CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN TRONG THẬN HỌC

CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN TRONG THẬN HỌC Đối tượng Y Ngày 20.2.2017 BS CK II Nguyễn thị Ngọc Linh ĐH Y Dược – Khoa Nội Thận NỘI DUNG Nhắc lại cấu trúc chức thận Các XN giúp tầm soát bệnh thận Biết cách thực phân tích kết xét nghiệm 2.1 XN Nước tiểu: tổng PTNT, soi cặn lắng, cặn Addis, soi tươi nhuộm gram, cấy NT 2.2 Các XN đánh giá chức thận: BUN, ure, creatinin máu, cách tính độ lọc creatinin máu, Cystacin C 2.3 Các XN hình ảnh học Bài đề cập bất thường kết nước tiểu NN thường gặp Không đề cập chuyên sâu NN chẩn đoán bất thường NT Các bất thường đề cập lý thuyết LS khác VD tiếp cận chẩn đoán trường hợp tiểu máu, tiểu đạm… thận (Nơi tạo lập NT) niệu quản (Dẫn NT xuống bàng quang) Bàng quang (Nơi chứa đựng NT) Niệu đạo Lỗ thơng đưa NT ngồi thể CẤU TRÚC HỆ TiẾT NiỆU ĐƠN VỊ THẬNNEPHRON CẦU THẬN OL GẦN QUAI HENLE OL XA ỐNG GÓP NHẮC LẠI Chức thận Thận có nhiều chức Đào thải - Các sản phẩm chuyển hóa chất độc thể Cân nội môi: - Nước chất điện giải - Toan kiềm Nội tiết Renin Erythropoietin 1.25 (0H)2 D (calcitriol) Prostadglandin Tân sinh đường Đào thải - Các sản phẩm chuyển hóa tế bào thể sản xuất ( Creatinin, ure…) - Chất độc (nội sinh từ đưa vào) Cân nội môi: - Nước chất điện giải - Toan kiềm Nội tiết: - Renin (điều hòa huyết động) - Erythropoietin (tạo máu) tế bào cận quản cầu thận tiết ra, gây co mạch, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) -> THA tế bào nội mạc MM quanh ống thận vùng vỏ tiết , kích thích tạo hồng cầu tủy xương - 1,25 (OH)2 D3 chất kích hoạt vitamin D :(calcitriol) - Prostadglandine: dãn tiểu ĐM vào cầu thận - Tân sinh đường Thận 10%, gan 90% Lọc qua cầu thận Tái hấp thu ống thận Bài tiết ống thận Reabsorb 25% of Sodium Reabsorb 65% of Sodium SỰ TẠO LẬP NƯỚC TIỂU Cấu trúc quản cầu thận MÀNG LỌC CẦU THẬN: LỚP 1.Lớp nội mạc mao mạch: có lỗ lọc cho tất chất huyết tương qua, trừ tế bào máu: HC, BC Lớp màng đáy cầu thận: không cho protein TLPT lớn qua Tế bào biểu bì chân giả (pedicels): cho protein TLPT nhỏ trung bình qua Lọc qua cầu thận 85- 125ml/ph # 180l/N: - Nước, chất điện giải: Na+, Cl-, HCO3-, K+, Ca2+, Mg2+, HPO42-, Glucose - Creatinin , ure, a.amin… - Các chất độc (nội sinh, ngoại sinh) So sánh công thức đánh giá chức thận 1.Nên tính GFR dựa creatinin máu 2.Đánh giá CN thận dựa vào GFR, không dựa vào trị số creatinin máu đơn 3.Mức độ xác đánh giá GFR - Cơng thức tính GFR ước đốn MDRD (Modification of Diet in Renal Disease, năm 1999): phụ thuộc tuổi, phái- xác : - Công thức kinh điển (GFR= U cre x V ml/ph) : phụ thuộc lượng NT P cre - Công thức Cockroft-Gault (năm 1973): phụ thuộc tuổi, phái, cân nặng, chiều cao (tính m da) Ý nghĩa việc tính GFR 1.Tiêu chuẩn chẩn đốn xác định mức độ tổn thương thận bệnh thận Theo dõi hiệu điều trị Giúp định việc sử dụng thuốc: chỉnh liều thuốc theo GFR, cân nhắc trước sử dụng thuốc độc thận: cản quang… CYSTATIN C Là protein tạo tế bào có nhân thể , lọc tự qua cầu thận, không tiết ống thận, hấp thu toàn ống thận Khơng có cystatin C NT (không đo được) Nếu Cystatin /NT: dấu điểm tổn thương ống thận Giá trị BT: 1mg/L Ưu điểm: - Đánh giá chức thận xác cretinin máu, đặc biệt giai đoạn sớm - Không phụ thuộc tuổi, phái, cân nặng, khối lượng - Đắt tiền Các XN khác đánh giá CN thận nghiên cứu: NGAL (Neutrophil gelatinase associated lipocalin), KIM-1 (Kidney Injury Molecule 1)… CÁC XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH HỌC ĐÁNH GIÁ THẬN- HỆ TIẾT NIỆU SIÊU ÂM THẬN-TIẾT NIỆU Siêu âm thận-tiết niệu giúp xác định vị trí, kích thước, hình dạng, cấu trúc liên quan thận với tạng khác Có giá trị cao chẩn đoán bệnh lý khu trú thận: nang thận, sỏi thận, áp xe thận, thận ứ nước.  