ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Nêu được các đặc điểm chính về giải phẫu, sinh lý của lá phúc mạc và xoang phúc mạc. 2. Trình bày được các nguyên nhân thường gặp của VPM. 3. Chẩn đoán được VPM. 4. Trình bày được các nguyên tắc điều trị VPM thứ phát, cấp tính. 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của các lá phúc mạc và khoang phúc mạc do nhiều tác nhân khác nhau như: vi trùng, vi rút, nấm, ký sinh trùng, hóa chất, vật lạ. VPM có dạng diễn tiến cấp tính hay mạn tính, nguyên phát hoặc thứ phát, khu trú hay lan tỏa. Phần lớn VPM ngoại khoa là VPM thứ phát, cấp tính thường do một ổ nhiễm trùng từ đường tiêu hóa

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Nêu đặc điểm giải phẫu, sinh lý phúc mạc xoang phúc mạc Trình bày nguyên nhân thường gặp VPM Chẩn đốn VPM Trình bày nguyên tắc điều trị VPM thứ phát, cấp tính ĐỊNH NGHĨA Viêm phúc mạc (VPM) tình trạng viêm phúc mạc khoang phúc mạc nhiều tác nhân khác như: vi trùng, vi rút, nấm, ký sinh trùng, hóa chất, vật lạ VPM có dạng diễn tiến cấp tính hay mạn tính, nguyên phát thứ phát, khu trú hay lan tỏa Phần lớn VPM ngoại khoa VPM thứ phát, cấp tính thường ổ nhiễm trùng từ đường tiêu hóa SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA LÁ PHÚC MẠC 2.1 Nhắc lại giải phẫu phúc mạc Phúc mạc cấu tạo gồm lớp đơn TB vảy có nguồn gốc từ lớp trung mơ, gọi lớp trung biểu mô, nằm lớp mô liên kết mỏng Với diện tích bề mặt từ 1.0 đến 1.7 m2 xấp xỉ diện tích tồn thể Ở nam, khoang phúc mạc khoang kín, nữ, phúc mạc thơng với bên ngồi qua lỗ mở tai vòi Phúc mạc phân chia thành hai lớp thành tạng Phúc mạc thành bao phủ bề mặt thành bụng trước, bên thành bụng sau, mặt hoành vùng chậu Phúc mạc tạng bao phủ hầu hết bề mặt quan ổ bụng (dạ dày, hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng ngang, gan lách) mặt trước quan nằm phúc mạc (tá tràng, đại tràng phải trái, tụy, thận tuyến thượng thận) Khoang phúc mạc phân chia thành khoang nhỏ có mối liên hệ với 11 dây chằng mạc treo Dây chằng phúc mạc hay mạc treo bao gồm dây chằng vành, vị- gan, gan- tá tràng, dây chằng liềm, vị- đại tràng, tá tràng- đại tràng, vị- lách, lách- thận dây chằng hoành- kết tràng mạc treo đại ngang mạc treo ruột non Những cấu trúc phân chia khoang bụng thành khoang hoành phải trái, gan, mac treo, mac treo, rãnh cạnh đại tràng phải trái, khoang chậu túi mạc nối Những dây chằng, mạc treo hay khoang trống phúc mạc giúp lưu thông dịch khoang phúc mạc theo hướng có ích cho tiên đoán hướng lan nhiễm trùng bệnh ác tính Ví dụ trường hợp thủng tá tràng loét làm cho dịch di chuyển hình thành ổ áp xe khoang gan, rãnh cạnh đại tràng phải vùng chậu Mạch máu cung cấp cho phúc mạc tạng bắt nguồn từ mạch máu nội tạng, phúc mạc thành cấp máu từ nhánh ĐM gian sườn, sườn, thắt lưng mạch máu chậu 2.2 Nhắc lại sinh lý học phúc mạc Phúc mạc màng bán thấm hai chiều giúp kiểm soát lượng dịch khoang phúc mạc, đẩy mạnh cô lập loại bỏ vi khuẩn khỏi khoang phúc mạc, tạo thuận lợi cho