ĐIỀU TRỊ SUY TIM – Phần 1 ppt

Mục đích điều trị: - Ngăn chặn sự tiến triển của bệnh - Cải thiện chất lượng cuộc sống - Kéo dài thời gian sống của bệnh nhân 9.3 Mục tiêu điều trị - Kiểm soát ứ nước và muối natri -

ĐIỀU TRỊ SUY TIM – Phần 1

BS Đoàn Thị Tuyết Ngân

MỤC TIÊU

1 Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim

2 Liệt kê nguyên tắc điều trị suy tim

3 Nêu các biện pháp điều trị không dùng thuốc

4 Trình bày cơ chế tác dụng, tác dụng phụ, chỉ định, chống chỉ định, liều lượng thuốc điều trị suy tim thường dùng

5 Nêu các tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

6 Trình bày một số phương thức điều trị theo nguyên nhân

7 Ứng dụng vào lâm sàng cụ thể cho từng BN

NỘI DUNG

1 ĐỊNH NGHĨA: Suy tim là tim mất khả năng duy trì cung lượng tim đầy đủ để

đáp ứng nhu cầu chuyển hóa cơ thể

Dựa vào sinh lý bệnh và sự khác biệt của phương pháp điều trị người ta phân ra

Suy tim cấp: phù phổi cấp, sốc tim, đợt mất bù cấp của suy tim mãn

Suy tim mạn:

- Suy chức năng tâm thu xảy ra khi khả năng tống máu của tim giảm (phân suât tống máu (EF) giảm)

- Suy chức năng tâm trương khi độ đàn hồi của buồng thất giảm, do

đó nhận máu kém

2 NGUYÊN NHÂN: (xem bệnh học Suy tim Block tim mạch)

3 YẾU TỐ THÚC ĐẨY: (xem bệnh học Suy tim Block tim mạch)

4 SINH LÝ BỆNH HỌC SUY TIM

Tăng áp suất đổ đầy

(Tăng tiền tải)

Suy tim Tăng sức cản ngoại biên

(Tăng hậu tải)

CO  ( cardiac output )  SVR hệ thống

5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: (xem bệnh học Suy tim Block tim mạch)

5.1 Các triệu chứng của giảm cung lượng tim: mệt mõi, chịu đựng gắng sức

kém, giảm tưới máu ngoại biên, suy tim nặng giảm tưới máu cơ quan sinh tồn; giảm tưới máu thận, giảm tưới máu não cuối cùng dẫn đến choáng

5.2 Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi nằm,

khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng

Đáp ứng bù trừ :

1 Dãn, dày thất trái  tần số tim

2 Hoạt hóa hệ giao cảm  sức co

 SVR

3 Hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosteron

và cơ chế khác của thận để giữ nước và muối

a Tái hấp thu ở ống thận gần

b  ADH (anti-diuretic hormon)

* Ở trẻ nhỏ (1 tuổi) và sơ sinh biểu hiện lâm sàng của suy tim khác với trẻ lớn

và người lớn, biểu hiện thường là: trẻ không chịu bú, không lên cân và phát triển, thở nhanh, toát mồ hôi nhiều, nếu nhĩ trái lớn quá có thể chèn ép phế quản phổi trái làm xẹp phổi, trẻ thường bị nhiễm trùng phổi Khám thực thể còn thấy gan to, thường phù ở mặt, ít có phù chi hay cổ chướng, tay chân thường lạnh

6 CÂN LÂM SÀNG

6.1 X quang:

Có thể thấy tim to, sung huyết phổi, tràn dịch màng phổi

6.2 Điện tâm đồ: tùy thuộc nguyên nhân, ECG không giúp đánh giá chức năng tim

6.3 ECHO tim: Đo kích thước các buồng tim, khảo sát tình trạng van tim, rối

loạn vùng và đánh giá chức năng thất trái phân suất phụt giảm < 45 - 50 % trong những trường hợp suy chức năng tâm thu thất trái rõ