Kết không rõ BL thận lan toả như: hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mãn nhiễm tinh bột thận Hình ảnh siêu âm thận bình thường: - Kích thước thận, dài - 12cm, rộng - 6cm, dầy 0,3 - 0,4cm, thường không nhau, thay đổi - 1,5cm Nếu bên chênh lệch > 1.5-2cm phải nghi ngờ hẹp Đm thận bên - Niệu quản không thấy siêu âm, thấy NQ giãn to - Động tĩnh mạch thận thấy rõ, thường động mạch tĩnh mạch Khi bệnh tiến triển tới giai đoạn suy thận, siêu âm thận nhỏ -teo < 8cm Hình ảnh siêu âm thận bệnh lý: Bệnh lý thận lan toả: thường thấy hai thận + Viêm cầu thận cấp: kích thước thận lớn bình thường, đường viền căng nhẵn, giới hạn tuỷ-vỏ rõ + Viêm cầu thận mãn: kích thước nhỏ, đường viền khơng đều, giới hạn tuỷ-vỏ không rõ + Bệnh lý thận đa nang: kích thước thận lớn, giới hạn tuỷ-vỏ mất, tồn thận có nhiều nang, kèm gan- tụy đa nang + Lao thận: , đường viền không đều, ứ nước vùng , nốt vơi hố thận, ứ nước tồn lao hẹp niệu quản Khi bệnh tiến triển tới giai đoạn suy thận, siêu âm thận nhỏ -teo < 8cm Khơng có tỷ lệ giảm kích thước suy giảm chức thận Cần kết hợp xét nghiệm khác để chẩn đốn xác Bệnh lý thận khu trú: + Thận ứ nước Có mức độ: - Độ 1: ứ nước gây giãn bể thận, đài thận giãn nhẹ - Độ 2: bể thận giãn rõ rệt chèn ép làm nhu mô thận hẹp lại - Độ 3: đài- bể thận giãn thành nang lớn, không phân biệt Nhu mơ thận mỏng + Thấy vị trí nguyên nhân gây tắc nghẽn: - Sỏi niệu quản, dị dạng khúc nối niệu quản-bể thận, teo niệu quản, lao thận… - Chèn ép từ vào như: hạch, u vùng chậu, thai, ung thư cổ tử cung, u xơ- K tuyến tiền liệt, u hay xơ hố sau phúc mạc , cục máu đơng , bàng quang căng to (bàng quang thần kinh) + Mức độ thận ứ nước tùy mức độ tắc nghẽn Siêu âm thận bình thường gặp tắc nghẽn kèm theo giảm thể tích nước, sỏi nhỏ lọt ngồi, sỏi san hơ Bệnh lý thận khu trú: Các BL khác: + Viêm bàng quang: dày vách phù nề lớp niêm mạc, có nhiều cặn BQ, cầu BQ bị tắc nghẽn cổ BQ- niệu đạo + Sỏi thận: thường gặp sỏi bể thận, đài thận, nhu mô thận, sỏi san hô + Abces thận, Abces quanh thận, máu tụ quanh thận… + U thận, u bàng quang: không phân biệt u lành, u ác, trừ trường hợp: angiomyolipoma + Dị dạng thận : Thận lạc chỗ, thận, Thận hình móng ngựa, thận đôi… + BL tiền liệt tuyến: BT ngang 2,5-3cm; cao 3-3,5cm; trước sau 2,53cm Có thể phát viêm TLT, bướu lành, K, nang , vơi hóa… Chụp X - quang bụng khơng sửa soạn (còn gọi chụp KUB: kidney, ureter, bladder) Cách đọc phim: Tư chụp phải thấy xương sườn 11 toàn khung chậu.Trên phim thấy: - Bóng thận: Có bóng viền đen bao bọc quanh thận (do lớp mỡ quanh thận tạo thành), cực nằm xương sườn 11, cực nằm ngang mấu ngang đốt sống thắt lưng L3 Thận to: kích thước thận >3,3 thân đốt sống Thận to chứng tỏ sỏi niệu gây tắc nghẽn - Thấy hình ảnh bóng cản quang Các yếu tố sau giúp chẩn đốn bóng cản quang phim sỏi: - Nằm đường hệ hiệu, độ cản quang ngang mức độ cản quang xương - Có hình thn tròn tròn, nước tiểu xung quanh