Bài giảng về bệnh thủy đậu

THỦY ĐẬUTS.BS Hoàng TrườngThS. BS. Bùi Thị Bích HạnhMỤC TIÊU cho Y6:1. Biết được tác nhân gây bệnh thủy đậu2. Mô tả đặc điểm dịch tễ học của bệnh thủy đậu3. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh thủy đậu (đặc biệt là tính chất mụn nước)4. Biết cách chẩn đoán bệnh thủy đậu và phân biệt được một số bệnh chủ yếu khác5. Nắm được các biến chứng của bệnh thủy đậu6. Nắm được nguyên tắc điều trị bệnh thủy đậu7. Biết cách phòng ngừa bệnh thủy đậu (tư vấn chủng ngừa,tư vấn phụ nữ mang thai bị thủyđậu, dự phòng phơi nhiễm, cách ly..)

THỦY ĐẬU TS.BS Hồng Trường ThS BS Bùi Thị Bích Hạnh MỤC TIÊU cho Y6: Biết tác nhân gây bệnh thủy đậu Mô tả đặc điểm dịch tễ học bệnh thủy đậu Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh thủy đậu (đặc biệt tính chất mụn nước) Biết cách chẩn đốn bệnh thủy đậu phân biệt số bệnh chủ yếu khác Nắm biến chứng bệnh thủy đậu Nắm nguyên tắc điều trị bệnh thủy đậu Biết cách phòng ngừa bệnh thủy đậu (tư vấn chủng ngừa,tư vấn phụ nữ mang thai bị thủy đậu, dự phòng phơi nhiễm, cách ly ) TĨM TẮT Định nghĩa Sang thương da Thủy đậu bệnh truyền nhiễm dễ lây lan Sẩn hồng ban → mụn nước trong→mụn varicella-zoster virus (VZV) gây Bệnh nước đục→đóng mày thường lành tính đặc trưng phát ban Xét nghiệm chẩn đoán mụn nước -Phân lập siêu vi Dịch tễ -PCR -Tiếp xúc với người bị thủy đậu Điều trị -Chưa mắc bệnh Acyclovir -Chưa chủng ngừa thủy đậu Dự phòng Tác nhân gây bệnh -Cách ly Varicella-zoster virus (VZV) -Tiêm chủng 1 ĐẠI CƯƠNG 1.1 Vài dòng lịch sử: Bệnh thủy đậu biết đến từ thời trung cổ, danh từ thủy đậu ( chickenpox) lần sử dụng vào năm 1694 Richard Morton mô tả thủy đậu thể lâm sàng nhẹ bệnh đậu mùa (smalpox) Nguồn gốc nghĩa danh từ không rõ, danh từ Zoster theo tiếng Hy lạp cổ có nghĩa dạng vòng đai (belt- like binding) Từ thời trung cổ bệnh thuỷ đậu bị nhẫm lẫn với bệnh đậu mùa cuối thể kỷ 18, Heberden, bác sĩ người Anh, lần mô tả chi tiết bệnh thủy đậu đưa số tiêu chuẩn phân biệt sang thương da thủy đậu với đậu mùa Năm 1875, Steiner thành công việc lan truyền varicella-zoster virus (VZV) cách tiêm dịch bóng nước từ người bệnh sang người tình nguyện Sau Bokey mơ tả diễn tiến tự nhiên xác định giai đoạn ủ bệnh trung bình bệnh thủy đậu Đến năm 1925 Kundratitz cho thấy thủy đậu lây qua tiếp xúc với mụn nước Đầu kỷ 20, tương đồng mô bệnh học sang thương da nghiên cứu dịch tễ, miễn dịch thủy đậu zona hai bệnh tác nhân[1].1975 Takahashi cộng phát minh vaccin thủy đậu 1977 Gertrude Elion cộng phát minh thuốc acyclovir 1.2 Định nghĩa: Bệnh thủy đậu, bệnh rạ (ở miền Bắc), bệnh trái rạ (ở miền Nam), bệnh truyền nhiễm gây dịch, vi rút Varicella Zoster (VZV) gây Bệnh lây truyền qua đường hô hấp tiếp xúc trực tiếp với sang thương da niêm mạc Bệnh có đặc điểm lâm sàng sốt, phát ban toàn thân nhiều đợt với nhiều giai đoạn tiến triển khác (sẩn, mụn nước, mụn mủ đóng mày) vùng da kèm theo ngứa Bệnh thường diễn tiến lành tính, biến chứng trầm trọng (thường người lớn và/hoặc địa suy giảm miễn dịch) xảy gây tử vong viêm phổi, viêm não TÁC NHÂN GÂY BỆNH: Virus thủy đậu có tên Varicella-Zostervirus (VZV), thuộc phân nhóm (subfamily) Alpha herpesvirinae, họ (family) Herpesviridae Virus thủy đậu virus DNA có vỏ bọc, kích thước khoảng 150-200 nm VZV có tính đề kháng (là đặc tính chung virus có vỏ bọc) với ngọai cảnh : vỏ virus dễ bị phá hủy chất tẩy rửa, hóa chất diệt trùng thơng thường, chất hòa tan lipid (cồn, ether ) tia cực tím ; virus thủy đậu nhạy cảm với khí khơ nóng, virus bị bất hoạt 52 C 30 phút Sở dĩ virus có tên lâm sàng VZV gây hai bệnh cảnh khác : bệnh thủy đậu (Varicella) bệnh Zona (Zoster) Theo giả thuyết Hope Simpson năm 1965 tình trạng sơ nhiễm VZV có biểu lâm sàng bệnh thủy đậu, bệnh Zona (bệnh giời leo theo dân gian) tái hoạt VZV tồn dạng tiềm tàng hạch thần kinh cảm giác sau giai đoạn sơ nhiễm[1] Hình Cấu tạo Varicella zoster virus (VZV): Hình mơ tả cấu trúc virus herpes nói chung varicella zoster virus nói riêng: Chất liệu di truyền (chuỗi xoắn kép DNA) virus bọc lớp vỏ capsid (bản chất protein) hình lập phương 21 mặt Capsid bao bọc xung quanh chất protein (matrix protein, tegument protein) Toàn cấu trúc bọc lớp vỏ tạo thành từ hai lớp lipid (lấy từ màng tế bào ký chủ) xen kẽ với phân tử glycoprotein (do virus tổng hợp) Các gai glycoprotein protein xuyên màng, giúp virus gắn vào màng tế bào ký chủ thông qua receptor bề mặt tế bào ký chủ Các glycoprotein là thành phần kháng ngun lớp vỏ DỊCH TỄ HỌC: 3.1 Nguồn bệnh Người nguồn bệnh bệnh thủy đậu Người bị Zona khả lây nhiễm người bị bệnh thủy đậu[2] Người bệnh có khả lây bệnh bắt đầu khoảng ngày trước xuất sang thương da, lây mạnh giai đoạn mụn nước mọc (kéo dài khoảng ngày từ bắt đầu xuất sang thương da) khả lây chấm dứt mụn nước bắt đầu đóng mày, thường vào khoảng ngày thứ bệnh[3] 3.2 Đường lây truyền Trên bệnh nhân bị thủy đậu zona lan tỏa (disseminated zona), đường lây truyền virus chủ yếu trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp, giọt bắn (droplets) từ chất tiết đường hô hấp qua tiếp xúc trực tiếp với chất tiết từ sang thương da[4] Lây nhiễm thủy đậu bệnh viện ghi nhận, lây truyền bệnh thủy đậu bệnh viện tiếp xúc trực tiếp với người mang mầm bệnh (là bệnh nhân, nhân viên y tế, người thăm nuôi bệnh) [5] Lây nhiễm thủy đậu nhân viên y tế người bệnh bệnh viện xảy tiếp xúc trực tiếp với nguồn bệnh, giả thuyết mắc bệnh trường hợp xác định tiếp xúc với luồng khơng khí (airflow) từ phòng bệnh nhân thủy đậu[5] 3.3 Cơ thể cảm thụ Bệnh xảy khắp nơi giới , đặc biệt nơi tập trung đông dân cư nhà trẻ, trại lính… Bệnh xảy quanh năm thường tập trung khoảng thời gian từ cuối đơng đến đầu xn Bệnh xảy lứa tuổi, khơng phân biệt giới tính Tại nước