6.4 BNP (BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE)

Pre pro-BNP được hình thành ở thất, gồm 2 thành phần N-terminal-pro-BNP (NT-pro-BNP) và BNP Các hormon này có độ tin cậy và chuyên biệt cao trong chẩn đoán và loại trừ suy tim BNP đặc biệt có giá trị giúp phân khó thở do tim với khó

thở do các bệnh lý ở phổi, đặc biệt hữu ích trong khoa HSCC

6.5 Các xét nghiệm khác: tùy theo nguyên nhân

7 CHẨN ĐOÁN

7.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào tiêu chuẩn Framingham

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim ứ huyết của Framingham

Cơn khó thở kịch phát về đêm

Tĩnh mạch cổ nổi

Rales ở phổi

Tim to

Phù phổi cấp

Ngựa phi T3

Gia tăng áp lực tĩnh mạch (>

16cmH2O)

Phù chi

Ho về đêm

Khó thở khi gắng sức

Gan to

Tràn dịch màng phổi

Dung tích sống giảm 1/3 so với bình thường

Tim nhanh (>120/phút)

Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

CHÍNH HOẶC PHỤ

Sụt cân  4,5kg trong 5 ngày điều trị

Chẩn đoán lâm sàng suy tim sung huyết khi có  một tiêu chuẩn chính và 2 tiêu

chuẩn phụ

7.2 Chẩn đoán phân biệt (xem lại lý thuyết Block tim mạch)

8 PHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA (xem lại lý thuyết Block tim mạch)

9 ĐIỀU TRỊ SUY TIM

9.1 Nguyên tắc điều trị

- Cần xác định bệnh nhân có suy tim (phân biệt với các bệnh lý khác có triệu chứng giống suy tim) và mức độ suy tim (xem bệnh học Suy tim Block tim mạch)

- Tìm và điều trị bệnh nền tảng

- Tìm và giải quyết các yếu tố thúc đẩy

- Điều trị chuyên biệt suy tim (điều trị các mức độ suy tim ứ đọng)

9.2 Mục đích điều trị:

- Ngăn chặn sự tiến triển của bệnh

- Cải thiện chất lượng cuộc sống

- Kéo dài thời gian sống của bệnh nhân

9.3 Mục tiêu điều trị

- Kiểm soát ứ nước và muối natri

- Tăng sức co bóp cơ tim

- Giảm công tim

- Giảm sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống

9.4 Điều trị cụ thể: tùy thuộc từng cá nhân cụ thể, căn cứ vào mức độ nặng,

nguyên nhân, bệnh đồng hành, yếu tố thúc đẩy

9.4.1 Không dùng thuốc

a Giảm công cho tim

- Hạn chế hoạt động của cơ thể: giảm công tim, giảm tiêu thụ Oxy cơ tim, giảm đòi hỏi của cơ thể về thể tích nhát bóp, cung lượng tim, chỉ số tim, giảm huyết áp động mạch, tăng lượng nước tiểu Nghỉ ngơi hợp lý tùy theo mức độ suy tim, tránh

nguy cơ huyết khối tĩnh mạch: từ hạn chế hoạt động đến nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, vận động thụ động và chủ động tay chân được khuyến khích

- Ăn nhẹ mỗi lần ăn một ít, ăn nhiều lần

- Giảm cân nặng ở bệnh nhân béo bệu làm giảm sức cản ngoại biên và nhu cầu tiêu thụ O2

- Giữ yên tĩnh tinh thần

- Ngưng thuốc lá, tránh uống rượu

- Thuốc làm dịu thông thường: benzodiazepam, hoặc sử dụng Morphin trong những trường hợp trầm trọng và cấp diễn

b Hạn chế muối ăn (2g/ ngày)

c Hạn chế nước (< 1,5lít / ngày) quan trọng đối với bệnh nhân giảm natri huyết

(<130mmol/l) và quá tải thể tích, nếu Natri huyết <125mmol/l có thể gây rối loạn nhịp tim

d Thở Oxy trong trường hợp khó thở trầm trọng: xanh tím, giảm O2, giảm Pa O2

giúp bệnh nhân giảm khó thở, giảm co thắt mạch máu phổi

e Thẩm phâm hoặc siêu lọc ở những bệnh nhân suy tim và suy thận nặng đáp

ứng kém với hạn chế nước và lợi tiểu

f Các biện pháp cơ học khác: chọc tháo, trích huyết, ga rô chi luân chuyển:

Tránh lấy nhanh lượng dịch lớn và gây hạ huyết áp

9.4.2 Thuốc điều trị chuyên biệt

9.4.2.1.Nguyên tắc chung: Điều trị bằng thuốc gồm các thuốc dãn mạch, kiểm

soát ứ muối và nuớc, tăng sức co bóp thất trái Thuốc dãn mạch là nền tảng điều trị bệnh nhân suy tim

9.4.2.2.Thuốc dãn mạch: thuốc dãn mạch có thể giảm tiền tải hoặc hậu tải hoặc

cả 2

- Thuốc dãn tĩnh mạch là chủ yếu sẽ làm giảm tiền tải, giảm áp lực đổ đầy thất trái

và làm giảm sung huyết phổi

- Thuốc dãn động mạch làm giảm hậu tải do giảm sức cản ngoại biên do đó làm tăng lưu lượng tim phút, giảm áp lực đổ đầy thất trái và làm giảm sức căng thành

cơ tim Những bệnh nhân hở van tim, suy tim nặng có tăng sức cản ngoại biên hoặc suy tim kết hợp tăng huyết áp dùng thuốc dãn động mạch làm giảm hậu tải là

có lợi nhất

Chú ý:

- Hạ huyết áp, hạ huyết áp tư thế, tăng urê huyết trước thận có thể xảy ra khi dùng thuốc dãn mạch (động mạch hoặc tĩnh mạch) ở bệnh nhân có áp lực đổ đầy thất thấp hoặc bình thường

- Cẩn thận khi dùng dãn mạch ở các bệnh nhân có:

+ Lưu lượng tim cố định (hẹp van động mạch chủ, hẹp phì đại dưới van động mạch chủ)

+ Rối loạn chức năng tâm trương (bệnh cơ tim hạn chế)

a Thuốc dãn mạch đường uống:

* Thuốc ức chế men chuyển:

- Giảm đột tử, cải thiện khả năng gắng sức

- Hiệu quả dãn động mạch tương đương dãn tĩnh

- Các ức chế men chuyển làm giảm áp lực đổ đầy thất trái và làm giảm sức cản ngoại biên do đó làm tăng cung lượng tim mà không làm thay đổi tần số tim, không có hiện tượng lờn thuốc Do đó tất cả những bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng thất trái nên được dùng thuốc ức chế men chuyển để điều trị dài hạn, trừ khi họ không dung nạp được thuốc hoặc có chống chỉ định

- Nên bắt đầu bằng liều test (liều test nên cho vào buổi tối) sau đó tăng dần liều lên

- Tác dụng phụ:

+ Suy thận ở bệnh nhân có bệnh lý hẹp động mạch thận 2 bên

+ Nổi ban, phù dị ứng + Mất cảm giác vị giác + Tiểu đạm

+ Hạ huyết áp + Tăng Kali huyết + Giảm bạch cầu hạt

Do đó cần theo dõi chức năng thận, phân tích nước tiểu và đếm bạch cầu hạt khi điều trị lâu dài bằng ức chế men chuyển

- Chống chỉ định:

+ Suy thận nặng: creatinin huyết > 500mol/l + Tăng Kali huyết

+ Giảm thể tích tuần hoàn + Giảm Natri huyết

* Đối kháng thụ thể Angiotensin II ức chế hệ thống Renin Angiotensin bằng cách

ức chế chuyên biệt thụ thể Angiotensin II, do đó không làm tăng nồng độ bradykinin (Bradykinin gây các tác dụng phụ: ho, phù mạch, suy thận, hạ huyết áp) thuốc này có thể thay cho ức chế men chuyển (bệnh nhân không dung nạp được ức chế men chuyển) hoặc kèm với ức chế men chuyển Tác dụng phụ, ngoại

ý cũng tương tự như ức chế men chuyển ngoại trừ ho

Thuốc ức chế men chuyển và đối kháng kháng thụ thể angiotensin II và liều lượng

Tên thuốc Tên thương mại Liều khởi

đầu

Liều tối đa/ngày

Sốlần/

ngày

Ức chế men chuyển

Captopril Lopril 12,5; 25; 50 mg 6,25mg 50mg 3- 4

Enalapril Renitec 2,5; 5; 10; 20mg 2,5mg 20mg 2

Lisinopril Zestril 5; 10; 20mg 2,5mg 20mg 1

Quinapril Accupril, Accutel 5;

