Bài giảng: Bệnh Hạch lympho

Bài giảng: Bệnh Hạch lympho

Bệnh Hạch lymphoMục tiêu: 1. Trình bày được đặc điểm về vị trí, nguyên nhân gây hạch to.2. Trình bày được đặc điểm vi thể của một số bệnh hạch lành tính.3. Trình bày được tổn thương đại thể của bệnh Hodgkin.4. Trình bày được ý nghĩa và mô tả một cách chi tiết tế bào Sternberg, tính chất đa hình thái của bệnh Hodgkin.5. Trình bày được tổn thương vi thể của 4 typ mô học u lympho Hodgkin theo phân loại Rey 1966.6. Nêu được ý nghĩa, đặc điểm chính phân loại u lympho năm 2001 của Tổ chức y tế thế giới, phương pháp phát hiện các dòng tế bào lym pho, cho được thí dụ cụ thể.7. Trình bày được đặc điểm hình thái vi thể, kiểu hình miễn dịch của một số typ u lympho ác tính không Hodgkin.1. ĐẠI CƯƠNGHạch lympho cũng như lách, mô lympho niêm mạc (MALT- Mucosa Associated Lymphoid Tissue) là mô lympho ngoại biên thứ cấp, trong khi tuyến ức và tuỷ xương là mô lympho nguyên thuỷ. Mô lympho thứ ba gồm tất cả các mô lympho khác của cơ thể như ở da, đường hô hấp, đường sinh dục, bình thường ít có tế bào lympho nhưng khi có viêm, các kháng nguyên có thể chiêu mộ các quần thể lympho bào nhớ ban đầu, ở đây các lympho bào nhớ và lympho bào tác động có thể bị kích thích trở lại, dẫn đến phát triển dòng, ở đây cũng cũng xảy ra các đáp ứng cuối cùng có hiệu lực của các lympho bào B và T. Kích thước hạch lympho thay đổi từ vài mm đến hàng chục mm, hình tròn, bầu dục, có vỏ bọc. Hạch có ở nhiều định vị trong cơ thể nhưng chủ yếu ở các cơ quan tiếp xúc nhiều với mô trường như da, đường hô hấp, đường tiêu hoá . (cổ, nách, bẹn, rốn phổi, trung thất, mạc treo, cạnh động mạch chủ…). 1.1. Cấu trúc hạch lymphoHệ thống lympho có cấu trúc và chức năng phức tạp, các tế bào của hệ thống này thường phân bố đặc hiệu theo mô (như ở hạch lympho) nhưng trên thực tế nó phân bố ở hầu hết các mô, tạng trong cơ thể trừ một số cơ quan đặc biệt như hệ thần kinh trung ương và dạ dày. Hạch lympho có 4 vùng cấu trúc: 1.1.1. Vùng vỏ hạchQuan sát hạch ở mặt cắt qua độ phóng đại nhỏ thấy hạch có 2 vùng: vùng ngoại vi sẫm màu- đó là vùng vỏ hạch (phần trung tâm nhạt màu gần rốn hạch gọi là vùng tuỷ). Vùng vỏ là nơi lympho bào có mật độ cao; gồm những trung tâm sinh sản (nang bạch huyết) và mô bạch huyết phân tán. Vùng này có vùng phụ thuộc Bursa hay còn gọi là vùng B (gồm các nang lympho với tâm mầm sáng và viền đậm quanh nang), là nơi phát triển của dòng tế bào B. Trong tâm mầm có các tâm bào (centrocyte), nguyên tâm bào (centroblaste), tế bào lưới có tua (nhánh) (dendritic reticulum cell) và đại thực bào. Tâm bào (còn gọi là các tế bào nhỏ nhân có khía) là các tế bào có kích thước trung bình đến to, bào tương ít, nhân có rãnh, góc cạnh, chất nhiễm sắc đậm, hạt nhân không rõ. Nguyên tâm bào có kích thước lớn, nhân tròn, sáng có các hạt nhân dính sát màng nhân. Tế bào chia nhánh (khó quan sát trên các tiêu bản hạch nhuộm HE) có nhiều nhánh bào 1 tương mảnh tới tiếp xúc với các nhánh của tế bào bên cạnh, hình thành một nền dạng lưới của mô hạch. Các nhánh này có chức năng bắt giữ các kháng nguyên. Đại thực bào có bào tương dồi dào, sáng, chứa chất thực bào và do vậy trong những nang quá sản, thực bào nhiều tạo nên hình ảnh “bầu trời sao”. Chức năng của nang, đặc biệt là tâm mầm là sự khuyếch đại quần thể tế bào B phụ thuộc kháng nguyên và sinh sản các tế bào nhớ dòng B và các tế bào tiền thân của tương bào tổng hợp kháng thể. Các tương bào xuất hiện trước tiên ở các dây tuỷ. 1.1.2. Vùng cận vỏVùng cận vỏ không xác định rõ ranh giới và là vùng phụ thuộc tuyến ức nên còn gọi là vùng T (gồm mô quanh nang, mô giữa các nang và mô dưới vỏ). Vùng cận vỏ chứa các lympho bào T nhỏ nguyên thuỷ với nhân có viền răng cưa và chất nhiễm sắc đậm đặc, các tế bào chia nhánh và đặc biệt là có các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch có các tế bào nội mô cao. Các tế bào nội mô này có hình trụ hoặc hình vuông với nhân lớn, sáng, hạt nhân rõ. Các tế bào lưới có tua là tế bào trình diện kháng nguyên cho tế bào T, nó rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch đầu tiên. Tế bào này có nhân lớn, kỳ quái, cuộn khúc với các khe sâu, chất nhiễm sắc mịn, không rõ hạt nhân ; bào tương nhạt màu, khó nhận, có nhiều nhánh dài đan xen nhau. Trong số lympho bào nhỏ có một số nguyên bào miễn dịch B, có lẽ chúng di cư từ tâm mầm đến dây tuỷ. Tại đây cũng có một số nguyên bào miễn dịch T, những tế bào một nhân dạng tương bào (tế bào T dạng tương bào), đôi khi cũng thấy các đại thực bào nhưng khác với nang lympho là không có phân bào. 1.1.3. Tuỷ hạchVùng tuỷ hạch nằm phía sâu vùng cận vỏ và được phân chia thành các dây bởi các xoang tuỷ. Dây tuỷ là nơi cư trú của các tương bào trưởng thành là những tế bào chế tiết kháng thể của hạch lympho. Tương bào hình thành ở tuỷ hạch hoặc sinh ra từ tế bào nhớ hay tế bào tâm nang. 1.1.4. Các xoang Các xoang mang dịch lympho từ mạch đến vào xoang dưới vỏ, xoang cận vỏ, xoang tuỷ và ra khỏi hạch theo mạch rốn hạch. Các xoang có mô bào làm nhiệm vụ thực bào.1.2. Sự biệt hoá của các tế bào lympho1.2.1. Biệt hoá tế bào BCác tiền tế bào B (ở Bursa fabricius ở loài chim hay Bursa equivalente ở động vật có xương sống, ở người và động vật có vú là tuỷ xương và mô lympho ở thành ruột. Bursa là cơ quan lympho biểu mô, những lympho bào chưa có khả năng miễn dịch nhưng có tiềm năng miễn dịch từ tuỷ xương di cư tới vùng này) biệt hoá thành lympho bào B1 rồi biệt hoá thành nguyên tâm bào và nguyên bào miễn dịch. Nguyên tâm bào biệt hoá thành tâm bào rồi thành lympho bào B2. Nguyên bào miễn dịch biệt hóa thành tế bào trung gian lympho bào dạng tương bào và sau đó biệt hoá thành tương bào. Lympho bào B2 và tương bào là các tế bào trưởng thành và lưu thông trong máu ngoại vi. Lympho bào B sau khi bị kích thích bởi kháng nguyên sẽ chuyển dạng thành nguyên bào miễn dịch B rồi thành các tế bào dạng tương bào và tương bào chế tiết Immunoglobulin (Ig). Mô lympho đường hô hấp và tiêu hoá chế tiết IgA, IgE; các mô lympho khác chế tiết IgG và IgM. Đơn vị căn bản của Ig gọi là đơn phân (monomer) bao gồm 4 chuỗi peptid (hai chuỗi nặng - chuỗi H và hai chuỗi nhẹ – chuỗi L). Có 5 chuỗi nặng là alpha, gamma, delta, my và epsilon; hai chuỗi nhẹ là lambda và kappa. Mỗi phân tử Ig có 2 chuỗi nhẹ giống nhau (hoặc lambda hoặc kappa) và một chuỗi nặng Alpha (IgA), gamma (IgG), delta (IgD), muy (IgM) và epsilon (IgE). Các tế bào B ác tính chỉ sản xuất ra các Ig với một chuỗi nặng và chỉ một loại chuỗi nhẹ hoặc lambda hoặc kappa, trong khi các tế bào phản ứng sản xuất ra Ig với chuỗi nhẹ kapp, một số khác với chuỗi nhẹ lambda. Đây là một đặc tính để phân biệt u lympho ác tính với quá sản hạch. 1.2.2. Biệt hoá tế bào T2 Từ tế bào gốc ở tuỷ xương, các tiền tế bào T được đưa tới tuyến ức, trước hết chúng nhân lên ở tuyến ức ở vùng vỏ và thực hiện giai đoạn biệt hoá đầu tiên thành các lympho bào T1 sau đó thành nguyên bào miễn dịch T và cuối cùng thành lympho bào T2 là các tế bào T trưởng thành lưu thông trong máu ngoại biên. Lympho bào T có nhiều loại: - Tế bào T độc tế bào (T8), mang kháng thể CD8. Chúng làm tiêu huỷ tế bào sau khi kết dính với màng của chúng có mang kháng nguyên đã kích thích ban đầu.- Lympho bào T tác động (Te- effector) chế tiết nhiều loại lymphokin, tác động theo nhiều cách: độc tế bào bằng độc tố lympho bào (lymphocytokin), kiểm soát phản ứng miễn dịch, tuyển mộ bạch cầu đa nhân, tuyển mộ và hoạt hoá các đại thực bào, làm nhân lên các đại thực bào và các tế bào thực bào khác, gây phản ứng tiết dịch bằng cách tăng tính thấm.- Lympho T điều hoà: gồm 2 loại+ T hỗ trợ (Th= helper/inducer T cell- T4 mang kháng thể CD4) giúp các lympho độc tế bào tăng sản, hoạt hoá lympho bào B, giúp chúng tăng sản và chuyển dạng tương bào.+ T kiềm chế (Ts= suppessor) gây giảm sinh sản và hoạt động của T hỗ trợ, giảm sinh sản lympho bào B.- Lympho bào T nhớ (Tm= memory) có vai trò đáp ứng miễn dịch thứ phát khi tiếp xúc trở lại với một kháng nguyên.Dựa vào hình thái người ta không thể phân biệt được các tế bào B và T. Muốn phân biệt, người ta phải dùng các phương pháp miễn dịch hay hoá mô miễn dịch. Người ta dùng các kháng thể để xác định các kháng nguyên hiện diện ở trên màng tế bào và qua đó biết tế bào thuộc dòng nào. Trên màng tế bào lympho có các đám biệt hoá (cluster of differentiation, viết tắt là CD). CD là các kháng nguyên màng và được đánh số từ 1- 400.Danh sách một số kháng nguyên tế bào được phát hiện bằng kháng thể đơn dòngKháng nguyên Tế bào Kháng nguyênTế bàoCD1a, CD1b, CD1cTế bào T ở tuyến ức, mô bào langerhansCD12 Tế bào tuỷCD2 Tế bào T (ở tuyến ức & ngoại vi), tế bào NKCD15 Tế bào Reed