Ứng dụng lâm sàng NT-proBNP trongtiên lượng và theo dõi điều trị Suy tim

Ứng dụng lâm sàng NT-proBNP tiên lượng theo dõi điều trị Suy tim PGS TS Nguyễn Văn Trí Tim mạch – Lão học Hướng dẫn lâm sàng Suy tim Class LOE NPs cho chẩn đoán 1-3 I A NPs cho tiên lượng 1-3 I A NPs cho đánh giá xuất viện1-3 IIa B-NR NPs cho phòng ngừa khởi phát Suy tim1-3 IIa B-R NPs cho định hướng liệu pháp điều trị IIa B Chỉ định LOE, level of evidence Yancy CW et al J Am Coll Cardiol 2017 doi: 10.1016/j.jaac.2017.04.025 Yancy CW et al Circulation 2017 doi: 10.1161/CIR.0000000000000509 Yancy CW et al J Card Fail 2017 doi: 10.1016/j.cardfail.2017.04.014 Yancy CW, et al Circulation 2013;e240-327 Tập trung vào bối cảnh lâm sàng Bối cảnh Bệnh nhân BN mãn tính Bệnh nhân với với cấp tính nhập viện HFrEF HFpEF Bối cảnh lâm sàng 1: Sử dụng NT-proBNP bệnh nhân suy tim nội trú nào? NT-proBNP nên kiểm tra lần: nhập viện trước xuất viện Giá trị đơn NT-proBNP cao 5,000 pg/ml bệnh nhân suy tim dự đoán nguy cao tử vong & dự hậu xấu Sự giảm nồng độ NT-proBNP > 30% giá trị nhập viện xuất viện dự đoán kết cục lâm sàng tốt Yancy, et al 2017 ACC/AHA/HFSA Heart Failure Focused Update 2017 ACC/AHA HF Guideline Yancy, et al 2017 ACC/AHA/HFSA Heart Failure Focused Update Class of Recommendation (COR) Level of Evidence (LOE) NT-proBNP cao vào viện liên quan đến nguy tử vong cao  Giá trị NT-proBNP > 5500pg/mL liên quan đến tăng nguy tử vong rõ rệt  Một giá trị NT-proBNP đơn lẻ đủ để xác định bệnh nhân có tiên lượng kém, bn cần điều trị tích cực Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1155-61 NT-proBNP lúc nhập viện tiên đoán nguy tử vong ngắn hạn bệnh nhân suy tim Yếu tố dự đoán độc lập tỉ lệ tử vong 76 ngày số bệnh nhân Suy tim cấp Predictor Odds ratio 95% CI P-value NT-proBNP> 5180 pg/mL 5.2 2.2–8.1 0.03 ng/mL 3.4 1.6–5.2 15,000 pg/mL NT-proBNP xuất viện 5,001–15,000 pg/mL NT-proBNP xuất viện >15,000 pg/mL 80 Cumulative event rate (%) Cumulative mortality (%) NT-proBNP xuất viện 30% Tỷ lệ biến cố cộng dồn (%) Tỷ lệ tử vong cộng dồn (%) NT-proBNP giảm thời gian nằm viện ≤30% NT-proBNP giảm thời gian nằm viện >30% 80 60 40 20 0 30 60 90 120 150 180 80 60 40 20 0 60 90 120 150 180 Theo dõi (ngày) Theo dõi (ngày) Heart 2014;100:115-125 30 CV, cardiovascular Phân tích gộp theo ngưỡng xuất viện cuả NT-proBNP 12 Ann Intern Med 2017;166:180-190 Bối cảnh lâm sàng 2: Sử dụng NT-proBNP cho bn suy tim mạn tính với HFrEF nào? NT-proBNP > 1,000 pg/mL rõ gia tăng nguy tử vong hay nhập viện  Giá trị ban đầu NT-proBNP cần thiết cho bệnh nhân đến phòng khám  Nồng độ NT-proBNP >1,000 pg/ml cho thấy gia tăng nguy tử vong nhập viện Nồng độ NT-proBNP cao nguy nhiều dự hậu xấu  Nên kiểm tra lại NT-proBNP sau điều trị Nếu nồng độ NT-proBNP cao 1,000 pg/ml, tiên lượng tệ cho bệnh nhân  Nếu sau điều trị nồng độ NT-proBNP ≥1000 pg/mL, nên tối ưu hóa liệu trình điều trị chuyển đến chuyên gia suy tim để điều trị tích cực  Đối với bn