vùng ôn đới, bệnh xảy chủ yếu trẻ em với 90% trường hợp bệnh trẻ nhỏ 13 tuổi Nam nữ có khả mắc bệnh nhau[6] Ở vùng nhiệt đới, bệnh thủy đậu gặp nhiều người lớn, lý giải khác biệt vùng ôn đới nhiệt đới chưa rõ ràng, có lẽ liên quan đến khí hậu nóng ẩm làm hạn chế lan tràn virus đặc biệt tỉ lệ mắc bệnh thủy đậu trẻ em vùng nơng thơn thấp (lack of childhood varicella infections) nước vùng nhiệt đới[7-9] nên bệnh thủy đậu xảy trẻ chúng trưởng thành Hình 2: Tỉ lệ huyết dương tính với bệnh thủy đậu theo lứa tuổi quốc gia[9] Bệnh thủy đậu dễ lây lan, có tới 90% người gia đình bị nhiễm virus thủy đậu có thành viên bị bệnh thủy đậu Trong trường hợp tiếp xúc bên gia đình (khơng tiếp xúc thân mật thường xun gia đình) tỉ lệ nhiễm virus thủy đậu sau phơi nhiễm khoảng 12-33% [1, 3, 4, 10] CƠ CHẾ BỆNH SINH Sau xâm nhập vào thể qua đường hô hấp, siêu vi tăng sinh hạch lympho chỗ vào máu lần thứ để tới hệ võng nội mô tăng sinh đây, sau virus vào máu lần với mức độ nhiều phát tán lan tràn vào da, niêm mạc quan khác, gây biểu triệu chứng bệnh[3, 6, 11, 12] Thời gian ủ bệnh tương đối dài bệnh thủy đậu điều kiện thuận lợi cho vaccin thủy đậu (nếu chích sớm sau phơi nhiễm) phát huy tác dụng phần giúp phòng ngừa làm giảm triệu chứng bệnh[13] Triệu chứng tiền triệu bắt đầu xuất lần nhiễm virus máu thứ hai, thường triệu chứng tiền triệu rõ rệt người lớn trẻ em Hình 3: Sơ đồ chế gây bệnh VZV bệnh thủy đậu[11] Sau giai đoạn sơ nhiễm VZV tồn tiềm tàng hạch thần kinh cảm giác, Có hai giả thuyết diện VZV neuron cảm giác: sang thương da VZV di chuyển ngược dòng theo sợi trục (axon) thần kinh cảm giác để tới neuron cảm giác nằm hạch cảm giao cảm, VZV vận chuyển tới hạch giao cảm giai đoạn nhiễm virus huyết tế bào lympho[14, 15] Giải phẫu bệnh Sang thương mụn nước có chứa tế bào thượng bì nhiều siêu vi Khi trình nhân lên siêu vi, tế bào biểu mô trải qua giai đoạn thối hóa đặc trưng phình to, xuất tế bào đa nhân khổng lồ thể vùi (tế bào Tzanck; phát âm: tsahnk) Sang thương mụn nước hóa đục có chứa nhiều tế bào thối hóa, fibrin, bạch cầu đa nhân virus[6, 11] Giải phẫu tử thi bệnh nhân bị thủy đậu cho thấy nhiều quan bị tổn thương với biểu vùng hoại tử khu trú, tẩm nhuận thể vùi ưa acid nhu mô phổi, não, gan, thực quản, hệ tiết niệu, dày-ruột tuyến thượng thận[16, 17] Tổn thương phổi thủy đậu có lẽ xâm nhập từ đường máu tới lan rộng qua phế quản[16] Sang thương phổi tác động trực tiếp virus thủy đậu, biểu tình trạng viêm mơ kẽ lan tỏa kèm với nốt đơng đặc có nhiều vùng hoại tử xuất huyết nhỏ Sang thương vi thể bao gồm: tổn thương tế bào nội mạc mạch máu nhỏ với hoại tử xuất huyết ổ (focal haemorrhagic necrosis); thâm nhiễm tế bào đơn nhân vách phế nang; viêm xuất tiết dịch với diện đại thực bào lòng phế nang[16, 17] MIỄN DỊCH ĐỐI VỚI BỆNH THỦY ĐẬU Tất chế miễn dịch tự nhiên đặc hiệu tham gia nhiễm VZV xảy Miễn dịch không đặc hiệu (chủ yếu thông qua việc tiết interferon) cố gắng làm chậm nhân lên virus tạo điều kiện để có thời gian phát triển miễn dịch đặc hiệu (miễn dịch thu được) tiến tới chấm dứt tăng sinh virus Đáp ứng miễn dịch sơ nhiễm VZV tạo kháng thể IgA, IgM Ig G Sự lan truyền virus VZV từ tế bào qua tế bào sát bên cạnh (cell-to-cell spread) giúp virus tránh phải máu trước xâm nhập vào tế bào khác, virus tránh tiêu diệt kháng thể đặc hiệu lưu hành máu Điều giải thích miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò quan trọng nhiều so với miễn dịch dịch thể bệnh thủy đậu, miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò then chốt việc chấm dứt tình trạng virus máu chấm dứt tăng sinh virus biểu bì da [13] Mức độ nặng bệnh thủy đậu tỉ lệ thuận với nồng độ virus máu tỉ lệ nghịch với hoạt động miễn dịch tế bào lympho T[18] Bệnh thủy đậu trẻ em bị thiếu hụt gamaglobulin bẩm sinh có diễn tiến bình thường có biến chứng, trẻ suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào bệnh nặng nề với tình trạng virus máu tồn kéo dài, dễ có biến chứng thủy đậu lan tỏa nội tạng có tỉ lệ tử vong cao[10] Bệnh thủy đậu gây miễn dịch bền vững sau sơ nhiễm VZV, trường hợp có biểu lâm sàng bệnh thủy đậu sau tái nhiễm VZV ghi nhận[19] VZV tồn dạng tiềm ẩn thể sau giai đoạn sơ nhiễm Cơ chế tái hoạt VZV gây bệnh zona chưa biết rõ, tái hoạt động VZV hạch thần kinh cảm giác LÂM SÀNG Khác với virus herpes khác thường không biểu triệu chứng sơ nhiễm, virus thủy đậu, sơ nhiễm virus người chưa có miễn dịch với VZV thường có biểu triệu chứng bệnh thủy đậu[9] 6.1 Thời kỳ ủ bệnh: Là khoảng thời gian từ tiếp xúc với nguồn bệnh đến phát ban mụn nước Thời kỳ thay đổi từ 10-21 ngày, trung bình 14-17 ngày Bệnh lây vòng 48 trước hình thành mụn nước mụn nước đóng mày (khoảng ngày thứ bệnh) 6.2 Thời kỳ khởi phát: Thời kỳ kéo dài từ 1-2 ngày Bệnh nhân thường sốt nhẹ khơng sốt, mệt mỏi kèm phát ban Phát ban tiền thân mụn nước Đây hồng ban khơng tẩm nhuận da bình thường Triệu chứng giai đoạn khởi phát thường rõ rệt ở người lớn, trẻ em triệu chứng tiền triệu thường khơng bật có khơng có[9] 6.3.Thời kỳ tồn phát: Còn gọi thời kỳ đậu mọc, kéo dài khoảng ngày Triệu chứng quan trọng đặc hiệu giai đoạn phát ban dạng mụn nước da (chủ yếu) niêm mạc Bệnh thủy đậu không biểu sang thương mụn nước da gặp[20] Ở giai đoạn này, sang thương ban đầu sẩn hồng ban tiến triển thành mụn nước có chứa dịch trong, sau thời gian ngắn hóa đục đóng mày Hầu hết mụn nước có kích thước nhỏ với đường kính 5mm, to 12-13 mm, có viền hồng ban Những mụn nước có dạng hình tròn hình bầu dục, xuất mặt thân, sau lan ly tâm khắp thể, chi nơi nốt đậu cuối xuất Sang thương da mọc nhiều đợt khác (khoảng 2-3 đợt vòng ngày chấm dứt) vùng da, vùng da thấy sang thương nhiều giai đoạn khác với kích thước khác theo thứ tự sau: hồng ban, mụn nước