StenrbergCD3 Tế bào T (ở tuyến ức & ngoại vi), tế bào NKCD19, CD20Tế bào B (tuỷ xương), tế bào B trưởng thành, không biểu hiện ở tương bàoCD4 Tế bào T hỗ trợ CD21 Thụ thể EBV, tế bào B trưởng thành, tế bào chia nhánh ở nang lymphoCD5 Tế bào T CD22 Tế bào B trưởng thànhCD7 Tế bào T CD23 Tế bào B trưởng thành hoạt độngCD8 T độc tế bào CD30 Tế bào Reed StenrbergCD10- CALLA- Common acut lymphoblastic leukemia antigenTế bào tiền B (tuỷ xương), tế bào B ở trung tâm nang lymphoCD45 (LCA)Tế bào B và T+ Chức năng các tế bào không B không T chưa được xác định rõ.3 CHƯƠNG I. BỆNH HẠCH LYMPHO KHÔNG UHạch lympho ngoại biên thường không sờ thấy được khi thăm khám. Hạch to khi có sự kích thích của các kháng nguyên có trong vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, virus hay các tác nhân gây dị ứng, thuốc, các mảnh mô hoại tử, phản ứng phức hợp miễn dịch và ung thư. Phản ứng của hạch tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và đáp ứng của tế bào với nó. Viêm và phản ứng miễn dịch là những nguyên nhân thường gặp nhất làm cho hạch to hơn bình thường. Tuy nhiên, ở từng định vị, khi hạch to thường có một số nguyên nhân hay gặp. Bảng tổng kết dưới đây cho thấy điều đó.Vị trí Nguyên nhân Vị trí Nguyên nhânCổNhiễm khuẩn vùng đầu cổ, xoang, tai, mắt, hầu họng…LaoU LymphoTrước taiU lympho (một bên)Sarcoidois (2 bên)Giang mai thứ phát (hai bên)Do di căn ung thư của các u vùng đầu cổ (hay gặp 1 bên)BẹnNhiễm khuẩn chân, bàn chânThượng đònU ác tính ở phổi, sau phúc mạc, đường tiêu hoá di căn (hạch Virchow)U lymphoU Lympho U ác tính vùng chậu di cănVết thương vùng ngực, sau phúc mạc Bệnh hoa liễuNáchNhiễm khuẩn, chấn thương cánh tayBệnh mèo càoU LymphoUng thư vúRốn phổiLao U ác tính ở phổi di căn (1 bên)Nhiễm nấmSarcoidoisU hắc tốTrung thấtLao Toàn thân (hơn 2 vị trí riêng biệt)Nhiễm khuẩn: EBV, Ctomegalovirus,Toxoplasma, lao, viêm gan, giang mai, HIV/AIDS, HistoplasmaU ác tính ở phổiU lympho U lymphoPhản ứng thuốcBệnh toàn thânBụng, sau phúc mạcLao hạch mạc treo, U lympho, u mầm bào, u tinh bàoU ác tiền liệt tuyến, u di cănCác tổn thương của hạch lympho rất hay gặp trên lâm sàng và để chẩn đoán bệnh, ngoài đặc điểm về lâm sàng, hiện nay ở nhiều cơ sở y tế đã làm được xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ (FNA- Fine Needle Aspiration) cho kết quả chính xác. Tuy nhiên, nhiều trường hợp khó 4 chẩn đoán cần phải làm sinh thiết để có chẩn đoán mô bệnh học (MBH). Chỉ định sinh thiết hạch cho các trường hợp sau: bệnh hạch không đáp ứng với kháng sinh, kích thước hạch tăng nhanh, mật độ hạch cứng, hạch to ở các vị trí như sau tai, thượng đòn, dọc cơ ức đòn chũm… Bệnh của hạch có thể chia thành hai nhóm chính: các tổn thương/bệnh hạch lành tính và bệnh hạch ác tính. Nhóm các tổn thương/bệnh hạch lành tính bao gồm: viêm hạch cấp hoặc mạn tính (đặc hiệu hay không đặc hiệu), hạch quá sản phản ứng, viêm u hạt hoại tử, bệnh Castlman, bệnh Kimura, bệnh Rosai-Dorfman, bệnh tăng mô bào xoang…Nhóm bệnh hạch ác tính bao gồm : U lympho ác tính (u lympho Hodgkin và u lympho ác tính không Hodgkin), hạch di căn ung thư (biết nguồn gốc hoặc không rõ nguồn gốc).1. Viêm hạch lymphoViêm hạch lympho rất hay gặp. Nguyên nhân của bệnh thường do nhiễm khuẩn (hay gặp hơn), nhiễm virus (ít gặp hơn), do các tác nhân vật lý, hoá học, ký sinh trùng, nấm…Viêm hạch lympho gồm có viêm đặc hiệu và không đặc hiệu.1.1. Viêm hạch không đặc hiệu1.1.1. Viêm hạch cấp tínhHạch viêm cấp tính là phản ứng của hạch với ổ viêm nhiễm hoặc với u mà vùng đó dẫn lưu, có thể xuất hiện bất kỳ nơi nào trên cơ thể. Biểu hiện lâm sàng là hạch sưng to, đau, có thể có sốt. Hạch trở lại trạng thái bình thường sau khi điều trị khỏi bệnh. Nếu điều trị không triệt để có thể trở thành hạch viêm mạn tính không đặc hiệu.Đại thể: Hạch to, mật độ chắc, diện cắt màu trắng xám.Vi thể: Giai đoạn đầu thấy các xoang hạch rãn rộng, chứa nhiều dịch phù. Tiếp theo sau là các nang lympho quá sản, tâm mầm to, có nhiều đại thực bào. Giai đoạn tiếp theo, các xoang rãn rộng chứa nhiều bạch cầu đa nhân, các huyết quản sung huyết chứa đầy hồng cầu. Trong hạch có ổ chảy máu, có thể thấy hồng cầu trong các xoang, trong vùng tuỷ và vỏ hạch. Vỏ hạch và mô quanh hạch phù nề, có thể thấy bạch cầu đa nhân xâm nhập. Nếu không điều trị kịp thời sẽ chuyển thành hạch viêm mủ.1.1.2. Viêm hạch mủCũng giống như viêm hạch cấp tính, viêm hạch mủ xảy ra sau một tổn thương viêm nhiễm ở vùng mà hạch đó dẫn lưu. Viêm hạch mủ thường xảy ra ở các hạch ngoại biên (nhất là vùng cổ, bẹn), thường gặp ở trẻ em, tuổi thiếu niên và người già, đặc biệt ở những người suy giảm miễn dịch. Các vi khuẩn hay gặp là liên cầu, tụ cầu, phế cầu, E.choli, đặc biệt là lậu cầu.