điều trị ARNI, NT-proBNP dấu ấn NP khuyến cáo sử dụng để theo dõi tiên lượng ( BNP khơng có ý nghĩa) PARADIGM-HF Study 8442 patients with class II to IV heart failure and an EF < 35% J Am Coll Cardiol 2016; 68:2425-36 Nồng độ NT-proBNP thấp cho kết cục tốt Theo dõi sau năm cho thấy nguy giảm ~50% BN đạt mức nồng độ NT-proBNP ≤1,000 pg/mL Không đạt NT-proBNP ≤1,000 pg/mL Đạt NT-proBNP ≤1,000 pg/mL *Kết cục chính: tử vong tim mạch nhập viện Suy tim tùy xuất trước CV, cardiovascular; HF, heart failure J Am Coll Cardiol 2016 Dec 6;68(22):2425-2436 Thay đổi NT-proBNP yếu tố tiên lượng có ý nghĩa biến cố Thay đổi NT-proBNP cho thấy hướng diễn tiến Reference 0.4 HH Risk of primary endpoint after month HH 0.3 HR=0.65 (0.44–0.97) LH LH 0.2 HL LL HL HR=0.41 (0.29–0.57) 0.1 LL HR=0.35 (0.27–0.46) 0.0 Years High threshold >1,000 pg/mL Low threshold ≤1,000 pg/mL CI, confidence interval; HH, high-high; HL, high-low; HR, hazard ratio; LH, low-high; LL, low-low 18 Zile, M.R., et al (2016) J Am Coll Cardiol, 68(22):2425–2436 0.4 0.6 0.8 Hazard ratio (95% CI) NT-proBNP in PARADIGM PARADIGM-HF Study J Am Coll Cardiol 2016; 68:2425-36 Bối cảnh lâm sàng 3: Sử dụng NT-proBNP bn HFpEF nào? NT-proBNP cung cấp thông tiên tiên lượng bn HFpEF có giá trị quan trọng bn HFrEF Mức NT-proBNP bn HFpEF thấp bn HFrEF Tuy nhiên, tăng lên NT-proBNP bn HFpEF nên xem xét cách nghiêm ngặt Kang S-H, et al Heart 2015;101:1881–1888 NT-proBNP yếu tố tiên lượng mạnh HFpEF Kang S-H, et al Heart 2015;101:1881–1888 Nghiên cứu PEOPLE / SHOP Hội nghị suy tim châu Âu 2016  Nhìn chung, tỷ lệ tỷ vong HFpEF thấp hơn, số lượng chết/ 1000 bệnh nhân năm: – HFpEF 75 (95% CI 60-93) – HFrEF 100 (95% CI 89-113)  Tuổi, thiếu máu cục nguyên phát, SBP NTproBNP dự đoán kết cục Kết thống chặt chẽ NZ Singapore Kết luận NT-proBNP có giá trị lớn tiên lượng bệnh nhân Suy tim HFrEF, HFpEF nhập viện hay điều trị ngoại trú Nồng độ NT-proBNP ban đầu cần đo sớm tốt vòng 24 cho bệnh nhân suy tim nhập viện   Giá trị NT-proBNP > 5500pg/mL đơn lẻ tiên lượng nguy tử vong biến cố cao  Nồng độ NT-proBNP cao nguy nhiều dự hậu xấu  Giá trị NT-proBNP lúc xuất viện dự đoán tử vong biến cố tim mạch  NT-proBNP dùng để tối ưu hóa điều trị mức 1,000 pg/ml Đối với bn điều trị ARNI, NT-proBNP dấu ấn NP khuyến cáo sử dụng để theo dõi tiên lượng ( BNP khơng có ý nghĩa)  ... Suy tim Class LOE NPs cho chẩn đoán 1-3 I A NPs cho tiên lượng 1-3 I A NPs cho đánh giá xuất viện 1-3 IIa B-NR NPs cho phòng ngừa khởi phát Suy tim 1-3 IIa B-R NPs cho định hướng liệu pháp điều... 2016; 68:242 5-3 6 Nồng độ NT-proBNP thấp cho kết cục tốt Theo dõi sau năm cho thấy nguy giảm ~50% BN đạt mức nồng độ NT-proBNP ≤1,000 pg/mL Không đạt NT-proBNP ≤1,000 pg/mL Đạt NT-proBNP ≤1,000... interval; HH, high-high; HL, high-low; HR, hazard ratio; LH, low-high; LL, low-low 18 Zile, M.R., et al (2016) J Am Coll Cardiol, 68(22):2425–2436 0.4 0.6 0.8 Hazard ratio (95% CI) NT-proBNP in PARADIGM