trong, mụn nước hóa đục, mụn nước (tự rút dịch gây) lõm trung tâm, bị vỡ (thường gãi ngứa tì đè) đóng mày vàng, đen Đặc điểm phân bố ly tâm, sang thương da nhiều giai đoạn vùng da thời điểm, mọc thành đợt yếu tố quan trọng giúp chẩn đốn thủy đậu lâm sàng Ở người bình thường bị bệnh thủy đậu, số lượng mụn (bóng) nước trung bình khoảng 300 sang thương, thay đổi từ 10-1000 sang thương[20] Sang thương da nặng nề (mọc dày hơn) trường hợp tiếp xúc với nguồn bệnh thành viên sống gia đình (tiếp xúc gia đình) so với trường hợp tiếp xúc với nguồn bệnh bên [20] Mức độ nặng bệnh có liên quan đến số lượng mụn (bóng) nước, sang thương da nhiều bệnh nặng Sang thương da người lớn thường nặng nhiều so với trẻ em[6] Nếu ngày (kể từ bắt đầu xuất sang thương da) mà tiếp tục xuất sang thương da mới, phải hướng nghĩ tới bệnh lý làm suy giảm khả miễn dịch bệnh nhân[21] Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, nhiên bệnh nhân khơng sốt sốt cao 40,50C Sốt thường kèm với phát ban, sốt thường song hành với mức độ nặng sang thương da sốt bắt đầu giảm xuất sang thương da bắt đầu chậm lại[21] Đối với địa suy giảm miễn dịch (hay gặp bệnh bạch cầu, suy tủy), sang thương da thường có số lượng nhiều, có dạng xuất huyết thời gian sang thương da tồn dài gấp lần so với người có miễn dịch bình thường[6] 6.4 Thời kỳ hồi phục: Thường sau tuần kề từ lúc khởi phát bệnh, bệnh bước vào giai đoạn hồi phục, hầu hết mụn nước đóng mày, khơ bong để vết thâm Vết thâm da nhạt dần trong vòng tháng biến khơng để lại dấu vết Đối với bệnh nhân có địa bình thường, bóng nước hồi phục thường khơng để lại sẹo Những bóng nước bị bội nhiễm để lại sẹo nhỏ CẬN LÂM SÀNG 7.1 Xét nghiệm chẩn đoán thủy đậu: Phát DNA VZV kỹ thuật PCR kỹ thuật sử dụng nhiều để khẳng định chẩn đoán với độ đặc hiệu cao Bệnh phẩm lấy chủ yếu sang thương da VZV phân lập từ bệnh phẩm máu, bóng nước dịch não tủy Phân lập siêu vi sang thương cách nuôi cấy tế bào Phát kháng nguyên siêu vi từ mẫu bệnh phẩm xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang miễn dịch liên kết men với kháng thể đơn dòng (monoclonal antibodies) 7.2 Các xét nghiệm khác: Cơng thức máu: Bạch cầu tăng ngày đầu bệnh bạch cầu máu thường trở bình thường giảm nhẹ vòng 72h sau sang thương da bắt đầu xuất Giảm bạch cầu đa nhân trung tính đơi gặp thủy đậu làm gia tăng nguy bội nhiễm vi trùng Bạch cầu tăng cao rõ rệt phải nghĩ tới bội nhiễm vi trùng Tiểu cầu giảm ( số lượng < 150 000 tiểu cầu/µl) khoảng 1/3 trường hợp thủy đậu người lớn Trong nhóm bệnh có giảm tiểu cầu, trị số trung bình tiểu cầu vào khoảng 121 000 tiểu cầu/ µl thay đổi từ 25 000-149 000 tiểu cầu/ µl[22] Tăng men gan hay gặp (khoảng ½ trường hợp thủy đậu người lớn) thường gặp tăng nhẹ men gan (dưới lần trị số bình thường) khơng biểu triệu chứng lâm sàng , tăng men gan 10 lần trị số bình thường gặp (khoảng 5% trường hợp thủy đậu người lớn) X quang phổi Sp02 nên thực tất trường hợp có yếu tố nguy cao bị viêm phổi tất trường hợp thủy đậu nặng[23] Nạo đáy sang thương đem nhuộm Giemsa, Wright tìm tế bào đa nhân khổng lồ Tzanck, nhiên xét nghiệm có độ nhạy khoảng 60% khơng cho phép phân biệt nhiễm VZV hay Herpes simplex virus Huyết chẩn đốn : Trên thực hành lâm sàng (gần khơng) sử dụng huyết chẩn đốn để phục vụ việc chẩn đốn thủy đậu Việc phân tích lý giải kết huyết chẩn đốn nhóm Herpesvirus phức tạp (đặc biệt nhóm alphaherperviridae) có phản ứng chéo virus gia đình Herpesviridae tượng tái hoạt virus làm phân tích kết khó khăn CHẨN ĐỐN Việc chẩn đốn bệnh thủy đậu chủ yếu dựa vào dịch tễ lâm sàng Yếu tố dịch tễ gợi ý bệnh thủy đậu: - Có tiếp xúc với người bị thủy đậu - Chưa mắc bệnh thủy đậu - Chưa chủng ngừa thủy đậu Lâm sàng: Đặc điểm phân bố ly tâm, sang thương da mọc đợt, sang thương da nhiều giai đoạn tiến triển vùng da thời điểm yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán thủy đậu lâm sàng Ngồi bệnh nhân có ngứa, đau sốt nhẹ Cận lâm sàng: Công thức máu có bạch cầu bình thường giảm nhẹ, tăng nhẹ men gan giảm nhẹ tiểu cầu dấu hiệu cận lâm sàng hay gặp Chẩn đoán xác định xét nghiệm PCR tìm VZV cách lấy bệnh phẩm từ sang thương da (thường nhất), từ máu, dịch não tủy 9 BIẾN CHỨNG: Thường xảy địa suy giảm miễn dịch, người lớn bị nhiều trẻ em Biến chứng thủy đậu liên quan trực tiếp đến lan tràn virus thể, phát tán thường gây biến chứng tổn thương đồng thời nhiều qua nội tạng Các biến chứng hay gặp bệnh thủy đậu bao gồm: nhiễm trùng da, viêm phổi, tổn thương thần kinh trung ương, ngồi biến chứng nội tạng khác viêm gan, viêm màng tim, viêm tụy cấp, viêm thận, viêm khớp rối loạn đông máu 9.1 Nhiễm trùng da: Ở trẻ em bị thủy đậu biến chứng hay gặp bội nhiễm da, tỉ lệ nhiễm trùng da bệnh thủy đậu lên tới 1/3 trường hợp trẻ em bị thủy đậu nằm viện [24, 25] Tác nhân thường gặp vi trùng gram dương như: Streptococcus pyogenes (streptococcus nhóm A), Staphylococcus aureus Biến chứng thường xảy bệnh nhân gãi làm bể bóng nước Biểu bội nhiễm da thấy rõ rệt xuất quầng viêm mô tế bào xung quanh (một nhiều) nốt đậu (với biểu sưng, nóng, đỏ, đau tăng nhạy cảm có hạch phản ứng viêm lân cận) mụn nước tiến triển khơng bình thường[26] Nếu mụn hóa đục khơng xẹp bớt mà lại căng mọng, chuyển màu vàng, xanh, đau nhức nhiều phải nghĩ tới bội nhiễm vi trùng Bội nhiễm da kèm sốt cao thường gặp tình trạng bội nhiễm xâm lấn lan rộng (viêm mô tế bào lan rộng) có tình trạng nhiễm trùng huyết.Trong bệnh thủy đậu khơng biến chứng, triệu chứng tồn thân thường cải thiện rõ sau khoảng 4-5 ngày xuất sang thương da mà sốt bắt đầu giảm Nhiễm trùng huyết bội nhiễm vi trùng nghĩ tới bệnh sốt trở lại, sốt cao hơn, tổng trạng xấu ban đầu Đặc biệt trẻ em bị bệnh thủy đậu, tỉ lệ nhiễm Streptoccoccus β tán huyết nhóm A ghi nhận gia