Đại thể: Hạch to, đau, tại vùng hạch da có màu đỏ, mật độ cứng hoặc mềm (nếu đã ap xe hoá).Vi thể: Vỏ hạch và mô quanh hạch có nhiều bạch cầu đa nhân. Các xoang dưới vỏ và xoang tuỷ rãn rộng chứa đầy bạch cầu đa nhân, đại thực bào (trong bào tương có xác bạch cầu đa nhân) và nhiều hồng cầu. Không thấy sự quá sản nang lympho, vùng T (vùng cận vỏ) phù nề và sung huyết, trong lòng mạch có nhiều bạch cầu đa nhân, trong hạch xuất hiện các ổ hoại tử hình thành các vi áp xe hay ổ ap xe lớn. Sau khi đã thoát mủ và được điều trị tốt, tổn thương sẽ thành một mô sẹo.1.1.3. Viêm hạch mạn tínhViêm hạch mạn tính xuất hiện sau một viêm hạch cấp tính không được điều trị triệt để hoặc viêm tái diễn nhiều lần. Viêm hạch mạn tính thường gặp ở hạch bẹn, dưới hàm, vùng gáy…Đại thể: Hạch sưng to, không đau, rắn, mật độ dai, chắc. Hạch có thể tồn tại nhiều tháng hoặc nhiều năm sau đó có thể bị xơ hoá và teo lại.Vi thể: Khác với hạch viêm cấp, viêm hạch mạn tính không thấy sự hiện diện của bạch cầu đa nhân trung tính trong hạch. Trong vùng vỏ hạch, các tâm mầm của các nang lympho thứ 5 phát có kích thước khác nhau. Vùng T quá sản nhiều lympho bào nhỏ, giữa chúng là các mô bào. Tiểu tĩnh mạch cũng tăng sinh, các tế bào nội mô phồng lên.1.2. Viêm hạch đặc hiệu1.2.1. Lao hạchLao hạch là bệnh thường gặp ở Việt nam nhưng ít gặp ở các nước phát triển.- Đại thể: Lao hạch thường gặp ở các hạch cổ, nách. Hạch to, cứng hoặc mềm, không đau, có thể dò mủ ra ngoài nếu bã đậu hoá.- Vi thể: Trong hạch xuất hiện các nang lao. Một nang lao điển hình thường có các thành phần sau:+ Trung tâm nang là vùng hoại tử bã đậu.+ Vùng xung quanh ổ hoại tử là những tế bào thoái hoá, tế bào khổng lồ (Langhans cell) là những tế bào lớn, bào tương ưa acid, có nhiều nhân; các nhân này xếp thành hình móng ngựa hay hình vành khăn. Xung quanh ổ hoại tử còn có nhiều tế bào bán liên, lympho bào và ngoài cùng là mô xơ. Cần lưu ý là những nang lao mới có thể chưa thấy hoại tử bã đậu. 1.2.2. Viêm hạch do giang maiViêm giang mai do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra. Hạch viêm giang mai thường gặp ở thời kỳ 1 và 2, thời kỳ 3 hạch ít bị tổn thương. Những hạch viêm giang mai thường là hạch bẹn, ít gặp ở hạch cổ). Hạch to ra một cách điển hình nhưng không đau. Do xoắn khuẩn tồn tại trong hạch nên gây ra kích thích kháng nguyên thường xuyên. Hạch viêm giang mai có các hình ảnh sau:+ Quá sản vùng B với các trung tâm mầm phân cực rõ ràng, trong nang có nhiều thực bào.+ Các u hạt hoặc sự tụ tập thành ổ nhỏ của các mô bào ở vùng T, có hoặc không có các tế bào khổng lồ có thể được phát hiện trong các vùng gian nang.+ Xâm nhập tương bào ở vùng vỏ và tuỷ hạch.+ Mô quanh hạch xâm nhập nhiều lympho bào và tương bào. Nhuộm Warthin- Starry phát hiện được các xoắn trùng, thường thấy nhiều nhất bên trong và xung quanh các mạch máu nhỏ. Những bệnh nhân nhiễm HIV có thể có các kết quả âm tính trong các xét nghiệm huyết thanh học, mặc dù xác định được các xoắn trùng trên các lát cắt mô.1.3. Một số bệnh hạch lành tính khác1.3.1. Viêm hạch hoại tử mô bào (bệnh Kikuchi Fujimoto) Lần đầu tiên được mô tả như một bệnh của phụ nữ Trung đông trẻ, song ngày nay người ta thấy bệnh này gặp nhiều ở nam giới và ở nhiều vùng trên thế giới. Bệnh nhân thường có những dấu hiệu đầu tiên của sốt kèm theo hạch cổ to, không đau, xét nghiệm máu thấy giảm bạch cầu. Vi thể: Các hạch thường bị xoá mất một phần cấu trúc với các vùng hoại tử rộng, ưa toan kín đáo với nhiều mảnh vụn nhân được vây quanh bởi các lympho bào chuyển dạng, các mô bào và các bạch cầu đơn nhân dạng tương bào. Các bạch cầu đơn nhân dạng tương bào (trước đây gọi là các tế bào T dạng tương bào) là những tế bào đơn nhân CD4+ to gấp hai đến ba lần kích thước của các lympho bào nhỏ, với nhân tròn, chất nhiễm sắc trải rộng, các hạt nhân nhỏ và bào tương thay đổi. Các lympho bào chuyển dạng chiếm ưu thế là các tế bào T CD8+ với phenotyp độc tế bào. Các