ĐIỀU TRỊ SUY TIM TIẾP cận TOÀN DIỆN

ĐIỀU TRỊ SUY TIM TIẾP CẬN TOÀN DIỆN PGS.TS Phạm Quốc Khánh, FHRS Viện Tim mạch Việt nam Chủ tịch Phân hợi Nhịp tim Việt nam Tình hình suy tim Tỷ lệ Tỷ lệ mắc hàng năm Tử vong Xuất viện Chi phí 5,700,000 670,000 277,193 990,000 $39.2 billion Tình hình suy tim Mỹ Gần triệu người…670,000 ca mắc hàng năm Nguyên nhân phổ biến người 20 tuổi Mỹ Liu L, et al Cardiol Clin 2014; 32:1-8 All-cause death or HF hospitalization Bệnh nhân suy tim sau năm nhập viện ESC-HF Pilot (n=5118) Acute HF 35.8% 17.8% Chronic HF Maggioni A P et al Eur J Heart Fail 2013;15:808-817 Bước tiến điều trị suy tim SOLVD CONCENSUS -16 to -31% Tử vong CIBIS II COPERNICUS -35% RALES -22% COMPANIAN & CARE HF -36% Digoxin, Diuretics, Hydralazine ACE-Inh B-blockers + ACE-Inh B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh + CRT Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92 Ellenbogen BA et al, JACC 2005 Điều trị suy tim tối HF-REF: Where weưu arehiện today Tx Digoxin VAD Ivabradine CABG CRT H-ISDN ICD Beta-blocker ACEi/ARB MRA ACEi, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CABG, coronary artery bypass graft surgery; CRT, cardiac resynchronisation therapy; HFREF, heart failure with reduced ejection fraction; H-ISDN, hydralazine/isosorbide dinitrate; ICD, implantable cardioverter defibrillator; MRA, mineralocorticoid (aldosterone) receptor antagonist; VAD, ventricular assist device McMurray et al Eur Heart J 2012;33:1787–1847 Những nghiên cứu chủ yếu điều trị suy tim RAAS suppression SOLVD-T 1991 N=2569 (enalapril)1 COPERNICUS 2001 N=2289 (carvedilol)3 CHARMAdded 2003 N=2548 (candesartan)5 SNS suppression CARE-HF 2005 N=813 (CRT)7 GISSI-HF 2008 N=4574 (rosuvastatin)9 Devices Other MADIT-CRT RAFT 2009 2010 N=1820 N=1798 (CRT plus ICD)11 (ICD plus CRT)13 EMPHASIS-HF 2011 N=2737 (eplerenone)15 PARADIGM-HF 2014 N=8442 (LCZ696)17 1991 2014 MERIT-HF 1999 N=3991 (metoprolol)2 Val-HeFT 2001 N=5010 (valsartan)4 COMET 2003 N=3029 (carvedilol)6 CORONA 2007 N=5011 (rosuvastatin)8 HF-ACTION 2009 N=2331 (exercise)10 HEAAL 2009 N=3846 (losartan)12 SHIFT 2010 N=6558 (ivabradine)14 RED-HF 2013 N=2278 (darbepoetin alfa)16 The SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293–302; MERIT-HF Study Group Lancet 1999;353:2001-7; Packer et al N Engl J Med 2001;344:1651–58; Cohn et al N Engl J Med 2001;345:1667–75; McMurray et al Lancet 2003;362:767–71; Poole-Wilson et al Lancet 2003;362:7– 13; Cleland et al N Engl J Med 2005;352:1539–49; Kjekshus et al N Engl J Med 2007;357:2248–61; Gissi-HF Investigators Lancet 2008;372:1231– 9; 10 O’Connor et al JAMA 2009;301:1439–50; 11 Moss et al N Engl J Med 2009;361:1329–38; 12 Konstam et al Lancet 2009;374:1840–8; 13 Tang et al N Engl J Med 2010;363:238595; 14 Swedberg et al Lancet 2010;376:87585; 15 Zannad et al N Engl J Med 2011;364:11–21; 16 Swedberg et al N Engl J Med 2013;368:121019; 17 McMurray et al Eur J Heart Fail 2014;16:817–25 Sống sót suy tim mãn tính cải thiện theo thời gian rủi ro cao Khuyến cáo suy tim ESC 2016 nguyên tắc thay đổi từ khuyến cáo 2012 Suy tim với EF giới hạn nhẹ 40-49% Suy tim với thuật ngữ EF giảm dự trữ Chẩn dốn suy tim khơng phải cấp dựa đánh giá khả suy tim; Khuyến cáo đạt mục tiêu phòng làm chậm xuất suy tim điển hình phòng tử vong trước khởi đầu triệu chứng Sacubitril/valsartan định nhóm angiotensin receptor neprilysin inhibitors (ARNIs); Chỉ định định điều trị CRT có sửa đổi Khái niệm khởi đầu sớm với điều trị thích hợp Một hướng kết hợp chẩn đốn điều trị suy tim dựa biểu không ứ huyết /hoặc giảm tưới máu Ponikowski et al Eur Heart J 21 May 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw128 Các thuốc điều trị suy tim có HFrEF Drug class Drugs ACEi Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril Beta-blockers Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol ARBs Candesartan, valsartan, losartan MRAs Eplerenone, spironolactone ARNI Sacubitril/valsartan If inhibitor Ivabradine ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ACEI, angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker, ARNI, angiotensin receptor neprilysin inhibitor; CV, cardiovascular; ESC, European Society of Cardiology; HF, heart failure; HFSA, Heart Failure Society of America; HFrEF, HF with reduced ejection fraction; NYHA, New York Heart Association Ponikowski P, et al Eur Heart J 21 May 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw128 Beta blockers để điều trị cho bệnh nhân suy tim MERIT-HF: Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong nhập viện suy tim Beta blockers thế hệ thứ ba, giãn mạch Thử nghiệm lâm sàng  Nebivolol đã sử dụng nhiều bệnh nhân suy tim  Nebivolol đã chứng minh làm giảm tần số tim và tăng phân suất tống máu, làm giảm áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực động mạch phổi và sức cản ngoại vi, BN suy tim độ I và II  Nghiên cứu SENIORS study nhằm đánh giá hiệu nebivolol người già (>70 years), có suy tim với phân suất tống máu thấp không giới Nghiên cứu trước đó (COPERNICUS và US Carvedilol) MERIT II và CIBIS II không bao gồm bệnh nhân già BETA BLOCKERS hệ thứ ba, giãn mạch Thử nghiệm lâm sàng  Nghiên cứu SENIORS , 2000 BN sử dụng 10mgr nebivolol Thời gian theo dõi 21 tháng  Giảm có ý nghĩa về tỷ lệ tỷ vong và nhập viện suy tim (p=0.039)  Nghiên cứu SENIORS chứng minh Nebivolol khuyên dùng cho BN già có suy tim không xem xét đến phân suất tống máu Nghiên cứu SENIORS: Liều điều trị Nebivolol (n=1067) Placebo (n=1061) 7.7 8.5 815 (80.4%) 881 (87.1%) 688 (67.9%) 805 (79.5%) Bệnh nhân- số năm theo dõi 1863 1839 Số tháng theo dõi trung bình 20.4 19.9 Liều điều trị trung bình (mg) Liều điều trị trì: ≥ mg 10 mg Nghiên cứu SENIORS – Kết quả: Tử vong nguyên nhân nhập viện tim mạch Nebivolol Patients having an event (%) 50 Placebo RR 14% 40 30 20 Risk reduction 14% Hazard ratio 0.86 [0.74;0.99] 10 p=0.039 0 12 18 24 30 Months N of events: nebivolol 332 (31.1%); placebo 375 (35.3%) Flather MD, et al Eur Heart J 2005;26:215-25 Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: chết đột ngột tim Patients having an event (%) 25 Nebivolol Placebo 20 Risk reduction 38% 15 Hazard ratio 0.62 [0.42;0.91] p=0.014 10 RR 38% 0 12 18 24 30 Months Moen MD, et al Drugs 2006; 66(10):1389-409 Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: Phân tích nhóm Nebivolol Favours Nebivolol Placebo Favours Placebo LVEF 35 % 110 (28.9%) 125 (33.6%) Male 231 (35.2%) 250 (36.4%) Female 101 (24.6%) 125 (33.3%) 75 y 184 (34.8%) 199 (37.1%) Total 332 (31.1%) 375 (35.3%) Sex Age 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.10 1.20 Hazard ratio 95% CI Flather MD, et al Eur Heartand J 2005;26:215-25 So sánh nghiên cứu SENIORS cácnghiên cứu trước đó Annualised mortality rate (%) Death any cause HR Death or CV hosp HR CIBIS 13.2 0.66 p