di chuyển tế bào viêm từ hệ mạch máu nhỏ vào khoang Bình thường khoang phúc mạc chứa 100ml dịch vơ trùng Các vi nhung mao bề mặt đỉnh lớp trung biểu mô phúc mạc giúp làm tăng diện tích bề mặt đẩy mạnh hấp thu dịch nhanh từ khoang phúc mạc vào hệ bạch huyết, hệ cửa hệ chủ Lượng dịch khoang phúc mạc tăng lên thành nhiều lít số bệnh xơ gan, hội chứng thận hư, carcinomatosis phúc mạc Sự lưu thông dich khoang phúc mạc thụ động theo di chuyển hoành Các lỗ gian tế bào phúc mạc phủ mặt hoành ( gọi lỗ thở) liên kết với hệ mạch bạch huyết hồnh Dòng bạch huyết từ kênh bạch huyết thuộc hoành qua hệ bạch huyết màng phổi đến hạch lympho vùng cuối vào ống ngực Sự chùng hoành trình thở làm mở lỗ thở làm áp lực lồng ngực âm rút dịch thành phần gồm vi khuẩn, qua lỗ mở Sự co hoành q trình hít vào đẩy bạch huyết qua kênh bạch huyết thuộc trung thất vào ống ngực Người ta gọi hoành máy bơm giúp cho di chuyển dịch khoang phúc mạc theo hướng phía hồnh vào mạch lympho vùng ngực Kiểu lưu thông dịch phúc mạc hướng hồnh vào dòng bạch huyết trung tâm phù hợp với xuất nhanh tình trạng nhiễm trùng huyết bệnh nhân có nhiễm trùng ổ bụng lan tỏa, tình trạng viêm quanh gan hội chứng Fitz-Hugh-Cutis bệnh nhân bị viêm tai vòi Phúc mạc ổ phúc mạc đáp ứng với nhiễm trùng theo bước: Vi khuẩn loại bỏ khỏi khoang phúc mạc qua lỗ mở hoành hệ bạch huyết 2 Các đại thực bào phúc mạc giải phóng yếu tố tiền viêm giúp đẩy mạnh di trú bạch cầu từ hệ mạch máu nhỏ xung quanh vào khoang phúc mạc Sự tạo mô hạt TB mast thuộc phúc mạc giải phóng histamine sản phẩm hoạt hóa mạch máu khác, gây dãn mạch chỗ thoát mạch chất dịch giàu protein chứa thành phần immunoglobulin vào khoang phúc mạc Protein dịch màng bụng opsonin hóa vi khuẩn, với hoạt hóa thành phần theo kiểu dòng thác, thúc đẩy neutrophil bạch cầu đa nhân trung tính đến thực bào tiêu diệt vi khuẩn Vi khuẩn tiêu thành mảnh nhỏ mạng lưới sợi fibrin, thúc đẩy qúa trình tạo áp xe giới hạn lan rộng nhiễm trùng PHÂN LOẠI VIÊM PHÚC MẠC 3.1 Phân loại theo nguyên nhân VPM nguyên phát: VPM nguyên phát liên quan đến trình viêm khoang phúc mạc mà khơng có nguồn nhiễm Viêm phúc mạc lao: Tần số viêm phúc mạc lao giảm bệnh lao khác Trước phổ biến gây tử vong đáng kể Ngày tỉ lệ tử vong 5% Vi trùng lao xâm nhập vào khoang phúc mạc có lẽ ba chế: xuyên qua thành ruột bị tổn thương, từ viêm lao vòi trứng từ đường máu Viêm phúc mạc vơ trùng Viêm phúc mạc vô trùng thường tác nhân gây kích thích chất hóa học hay dị vật Nó diễn tiến thành viêm phúc mạc vi trùng thứ phát Hầu hết viêm phúc mạc hóa học chất dịch có tính kích thích thể (dịch mật, phân su, dịch dày) Dị vật từ vết thương bên ngồi hay từ lúc mổ chỉ, gạc hay hạt bột Viêm phúc mạc thứ phát Do bệnh lý từ ống tiêu hóa (dạ dày, ruột non, đại tràng), tuyến tiêu hóa (gan, mật, tụy) phần phụ nữ Do chấn thương hay vết thương bụng Sau phẫu thuật Phân loại theo mức độ lan tràn thương tổn VPM khu trú: Khi mủ có vùng xoang bụng VPM khu trú trở thành VPM toàn thể mủ từ nơi tràn sang