tăng năm gần Nguy bị nhiễm trùng mơ mềm liên cầu nhóm A (GAS: Group A Streptococcus) xảy chủ yếu trẻ em 10 tuổi [27] Nguy nhiễm liên cầu nhóm A cao tuần đầu kể từ lúc khởi phát bệnh thủy đậu Nhiễm liên cầu nhóm A nhiễm trùng da nông với biểu viêm chốc lây xâm lấn sâu với biểu viêm mô tế bào, viêm cơ, viêm hoại tử, viêm cân sốc độc tố[28] Viêm cân cơ, viêm hoại tử , sốc độc tố nhiễm Streptococcus nhóm A gặp gây tử vong Việc sử dụng kháng viêm nonsteroid (NAIDS) làm tăng nguy nhiễm liên cầu nhóm A tăng nguy bị viêm hoại tử cân liên cầu nhóm A bệnh nhân thủy đậu 10 ghi nhận, chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng để khẳng định điều nhiên phải hạn chế sử dụng NAIDS bệnh nhân thủy đậu[29] 9.2 Viêm phổi: Biến chứng hô hấp thường gặp nguy hiểm bệnh thủy đậu viêm phổi Viêm phổi thủy đậu nhanh chóng tiến triển (mà khơng dự đốn trước được) tới hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển (ARDS), việc theo dõi sát nhịp thở Sp02 quan trọng viêm phổi thủy đậu Hút thuốc lá, thai kỳ, suy giảm miễn dịch, bệnh lý phổi mãn tính (khơng bao gồm hen suyễn đối tượng bệnh người lớn), sang thương da nhiều (dày đặc), có triệu chứng tổn thương hơ hấp lúc thăm khám yếu tố nguy bị dễ viêm phổi thủy đậu [30-36] Biến chứng viêm phổi VZV xảy vào ngày thứ tới ngày thứ tính từ lúc sang thương da bắt đầu xuất Tình trạng viêm phổi thường cải thiện song song với cải thiện sang thương da lâm sàng[3], nhiên mức độ nặng nhẹ của viêm phổi thay đổi, đơi viêm phổi kín đáo, thống qua khoảng 2-3 ngày hết, với triệu chứng ho khan khơng ho, khơng khó thở, có viêm phổi lại diễn tiến nặng nề, rầm rộ với biểu lâm sàng kéo dài 7-10 ngày sốt, ho khan, thở nhanh, khó thở Đơi có tím tái, đau ngực kiểu màng phổi, ho máu Khám lâm sàng thường phát ran nổ, ran ẩm hai phế trường[12] Trên bệnh nhân viêm phổi việc theo dõi sát nhịp thở spO2 quan trọng bệnh diễn tiến nhanh tới suy hô hấp mà không lường trước[23] Một số dấu hiệu gợi ý sớm viêm phổi đối tượng nguy bao gồm sốt tồn kéo dài, tiếp tục xuất sang thương ho xuất Viêm phổi xảy sốt sang thương da thuyên giảm Triệu chứng sốt kèm ho, khó thở, đau ngực ho máu dấu hiệu viêm phổi nặng thủy đậu[37] Diễn tiến tới suy hơ hấp khó dự đốn sớm q trình bệnh, khơng có biểu bất thường hô hấp lâm sàng không loại trừ tổn thương phổi X-quang phổi điển hình viêm phổi thủy đậu thể dạng thâm nhiễm dạng nốt bờ rõ rệt nằm rải rác hai phế trường 9.3 Biến chứng thần kinh: Các biến chứng hệ thần kinh bao gồm thất điều tiểu não, viêm não, viêm màng não vô trùng, viêm tủy, hội chứng Reye hội chứng Guillain-Barré 11 Thất điều tiểu não thường xảy muộn khoảng 1-3 tuần sau phát ban, biểu cấp tính thất điều tiểu não bao gồm thất điều, ói, thay đổi lời nói, sốt, chóng mặt, run Dịch não tủy cho thấy có tăng bạch cầu lympho đạm Ở trẻ em biến chứng thường nhẹ thường hồi phục hoàn toàn Viêm não biến chứng thần kinh nặng nề gây tử vong người lớn Gặp giai đoạn cấp bệnh Các biểu lâm sàng thường gặp nhức đầu tiến triển, ói, sốt, co giật, rối loạn tri giác Các triệu chứng thường kéo dài tuần Tỉ lệ tử vong bệnh nhân viêm não thủy đậu ước tính khoảng 5-20% di chứng thần kinh khoảng 15%[6] Viêm tủy VZV biểu đa dạng Thường gặp địa suy giảm miễn dịch dẫn đến tử vong Biểu điển hình liệt mềm trung ương chi tứ chi cấp kèm rối loạn cảm giác, rối loạn vòng mức tổn thương tủy, bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi, đau lưng, nhức đầu trước 1-2 ngày trước Đây dạng viêm tủy sau thủy đậu, thường xuất vài ngày vài tuần sau đợt cấp bệnh thủy đậu zona Hội chứng Reye Hiện khơng xảy aspirin khơng khuyến cáo sử dụng để hạ sốt cho trẻ em Hội chứng Reye xảy trẻ em uống aspirin giai đoạn toàn phát bệnh thủy đậu, tới giai đoạn hồi phục hội chứng Reye xuất với biểu nơn ói, rối loạn tri giác, co giật kèm xuất huyết nội tạng, tăng NH3 máu, tăng men gan tăng đường huyết Viêm gan thủy đậu thường khơng có biểu lâm sàng đặc trưng gia tăng men gan AST, ALT Tuy nhiên men gan tăng cao kèm biểu suy gan cấp báo cáo vài trường hợp, hầu hết tử vong xảy địa suy giảm miễn dịch với biểu mụn nước, đau bụng vùng gan, sốt rối loạn đông máu[38] Giảm tiểu cầu hay gặp bệnh thủy đậu, nhiên thân giảm tiểu cầu gây xuất huyết da niêm gặp Các trường hợp thủy đậu với giảm tiểu cầu nặng gây xuất huyết da, niêm (xuất huyết mụn nước, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu cam, ban xuất huyết…) thường xảy địa bệnh có sẵn tình trạng tiểu cầu thấp (suy tủy, ung thư máu…) 9.4 Các biến chứng khác gặp: bao gồm viêm tim, tổn thương giác mạc, viêm thận, viêm tụy, viêm khớp… Thủy đậu địa đặc biệt Thủy đậu thai kỳ: 12 Thủy đậu xảy thai kỳ có ảnh hưởng đến mẹ thai Bốn biến chứng chủ yếu thủy đậu bẩm sinh, viêm phổi thủy đậu, thủy đậu sơ sinh zona xuất trước dậy trẻ bị nhiễm VZV thai kỳ Phụ nữ mang thai bị thủy đậu có nguy bị biến chứng viêm phổi nặng nề người bình thường, nguy bị viêm phổi nặng vào khoảng 10% phụ nữ có thai bị thủy đậu Nên trường hợp bị thủy đậu thai kỳ cần phải ý theo dõi sát nhằm phát sớm viêm phổi điều trị kịp thời Thủy đậu thai kỳ làm gia tăng nguy xảy thai sinh non[39] Thủy đậu bẩm sinh (congeniral varicella syndrome) xảy mẹ bị thủy đậu nửa đầu thai kỳ, tỉ lệ thủy đậu bẩm sinh khoảng 0.5% thủy đậu xảy tam cá nguyệt đầu (trước 12 tuần), tỉ lệ 1,4%-2% thủy đậu xảy từ tuần 13-tuần 20 thai kỳ Thủy đậu bẩm sinh có biểu sau: sẹo da (70%), bất sản chi (68%), bất thường mắt (66%), chậm phát triển trí tuệ (46%) nhẹ cân (50%)[40] Thủy đậu xuất giai đoạn trễ thai kỳ gây thủy đậu sơ sinh Trẻ có mẹ bị thủy đậu vòng ngày trước sinh ngày sau sinh trẻ sanh dễ có nguy bị thủy đậu sơ sinh Nếu xảy thủy đậu giai đoạn trẻ bị nặng nhiều biến chứng Ở trẻ quan nội tạng thường bị tổn thương đặc biệt