bạch cầu hạt thường không có mặt và các trung tâm nang thường không quá sản. Trong một số trường hợp, các tế bào bọt có thể chiếm ưu thế. Các tế bào này có thể giống các tế bào nhẫn của ung thư biểu mô tuyến. Việc không có các tế bào hạt trong các vùng hoại tử và không có quá sản nang là yếu tố để phân biệt các trường hợp này với các viêm hạch gây nên do bệnh mèo cào và các nhiễm các vi khuẩn khác. Bệnh ở giai đoạn sớm thường không thấy hoại tử rõ rệt có thể nhầm với u lympho không Hodgkin. Sự khác biệt giữa viêm hạch hoại tử mô bào với u lympho ác tính không Hodgkin thể hiện ở các điểm sau:6 + Tổn thương viêm hạch hoại tử mô bào xóa cấu trúc không hoàn toàn.+ Sự có mặt của các tế bào đơn nhân dạng tương bào ở chu vi của tổn thương viêm hạch hoại tử mô bào.+ Các hình ảnh tế bào học lành tính của các quần thể tế bào hỗn hợp trong các vùng tổn thương. Nguồn gốc của bệnh Kikuchi- Fujimoto chưa được biết rõ. Trong khi các virus, chẳng hạn như virus herpes 6 ở người, EBV và virus viêm gan B đã được liên hệ với bệnh Kikuchi- Fujimoto song sự kết hợp này chưa được khẳng định.1.3.2. Bệnh hạch trong nhiễm HIVNhững bệnh nhân bị nhiễm HIV có thể biểu hiện ở nhiều hạch, trong thời gian dài. Tổn thương sớm của hạch lympho trong nhiễm HIV là hiện tượng quá sản của các tâm nang chiếm ưu thế. Các tâm nang có thể có hình ảnh quả tạ, ngoằn ngoèo hoặc hình răng cưa. Các nang chứa nhiều đại thực bào và tương bào. Vùng áo nang thường nghèo nàn hoặc không có, tạo nên các trung tâm mầm “không áo”. Các trung tâm mầm khác có thể bị phá vỡ (tiêu nang) do xâm nhập của các lympho bào nhỏ. Các vùng gian nang có tăng sinh mạch và chứa nhiều tương bào. Các bạch cầu hạt và các đại thực bào đứng riêng lẻ hay thành cụm. Hay gặp quá sản của các lympho bào B dạng đơn nhân giống như trong bệnh Toxoplasma. Sự biến mất của các nang, giảm lympho bào và tăng sinh mạch máu trong tình trạng cuối cùng của nhiễm HIV có thể giống u lympho nguyên bào miễn dịch. Trong hạch của các bệnh nhân nhiễm HIV có thể chứa nấm hoặc các mycobacterium không điển hình. 1.3.3. Phản ứng quá sản nangLà hình ảnh thường gặp nhất của các phản ứng quá sản hạch. Tổn thương thưòng gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn. Vùng B của hạch to hơn do sự gia tăng cả các trung tâm mầm. Các trung tâm mầm có hình bầu dục hoặc hình dạng không đều, kích thước to nhỏ khác nhau. Trong nang tăng hoạt động phân bào và thực bào. Bờ của nang chỗ mỏng, chỗ dầy không đồng tâm. Vùng giữa các nang có lympho bào nhỏ và lớn, tương bào và các tĩnh mạch sau mao mạch. Có thể thấy gia tăng tương bào ở vùng tuỷ. Phản ứng quá sản nang có thể gặp trong bệnh giang mai thời kỳ 1 hoặc 2, trong các bệnh tự miễn hoặc phản ứng với một khối u ác tính.1.3.4. Phản ứng quá sản xoangPhản ứng quá sản xoang là hình ảnh thường gặp, có thể ở các hạch dẫn lưu vùng tổn thương viêm hoặc gần một cơ quan bị ung thư biểu mô. Trên vi thể thấy các xoang rãn rộng với sự quá sản của các mô bào lành tính. Các mô bào có kích cỡ lớn, bào tương ưa eosin nhạt, nhân hình bầu dục, htạ nhân kín đáo. Bào tương tế bào có thể có sắc tố hemosiderin, melamin hoặc các mảnh vụn tế bào.1.3.5. Phản ứng quá sản vùng cận vỏCấu trúc hạch bị xoá, các nang lympho, các trung tâm mầm và xoang hạch không rõ ràng. Mô hạch quá sản lympho bào T, các nguyên bào miễn dịch, đại thực bào, tạo ra hình ảnh “lỗ chỗ” (kiểu mối ăn). Các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch cũng quá sản. Bệnh hay gặp trong nhiễm virus.CHƯƠNG II. U LYMPHO ÁC TÍNHBệnh hạch ác tính bao gồm 2 nhóm: U lympho ác tính và di căn ung thư tới hạch. Trong phần này, chỉ giới thiệu phần u lympho ác tính với 2 nhóm bệnh: U lympho Hodgkin và u lympho ác tính không Hodgkin.1. U LYMPHO HODGKIN (BỆNH HODGKIN)7 Năm 1832, Thomas Hodgkin lần đầu tiên mô tả những dấu hiệu lâm sàng và đại thể của 7 trường hợp có hạch và lách to. Sau đó Samuel Wilks (1856) đã công bố 15 trường hợp bệnh tương tự và đưa ra thuật ngữ bệnh Hodgkin cho loại bệnh này. Năm 1898, K.Sternberg rồi sau đó là Dorothy Reed đã mô tả các đặc điểm của tế bào đặc trưng để chẩn đoán bệnh Hodgkin và sau này mang tên của họ (Tế bào Reed - Sternberg). Trước đây, bản chất của bệnh đã được tranh cãi nhiều. Trong khi rất nhiều người đã tin bệnh Hodgkin là một u lymphô ác tính thì những ý kiến khác đã cho