nơi khác xoang bụng Áp xe hoành, áp xe hậu cung mạc nối, áp xe túi Douglas loại áp xe mủ bao bọc vách dày ngăn cách rõ rệt với xung quanh VPM toàn thể: Mủ, dịch bẩn lan tràn khắp bụng dụng Phân loại theo tác nhân gây bệnh VPM vi khuẩn - VPM nguyên phát: Liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao - VPM thứ phát: Vi khuẩn đường ruột E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella… vi khuẩn kỵ khí VPM hóa học: Bao gồm loại dịch kích thích (dịch vị, dịch tụy, dịch mật) Ngồi ra, dị vật xoang phúc mạc (bột găng tay, gạc) kích thích tạo phản ứng viêm (VPM vơ khuẩn) Phân loại theo diễn tiến VPM cấp tính: Nếu khơng điều trị bệnh nhân chết vòng 4-5 ngày tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc VPM mạn tính: diễn tiến nhiều tháng, nhiều năm VPM lao CHẨN ĐỐN VIÊM PHÚC MẠC 4.1 Chẩn đốn xác định VPM quan trọng Thông thường trường hợp VPM chẩn đốn khơng khó triệu chứng thường rầm rộ Tuy nhiên, có nhiều trường hợp chẩn đốn khó (phải dùng phương tiện để chẩn đốn khơng loại trừ, phải mổ thám sát) 4.2 Chẩn đoán VPM dựa triệu chứng: Đau bụng Co cứng thành bụng + cảm ứng phúc mạc (có giá trị nhất) Hội chứng nhiễm trùng 4.3 Chẩn đoán khó trường hợp - Trẻ em Người già Sản phụ thời kỳ chuyển sanh, sản phụ vừa sanh Bệnh nhân điều trị kháng sinh, thuốc giảm đau VPM sau mổ Bệnh nhân nghiện thuốc phiện 4.4 Cận lâm sàng Xét nghiệm - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng 15.000-200.000 hay chủ yếu đa nhân trung tính - CRP (C-reactive protein)tăng Chẩn đốn hình ảnh: - X quang: chụp X Quang bụng đứng khơng sửa soạn: hình ảnh khơng đặc hiệu ngoại trừ số trường hợp thấy nguyên nhân viêm phúc mạc liềm hoành thủng dày tá tràng loét ung thư, dị vật đường tiêu hóa gây thủng đường tiêu hóa - Siêu âm: Siêu âm phương tiện chẩn đoán hữu ích, vơ hại, thực nhiều lần, góp phần việc chẩn đốn ngun nhân VPM (áp xe gan, sỏi túi mật…) CT Scanner có giá trị chẩn đốn đắt tiền 4.5 Nội soi ổ bụng thám sát Giúp chẩn đoán trường hợp viêm phúc mạc chẩn đốn khó lâm sàng hay cận lâm sàng Phẫu thuật viên phải biết thực nội soi điều trị có định ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC 5.1 Nguyên tắc điều trị - Kết hợp ngoại khoa với nội khoa - Chỉ định mổ tuyệt đối (trừ trường hợp viêm phúc mạc chậu viêm phần phụ) có nội khoa hồi sức hỗ trợ, chất lượng nội khoa định kết điều trị 5.2 Điều trị nội khoa 5.2.1 Hồi sức - Bồi hoàn nước (dựa vào huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, da niêm) - Điều chỉnh rối loạn điện giải (dựa điện giải đồ) - Hồi sức tim mạch (bệnh nhân lớn tuổi) - Đánh giá chức thận (Creatinine/máu, lượng nước tiểu) 5.2.2 Chống nhiễm trùng - Nếu nguyên nhân chưa xác định: dùng kháng sinh phổ rộng kết hợp (Kỵ khí thêm Metronidazole tiêm tĩnh mạch) - Nếu nguyên nhân xác định trước mổ: sử dụng theo kháng sinh đồ - Lưu ý: liều lượng kháng sinh, đường dùng, loại kháng sinh phải vào nguyên nhân, tình trạng nhiễm trùng chức gan thận (nhất chức thận) 5.2.3 Hạ sốt - Hạ sốt