KIỂM SOÁT đáp ỨNG THẤT TRONG RUNG NHĨ

LƯU Ý KHI KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT TRONG RUNG NHĨ Bs Nguyễn Thanh Hiền NỘI DUNG  Mở đầu  Vai trò KS TS  Lưu ý KS tần số  Kết luận MỞ ĐẦU  ĐT RN ban đầu:   (1) Xác định ĐT rối loạn kèm (2) Có chiến lược điều chỉnh hậu RLHĐ  Kiểm soát TS trọng tâm ĐT RN, kể BN chọn chiến lược KS nhịp  Chọn lựa ĐT:   Dựa theo tr/ch đặc điểm LS BN Là phần chiến lược ĐT chung cho BN RN  Mục đích: điều chỉnh lại TS thất bị thay đổi rung nhĩ ( mà không gặp phải nhịp xoang ) nhằm làm giảm hết tr/ch, cải thiện HĐ, phòng ngừa ST (bệnh tim nhịp nhanh) giảm biến cốTM Rate control in atrial fi brillation Lancet 2016; 388: 818–28 Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology A companion to Braunwatd’ Heart Disease 2009: 208-286 De Luna AB: Clinical arrhythmology Wiley-Blackwell 2011: 128-155 ACC 2014 & ESC 2016 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN ± Nguyên tắc chung ĐT ban đầu RN đáp ứng thất nhanh: • Xác định tình trạng cấp cứu ĐT ban đầu (thuốc KS tần số TM or uống, và/hoặc chuyển nhịp or chọn lọc) ESC 2016 •Uptodate Chọn2016 KS tần số nhịp SO SÁNH KIỂM SOÁT TS VÀ NHỊP  Là vấn đề định quan trọng HIỆU QUẢ:  Hiệu chất lượng sống  Trên suy tim chức thất trái  Tử vong nhập viện ƯU- NHƯỢC Lợi điểm: Đơn giản Ít nhiễm độc Ít xâm lấn Bất lợi: Vẫn có tác dụng phụ Có thể gây block AV, phải đốt nút AV đòi hỏi phải đặt PPM Hiệu huyết động LÀ ĐT NỀN TẢNG Ở BN RN HIỆU QUẢ TƯƠNG ĐƯƠNG GIỮA KS TS VÀ NHỊP LƯU Ý TRONG KIỂM SỐT TẦN SỐ:  Ln biện pháp  Dự phòng thuyên tắc huyết khối  Điều trị bệnh kết hợp  Điều chỉnh rối loạn LƯU Ý TRONG KIỂM SOÁT TẦN SỐ:        ĐÚNG CHỈ ĐỊNH Đánh giá đáp ứng thất để có lựa chọn biện pháp phù hợp KS tình cấp tính dài hạn Phối hợp thuốc triệt phá nút AV Chọn mục tiêu tần số cần đạt Lưu ý theo dõi Các tình đặc biệt KIỂM SOÁT TẦN SỐ  Chỉ định: BN RN khởi phát (RN cấp) BN RN tái phát cấp tính kể BN thực chiến lược KS nhịp (patients with new-onset or so-called acute atrial fi brillation and for patients with acute recurrences, even if rhythm control has been tried)  RN không tr/ch k bắt buộc phải chuyển SR  RN dai dẳng khả trì SR thuốc chống LN khó thực  BN nguy TB thuốc chống LN > nguy RN  RN vĩnh viễn  Rate control in atrial fi brillation Lancet 2016; 388: 818–28 Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology A companion to Braunwatd’ Heart Disease 2009: 208-286 De Luna AB: Clinical arrhythmology Wiley-Blackwell 2011: 128-155 ACC 2014 & ESC 2016 Kiểm soát tần số tất bệnh nhân có Người già, yếu Chuyển nhịp xoang khơng có lợi ko Triệu chứng TB hay nặng (EHRA III-IV) Kiểm soát tần số có ko Khơng triệu chứng hay TC tối thiểu (EHRA I-II) > 80 tuổi Triệu chứng trầm trọng Suy giảm chức tim Kiểm soát nhịp ≤ 80tuổi Đánh giá xem xét bệnh kèm Cân nhắc 1.Thất bại kiểm soát nhịp Chấp nhận rung nhĩ Figure 2: Decision tree of timing and patient selection for rate control treatment EHRA=European Heart Rhythum Association classification ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT   Bình thường: đáp ứng thất BN không ĐT 90 (130) 170 lần /phút Các kiểu đáp ứng thất:  RN đáp ứng thất nhanh >140 lần/ph: • nên KS đường TM • Tần số >200 lần phút: cường giáp, WPW, tăng tiết catecholamin mức  RN đáp ứng thất nhanh >110 lần/ph: • KS đường uống or TM  RN đáp ứng thất TB chậm: 60-110 lần/ph: • Đạt mục tiêu ĐT • Suy nút xoang BN k dùng thuốc chậm nhịp  RN với block AV cao độ: 40-60 lần/ph: • Cảnh giác liều thuốc, cần điều chỉnh thuốc  RN với block AV hoàn toàn: < 40 lần/ph, QRS Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology A companion to Braunwatd’ Heart Disease 2009: 208-286 De Luna