rằng đây là một bệnh nhiễm khuẩn có thể là nhiễm lao hoặc là một bệnh viêm. Nhưng gần đây, những nghiên cứu về di truyền tế bào đã cho thấy có những tế bào bội sinh không hoàn chỉnh và thường là tứ bội trong các mô bị bệnh Hodgkin. Hơn nữa, nhiều trường hợp bệnh có bất thường về nhiễm sắc thể dòng. Những nhận xét đó chứng minh quan điểm về bản chất ung thư của bệnh Hodgkin. Nguồn gốc của các tế bào Reed-Sternberg là các tế bào lympho mà hầu hết là loại tế bào B và thuật ngữ u lympho Hodgkin được ưa thích hơn là bệnh Hodgkin. Rất khó để có thể đưa ra một định nghĩa ngắn gọn và chính xác cho bệnh Hodgkin. Trong thực tế, đã có những ý kiến gợi ý rằng, bệnh Hodgkin có thể là một hội chứng gồm những thực thể khác nhau. Tuy nhiên, có một số dấu hiệu lâm sàng và bệnh học chung cho các thể khác nhau của bệnh Hodgkin và phân biệt chúng với u lympho không Hodgkin. Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã định nghĩa u lympho Hodgkin (ULPH) như sau: u lympho Hodgkin có những đặc trưng sau: - Chúng thường phát sinh ở hạch lympho, đặc biệt hạch vùng cổ.- Phần lớn có biểu hiện về lâm sàng ở người trẻ.- Mô u thường chứa một số lượng nhỏ các tế bào u nhiều nhân (tế bào Reed-Sternberg) cùng rải rác các tế bào một nhân lớn (tế bào Hodgkin) trên một nền gồm hỗn hợp rất nhiều loại tế bào viêm không u. - Các tế bào u thường được bao quanh bởi các lympho bào T tạo hình ảnh giống hoa hồng.1.1. Dịch tễ học và bệnh sinhULPH chiếm khoảng 30% các u lympho. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 7900 trường hợp mới mắc, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 3/100 nghìn dân/năm. Bệnh thường gặp ở tuổi trẻ từ 15-35 và lứa tuổi trên 45. Tuy nhiên sự phân bố theo tuổi có sự khác nhau giữa các vùng địa lý. Ở những nước kém phát triển hơn và ở nhóm người có điều kiện kinh tế xã hội thấp hơn của các nước đã phát triển, tỷ lệ gặp ở trẻ em cao hơn và giảm ở người trẻ. Tỷ lệ bệnh Hodgkin thấp trong tất cả các nhóm tuổi được nghiên cứu trong một vài quốc gia Đông Nam Á. Ở Mỹ, bệnh thường gặp hơn ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ là: 1,3/1 (trừ typ xơ nốt ở người trẻ). Ở người trẻ, typ xơ nốt và typ giàu lympho bào thường nổi trội, trong khi typ hỗn hợp tế bào và typ mất lympho bào thường nổi trội ở nhóm tuổi già hơn. Ở những nước kém phát triển, typ hỗn hợp tế bào và mất lympho bào thường gặp ở trẻ em và người trẻ. Có lẽ có sự tăng tỷ lệ bệnh Hodgkin và typ hỗn hợp tế bào ở những bệnh nhân AIDS, đặc biệt ở nhóm có tiền sử dùng thuốc đường tĩnh mạch. Bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được rõ. Những dữ liệu dịch tễ học cho thấy bệnh Hodgkin ở người trẻ cũng có những đặc điểm về dịch tễ học của nhiễm virut giống như viêm tuỷ bại liệt, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, gợi ý bệnh liên quan đến virut. Một gợi ý khác cho là có liên quan đến các yếu tố di truyền trong bệnh sinh của bệnh bao gồm cả các trường hợp xảy ra trong một gia đình. Cũng thấy một tần suất bệnh Hodgkin tăng rõ rệt ở những người có nhóm HLA loại A1, B5, B8, B18.1.2. Phân loại mô bệnh họcNăm 1944, Jackson và Parker chia bệnh Hodgkin thành 3 typ: u bán hạt, u hạt và sacôm, phân loại này đã được áp dụng rộng rãi trong nhiều năm. Smetana và Cohen (1956) bổ sung thêm 8 typ xơ nốt vào phân loại trên. Đến 1963, Lukes và cộng sự chia bệnh thành 6 typ. Tại hội nghị Rye ở New York (1966), phân loại Lukes được sửa đổi và gọi là phân loại Rye và được áp dụng rộng rãi. Đến năm 1994, Nhóm nghiên cứu u lympho Quốc tế đề nghị phân loại REAL. Sau 6 năm áp dụng và được hầu hết các nhà bệnh học đồng tình, năm 2001 TCYTTG đã chấp nhận và phân loại này đã trở thành phân loại u lympho Hodgkin của TCYTTG. U lympho Hodgkin gồm 2 nhóm: u lympho Hodgkin kinh điển và u lympho Hodgkin nổi trội lymphô bào. Cả 2 nhóm này đều có những đặc điểm chung nhưng khác nhau về dịch tễ học, lâm sàng, kiểu hình miễn dịch, gen…Hầu hết các trường hợp u lympho Hodgkin kinh điển nằm trong 3 dưới typ (xơ nốt, hỗn hợp tế bào và mất lympho bào), ít gặp dưới typ giàu lympho bào (phân loại REAL cũng xác nhận 1 dưới typ tạm thời “giàu lympho bào”). Jackson và Parker (1944)Smetana và Cohen (1956)Luckes (1963)Rye (1966)REAL (1994) TCYTTG (2001)U bán hạtU hạtSacômU bán hạtXơ nốtU hạtSacôm- Lympho bào và mô bào, nốt- Lympho bào và