bào mòn, Các hình ảnh sắc nhọn, dài, sỏi Cần phân biệt với vật lạ cản quang sụn sườn , hạch mạc treo, TM chậu, mỏm ngang đốt sống… bị vôi hóa Chụp đường niệu có thuốc cản quang (UIV -Urography IntraVeineuse): Giúp chẩn đốn xác vị trí mức độ tắc nghẽn Ngồi đánh giá chức thận riêng biệt Tắc nghẽn hoàn tồn: có hình ảnh cắt cụt phim vị trí tắc, niệu quản chỗ tắc dãn to, bể thận dãn, đài thận dãn to, hình ảnh đáy ly Nếu tắc nghẽn khơng hồn tồn: thấy hình ảnh niệu quản dãn từ xuống rõ nhiều phim liên tục, khơng có đoạn co thắt sinh lý, gọi hình ảnh "cột niệu quản" Hiện thực Chụp đường niệu ngược chiều (UPR-): Kỹ thật UPR: Soi bàng quang đưa sonde vào cuối niệu quản hay vào bể thận bơm thuốc cản quang Chỉ định: khơng thấy hình ảnh đài bể thận phim UIV, gọi thận câm, tắc nghẽn hệ niệu khơng rõ vị trí tắc, BN suy thận không chụp UIV Trên phim thấy hình ảnh cắt cụt chỗ tắc nghẽn Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: bơm thuốc cản quang niệu đạo Chụp phim giai đoạn: bơm thuốc, tiểu, sau tiểu (tìm nước tiểu tồn dư) Chẩn đoán: hẹp niệu đạo chấn thương, nhiễm khuẩn; dò niệu đạo, tìm trào ngược bàng quang niệu quản Nếu trào ngược BQ-NQ thấy chất cản quang niệu quản sau BN tiểu Chụp cắt lớp vi tính (CT: computed tomography) CT không cản quang: khảo sát nhu mô thận hệ tiết niệu: đài bể thận, niệu quản, bàng quang, tiền liệt tuyến, phân biệt máu, mỡ, vơi hóa, hoại tử, dịch CT có cản quang: phân biệt rõ cấu trúc thận nghiên cứu mạch máu thận Các định: Bệnh lý nhiễm khuẩn nhu mô thận & khoang quanh thận: viêm thận bể thận cấp, áp xe thận… Khảo sát U hệ tiết niệu, U tiền liệt tuyến Chấn thương thận Tìm NN gây tắc nghẽn niệu quản, bệnh lý sau phúc mạc…   Chụp cộng hưởng từ (MRI magnetic resonance imaging) Là kỹ thuật đại chẩn đốn hình ảnh tốn Chống định bệnh nhân có vật kim loại thể, gây nhiễu từ trường Chụp động mạch thận (angiography) Vai trò chụp động mạch thận giảm nhiều từ có siêu âm Doppler, CT, MRI Chỉ định chủ yếu để can thiệp đặt stent mạch thận Đưa catheter vào động mạch đùi động mạch chủ bụng, chụp động mạch thận hai bên đưa catheter vào động mạch thận chụp chọn lọc Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA: CT angiography) chụp mạch cộng hưởng từ (MRA: magnetic resonance angiography): chẩn đoán bệnh mạch máu như: túi phình động mạch, dò động mạch tĩnh mạch, u mạch máu, tắc hẹp động mạch thận, đái máu không rõ nguyên nhân   Xạ hình thận : Tiêm TM chất phóng xạ DMSA dimercaptosuccinic acid Sau tiêm, DMSA lưu hành thể tập trung thận Những tế bào “hoạt động” mạnh thận hấp thu nhiều DMSA hơn, phát nhiều tia gamma Xạ hình thận giúp khảo sát chức nhu mô thận, vùng nhu mơ thận tổn thương khơng hấp thu DMSA - Xạ hình cho thấy vùng thận hoạt động tốt vùng bị sẹo ( thường gặp trào ngược bàng quang niệu quản) - Đánh giá chức thận (tương tự UIV), tính tốn mức lọc bên thận - Thường dùng ghép thận - Đắt tiền Mục tiêu dành cho Y ... chức thận Các XN giúp tầm soát bệnh thận Biết cách thực phân tích kết xét nghiệm 2.1 XN Nước tiểu: tổng PTNT, soi cặn lắng, cặn Addis, soi tươi nhuộm gram, cấy NT 2.2 Các XN đánh giá chức thận: ... vào cầu thận - Tân sinh đường Thận 10%, gan 90% Lọc qua cầu thận Tái hấp thu ống thận Bài tiết ống thận Reabsorb 25% of Sodium Reabsorb 65% of Sodium SỰ TẠO LẬP NƯỚC TIỂU Cấu trúc quản cầu thận. .. 200 mEq 100 mEq 200 mg