AB: Clinical arrhythmology Wiley-Blackwell 2011: 128-155 Uptodate 2016 Schamroth.L : The Disorders of Cardiac Rhythm Vol I Nxb Blackwell 1971: 58-64 Vlay.SC: Manual of cardiac arrhythmias 1988: 73-120 Hiroko Beck: Acute Management of Atrial Fibrillation : From Emergency Department to Cardiac Care Unit Cardiol Clin 30 (2012) 567–589 THÔNG ĐIỆP MANG VỀ Các YTNC  Suy tim sung huyết  THA  Lớn tuổi  ĐTĐ    Thường gặp bất cân TKTĐ, YT khởi phát nhát bóp nhĩ đến sớm Vòng vi vào lại Ổ tự phát nhanh Rotors B A Nguy cho Nhĩ 1.Bệnh tim cấu trúc 2.Bất cân TKTĐ 3.Viêm 4.Tế bào (yếu tố phân tử-ions) 5.Yếu tố gen Tái cấu trúc Nhĩ Tái cấu trúc điện sinh lý  Khoảng trơ ngắn  Dẫn truyền chậm  Fractioned EG  Chênh lệc tần số (Hz) Tái siêu cấu trúc:  Tăng độ collagen yếu tố viêm  Dãn nhĩ  Xơ hóa nhĩ Blocks C RN Rung Nhĩ RN Hình 4.32 Tóm tắt chế sinh bệnh liên quan đến RN De Luna AB: Clinical arrhythmology Wiley-Blackwell 2011: 128-155 K h ởi p há t Cardio 2009 vol 27 issues Nhóm đăc biệt: RN/WPW Nhóm đăc biệt: RN/WPW LỢI VÀ BẤT LỢI CỦA CHẾ ĐỘ KIỂM SOÁT NHỊP Lợi điểm Bất lợi - Nhịp sinh lý: Dẫn truyền sinh lý Đồng nhĩ thất Duy trì co bóp nhĩ, làm tăng đổ đầy thất - Huyết động tốt - Gắng sức tốt - Dự phòng biến chứng tốt Huyết khối –thuyên tắc Tái cấu trúc (cấu trúc điện học) - Cải thiện triệu chứng tốt - Tác dụng phụ thuốc: Sinh rl nhịp (proarrhythmia) Suy chức nút xoang, AV Suy tim or làm xấu tình trạng ST Các tác dụng phụ khác (tiêu hóa, tuyến giáp) - Nhập viện nhiều giá cao - Nguy thủ thuật cao Chuyển nhịp thuốc or shock điện Ablation, phẫu thuật MAZE - Tỉ lệ thành công thấp tái phát cao KIỂM SỐT TẦN SỐ TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH Chỉ định khơng chấp nhận Kiểm soát đáp ứng thất Rate control in atrial fi brillation Lancet 2016; 388: 818–28 PHÂN LOẠI RUNG NHĨ KIỂM SOÁT TẦN SỐ TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH     Emergent therapy – In patients who are clinically or hemodynamically unstable (eg, myocardial ischemia, pulmonary edema, hypotension) due to AF and a rapid ventricular response, treatment options include intravenous rate control medications and/or immediate cardioversion In patients with an adequate blood pressure, pharmacologic rate control with intravenous calcium channel blockers or beta blockers may be attempted, while arrangements are made for cardioversion If the patient responds to rate control therapy but remains unstable, an explanation other than AF with a rapid ventricular response should be sought Urgent therapy – In patients with AF and a rapid ventricular response who are symptomatic but not unstable, initial therapy usually involves intravenous rate control medications Patients who are chronically managed with a rhythm control strategy can undergo cardioversion if they have been adequately anticoagulated or are considered to have a low thromboembolic risk ●Elective therapy – Patients who have mild or no symptoms, and whose ventricular rate is mildly to moderately elevated (eg, ≤120 ... Rhythum Association classification ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT   Bình thường: đáp ứng thất BN không ĐT 90 (130) 170 lần /phút Các kiểu đáp ứng thất:  RN đáp ứng thất nhanh >140 lần/ph: • nên KS đường... SỐ TỐI ƯU KIỂM SOÁT TẦN SỐ Kiểm soát tần số vừa phải lựa chọn hàng đầu BN rung nhĩ không triệu chứng rung nhĩ với triệu chứng tối thiểu có chức tim bảo tồn KS TS mức chấp nhận Tần số thất lúc... ngộ độc (hình trên: RN đáp ứng thất TB có khoảng RR kéo dài > 1.6 giây) lúc vào ngộ độc Digoxin (hình dưới: RN kèm bloc nhĩ thất cao độ) LƯU Ý TRONG KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT / BN ST kèm RN 27