phương tiện vật lý dùng thuốc hạ sốt 5.2.4 Đặt ống Levin hút dày Nhằm giúp bụng bớt chướng, dễ thở; bớt căng ruột, bớt đau; bớt nguy hoại tử ruột, bớt dính ruột liệt ruột lâu Nếu bụng khơng chướng, khơng có dấu hiệu liệt ruột khơng cần đặt levin Thời gian điều trị nội khoa trước mổ phụ thuộc tình trạng bệnh nhân nhập viện Nếu bệnh nhân đến sớm: vấn đề hồi sức không lớn Nếu bênh nhân đến muộn: tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng nên vấn đề hồi sức quan trọng trước, sau mổ Thời gian hồi sức phụ thuộc vào kết hồi sức theo nguyên tắc không mổ thể trạng xấu khơng chờ đợi ổn định hồn tồn mổ 5.3 Điều trị phẫu thuật - Mục đính: loại bỏ ngun nhân tốn tình trạng nhiễm trùng xoang bụng - Phẫu thuật phụ thuộc vào: tình trạng xoang bụng thể trạng bệnh nhân Phương pháp vô cảm: - Phương pháp gây mê, loại thuốc mê, liều lượng hàm lượng tùy thuộc vào: o Bản chất VPM, ví dụ viêm phúc mạc trú ruột thừa cần gây tê tủy sống, viêm phúc mạc tồn thể phải gây mê nội khí quản o Thể trạng bệnh nhân, tuổi tác, chức gan thận o Kinh nghiệm người gây mê - Phương pháp tốt nhất: gây mê nội khí quản, rường hợp bệnh nặng, đến trễ, nhiễm độc, già yếu, nhiều bệnh phối hợp kèm -> gây tê (Novocain pha loãng) phẫu thuật phép làm tối thiểu Chọn đường mổ: Tùy theo loại VPM: Toàn thể hay khu trú mà chọn lựa đường mổ thích hợp phải đạt yêu cầu thám sát xử lý thương tổn dễ dàng từ lau rửa xoang bụng bị nhiễm trùng vết mổ - Các đường mổ: o Đường mổ rốn cho trường hợp VPM tầng mạc treo đại tràng ngang o Đường mổ rốn cho trường hợp VPM tầng mạc treo đại tràng ngang o Đường mổ rốn cho trường hợp VPM toàn thể o Đường trắng P cao cho trường hợp VPM nghi gan, mật o Đường trắng P thấp cho trường hợp VPM nghi bệnh lý vùng góc hồi – manh tràng - Tuy nhiên với phát triển mạnh mẽ phẫu thuật nội soi, việc định xử lý viêm phúc mạc phẫu thuật nội soi ngày rộng rãi không trường hợp nội soi thám sát hay viêm phúc mạc khu trú mà trường hợp viêm phúc mạc toán thể miễn sau bệnh nhân không chống định phẫu thuật nội soi phẫu thuật nội soi bảo đảm nguyên tắc điều trị ngoai khoa viêm phúc mạc: giải nguyên nhân VPM làm xoang bụng Xử lý nguyên nhân - Nguyên nhân VPM phải loại bỏ - Các biện pháp kiểm soát ổ nhiễm khuẩn cách: cắt bỏ phần bệnh, đưa phần ngồi, dẫn lưu, cắt lọc, làm hậu mơn nhân tạo để giải áp đường tiêu hóa - Tùy theo tình trạng bệnh nhân mà thực phẫu thuật lớn (cắt đại tràng, cắt dày) hay làm phẫu thuật tối thiểu, nhiều thì: o VPM ruột thừa: ruột thừa phải cắt bỏ o VPM thủng dày tá tràng: khâu lỗ thủng o VPM thủng ruột non (do chấn thương, vết thương) khâu kín, cắt đoạn nối đưa ruột xoang bụng bẩn, nguy bị xì: làm (nguy nước điện giải) o Vết thương đại tràng: tùy theo tình trạng bụng dơ hay sạch, vị trí vết thương đại tràng trái hay phải mà phải đưa đại tràng ngồi làm hậu mơn nhân tạo khâu kín vết thương o Thủng K đại tràng: đưa đoạn ruột có khối u ngồi (khối u cắt bỏ hay lần mổ sau) o Hoại tử túi mật: thường gây VPM khu trú VPM toàn thể o Vỡ áp