máu: • Thiếu máu đẳng bào, đẳng sắc • Bạch cầu máu thấp, bình thường cao • Tiểu cầu thng gim cũn khong 100000 /àL 8.2.2 • Các xét nghiệm khác: Chức gan, chức thận Ion đồ máu Khí máu động mạch Tổng phân tích nước tiểu 19 • Dịch não tủy thường bình thường có tăng nhẹ protein (< 100 mg/dl), tăng lactate tế bào (