mô bào, lan toả- Xơ nốt- Hỗn hợp tế bào- Xơ hoá lan toả- Liên võng- Nhiều lympho bào- Xơ nốt- Hỗn hợp tế bào- Mất lympho bào- Loại kinh điển:Xơ nốtHỗn hợp tế bàoMất lympho bàoGiàu lympho bào*- Nổi trội lympho bào(* Tạm thời)- U lympho Hodgkin nổi trội lympho bào, nốt. 9659/3- U lympho Hodgkin kinh điển. 9650/3+ Dưới typ xơ nốt. 9663/3+ Dưới typ hỗn hợp tế bào. 9652/3+ Dưới typ giàu lympho bào. 9651/3+ Dưới typ mất lympho bào. 9653/31.3. Vi thể 1.3.1. Đặc điểm chung: Mô u chứa hỗn hợp các thành phần phản ứng và tế bào u. Tế bào u đặc trưng của bệnh là tế bào Reed-Sternberg luôn được hiện diện. Tế bào Reed-Sternberg điển hình có kích thước lớn (20-50micromet), bào tương rộng, thuần nhất hoặc dạng hạt, ưa toan nhẹ hoặc lưỡng tính. Nhân lớn, kích thước thay đổi, thường có những khe lõm chia nhân thành 2 hoặc nhiều múi (ảnh 1). Màng nhân dày, chất nhiễm sắc thô vón và tập trung sát màng nhân. Hạt nhân rất rõ, ưa toan, nằm giữa nhân và tách biệt với chất nhiễm sắc tạo nên một quầng sáng quanh hạt nhân (ảnh 3). Đôi khi thấy tế bào có 2 nhân đối xứng với nhau tạo hình ảnh nhân “soi gương” hay “mắt cú”. Khi nhuộm miễn dịch, các tế bào này thường dương tính với CD15, CD30, đôi khi với CD20 và thường âm tính với CD45(LCA), EMA. 9 Ảnh 1. A. Tế bào Reed-Sternberg B. Tế bào Reed-Sternberg và tính chất đa hình thái tế bào Bên cạnh các tế bào Reed-Sternberg còn có các tế bào Hodgkin là những tế bào lớn có một nhân nhưng không có múi, hạt nhân nổi rõ và nhiều tế bào u lớn đa hình thái (các biến thể của tế bào Reed-Sternberg) với những dấu hiệu đặc trưng trong mỗi dưới typ của bệnh Hodgkin.Pha trộn với những tế bào ác tính là các tế bào phản ứng với tỷ lệ thay đổi như lympho bào nhỏ, nguyên bào lympho, nguyên bào miễn dịch, đại thực bào, tương bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan tạo nên hình ảnh u hạt Hodgkin. Thường có xơ hoá ít hoặc nhiều thành những dải nhỏ hoặc thành đám. Có thể có hoại tử dạng sợi hay dạng tơ huyết, đôi khi xuất hiện các ổ tế bào bán liên.1.3.2. Các typ mô bệnh học của u lympho Hodgkin theo phân loại Rye (1966) Hiện nay có 2 phân loại u lympho Hodgkin được sử dụng rộng rãi: Phân loại Rye (1966) và phân loại của Tổ chức tế thế giới (2001). Tuy phân loại của Tổ chức tế thế giới (2001) khá mới so với phân loại Rye song trên thực tế việc điều trị, tiên lượng bệnh của 2 phân loại này không khác nhau nhiều (khác nhau ở kiểu hình miễn dịch, một số diễn tiến lâm sàng và ít nhiều về hình thái mô học), mặt khác phân loại Rye dễ nhớ, dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng hơn so với phân loại của TCYTTG. Bởi vậy, trong phân này, chúng tôi xin giới thiệu các typ bệnh theo phân loại Rye, còn phân loại của TCYTTG sẽ được dành cho các đối tượng chuyên sâu về lĩnh vực này.1.3.2.1. Typ I: U lympho Hodgkin thể ưu thế lympho bào:Bệnh thường gặp hơn ở nam giới, ở người trẻ và đỉnh cao ở lứa tuổi 40-50. Hầu hết các bệnh nhân biểu hiện bệnh ở giai đoạn I hoặc II. Vị trí thường gặp là các hạch lympho ở nách, cổ, bẹn, hiếm gặp hạch to ở trung thất. Các diễn biến lâm sàng của bệnh chậm, đáp ứng với điều trị nhưng tỷ lệ tái phát cao. Tuy vậy, tái phát không nhất thiết liên quan với tiến triển lâm sàng và tỷ lệ sống thêm rất cao thậm chí ở các bệnh nhân bị tái phát. Một tỷ lệ nhỏ tiến triển thành u lympho tế bào lớn loại tế bào B.Vi thể: Cấu trúc hạch bị thay thế hoàn toàn hoặc từng phần bởi sự xâm nhập dạng nốt hoặc nốt và lan toả do lympho bào tăng sinh mạnh, có kèm theo mô bào hoặc không. Tế bào Reed-Sternberg kinh điển không thấy hoặc cực kỳ hiếm. Các tế bào u là các tế bào “L&H” hoặc “tế bào bắp rang” (popcorn cells) (ảnh 2)với chất nhiễm sắc dạng túi, màng nhân mỏng, hạt nhân thường nhiều, ưa kiềm và nhỏ hơn hạt nhân của các tế bào Reed-Sternberg kinh điển. Các mô bào và tương bào có thể thấy ở rìa các nốt; có thể có xơ hoá nhưng chưa có hoại tử, vỏ hạch có bị xâm nhập ít. Các tế bào u và các tế bào “bắp rang” dương tính với CD20 và thường âm tính với CD15, dương tính yếu hoặc âm tính với CD30 (ngược với các tế bào Reed- Sternberg). Loại này tương ứng giai đoạn 1 trên lâm sàng, thời gian sống thêm dài.10 [...]... 