xe tồn lưu: phá vỡ ngóc ngách, hút hết mủ dẫn lưu o VPM viêm phần phụ: lau xoang bụng, tùy thuộc mức độ tổn thương vòi trứng mà để lại hay cắt bỏ Làm xoang bụng: Khi có VPM, xoang bụng có dịch bẩn (dịch tiêu hóa, dịch vị, dịch vị, mật, dịch tụy, phân hay nước tiểu tùy nguyên nhân), mủ, giả mạc Các chất bẩn cần lấy nhiều tốt, không tạo áp xe tồn lưu, hạn chế hiệu kháng sinh sau tạo dây dính gây tắc ruột Với VPM tồn thể rửa bụng dung dịch nước muối sinh lý đến dịch Trong trường hợp VPM khu trú cần lau chỗ gạc Dẫn lưu xoang bụng: Dẫn lưu bụng với mục đính dịch, mủ lúc mổ chưa lấy hết tiếp tục thoát Chỉ định: có nhiều bàn cãi, khơng có cơng thức cứng nhắc Tùy theo tình trạng bênh mà phẫu thuật viên định dẫn lưu Một cách khái quát sau: - Xoang bụng có nhiều mủ khơng lấy hết - Nguyên nhân VPM loại bỏ khơng hồn tồn (ổ áp xe vỡ) Kỹ thuật dẫn lưu: - Đầu ống phải đặt nơi có dịch bẩn vùng thấp phúc mạc túi cùn Douglas hay gan - Ống không bẹp, gấp khúc - Ống phải đủ lớn Nhược điểm ống dẫn lưu: - Nhiễm trùng ngược dòng, - Làm xì dò chỗ khâu nối - Làm trầy xước lớp mạc tạng xoang bụng 5.4 Săn sóc sau mổ Tồn thân: Các cơng việc điều trị nội khoa tiếp tục sau mổ: - Bồi hoàn nước chất điện giải (theo lượng mức xuất nhập, ion đồ) Các rối loạn chức tim, gan, phổi đánh giá tốt Suy thận cấp VPM đến trễ có phải nhờ đến chay thận nhân tạo Dinh dưỡng: cho bệnh nhân ăn uống đường miệng sớm Tại chỗ: - Ống dẫn lưu: hút liên tục với áp lực nhẹ 20-30 cm nước, theo dõi khối lượng tính chất dịch ngày rút ODL không sớm, không muộn Vết mổ dễ nhiễm trùng dây bẩn lúc mổ, bị nhiễm trùng cắt vết mổ Phát biến chứng: Nếu rửa xoang bụng không sạch, lấy không hết dịch bẩn, dẫn lưu không cách, nguyên nhân VPM chưa loại trừ hồn tồn dẫn đến áp xe tồn lưu, bục xì dò miệng nối đường khâu đường tiêu hóa tắc ruột sớm sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Hiyama D.T, Bennion R S (1997), Peritonitis and Intraperitoneal Abscess, Maingot’s Abdominal Operations, Appleton & Lange Stamford – CT, Volume II, tr.633-653 Nguyễn Đình Hối (1994), Viêm phúc mạc, Bệnh Ngoại khoa đường tiêu hoá, Nhà xuất Y học, tr.78-125 Sittig K M, Rohr M S McDonald J C (1991), Peritonitis ,Textbook of Surgery, Sabiston, W.B Saunders Company, tr 730-747 Simon H B, Swartz M N (1996), Peritonitis and Intra-Abdominal Abscesses, Scientific American Medicine  ... PHÂN LOẠI VIÊM PHÚC MẠC 3.1 Phân loại theo nguyên nhân VPM nguyên phát: VPM nguyên phát liên quan đến trình viêm khoang phúc mạc mà khơng có nguồn nhiễm Viêm phúc mạc lao: Tần số viêm phúc mạc lao... chậu Mạch máu cung cấp cho phúc mạc tạng bắt nguồn từ mạch máu nội tạng, phúc mạc thành cấp máu từ nhánh ĐM gian sườn, sườn, thắt lưng mạch máu chậu 2.2 Nhắc lại sinh lý học phúc mạc Phúc mạc. .. nội soi điều trị có định ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC 5.1 Nguyên tắc điều trị - Kết hợp ngoại khoa với nội khoa - Chỉ định mổ tuyệt đối (trừ trường hợp viêm phúc mạc chậu viêm phần phụ) có nội khoa hồi