phổi Tỉ lệ thủy đậu sơ sinh thay đổi từ 17% đến 30%, trẻ không điều trị kịp thời ( immunoglobulin kháng virus thủy đậu accylovir) tỉ lệ tử vong khoảng 30%[41] Bệnh Zona xuất thai kỳ không làm tăng nguy nhiễm VZV cho thai [42] Trẻ em bị nhiễm VZV từ bụng mẹ có nhiều nguy bị zona trước tuổi trưởng thành Thủy đậu địa suy giảm miễn dịch Nhiễm VZV địa suy giảm miễn dịch thường có thời gian ủ bệnh kéo dài hơn, số lượng sang thương da nhiều hơn, thời gian bệnh dài hơn, tỉ lệ biến chứng nội tạng (30-50%) nhiều tỉ lệ tử vong (15%) cao hơn[10] Biến chứng hay gặp đối tượng viêm phổi, bội nhiễm vi trùng, viêm gan với suy gan cấp rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy bị thủy đậu nặng bao gồm đối tượng sau[43]:  Bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh (hội chứng Wiskott-Aldrich…)  Bệnh ác tính điều trị hóa trị xạ trị vừa chấm dứt điều trị vòng 06 tháng gần  Bệnh nhân điều trị ức chế miễn dịch sau ghép tạng 13  Bệnh nhân ghép tủy điều trị ức chế miễn dịch chấm dứt điều trị ức chế miễn dịch vòng 12 tháng gần  Bệnh nhân dùng corticoid tồn thân (chích, uống) liều cao kéo dài liên tục Ví dụ người lớn dùng liều 40mg/ngày -2 tuần, trẻ em sử dụng liều 2mg/kg/ngày 1-2 tuần liều 1mg/kg/ngày tháng…  Bệnh nhân HIV, đặc biệt bệnh nhân có CD4 350/µl 10 CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Bệnh chốc lây Tổng trạng không thay đổi, không sốt từ đầu, sốt bệnh tiến triển với biểu viêm mô tế bào nhiễm trùng huyết triệu chứng quan trọng phân biệt với thủy đậu Nhiễm herpes chàm hóa (Herpeticum eczema): Một biến chứng nặng nhiễm HSV (sơ nhiễm tái hoạt) bệnh nhân có bệnh ngồi da trước (ví dụ viêm da địa) Sang thương lúc đầu khu trú vùng da tổn thương dạng mụn nước mụn mủ Sau sang thương lan rộng vùng khác thể, nhiều đợt liên tiếp vòng 7-10 ngày, sang thường dày đặc tập trung chủ yếu vùng da bị tổn thương sẵn (vùng da bị chàm ) với đặc điểm: sẩn mụn nước , mụn mủ kích thước nhau, xếp thành đám cụm mụn nước, hay gặp vùng da đầu mặt cổ phần thân mình, đơi vài mụn nước kết hợp tạo thành bóng nước lớn bể tạo vết loét rộngtrên da Kiểu phân bố tập trung vùng da bị chàm (eczema) với kích thước tương đối đồng tiền hay bị tái phát yếu tố quan trọng để giúp phân biệt với thủy đậu Tay chân miệng Là bệnh cần phải loại trừ đầu tiên, trước trường hợp sốt kèm mụn nước trẻ em Bệnh tay chân miệng có biểu sẩn hồng ban, mụn nước hồng ban, khó bể kèm loét miệng, thường kèm sốt nhẹ khơng sốt sốt cao Nếu có biến chứng tổn thương thần kinh (thân não) bệnh nhân có biểu rối loạn thân nhiệt, rối loại trung khu hô hấp, tim mạch, liệt dây thần kinh sọ kèm theo giật chới với với nhiều mức độ nặng nhẹ khác Trên thực hành lâm sàng số điểm khác biệt vể tính chất phát ban giúp phân biệt hai bệnh này: Diễn tiến sang thương kích thước đồng khơng có nhiều giai đoạn, phân bố sang 14 thương khu trú tay chân mông gối kèm loét miệng sớm, chủng ngừa thủy đậu bị thủy đậu dấu hiệu giúp phân biệt tay chân miệng với thủy đậu Dị ứng thuốc: Nổi mụn nước bóng nước tồn thân dị ứng thuốc thể nặng dị ứng thuốc Thường dị ứng thuốc xảy vòng 1-2 tuần từ lúc bắt đầu sử dụng thuốc Nổi bóng nước dị ứng thuốc biểu đa dạng bao gồm thể lâm sàng bệnh pemphigus thuốc, Pemphigoid thuốc, Bệnh da IgA thành đường thuốc, , Giả porphyria da muộn nặng hội chứng Stevens-Johnson, ly thượng bì hoại tử nhiễm độc (toxic epidermal necrolysis) với tổn thương niêm mạc nặng kèm bóng nước ngồi da[44] Nói chung sang thương bóng nước dị ứng thuốc dạng bóng nước lớn, chùng, đau nhức, dễ vỡ, hay kèm trợt da, dấu Nikolsky dương tính, thường kèm lt sưng niêm mạc vùng mơi-miệng có da đầu Các tính chất mọc đợt, mụn nước căng khó bể, tiến triển nhiều giai đoạn , phân bố ly tâm, tập trung nhiều mặt ( da đầu) khơng có tượng sưng, loét môi trợt da dấu hiệu quan trọng sang thương thủy đậu giúp phân biệt với dị ứng thuốc 11 ĐIỀU TRỊ 11.1.Điều trị triệu chứng - Hạ sốt acetaminophen Không sử dụng Aspirin gây hội chứng Reye - Vệ sinh thân thể xà phòng, bơi xanh methylene cắt ngắn móng tay để tránh bội nhiễm, trầy xước da gãi ngứa - Chống ngứa kháng histamine - Kháng sinh có chứng bội nhiễm - 11.2 Điều trị đặc hiệu Acyclovir thuốc lựa chọn để điều trị nhiễm VZV người 15 Cơ chế tác động acyclovir tế bào nhiễm virus herpes Acyclovir thuốc cấu trúc tương tự nucleotides có tác dụng ức chế nhân lên virus nhóm alphaherpesviridae Acylovir cần phải chuyển thành acyclovir monophosphat nhờ vào men thymine kynase virus herpes tổng hợp tế bào người bị nhiễm virus herpes, sau acyclovir monophosphat gắn thêm phân tử phosphat nhờ men kinase tế bào người để trở thành dạng hoạt tính acyclovir triphosphat Acyclovir triphosphat lúc tác động trở lại ức chế mên DNA polymerase ngăn cản kéo dài chuỗi DNA virus làm ngăn chặn trình tăng sinh virus Acyclovir triphosphat có lực thấp với DNA polymerase tế bào người Acyclovir (trở thành dạng) hoạt động có diện men thymine kinase virus tức có tượng virus tăng sinh Chỉ virus tăng sinh chịu tác động thuốc Tễ bào đích tế bào bị nhiễm virus hoạt động Tế bào người không nhiễm virus tế bào chứa virus tiềm tàng không bị ảnh hưởng thuốc Sử dụng acyclovir điều trị bệnh thủy đậu: Sử dụng acyclovir đường uống sớm 24 kể từ xuất bắt đầu xuất sang thương da cho thấy có tác dụng làm cải thiện triệu chứng toàn thân sớm ngày, giảm 25% số lượng sang thương da mới, thời gian sang chấm dứt mọc sang thương da sớm ngày so với nhóm khơng điều trị acyclovir[6] Tuy nhiên sau 24 tính từ lúc xuất sang thương da, việc điều trị acylovir cho thấy khơng tác dụng lên diễn tiến bệnh [6] Đặc biệt đối tượng suy giảm miễn dịch hiệu điều trị acyclovir tác dụng vòng 72 -96 kể từ sang thương da xuất hiện[45] Chỉ định acyclovir đường uống: 16 Trẻ em: Acyclovir dạng uống định điều trị trẻ em bị thủy đậu trường hợp sau [46]  Trẻ 12 tuồi (vì nguy dễ bị biến chứng viêm phổi thủy đậu)  Trẻ 12 tháng -12 tuổi bị thủy đậu có thành viên gia đình bị thủy đậu đợt bệnh (vì lây nhiễm bệnh gia đình thủy đậu thường nặng từ người thứ hai trở đi)  Trẻ 12 tháng có bệnh lý da mãn tính [vì bội nhiễm vi trùng (đặc biệt nhóm streptococcus nhóm A) gây biến chứng nặng nề] sử dụng thuốc có chứa acid salicylate (aspirin) (vì trẻ có nguy bị hội chứng Reye mắc thủy đậu) có bệnh tim phổi mạn tính  Trẻ em sử dụng corticoid ngắn hạn khơng liên tục (dạng khí dung uống) Người lớn địa bình thường: Acyclovir uống khuyến cáo sử dụng từ đầu để điều trị thủy đậu không biến chứng người lớn Phụ nữ mang thai bị thủy đậu: Quan điểm sử dụng acyclovir uống cho thai phụ bị thủy đậu nhiều khác Nói chung thực tế nhiều nơi giới, thực hành lâm sàng acyclovir thường sử dụng giai đoạn thai kỳ[23] Vì chưa có chứng cho thấy ảnh hưởng có hại cho thai mẹ sử dụng acyclovir thai kỳ thủy đậu thai kỳ dễ xảy biến chứng so với người bình thường Acylcovir tĩnh mạch trường hợp bệnh thủy nặng có biến chứng Chỉ định sử dụng acyclovir cụ thể trường hợp sau[23, 47]:  Viêm phổi (lưu ý có triệu chứng triệu chứng thực thể lâm sàng khơng có)  Xuất huyết da niêm vị trí nào: sang thương mụn nước, tai mũi họng, tiêu hóa, hơ hấp  Tổn thương thần kinh mức độ  Mụn nước tiếp tục mọc thêm sốt tồn sau ngày từ sang thương da xuất  Sang thương da dày đặc (trên 1000 sang thương)  Thủy đậu trẻ 13 tuổi cần tiêm liều cách 01 tháng[10] - Khả dự phòng thủy đậu sau chủng ngừa cao, 90-100% dự phòng thủy đậu nặng 18 70-90% dự phòng thủy đậu nhẹ Miễn dịch sau chủng ngừa vắc-xin thủy đậu cao (97,1%) kéo dài Thời gian bảo vệ sau chủng ngừa thường kéo dài 20 năm[50] - Chống định tiêm vắc-xin cho người bị dị ứng với thành phần có vắc-xin (như Neomycin, Gelatin,Erythromycin ) người bị suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào phụ nữ có thai Cụ thể vaccin không sử dụng cho đối tượng sau[51]: - Đang sốt suy dinh dưỡng - Bệnh tim mạch, rối loạn chức gan thận - Có tiền sử mẫn với Kanamycin Erythromycin - Có tiền sử co giật vòng năm trước tiêm vắc xin - Suy giảm miễn dịch tế bào - Có thai hai tháng trước định có thai - Đã tiêm phòng vắcxin sống khác (vắcxin bại liệt uống, vắcxin sởi, vắcxin rubella, vắcxin quai bị vắcxin BCG) tháng gần - Có tiền sử mẫn với thành phần vắcxin - Suy giảm hệ thống miễn dịch tiên phát mắc phải suy giảm hệ miễn dịch bệnh AIDS biểu lâm sàng nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch người - Trẻ em 12 tháng tuổi - Bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu tủy cấp, bệnh bạch cầu tế bào lymphô T u lympho ác tính - Bệnh nhân bị ức chế mạnh hệ thống miễn dịch xạ trị giai đoạn công điều trị bệnh bạch cầu Dự phòng thủy đậu sau phơi nhiễm Ưu tiên theo thứ tự: Miễn dịch thụ động Imunoglobulin  (nếu khơng thế)  sử dụng vaccin thủy đậu  không thể, không hiệu  acyclovir dự phòng Tạo miễn dịch thụ động dự phòng sau tiếp xúc với thủy đậu Việc sử dụng VZIG phụ thuộc vào yếu tố: 1.Đã có miễn dịch trước với virus thủy đậu hay chưa; 2.khả bị nhiễm sau tiếp xúc khơng; 3.có nguy cao bị biến chứng hay không? Những bệnh nhân ưu tiên sử dụng VZIG người chưa có miễn dịch với thủy đậu tiếp xúc với nguồn lây có nguy cao bị thủy đậu nặng biến chứng, người mà vaccin thủy đậu bị chống định Chỉ định VZIG cụ thể cho trường hợp phơi nhiễm thủy đậu sau:  Đối tượng suy giảm miễn dịch chưa có miễn dịch với thủy đậu trước  Trẻ sơ sinh có mẹ bị thủy đậu ngày trước sinh ngày sau sinh 19  Trẻ sinh non nằm viện ≥ 28 tuần tuổi có mẹ chưa có miễn dịch với bệnh thủy đậu  Trẻ sinh non nằm viện < 28 tuần tuổi cân nặng ≤ 1000g mẹ có hay khơng có miễn dịch với bệnh thủy đậu  Phụ nữ mang thai khơng có chứng có miễn dịch với VZV trước  Thời điểm sử dụng VZIG sớm tốt tối đa 10 ngày kể từ tiếp xúc với ca bệnh[52] Trên đối tượng suy giảm miễn dịch bị phơi nhiễm với VZV, sử dụng VZIG cho thấy có hiệu làm phòng ngừa bệnh thủy đậu xuất hiện, giảm tỉ lệ biến chứngcủa thủy đậu (nếu phát bệnh), khơng rõ VZIG có làm giảm nguy bị thủy đậu bẩm sinh hay khơng khơng có nghiên cứu lâm sàng vấn đề Nếu VZIG chích xuất triệu chứng bệnh thủy đậu hiệu bảo vệ khơng còn[53, 54] Sau chích VZIG vaccin thủy đậu khơng chích vòng năm tháng kề từ sử dụng VZIG Vaccin thủy đậu dự phòng sau tiếp xúc với thủy đậu Đối tượng (người lớn trẻ em) chưa có miễn dịch, chưa nhận đủ hai liều vaccin thủy đậu tiếp xúc với nguồn bệnh vòng 03 ngày định chích vaccin thủy đậu phòng ngừa Ở trẻ em, chích vaccin thủy đậu sớm vòng 03 ngày sau tiếp xúc cho thấy có tác dụng ngừa phát bệnh thủy đậu, làm giảm mức độ nặng bệnh thủy đậu[55] Acyclovir dự phòng sau tiếp xúc với thủy đậu Sử dụng acyclovir uống phòng ngừa thủy đậu không khuyến cáo sử dụng để phòng ngừa bệnh thủy đậu sau phơi nhiễm (cho đối tượng có địa bình thường, đối tượng suy giảm miễn dịch phụ nữ mang thai) phương pháp miễn dịch thụ động khác (chủng ngừa vaccin sử dung VZIG) sau tiếp xúc ưu tiên việc uống acyclovir phòng ngừa Acyclovir sử dụng có chứng việc phòng ngừa thụ động VZIG vaccin bị thất bại (bằng cách theo dõi sát đối tượng phơi nhiễm) Ở trẻ em, trường hợp theo dõi người phơi nhiễm, VZIG vaccin sử dụng (do thời điểm muộn để sử dụng, chống định khác ) acyclovir uống sử dụng với mục đích phòng ngừa với liều 20mg/kg x lần/ngày, ngày liên tiếp[10] CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM: Varicella zoster virus, chọn câu SAI 20 A Trên lâm sàng gây bệnh thủy đậu B Có cấu trúc di truyền DNA C Là thành viên gia đình Herpesviridae D Lây qua đường hô hấp Bệnh thủy đậu, chọn câu A Chỉ bị lần B Thường lành tính, tỉ lệ tử vong cao bệnh nhân suy giảm