9729/3² U lympho tế bào mầm NK 9727/3 U tế bào B trưởng thành U tế bào T và tế bào NK trưởng thành Bệnh bạch cầu dòng lympho mạn tính Bệnh bạch cầu tiền lympho bào tế bào T 9823/3 9834/3 U lympho tế bào lympho nhỏ Bệnh bạch cầu lympho bào dạng hạt lớn tế bào T 9670/3 9831/3 Bệnh bạch cầu tiền lympho tế bào B Bệnh bạch cầu tế bào NK xâm nhập 9833/3 9948/3 U lympho dạng lympho tương bào U lympho /bệnh bạch... vùng rìa ngoài hạch Hội chứng Sezary 9701/3 của mô lympho niêm mạc (U lympho U lympho tế bào lớn giảm biệt hoá nguyên phát ở MALT) 9699/3 dưới da 9718/3 U lympho tế bào B vùng rìa hạch U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu 9699/3 9702/3 U lympho nang U lympho tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch 9690/3 9705/3 U lympho tế bào áo nang U lympho tế bào lớn giảm biệt hoá 9673/3 9714/3 U lympho tế bào... chuyển đúc trong parraffin 18 Ảnh 6 Bệnh bạch cầu/u lympho nguyên bào lympho tiền thân Sinh thiết ở tuỷ xương 2.2.1.2 U tế bào B trưởng thành * U lympho lympho bào nhỏ /bệnh bạch cầu lympho bào mạn tính Là một u của các lympho bào B tròn nhỏ đơn dạng trong máu ngoại vi, tuỷ xương, hạch lympho hỗn hợp cùng tiền lymphô bào và cận nguyên bào miễn dịch, luôn bộc lộ CD5 và CD23 Bệnh thường gặp ở nam; tỷ lệ nam/nữ... với u lympho tế bào áo nang A B Ảnh 7 U tế bào B trưởng thành Bệnh bạch cầu lympho bào mạn tính, hạch lympho A Hạch lympho bị xâm nhập tế bào u tạo các nang giả, ảnh trên là một nang giả (trung tâm quá sản) bao quanh bởi các lympho bào nhỏ xẫm màu hơn (nhuộm PAS) B Ở vật kính lớn cho thấy một nhóm các tế bào lympho lớn hơn (các tiền lympho bào và cận nguyên bào miễn dịch) trong nang giả * U lympho. .. nguyên bào lympho B B A Ảnh 12 U lympho nguyên bào lympho T tiền thân A Ở vật kính nhỏ cho thấy hạch lympho bị thay thế hoàn toàn bởi các nguyên bào lympho Nhiều đại thực bào chứa các thể bắt màu rải rác trong hạch B Ở vật kính lớn cho thấy những nguyên bào lympho với nhân không đều, từ hình tròn tới hình bầu dục, hạt nhân không rõ, một vài nhân chia Hình thái: Bệnh bạch cầu/ u lympho nguyên bào lympho. .. biệt CLL: Chronic lymphocytic leukemia LBL: Lymphoblastic lymphoma - DMSL: Diffuse Mixed Small and Large cell lymphoma -/+: Âm tính gặp nhiều hơn dương tính +/-: Dương tính gặp nhiều hơn âm tính 2.2 Một số typ mô bệnh học ULPKH theo phân loại của TCYTTG (2001) 2.2.1 ULPKH tế bào B 2.2.1.1 ULPKH tế bào B tiền thân: (Bệnh bạch cầu/u lympho nguyên bào lympho tiền thân) Bệnh chiếm 5-10% các bệnh nhân ULPKH,... phóng xạ không ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh Virut HTLV-I (Human T Lymphotropic Virus-I) là tác nhân gây ra u lympho /bệnh bạch cầu tế bào T ở người trưởng thành EBV liên quan đến một vài typ ULPKH như các typ ULPHK ở bệnh nhân thiếu hụt miễn dịch, u lympho Burkitt thành dịch và một vài u lympho tế bào T (u lympho tế bào T tâm mạch -angiocentric T cell lymphoma) của đường hô hấp trên 2.1 Phân loại... tế bào B lớn, lan toả 9680/3 U lympho tế bào B lớn của trung thất 15 9679/3 U lympho tế bào B lớn trong mạch 9680/3 U lympho lan tràn nguyên phát 9678/3 Ulymphoạ /bệnh bạch cầu² Burkitt 9687/3ạ 9826/3² Chẩn đoán u lympho ác tính không Hodgkin là một trong những công việc khó khăn của các nhà Giải phẫu bệnh học Sự khác biệt trong điều trị và tiên lượng bệnh của những typ bệnh theo từng dòng tế bào, vị... Ảnh 9A U lympho MALT của dạ dày Tổn Ảnh 9B U lympho MALT của tuyến nước bọt cho thấy tổn thương dạng lympho biểu thương dạng lympho biểu mô nổi trội mô Trong mô biểu mô, các tế bào u xâm nhập vào biểu mô hình thành tổn thương lympho -biểu mô U chiếm 7-8% của tất cả các u lympho tế bào B và chiếm trên 50% các u lympho nguyên phát của dạ dày Bệnh thường gặp ở người lớn, tuổi trung bình 61 Hầu hết bệnh nhân... hạch lympho, nhưng cũng gặp ở các mô khác của hệ tạo máu -lympho và xâm nhập các tạng khác Nhìn mắt thường, các tổn thương không đặc hiệu và là những khối không có giới hạn rõ ràng hoặc là các nốt rải rác Diện cắt màu trắng xám hay vàng nhạt, thuần nhất hoặc có hoại tử hoặc các đốm chảy máu - Hạch lympho: Tổn thương đầu tiên thường thấy ở hạch lympho, hiếm gặp ở ngoài hạch Lúc đầu là một hay nhiều hạch . tử, bệnh Castlman, bệnh Kimura, bệnh Rosai-Dorfman, bệnh tăng mô bào xoang…Nhóm bệnh hạch ác tính bao gồm : U lympho ác tính (u lympho Hodgkin và u lympho. 9734/3U lympho tế bào B vùng rìa ngoài hạch của mô lympho niêm mạc (U lympho MALT) 9699/3U lympho tế bào B vùng rìa hạch 9699/3U lympho nang