Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân. Tỷ lệ tương tác tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp. Để góp phần tăng cường công tác kiểm soát và giảm thiểu tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng;dựa trên danh mục thuốc hiện đang sử dụng tại Bệnh viện, Hội đồng Thuốc và điều trị ban hànhdanh sách các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng cần chú ý và biện pháp xử trí, danh mục này được thể hiện ở bảng sau:
TỔNG HỢP CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ CÁCH XỬ TRÍ HAY GẶP Cặp tương tác Cơ chế 1.Amikacin Furosemid - 2.Antacid Ketoconazol (Trung bình) – 3.Cimetidin Nifedipin (Trung bình) – Biểu Cách xử trí Do tác dụng dược lí hiệp đồng.Tăng nguy độc với tai thận + Tránh dùng chung + Nếu dùng chung bắt buộc cần kiểm tra chức thận ,tiền đình,thính lực cần thiết bắt buộc điều trị chung Antacid làm giảm pH dày làm giảm hấp thu Ketoconazol + Nếu dùng đường uống uống cách 2h nhiều Cimetidin ức chế CYP450 3A4 chất chuyển hóa Nifedipin 4.Ciprofloxacin Calci carbonat(Trung bình) Ion calci tạo phức khó hấp thu đường tiêu hóa với kháng sinh quinolon Có thể kháng sinh phù nề sưng chi dưới; đột ngột tăng cân không rõ nguyên nhân; khó thở; đau tức ngực; tụt huyết áp chóng mặt, ngất xỉu + Giám sát chặt chẽ đáp ứng lâm sàng dung nạp Nifedipin dùng cimetidin + Giảm liều 40% đến 50% cần thiết + Cần can thiệp bệnh nhân thấy phù nề sưng chi dưới; đột ngột, tăng cân khơng rõ ngun nhân; khó thở; đau tức ngực; tụt huyết áp chóng mặt, ngất xỉu, hạ huyết áp đứng + Thay thuốc ức chế H2 khác (Tuy nhiên có nghiên cứu tương tác ranitidin với nifedipin) Uống kháng sinh quinolon trước 2-4 sau 4-6 sau uống Calci carbonat Đau, sưng, đau + Do có tương tác đáng kể Ciprofloxacin Warfarin - quinolon ức chế mạnh hệ vi khuẩn sản xuất vitamin K đường ruột làm tăng tác dụng chống đơng máu warfarin đầu, chóng mặt, yếu, kéo dài chảy máu từ vết cắt, tăng dòng chảy kinh nguyệt, chảy máu âm đạo, chảy máu cam, chảy máu nướu từ đánh răng, chảy máu bất thường bầm tím , màu đỏ nâu nước tiểu, phân đỏ đen Nguy bệnh nặng tiêu vân, số trường hợp, tiêu vân gây tổn thương thận chí tử vong mặt lâm sàng nên bắt buộc phải dùng quinolon uống với warfarin cần theo dõi chặt chẽ số INR để chỉnh liều warfarin + Hướng dẫn cho bệnh nhân cách nhận biết dấu hiệu để báo cáo bác sĩ đau, sưng, đau đầu, chóng mặt, yếu, kéo dài chảy máu từ vết cắt, tăng dòng chảy kinh nguyệt, chảy máu âm đạo, chảy máu cam, chảy máu nướu từ đánh răng, chảy máu bất thường bầm tím , màu đỏ nâu nước tiểu, phân đỏ đen Nếu có thể, sử dụng liệu pháp thay Fluvastatin (Lescol) pravastatin (Pravachol) thuốc khơng chuyển hóa CYP3A4, có khả tương tác Tư vấn cho bệnh nhân báo cáo không rõ nguyên nhân đau cơ, đau, yếu 6.Clarithromycin – Simvastatin Clari ức chế CyP3A4 chuyển hóa Simvastatin làm tăng nồng độ độc tính simvas 7.Digoxin Erythromycin (Trung bình) ????? – + Macrolid ức chế Pglycoprotein làm tăng nồng độ DIGOXIN + Nếu dùng ery làm lượng VK làm tăng nồng độ Digoxin máu dấu hiệu ngộ độc digitalis buồn nôn, chán ăn, rối loạn thị giác, mạch chậm, rối loạn nhịp tim Giám sát nồng độ digoxin triệu chứng tăng độc tính; giảm liều digoxin cần thiết Việc dùng viên nang làm tăng sinh khả dụng, qua làm giảm khả tương tác 8.Digoxin Thiazid(Trung – Tăng thải kali magiê ảnh dấu hiệu độc tính digoxin Đo nồng độ kali magiê; bổ sung mức thấp Ngăn chặn tác bình) hưởng đến tim; yếu tố khác tham gia 9.Doxycyclin Antacid(Trung bình) Tetracycline tạo thành phức chelate khơng tan với muối magiê, giảm hấp thụ nồng độ huyết tetracycline – 10.Erythromycin Dihydroergotamin Cơ chế macrolide ức chế CYP3A4, isoenzyme chuyển hóa ergotamine thuốc liên quan Macrolid ức chế đáng kể CYP3A4 gồm clarithromycin, erythromycin troleandomycin, nhiễm độc ergonin lâm sàng báo cáo bệnh nhân dùng ergotamine dihydroergotamine với thuốc 11.Gentamicin Cephalotin Tác dụng hiệp đồng độc thận (TB) - rối loạn điện giải, chẳng hạn yếu mệt, hôn mê, đau nhức bắp thịt hay chuột rút, buồn nôn, chán ăn, rối loạn thị giác, rối loạn nhịp tim hại với chế độ ăn uống hạn chế natri thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali Không dùng đồng thời tetracycline muối magiê; tách việc dùng thuốc từ đến Do khả ngộ độc nấm cựa gà đặc trưng co thắt mạch ngoại vi, thiếu máu, huyết khối, nhịp tim nhanh tăng huyết áp Giám sát tư vấn cho bệnh nhân để xem dấu hiệu ngộ độc ergonin Liều ergot cần phải giảm xuống Một hai thuốc phải ngừng Na nitroprusside (ví dụ, Nitropress) mang lại lợi ích việc giảm co thắt mạch tương tác macrolid-ergot gây sưng tấy, tăng cân, cảm thấy khó thở, buồn ngủ, lú - Bệnh nhân: dùng thuốc đồng thời nên báo cho bác sĩ có triệu chứng 12.Isotretinoin Tetracyclin – 13.Phenytoin Theophylin - 14.Probenecid Methotrexat - Tác dụng hiệp đồng gây tăng áp lực nội sọ (nặng) Tương tác xảy tất thuốc nhóm vitamin A lẫn, thay đổi tâm trạng, khát nước, chán ăn, buồn nơn ói mửa, đau lưng tiểu nhiều bình thường vơ niệu - Bác sĩ: theo dõi chặt chẽ chức thận bệnh nhân Dữ liệu chưa đầy đủ cho tương tác với aminosid khác cephalosporin khác khơng có tương tác lựa chọn thay nhức đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn thị giác, giảm thị lực, phù gai thị, dẫn đến mù vĩnh viễn - Bệnh nhân: có triệu chứng nên ngừng thuốc báo với bác sĩ - Bác sĩ : không nên sử dụng đồng thời thuốc Khi có dấu hiệu rối loạn thị giác nên thực đánh giá khoa mắt, sau dừng thuốc áp lực nội sọ cao nên tiếp tục theo dõi đến bệnh nhân ổn định -Phenitoin làm tăng chuyển hoá theophylline 40-50% cảm ứng enzym CYP 450 àgiảm nồng độ theophylline -Theophylline làm giảm nồng độ máu phenitoin (TB) -Hydantoinvà methylxanthine khác chuyển hố qua gan có tương tác tương tự -Mất kiểm soát động kinh, hen Probenecid ức chế thải trừ qua thận methotrexat àlàm tăng nồng độ -Làn da nhợt nhạt, dễ bị bầm tím chảy máu, mệt mỏi, loét - Bệnh nhân: báo với bác sĩ - Bác sĩ : theo dõi đáp ứng lâm sàng, nồng độ thuốc máu bệnh nhân Điều chỉnh liều cần thiết - Bệnh nhân: báo cho bác sĩ có triệu chứng - Bác sĩ: giảm liều cần, theo dõi triệu chứng methotrexat máu àtăng độc tính methotrexat (nặng) 15.Quinidin Digoxin 16 Quinidin Erythromycin (IV) - - 17 Rifampicin thuốc uống tránh thai miệng, buồn nơn, nơn mửa, phân có màu đen có máu, tiểu bình thường vơ niệu ức chế tuỷ xương, nhiễm độc gan thận Quinidin ức chế Pglycoprotein ruột, ức chế tiết digoxin ống thận àtăng nồng độ digoxin máu àtăng độc tính digoxin (nặng) Nơn, chán ăn, rối loạn thị giác, mạch chậm, rối loạn nhịp tim - BN: báo cho bác sĩ biết có triệu chứng - BS: giảm liều digoxin kinh nghiệm bắt đầu điều trị Theo dõi tác dụng lâm sàng nồng độ digoxin máu bệnh nhân để hiệu chỉnh liều - DĐH: Ery ức chế Cyp3A4, Cyp chuyển hóa Quinidin làm tăng