sach chuyen nghanh y khoa
Học viện quân y IU TR HC NI KHOA Ton Tập Giáo trình giảng dạy đại học Nhà xuất bản quân đội nhân dân Hà Nội-2006 Ch¬ng 1 §¹i c¬ng vÒ y häc l©m sµng ( Introduction to clinical medicine) Tiếp xúc với người bệnh và đạo đức trong y học lâm sàng (Approach to the patient and ethic in clinical medicine) Phương pháp tiếp xúc với người bệnh và đạo đức trong y học lâm sàng là chủ đề mở đầu trước khi thực hiện những hành vi khác của người thầy thuốc. Đã là mở đầu " bao giờ cũng khó khăn (vạn sự khởi đầu nan) nhưng nhờ có những nguyên lý y học được đúc kết giúp thầy thuốc vượt qua. Chúng tôi sẽ lần lượt giới thiệu những nguyên lý trong chương đại cương điều trị học. 1. Tiếp xúc với người bệnh. - Quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc là quan hệ giữa người với người. Vì vậy có giao tiếp, bình đẳng, khách quan, tôn trọng, trách nhiệm, giúp đỡ để đạt mục tiêu cuối cùng là chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh đúng và đạt hiệu quả cao nhất. - Quan hệ giao tiếp ở các khoa lâm sàng có nhiều đối tượng khác nhau : gia đình của người bệnh, đồng nghiệp, học sinh nhưng quan trọng nhất là với người bệnh chào hỏi thân tình, đúng mực và lễ độ là sự khởi đầu không thể thiếu ; ở các nước phát triển người bệnh là người lớn bất kể ở tuổi nào thầy thuốc đều xưng hô là ông-bà ; còn ở nước ta có phân biệt cụ, ông, bà, chú, bác, anh, chị - Quan hệ bình đẳng khách quan đáng chú ý khi người bệnh trẻ tuổi, là chiến sỹ, công nhân, nông dânquan trọng nhất là tránh sự áp đặt bệnh tật, thiếu kiên nhẫn khi thấy người bệnh có nhiều bệnh, khó tính, nóng nảy, đưa ra nhiều yêu cầu quá mức - Tôn trọng người bệnh : do bệnh tật nên người bệnh bị giảm sút sức khoẻ, thay đổi tâm sinh lý, nên có những việc bình thường dù cố gắng vẫn không thực hiện được, không vì thế mà thiếu tôn trọng với người bệnh. - Trách nhiệm cao nhất của người thầy thuốc là bảo đảm sức khoẻ cho người bệnh cả thể chất lẫn tinh thần. - Giúp đỡ : người bệnh cần được giúp đỡ những việc ở bệnh viện, giúp đỡ thực hiện những biện pháp điều trịchú ý đến giường nằm, dây dẫn khí thở, ánh sáng, ống thông, dây dẫn kim loại Những người phục vụ : y tá điều dưỡng, y tá cấp cứu, trợ việc cho bác sỹ khi tiến hành kỹ thuật, nhân viên xã hội, kỹ thuật viên, bác sỹ điều trị vật lý, người vận chuyển, xét nghiệm viên, buồng tối X quang, tín hiệu âm thanh tất cả đều tác động đến người bệnh. Hiện nay xã hội đòi hỏi y tế phát triển theo xu hướng sau : 1. Giảm chi phí y tế. 2. Phát triển tự động hóa trong chẩn đoán và điều trị. 3. Nâng cao tỷ lệ sống tùy thuộc điạ phương (vùng địa lý). 4. Phát triển các cơ sở theo dõi duy trì sức khoẻ (HMOs: health- maintenance organizations). 5. Tăng số lượng bác sỹ bảo vệ sức khoẻ riêng. 6. Tăng cường các biện pháp vận chuyển, cấp cứu nhanh kịp thời (express). Khi tiếp xúc với người bệnh, người thầy thuốc phải làm và đưa ra những quyết định: + Khai thác bệnh sử. + Khám lâm sàng. + Phương pháp cận lâm sàng. - Xét nghiệm máu. - Xét nghiệm nước tiểu. - Xét nghiệm phân. - Xét nghiệm dịch, tổ chức và chất thải tiết khác. - Điện tim đồ, theo dõi monitoring, Holter. - Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: X quang, siêu âm, CT-scanner, MRI, xạ hình, mô bệnh. + Chẩn đoán bệnh. + Những vấn đề điều dưỡng cần chú ý: - Đưa ra các biện pháp điều trị. - Lựa chọn thuốc điều trị. - Điều trị bệnh ở người già. - Bệnh ở phụ nữ. - Lời khuyên đối với người bệnh. - Điều trị trong thời gian nằm viện. - Hướng dần người bệnh vận động. - Điều tra những bệnh khác kết hợp. - Chi phí điều trị đúng mức. - Những vấn đề phục vụ nghiên cứu và giảng dạy. - Bệnh không chữa được. - Chết não, chết lâm sàng, chết sinh vật. - Đưa ra mệnh lệnh ngừng cấp cứu điều trị. 2. Đạo đức trong y học lâm sàng. + Tôn trọng quyền tự chủ của người bệnh, trao đổi những thông tin mà ng- ười bệnh quan tâm như: chẩn đoán, tiên lượng, hy vọng trong điều trị bệnh, nhất là trong tình trạng cấp cứu họ không muốn sự điều trị chậm trễ của thầy thuốc vì người bệnh phải chịu đựng đau đớn kéo dài, kéo dài tình trạng nguy hiểm đến tính mạng, khi người bệnh đưa ra những yêu cầu thì thầy thuốc không được từ chối, người thầy thuốc khi đáp ứng những yêu cầu của người bệnh nhưng không được quá mức nhất là khi liên quan đến máy tim phổi ngoài cơ thể, những kỹ thuật can thiệp. + Khả năng vượt qua những phương pháp cứu chữa: - Thầy thuốc phải hỏi người bệnh có nguyện vọng gì? Nếu tình trạng người bệnh bị suy giảm trí tuệ, rối loạn ý thức thì phải hỏi những người có thể trả lời thay,thường là những người thân trong gia đình được người bệnh tin cậy như bố, mẹ, vợ, con của họ. - Thông báo cho người bệnh biết ai là người thay thế họ, ai là người thực hiện can thiệp y học, đối thoại miệng trước khi can thiệp. Hầu hết những người bệnh được cứu chữa trở về với cuộc sống, tiếp tục công việc của mình, đó là niềm hạnh phúc cao quý đối với người bệnh và thầy thuốc. + Quyết định can thiệp hỗ trợ sống: mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ kể cả trình độ thầy thuốc và trang bị, nhưng khi người bệnh ở trạng thái nặng, mất não thì khả năng cứu sống người bệnh là rất khó khăn. Trước tình hình đó người thầy thuốc quyết định sử dụng các biện pháp can thiệp: máy thở, kích thích tạo nhịp tim, tim phổi nhân tạo, bóp tim ngoài lồng ngực hay trực tiếp cho đến khi chết sinh vật mới ngừng hồi sức cấp cứu. Sau đó trao đổi với đồng nghiệp trong nhóm tham gia cấp cứu, trao đổi với người trong gia đình, trao đổi với đại diện tôn giáo (nếu có), đại diện cơ quan pháp luật (nếu có), giải đáp những khúc mắc, chỉ khi mọi việc ổn thoả mới được tiến hành công tác tử thi. Đây là điều bất hạnh không thể tránh được đối với người bệnh và thầy thuốc. Nhưng người thầy thuốc vẫn phải thể hiện đạo đức trong y học lâm sàng đến cùng. Dự phòng bệnh tật (Prevention of disease) Mục đích của phòng bệnh là kéo dài tuổi thọ, giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao chất lượng cuộc sống. Cần sự hiểu biết của người bệnh, nhưng thầy thuốc đóng vai trò quan trọng: giáo dục, điều trị. khám sàng lọc . Phòng bệnh được chia ra dự phòng tiên phát (cấp 1) để tránh các nguyên nhân và nguy cơ gây bệnh, dự phòng thứ phát (cấp 2): khi đã có bệnh tránh tái phát và biến chứng của bệnh. 1. Dự phòng tiên phát (dự phòng cấp 1). 1.1. Các yếu tố nguy cơ: + Thuốc lá: mỗi năm 400.000 tử vong do hút thuốc, tiêu tốn 50 tỷ đô la nhất là bệnh phổi phế quản, ung thư. Một số bệnh liên quan đến thuốc lá khi ngừng hút 70 - 90% khỏi bệnh. Nguyên nhân tử vong được tổng kết như sau: Nguyên nhân Số ước lượng tử vong trong năm Tỷ lệ % tử vong chung Thuốc lá 400.000 19 Chế độ ăn 300.000 14 Uống rượu 100.000 5 Nhiễm trùng 90.000 4 Nhiễm độc 60.000 3 Bỏng 35.000 2 Bệnh lây theo tình dục 30.000 1 Tai nạn giao thông 25.000 1 Do dùng thuốc 20.000 < 1 Cộng 1.060.000 50 + Chế độ ăn: Số lượng, chất lượng, số calo cung cấp giúp giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế nhất là các bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường . ăn nhiều gây béo là nguy cơ bệnh tim vành, đái tháo đường, rối loạn lipít máu, tăng huyết áp, khoảng 20 - 30% người Mỹ thừa cân (khi vượt quá 20% so với chỉ số BMI được phép), vì vậy phải khống chế chế độ ăn như lipit và muối (ăn mặn), tăng rau, quả, bổ sung vitamin E, C. + Rượu và thuốc: Tử vong do rượu ở Mỹ khoảng 100.000 người/năm, những thuốc có độc tính, tác dụng ngoại ý, nhất là thuốc gây nghiện methadone, heroin . + Hoạt động thể lực: Được tính đi bộ 30 phút mỗi tuần 3 - 5 lần đã giảm được 35% bệnh mạch vành, ưu việt hơn là chương trình lao động và tập hợp lý, tránh quá tải (gắng sức lại là nguy cơ không có lợi). + Tình dục: gây nhiễm khuẩn, thai nghén, uống thuốc ngừa thai là những nguy cơ đáng chú ý. + Môi trường: nhiều yếu tố tác dộng đến sức khỏe: hoạt động thể lực, sinh lý, xã hội, nghề nghiệp, môi trường, thói quen ăn uống, nhiễm trùng, chất độc công nghiệp. Ung thư da tác động chủ yếu là do ánh nắng mặt trời, ung thư phổi dưới tác động hút thuốc lá, khí CO, khí gas . tai nạn động cơ (xe máy, ô tô .) chiếm tới 30 - 40% tử vong chung. + Giảm miễn dịch: 70.000 người tử vong/năm do nhiễm trùng phổi, viêm gan B. + Phòng bệnh bằng thuốc: dùng các thuốc phòng bệnh tim mạch, ung thư, loãng xương sau phòng lại bị bệnh loét dạ dày và tử vong do loét, phụ nữ dùng hormon thay thế gây tăng tỷ lệ ung thư vú, tử cung. 2. Dự phòng cấp 2 (thứ phát). - Sàng lọc: thực hiện khám, xét nghiệm sàng lọc trong cộng đồng, xác định sớm các bệnh để điều trị - Tuyên truyền sức khỏe cộng đồng Tổ chức những buổi nói chuyện về dự phòng trong cộng đồng giúp nâng cao ý thức phòng bệnh cấp 1, cấp 2. ảnh hưởng của môi trường và địa dư Môi trường đến bệnh nội khoa (The influence of environment and geographical environment on internal disease) Quá trình sống tại gia đình, địa điểm làm việc khi có ảnh hưởng đến bệnh tật, người thầy thuốc phải biết mới nâng cao được hiệu quả điều trị. Đây là vấn đề lớn của sức khoẻ cộng đồng. 1. Người bệnh có nguyên nhân gây bệnh do hoá chất và môi trường tác động. Nhiệt độ, áp suất, ion, tia xạ . là những chất độc (toxine) và nhiễm độc (toxic) nguy hại như: hút thuốc lá, uống rượu, kém dinh dưỡng, nhiễm khuẩn . * Bệnh sử về yếu tố môi trường và địa dư: Điều tra thông qua: + Những câu hỏi sàng lọc: - Hội chứng chủ yếu là bệnh sử: . Cảm thấy gì khi làm việc? . Sức khoẻ liên quan như thế nào đến công việc và khi ở nhà? . Khi nào triệu chứng tái diễn khi làm việc ở nhà? - Kiểm tra sự hiểu biết: hiểu biết như thế nào? ảnh hưởng tới sức khoẻ khi: hút thuốc, hoá chất, tia xạ, tiếng ồn . + Những câu hỏi tìm hiểu yếu tố tác động: - Nghề nghiệp: tên, dạng công nghiệp, thời gian làm việc. - Tác động lên cơ thể: hít khói thuốc, hoá chất . - Trong gia đình có ai ở tình trạng sức khoẻ tương tự. - Những biểu hiện khác ngoài triệu chứng bệnh chủ yếu. - Kết luận lâm sàng. Những vấn đề trên phải được hội đồng bệnh nghề nghiệp thẩm