20mg

Perindopril Coversyl 2; 4mg 2mg 4mg 1

Ramipril Triatec 1,25; 2,5mg 1,25- 5mg 1

2,5mg

Đối kháng kháng thụ thể angiotensin II

Losartan Tozaar 25; 50mg 12,5mg 50mg 1

Valsartan Diovan, Tareg, valzaar

40; 80; 160mg

Irbesartan Approvel 75; 150; 300mg 75mg 300mg 1

Telmisartan Micardis 40; 80mg 20mg 80mg 1

* Nitrate: dãn tĩnh mạch là chủ yếu do đó làm giảm triệu chứng sung huyết ở phổi

và tĩnh mạch, giảm thiếu máu cơ tim do làm giảm áp lực đổ đầy thất và dãn trực tiếp động mạch vành

Cần có khoảng trống (12 giờ) không có Nitrate để tránh lờn thuốc

Tên thuốc Đường cho Liều lượng Bắt đầu t/d Hiệu quả kéo

dài

Nitroglycerin Ngậm DL 0,3- 0,6mg 30 giây 15- 30 phút

Nitroglycerin

(Lenitral 2,6mg)

Uống 2,5- 6,6mg 1 giờ 2-4 giờ

Nitroglycerin Thoa

dán

2,5- 5cm

10- 60cm

1giờ 6- 24 giờ

Isosorbid dinitrate

(Risordan, ISDN)

Uống 10- 60mg 30 phút 4- 6 giờ

Isosorbid

mononitrate

(ISMN 40; 60mg,

Imdur 30; 60mg)

40-60mg

30 phút 8- 21 giờ

Tác dụng phụ:

+ Hạ huyết áp tư thế + Đau đầu, bừng mặt + Tim nhanh phản xạ

* Hydralazine: Dãn mạch trực tiếp và làm giảm hậu tải

- Rất có hiệu quả ở bệnh nhân hở van 2 lá hay hở van động mạch chủ

- Thuốc gây tim nhanh phản xạ và làm tăng tiêu thụ Oxy cơ tim do đó sử dụng cẩn thận ở bệnh nhân bệnh mạch vành

- Ngoài ra thuốc còn gây hội chứng giống lupus ban đỏ

- Liều thường dùng: 25- 100mg dùng 3- 4 lần trong ngày

* Ức chế Canxi:

- Dãn động mạch nhiều hơn tĩnh mạch

- Ưu điểm của ức chế canxi:

+ Giảm thiếu máu cơ tim

+ Giảm hậu tải

+ Thư giản tâm trương cơ tim

- Không được dùng Diltiazem và Verapamil trong điều trị suy tim

- Ức chế canxi nhóm Dihydropyridine không được chỉ định dùng trong suy tim trừ suy tim do tăng huyết áp hoặc thiếu máu cơ tim

* Prazosin: Dãn động mạch và tĩnh mạch qua hiệu quả ức chế 1 hiện nay ít dùng

vì dễ lờn thuốc và không kéo dài được cuộc sống bệnh nhân

b Thuốc dãn mạch đường tiêm chỉ dùng khi bệnh nhân có suy tim nặng hoặc

bệnh nhân không thể uống được cần bắt đầu bằng liều thấp và trước khi chấm dứt cần giảm liều từ từ

* Nitroglycerine:

- Tác dụng dãn tĩnh mạch nhiều hơn dãn động mạch dùng trong suy tim do nhồi máu cơ tim cấp hoặc cơn đau thắt ngực không ổn định

- Liều khởi đầu 10microgram/ phút truyền tĩnh mạch

- Liều tối đa không nên quá 300microgram/ phút

- Hiện tượng lờn thuốc xảy ra sớm do đó cố gắng chuyển qua dạng uống hoặc dạng dán ở da

- Thời gian bán hủy 1- 3 phút

- Không nên tăng liều khi HA tâm thu dưới 100mmHg

* Sodium Nitroprusside tác dụng gây dãn động mạch nhiều hơn dãn tĩnh mạch có hiệu quả trong điều trị suy tim do cao huyết áp hoặc do cơ chế hở van