nồng độ độc tính quinidine -DLH: Cả hai kéo dài khoảng QT -TDKMM Quinidin: Tăng nguy loạn nhịp tim, chóng mặt, chống váng, buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, rối loạn thị giác - Kéo dài quãng QT điện tâm đồ - Sự xuất xoắn đỉnh chóng mặt, chống váng, ngất xỉu, đánh trống ngực, nhịp tim khơng đều, khó thở, ngất + Tránh sử dụng phối hợp thuốc + Thay Ery thuốc khác nhóm khơng chuyển hóa qua Cyp3A4 (azithromycin) + Nếu dùng phối hợp phải theo dõi nồng độ quinidine huyết Giám sát triệu chứng tăng nồng đô quinidine để có biện pháp khắc phục thích hợp Rifampicin cảm ứng enzyme CyP3A4 chuyển hóa thuốc tránh thai đường uống làm giảm nồng độ thuốc tránh thai Tăng nguy chảy máu mang thai ý muốn + Người sử dụng biện pháp tránh thai đường uống cần tư vấn nguy chảy máu mang thai ý muốn điều trị rifamycin đồng thời, sử dụng ngắn hạn Rifam + PP tránh thai thay sử dụng rifam + pp tránh thai bổ sung nên sử dụng hai tuần sau sd rifam ngắn hạn tuần sau thời gian sd rifam dài (lớn tuần) + Nếu kết hợp sử dụng uống thuốc tránh được, phác đồ có chứa 50 mcg ethinyl estradiol ngày tương đương nên chọn (Một chế độ bao gồm liều 1,5 mg sớm tốt (trong vòng 72 sau giao hợp không bảo vệ) theo sau 0,75 mg 1,5 mg liều mười hai sau khuyến cáo số bác sĩ lâm sàng Một cách khác liều đơn độc 2,25 mg liều sớm tốt sau giao hợp khơng bảo vệ Tuy nhiên, khơng có số liệu hiệu quả, tuân thủ, tác dụng phụ với phác đồ.) + Tránh thai chứa progestin dạng tiêm cho không bị ảnh hưởng rifamycins đường uống 18 Simvastatin Gemfibrozil Cơ chế chưa rõ ràng (Gemfibrozil báo cáo tăng đáng kể nồng độ huyết tương số thuốc ức chế men khử HMGCoA lovastatin, simvastatin, pravastatin, +bệnh nặng tiêu vân, số trường hợp, tiêu vân gây tổn thương thận chí tử vong +Bệnh biểu đau / yếu: + Tránh phối hợp Một vài nhà sản xuất cảnh báo chống định + Khi phối hợp cần theo dõi nồng độ creatin kinase theo dõi triệu chứng đau mỏi rosuvastatin (nhưng không fluvastatin)) Tương tác dược lực học gây tiêu vân creatine kinasecaovượt mười lần giới hạn bình thường báo cáo thường xuyên +có thể kèm theo suy thận cấp thứ phát tăng myoglobin niệu dẫn đến tử vong 19 Spironolacton – Enalapril Tương tác dược lực học: Sự ức chế ACE làm giảm tiết aldosterone, dẫn đến tăng kali huyết + thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali Đặc biệt người bị nước bị bệnh thận, bệnh tiểu đường, suy tim, người lớn tuổi.Tăng kali máu gây triệu chứng suy nhược, rối loạn, tê ngứa ran, nhịp tim không 20 Sucralfat Norfloxacin (Trung bình) Tạo phức Nhơm hydroxyd sucralfat nhóm 4ceto 3-carboxyl quinolon èLàm giảm hấp thu Norfloxacin Làm giảm nồng độ thuốc Norfloxacin – Cần thận trọng ACEI sử dụng với thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, đặc biệt bệnh nhân suy thận, tiểu đường, tuổi già, suy tim, / có nguy nước Kali huyết chức thận nên kiểm tra thường xuyên, bổ sung kali thường nên tránh, trừ theo dõi chặt chẽ.Bệnh nhân cần tư vấn chế độ ăn uống nên tìm kiếm chăm sóc y tế có dấu hiệu triệu chứng tăng kali máu.Nếu spironolactone phối hợp với ACEI, số nhà nghiên cứu khuyên liều lượng khơng vượt q 25 mg / ngày Sách DLS, stockley: uống cách 2h: sử dụng quinolone trước 21 Nifedipin – Phenobarbital (Trung bình) 22 Carbamazepin - Erythromycin 23 Amiodaron Simvastatin Phenobarbital làm tăng chuyển hóa gan thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridin cảm ứng enzyme CYP 3A4 Erythromycin ức chế CYP 3A4 =>Làm tăng nồng độ carbamzepin huyết Amiodaron ức chế CYP 3A4 ruột gan giảm độ thải simvastatin chất chuyển hóa có hoạt tính ( acid simvastatin ) => tăng tác dụng sinh học simvastatin Làm giảm nồng độ tác dụng Nifedipin ngộ độc carbamazepine (buồn nôn, rối loạn thị giác, chóng mặt , điều hòa ) tăng nguy bệnh ( đau , yếu cơ, tăng cao nồng độ creatinine kinase huyết tương ) Tiêu vân xảy , kèm theo suy thận cấp thứ phát myoglobin niệu dẫn đến tử vong - Nếu phải dùng đồng thời , bệnh nhân cần theo dõi chặt chẽ thay đổi tác dụng dược lý barbiturate bắt đầu, ngừng điều chỉnh liều lượng - Tăng liều thuốc chẹn kênh canxi cần thiết - Thay kháng sinh - Một macrolid không ảnh hưởng đến nồng độ carbamazepine thay - Nếu kết hợp phải sử dụng,cần theo dõi nồng độ carbamazepine bệnh nhân cần khám cẩn thận dấu hiệu ngộ độc carbamazepine Bệnh nhân cần tư vấn để báo cáo dấu hiệu ngộ độc carbamazepine (buồn nôn, rối loạn thị giác, chóng mặt, điều hòa hoặc) cho bác sĩ - Giảm liều carbamazepine yêu cầu - Liều simvastatin không nên vượt 20mg/ ngày sử dụng kết hợp với amiodaron - Những lợi ích kết hợp cần cân nhắc cẩn thận với nguy tăng khả bị bệnh bao gồm tiêu vân - Fluvastatin,pravastatin rosivastatin lựa chọn thay an toàn BN dùng amiodaron chúng khơng chuyển hóa CYP 3A4 - Cần báo cáo kịp thời có đau cơ, đau, yếu khơng rõ nguyên nhân, đặc biệt kèm với tình trạng bất ổn sốt - Điều trị nên dừng creatine kinase tăng rõ rệt trường hợp không tập thể dục nặng bệnh bị nghi ngờ chẩn đoán 24 Warfarin Metronidazol - 25 Hydrocortisol – Theophyllin (Trung bình) Metronidazol ức chế CYP2C9 =>dùng đồng thời với metronidazole làm tăng nồng độ warfarin huyết tương tác dụng chống đông máu warfarin - Tăng nguy hạ kali máu tác dụng hạ kali cộng hợp - Làm thay đổi nồng độ theophylin huyết (cơ chế chưa rõ ) Tăng xuất huyết - Dấu hiệu hạ kali máu Ngộ độc theophylin - Theo dõi nồng độ warfarin - Các INR nên kiểm tra thường xuyên liều warfarin điều chỉnh cho phù hợp, đặc biệt sau bắt đầu ngừng metronidazole bệnh nhân ổn định chế độ warfarin họ - Bệnh nhân cần tư vấn để báo cáo kịp thời dấu hiệu chảy máu đến bác sĩ họ, bao gồm đau, sưng, đau đầu, chóng mặt, yếu, kéo dài chảy máu từ vết cắt, tăng kinh nguyệt, chảy máu âm đạo, chảy máu cam, chảy máu nướu từ đánh răng, chảy máu bất thường bầm tím , màu đỏ nước tiểu nâu, phân đỏ đen - Giám sát thay đổi hiệu an toàn theophylin , thay đổi kali huyết thay đổi nồng độ theophylin - Bệnh nhân nên thông báo cho thầy thuốc họ có dấu hiệu hạ kali máu (ví dụ, suy nhược, đau thờ ơ, bắp chứng chuột rút), xấu triệu chứng hô hấp, dấu hiệu ngộ độc theophylline (ví dụ, buồn nơn, nôn mửa, tiêu chảy, nhức đầu, bồn chồn, ngủ, nhịp tim không đều) ... dõi chặt chẽ chức thận bệnh nhân Dữ liệu chưa đầy đủ cho tương tác với aminosid khác cephalosporin khác khơng có tương tác lựa chọn thay nhức đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn thị giác, giảm thị lực,... tim khơng đều, khó thở, ngất + Tránh sử dụng phối hợp thuốc + Thay Ery thuốc khác nhóm khơng chuyển hóa qua Cyp3A4 (azithromycin) + Nếu dùng phối hợp phải theo dõi nồng độ quinidine huyết Giám sát... với metronidazole làm tăng nồng độ warfarin huyết tương tác dụng chống đông máu warfarin - Tăng nguy hạ kali máu tác dụng hạ kali cộng hợp - Làm thay đổi nồng độ theophylin huyết (cơ chế chưa rõ