miễn dịch C Không gây biến chứng bệnh nhân có miễn dịch bình thường D Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu Đặc điểm sang thương da bệnh thủy đậu, chọn câu A Có lứa tuổi thời điểm B Trên vùng da thấy nhiều loại sang thương hồng ban, mụn nước trong, mụn nước đục, đóng mày C Sang thương thường xuất lòng bàn tay, chân D Các sang thương da thường khơng gây ngứa Vắc-xin phòng ngừa bệnh thủy đậu, chọn câu SAI A Khơng nên chích cho người lớn tỉ lệ mắc bệnh thấp B Chống định cho phụ nữ có thai C Vẫn có khả mắc bệnh dù chích ngừa thường nhẹ D Tác dụng phụ gặp phát ban Điều trị bệnh thủy đậu, chọn câu đúng: A Đối với địa suy giảm miễn dịch thủy đậu có biến chứng nên dùng Acyclovir truyền tĩnh mạch B Chống định dùng Acyclovir cho phụ nữ có thai C Liều Acyclovir uống người lớn 500mg x lần/ngày D Đối với trẻ em không nên dùng dạng uống mà nên truyền tĩnh mạch bệnh thường nặng Đáp án: Chọn câu A varicella-zoster virus lâm sàng gây bệnh cảnh thủy đậu zona Chọn câu B 21 Chọn câu B Chọn câu A vắc-xin phòng bệnh thủy đậu khuyến cáo sử dụng cho đối tượng chưa có miễn dịch với bệnh Chọn câu A TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 Hope-Simpson RE: THE NATURE OF HERPES ZOSTER: A LONG-TERM STUDY AND A NEW HYPOTHESIS Proceedings of the Royal Society of Medicine 1965, 58:9-20 Bloch KC, Johnson JG: Varicella zoster virus transmission in the vaccine era: unmasking the role of herpes zoster The Journal of infectious diseases 2012, 205(9):1331-1333 Whitley RJ: Varicella-Zoster Virus Infections In: Harrison’s Infectious Diseases edn Edited by Dennis L Kasper ASF New York: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2010: 740-744 Straus SE, Ostrove JM, Inchauspe G, Felser JM, Freifeld A, Croen KD, Sawyer MH: NIH conference Varicella-zoster virus infections Biology, natural history, treatment, and prevention Annals of internal medicine 1988, 108(2):221-237 Weber DJ, Rutala WA, Hamilton H: Prevention and control of varicella-zoster infections in healthcare facilities Infection control and hospital epidemiology 1996, 17(10):694-705 J.Whitley R: Chickenpox and Herpes zoster In: Principles and Practice of Infectious Diseases edn Edited by Mandell GL BJ, Dolin R Philadelphia,PA: Churchill Livingstone; 2015: 17311737 Lee BW: Review of varicella zoster seroepidemiology in India and Southeast Asia Tropical medicine & international health : TM & IH 1998, 3(11):886-890 CDC: Varicella In: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases 2th edn Edited by Atkinson W HJ, Wolfe S Washington DC: Public Health Foundation; 2012: 301-324 Jane Seward KG, Melinda Wharton: Epidemiology of varicella In: Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management edn Edited by Ann M Arvin AAG Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press; 2000: 187-206 Arvin AM: Varicella-Zoster Virus In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease edn Edited by Sarah S Long LKP, Charles G Prober United Kingdom: Churchill Livingstone; 2012: 1035-1043 Charles Grose MY, Jorge Padilla, : Pathogenesis of primary infection In: Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management edn Edited by Ann M Arvin AAG Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press; 2000: 105-124 LaRussa AAGP: VARICELLA-ZOSTER VIRUS INFECTIONS In: Krugman's Infectious Diseases of Children 11th edition Edited by Anne Gershon PH, Samuel Katz Pennsylvania Elsevier, Inc; 2007: 981-1010 Gershon AA, Gershon MD: Pathogenesis and current approaches to control of varicellazoster virus infections Clinical microbiology reviews 2013, 26(4):728-743 Chen JJ, Gershon AA, Li Z, Cowles RA, Gershon MD: Varicella zoster virus (VZV) infects and establishes latency in enteric neurons Journal of neurovirology 2011, 17(6):578-589 Arvin AM, Moffat JF, Sommer M, Oliver S, Che X, Vleck S, Zerboni L, Ku CC: Varicellazoster virus T cell tropism and the pathogenesis of skin infection Current topics in microbiology and immunology 2010, 342:189-209 Weigle KA, Grose C: Varicella pneumonitis: immunodiagnosis with a monoclonal antibody The Journal of pediatrics 1984, 105(2):265-269 Sargent EN, Carson MJ, Reilly ED: Roentgenographic manifestations of varicella pneumonia with postmortem correlation The American journal of roentgenology, radium therapy, and nuclear medicine 1966, 98(2):305-317 22 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Malavige GN, Jones L, Kamaladasa SD, Wijewickrama A, Seneviratne SL, Black AP, Ogg GS: Viral load, clinical disease severity and cellular immune responses in primary varicella zoster virus infection in Sri Lanka PloS one 2008, 3(11):e3789 Gershon AA, Steinberg SP, Gelb L: Clinical reinfection with varicella-zoster virus The Journal of infectious diseases 1984, 149(2):137-142 Ross AH: Modification of chicken pox in family contacts by administration of gamma globulin The New England journal of medicine 1962, 267:369-376 LaRussa P: Clinical manifestations of varicella In: Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management edn Edited by Ann M Arvin AAG Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press; 2000: 105-124 Ali N, Anwar M, Majeed I, Tariq WU: Chicken pox associated thrombocytopenia in adults Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan : JCPSP 2006, 16(4):270-272 Tunbridge AJ, Breuer J, Jeffery KJ: Chickenpox in adults - clinical management The Journal of infection 2008, 57(2):95-102 Arvin AM: Varicella-zoster virus Clinical microbiology reviews 1996, 9(3):361-381 Bovill B, Bannister B: Review of 26 years' hospital admissions for chickenpox in North London The Journal of infection 1998, 36 Suppl 1:17-23 Fleisher