CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ UA/NSTEMI

CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ UA/NSTEMI Nguyễn Thành Khoa Phan Anh Khoa UA : Unstable angina (Đau thắt ngực không ổn định) NSTEMI: Non-ST-segment elevation myocardial infacrction (Nhồi máu tim không ST chênh) Lê Văn Tuyến Định nghĩa Hội chứng mạch vành cấp bao gồm hình thái sau: a ĐTN khơng ổn định: tắc khơng hồn tồn động mạch thượng tâm mạc b NMCT không ST chênh: tắc mạch máu nhỏ, vi mạch nuôi lớp nội tâm mạc (nhồi máu tim khơng có sóng Q) c NMCT ST chênh lên: tắc hồn tồn động mạch thượng tâm mạc (nhồi máu tim có sóng Q) Phân loại Tiếp cận Đau ngực Chẩn đoán sơ Hội chứng vành cấp ECG ST chênh lên cố định Chỉ điểm sinh học Chẩn đoán Bất thường ST/T Troponin dương tính STEMI NSTEMI Bình thường khơng xác định Troponin lần âm tính Unstable angina Định nghĩa Hội •   chứng động mạch vành cấp không ST chênh: (1) Đau thắt ngực lúc nghỉ (> 20 phút) (2) Đau thắt ngực gắng sức với phân độ CCS 3, xảy (< tháng) (3) Mới gia tăng độ nặng đau thắt ngực tới CCS Điều trị bệnh nhân UA/NSTEMI Điều trị nội khoa  giảm đau ngực  hạn chế hình thành huyết khối Điều trị can thiệp  can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention - PCI)  Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành (Coronary Artery Bypass Graft - CABG) Điều trị yếu tố nguy Điều trị nội khoa Chống thiếu máu tim Chống kết tập tiểu cầu Điều trị kháng đông Ức chế men chuyển Statin (ức chế HMG - CoA) Chống thiếu máu tim a b c d Các nitrate Ức chế beta Ức chế calci Morphine Chống thiếu máu tim a Các nitrate: - Cơ chế: chủ yếu giãn tĩnh mạch ngoại vi, ngồi có giãn động mạch chống kết tập tiểu cầu - ngậm lưỡi xịt, cần truyền tĩnh mạch Tác dụng phụ: đau đầu, bừng mặt, hạ HA Chống định: HATT < 90 mmHg, dùng Viagra 24h trước, bệnh tim tắc nghẽn phì đại Các loại Nitrate thường dùng Tên thuốc Nitroglycerin Nitroglycerin (Glycerin (Glycerin trinitrate trinitrate Notro-bid, Notro-bid, Nitrostat, Nitrostat, Nitro-dur, Natispray, Nitromit …) Nitro-dur, Natispray, Nitromit …) Isosorbide Dinitrate (Isosorbid, Lenitral Sorbitrate) Isosorbid-5-Mononitrate (Imdur, Ismo) Erythrityl Tetranitrate (Cardilate) Đường dùng Liều Số lần/ngày Viên Viên ngậm ngậm dưới lưỡi lưỡi Dạng xịt Dạng xịt 0,15 - 0,6 mg Viên Viên giải giải phóng phóng chậm chậm Mỡ bơi Mỡ bôi 2,5 - 9,0 mg 0,5 - 2”(1,25 - cm) Mỗi Mỗi 6 12 12 giờ Mỗi Mỗi - Miếng Miếng dán dán Dạng tiêm Dạng tiêm truyền truyền tĩnh tĩnh mạch mạch 2,5 - 15 mg Mỗi Mỗi 23 23 giờ Viên mg Mỗi - Viên lưỡi 2,5 - 10 mg Mỗi - Viên nhai - 10 mg Mỗi - Viên chậm 40 - 80 mg Mỗi - 12 Viên ngậm lưỡi 10 - 40 mg Mỗi 12 Viên chậm 60 mg Mỗi 24 Viên ngậm - 10 mg Nhu cầu Viên uống 10 mg Mỗi 0,4 mg Theo Theo nhu nhu cầu cầu Theo nhu Theo nhu cầu cầu - 400 g/phút Chống thiếu máu tim b •  Ức chế beta - Cơ chế: ức chế thụ thể cắt trương lực giao cảm chi phối tim -> giảm tần số, giảm huyết áp, giảm sức co bóp - Nên dùng thuốc chẹn chọn lọc Metoprolol: tiêm TM mg sau tăng dần liều, trì viên Metoprolol liều thấp 20 - 25 mg 12 Loperssor viên 200 mg … - Chống định: nhịp chậm (block nhĩ thất độ II, III), COPD, suy tim nặng bù, bệnh mạch máu ngoại vi - Mục tiêu đưa nhịp tim xuống 55-60 lần/phút, nên tăng từ từ bệnh nhân suy tim hay lớn tuổi 10 Điều trị chống huyết khối STEP 2: CHẨN ĐOÁN – ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ • Xem xét đáp ứng điều trị giảm đau • Tiếp tục khám, loại trừ bệnh lý khác với XN D-dimer, BNP, XQ, CT, SÂ tim • Lặp lại ECG theo dõi liên tục • Tính GRACE, CRUSADE • Dựa vào kết Hs Troponin để khẳng định chẩn đoán Bước 3: Chiến lược can thiệp • • Can thiệp giúp cải thiện triệu chứng, cải thiện tiên lượng gần xa Tùy vào độ cấp tính nguy bệnh nhân mà có thời gian can thiệp khác nhau: Can thiệp cấp cứu: < 120 Ở đối tượng nguy cao: • ĐTN kháng trị • ĐTN tái diễn điều trị giảm đau thắt ngực mạnh, ECG có ST chênh xuống (2mm) T âm sâu • Suy tim bù huyết động khơng ổn định (shock) • Loạn nhịp thất đe dọa tính mạng Can thiệp sớm: < 24h Bn nguy cao GRACE score ≥ 140 hoặc: Các tiêu chuẩn nguyên phát: Hầu hết đáp ứng với điều trị ban đầu • Biến đổi đáng kể troponin • Biến đổi động học ST T Can thiệp trì hỗn: < 72h Bn nguy trung bình GRACE score 109 -140 Có tiêu chuẩn thứ phát: Khơng đau tái diễn • Có tiền sử ĐTĐ, suy thận (eGFR < 60 ml/min/1.73m2 ), suy tim (EF < 40%) • Mới NMCT gần (