định. * Đánh giá khả năng tác động nguy hại của hoá chất và môi trường: Những cơ quan, tổ chức y học, xã hội, môi trường . dựa vào lâm sàng, xét nghiệm . đánh giá kết luận về nguy hại của hoá chất và môi trường. * Những bệnh chịu tác động cao của hoá chất và môi trường: + Bệnh cơ quan hô hấp: hút thuốc lá, người già dễ bị hen phế quản, viêm phế quản, COPD, nhiễm khuẩn. + Ung thư: da, phổi, mũi, xoang, gan, xương, bàng quang. + Bệnh động mạch vành: do tác động CO và phát triển mảng vữa xơ động mạch khi hút thuốc. + Viêm gan mạn tính: hậu quả của viêm gan virus; rượu; nhiễm độc gây tổn thương gan do tetrachlorid, methylene, kepone, kim loại nặng (As) . + Bệnh thận: viêm thận mạn, suy thận . + Thần kinh ngoại vi: những kim loại nặng và yếu tố môi trường gây tổn thương thần kinh ngoại vi nhất là chi trên gây các hội chứng như đường hầm cổ tay . + Hội chứng thần kinh tâm thần: mệt mỏi kéo dài, giảm trí nhớ, thiếu tập trung, rối loạn cảm xúc, sa sút trí tuệ . do Hg, As, Mg ++ , CO . + Miễn dịch, tự miễn, tăng cảm miễn dịch: tăng nguy cơ bị u, nhiễm khuẩn . * Những dấu ấn sinh học. 2. Điều trị những người bệnh có liên quan đến yếu tố nguy hại. Cần cố gắng loại trừ và cố gắng hạn chế những yếu tố nguy hại, đề nghị các Hội Nghề nghiệp và Chính phủ can thiệp. 3. Giảm thiểu tác động. Những biện pháp hạn chế tác động của hoá chất, môi trường lên tình trạng sức khoẻ con người cần được triển khai tích cực, chủ động từ người bệnh đến các tổ chức cơ quan, xã hội, chính quyền . mới hy vọng hạn chế tác hại do hoá chất môi trường. Một số bệnh liên quan đến hoá chất và địa phương. Bệnh Hay gặp ở các địa phương Bệnh giun chỉ Nam Định, Thái Bình Bệnh tuyến giáp thiếu iod Tây Bắc, Việt Bắc, đảo xa Bệnh bụi phổi Công nhân khai thác đá, than. Quảng Ninh và một số địa phương khác có nghề này. Bệnh rung sóc, tiếng ồn Công nhân khoan, làm đường, nhà máy cơ khí . Nhiễm chì (Pb) Công nhân sản xuất Acqui Giảm bạch cầu và thiếu máu do chiếu xạ Công nhân khai thác đất hiếm (đất có chứa chất phóng xạ) Bệnh do sóng siêu cao tần Tên lửa, rađa . Suy giảm trí tuệ Công tác biệt lập thời gian dài Bệnh áp suất cao Thợ lặn Bệnh giảm áp suất Người ở độ cao, không quân Sức khoẻ phụ nữ (Womens health) Những năm gần đây vấn đề sức khoẻ phụ nữ được chú ý nhiều hơn, có sự khác biệt về bệnh tật, tỷ lệ sống, tỷ lệ tử vong giữa nam và nữ. 1. Tỷ lệ sống, tỷ lệ tử vong ở nữ giới. + Tỷ lệ sống: ở phụ nữ cao hơn 20-40% so với nam giới cùng bị bệnh tương tự. + Tỷ lệ tử vong: tuổi thọ của nữ cao hơn nam giới. Tại Mỹ điều tra 1995 tuổi thọ trung bình của nữ là 79,7 năm; nam giới trung bình là 72,8 năm. Một số bệnh ở tuổi trưởng thành phụ nữ cũng có tỷ lệ bệnh thấp hơn nam giới. Đến tuổi 65-74 phụ nữ có tỷ lệ tử vong cao do thiếu máu cơ tim cục bộ, ung thư phổi, ung thư vú, tai biến mạch máu não . cao 5-6 lần so với nam giới. + Yếu tố xã hội: kinh tế và xã hội thấp kém người bị ảnh hưởng nhiều nhất là phụ nữ, trong gia đình phụ nữ luôn chịu những gánh nặng đối với sức khoẻ: . người bệnh. Hiện nay xã hội đòi hỏi y tế phát tri n theo xu hướng sau : 1. Giảm chi phí y tế. 2. Phát tri n tự động hóa trong chẩn đoán và điều trị. 3.. dưới đồi thị-tuyến yên-tuyến sinh dục, phát tri n cơ thể, hệ cơ xương, giới tính, các hormon sinh dục phát tri n mạnh thông qua tăng hoạt động tuyến thượng