G, Henry W, McSorley M, Arbeter A, Plotkin S: Life-threatening complications of varicella American journal of diseases of children (1960) 1981, 135(10):896-899 Laupland KB, Davies HD, Low DE, Schwartz B, Green K, McGeer A: Invasive group A streptococcal disease in children and association with varicella-zoster virus infection Ontario Group A Streptococcal Study Group Pediatrics 2000, 105(5):E60 Vugia DJ, Peterson CL, Meyers HB, Kim KS, Arrieta A, Schlievert PM, Kaplan EL, Werner SB: Invasive group A streptococcal infections in children with varicella in Southern California The Pediatric infectious disease journal 1996, 15(2):146-150 Zerr DM, Alexander ER, Duchin JS, Koutsky LA, Rubens CE: A case-control study of necrotizing fasciitis during primary varicella Pediatrics 1999, 103(4 Pt 1):783-790 Popara M, Pendle S, Sacks L, Smego RA, Jr., Mer M: Varicella pneumonia in patients with HIV/AIDS International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases 2002, 6(1):6-8 Fehr T, Bossart W, Wahl C, Binswanger U: Disseminated varicella infection in adult renal allograft recipients: four cases and a review of the literature Transplantation 2002, 73(4):608-611 Pugh RN, Omar RI, Hossain MM: Varicella infection and pneumonia among adults International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases 1998, 2(4):205-210 Mohsen AH, Peck RJ, Mason Z, Mattock L, McKendrick MW: Lung function tests and risk factors for pneumonia in adults with chickenpox Thorax 2001, 56(10):796-799 Baren JM, Henneman PL, Lewis RJ: Primary varicella in adults: pneumonia, pregnancy, and hospital admission Annals of emergency medicine 1996, 28(2):165-169 Ellis ME, Neal KR, Webb AK: Is smoking a risk factor for pneumonia in adults with chickenpox? British medical journal (Clinical research ed) 1987, 294(6578):1002 Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR, Moawad A, Momirova V, Landon MB, Paul R, Miodovnik M, Dombrowski M, Sibai B et al: Risk factors and outcome of varicella-zoster virus pneumonia in pregnant women The Journal of infectious diseases 2002, 185(4):422-427 Feldman S: Varicella-zoster virus pneumonitis Chest 1994, 106(1 Suppl):22s-27s Dits H, Frans E, Wilmer A, Van Ranst M, Fevery J, Bobbaers H: Varicella-zoster virus infection associated with acute liver failure Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 1998, 27(1):209-210 Russell LK: Management of varicella-zoster virus infection during pregnancy and the peripartum Journal of nurse-midwifery 1992, 37(1):17-24 23 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Gershon AA: Varicella-zoster virus: prospects for control Advances in pediatric infectious diseases 1995, 10:93-124 Tan MP, Koren G: Chickenpox in pregnancy: revisited Reproductive toxicology (Elmsford, NY) 2006, 21(4):410-420 Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridehalgh M: Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases Lancet 1994, 343(8912):15481551 Immunisation against infectious disease, ‘‘The Green Book’’ In: Varicella London: Departement of health; 2006 Anne Lee JT: Drug-induced skin reactions In: Adverse Drug Reactions edn Edited by Lee A: Pharmaceutical Press; 2006: 125-153 Prober CG, Kirk LE, Keeney RE: Acyclovir therapy of chickenpox in immunosuppressed children a collaborative study The Journal of pediatrics 1982, 101(4):622-625 Bennet R, Forsgren M, Herin P: Herpes zoster in a 2-week-old premature infant with possible congenital varicella encephalitis Acta paediatrica Scandinavica 1985, 74(6):979-981 [Management of varicella-zona virus infections A consensus conference of the Frenchspeaking Society of Infectious Pathology, Lyon, 25 March 1998] Archives de pediatrie : organe officiel de la Societe francaise de pediatrie 1999, 6(4):469-476 Zachary KC: Acyclovir: An overview In: Up to date 2013 edn USA: Wolters Kluwer Health 2013 Klassen TP, Hartling L, Wiebe N, Belseck EM: Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents The Cochrane database of systematic reviews 2005(4):Cd002980 Asano Y, Suga S, Yoshikawa T, Kobayashi I, Yazaki T, Shibata M, Tsuzuki K, Ito S: Experience and reason: twenty-year follow-up of protective immunity of the Oka strain live varicella vaccine Pediatrics 1994, 94(4 Pt 1):524-526 Vắcxin Varicella [http://yteduphong.com.vn/vaccine/vaccine-nhap-ngoai/vacxin-varicellac3453i4341.htm] FDA approval of an extended period for administering VariZIG for postexposure prophylaxis of varicella MMWR Morbidity and mortality weekly report 2012, 61(12):212 King SM, Gorensek M, Ford-Jones EL, Read SE: Fatal varicella-zoster infection in a newborn treated with varicella-zoster immunoglobulin Pediatric infectious disease 1986, 5(5):588-589 Daley AJ, Thorpe S, Garland SM: Varicella and the pregnant woman: prevention and management The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology 2008, 48(1):26-33 Macartney K, Heywood A, McIntyre P: Vaccines for post-exposure prophylaxis against varicella (chickenpox) in children and adults The Cochrane database of systematic reviews 2014, 6:Cd001833 24 ... Việc chẩn đốn bệnh thủy đậu chủ yếu dựa vào dịch tễ lâm sàng Yếu tố dịch tễ gợi ý bệnh thủy đậu: - Có tiếp xúc với người bị thủy đậu - Chưa mắc bệnh thủy đậu - Chưa chủng ngừa thủy đậu Lâm sàng:... nhiễm thủy đậu bệnh viện ghi nhận, lây truyền bệnh thủy đậu bệnh viện tiếp xúc trực tiếp với người mang mầm bệnh (là bệnh nhân, nhân viên y tế, người thăm nuôi bệnh) [5] Lây nhiễm thủy đậu nhân... trung cổ bệnh thuỷ đậu bị nhẫm lẫn với bệnh đậu mùa cuối thể kỷ 18, Heberden, bác sĩ người Anh, lần mô tả chi tiết bệnh thủy đậu đưa số tiêu chuẩn phân biệt sang thương da thủy đậu với đậu mùa