SINH LÝ BỆNH, CÁC THUỐC ĐỂ GIẢM ĐAU CHO TRẺ SƠ SINH Lúc 23 tuần tuổi thai: hệ TK phát triển đủ cho phép sự dẫn truyền kích thích đau từ thụ thể ngoài da vùng vỏ não; tất cả chất dẫn truyền TK và thụ thể liên quan các dạng đau đều hiện diện và đáp ứng thai & trẻ sơ sinh có cảm nhận đau Sự phát triển các đường đi ức chế hướng xuống xảy ra ở giai đoạn trễ hơn. Trẻ kém trưởng thành hơn có ngưỡng kích thích đau thấp hơn so với trẻ lớn tháng hơn.
GIẢM ĐAU SƠ SINH Tháng 10/2008 Sinh lý bệnh • Lúc 23 tuần tuổi thai: hệ TK phát triển đủ cho phép dẫn truyền kích thích đau từ thụ thể da vùng vỏ não; tất chất dẫn truyền TK thụ thể liên quan dạng đau diện đáp ứng thai & trẻ sơ sinh có cảm nhận đau • Sự phát triển đường ức chế hướng xuống xảy giai đoạn trễ • Trẻ trưởng thành có ngưỡng kích thích đau thấp so với trẻ lớn tháng • Có thể trẻ sơ sinh có độ nhạy cảm với cảm giác đau cao nhóm trẻ lớn • Lúc phẫu thuật, có đ/ứng nội tiết lớn: phóng thích catecholamines, beta-endorphins, corticotropin, GH glucagon & ức chế tiết insulin đáp ứng giảm sử dụng thuốc giảm đau gây tê trước • Dụng cụ đánh giá đau: đo số sinh lý & số hành vi (physiologic and behavioral indicators) • Chỉ số sinh lý: thay đổi nhịp tim, nhịp thở, HA, SpO2, trương lực vagal, mồ lòng bàn tay, nồng độ cortisol catecholamine huyết tương • Chỉ số hành vi: thay đổi nét mặt, khóc, cử động thể ĐAU- tác dụng sinh lý • Tachycardia -Blood pressure changes (↑ or ↓) • - ↑ O2 consumption -Hypoxemia • - ↓ cerebrovascular autoregulation - ↑ intracranial pressure • -Temperature changes -Pallor, flushing • -Reduced tidal volume -Abnormal respirations • -Prolonged catabolism -State changes • -Release of catecholamines, cortisol, endorphins -Pupillary dilatation Chỉ định – Thủ thuật ngoại khoa lớn: nối ống ĐM, thám sát phúc mạc,, đặt catheter TMTƯ – Thủ thuật ngoại khoa nhỏ: đặt dẫn lưu ngực, chích mao mạch, giảm đau/cắt bao qui đầu – Xử trí hậu phẫu: – Tình trạng stress: tranh cãi, giảm đau = giải lo âu (anxiolysis) Điều trị A Điều trị chung: • • • • • • Giảm tiếng ồn Tránh ánh sáng chói Thử xét nghiệm máu chung lần Thay với băng keo tự dính Hút nội khí quản có định Dùng thuốc đầy đủ trước thủ thuật xâm lấn B Điều trị đặc hiệu: Gây mê: • • Opiates: - ức chế hô hấp & hạ huyết áp - co cứng cơ: sd opiates tổng hợp TM nhanh (fentanyl, alfentanyl) & sd thuốc dãn - MORPHINE - Fentanyl - Meperidine - Alfentanyl - Sufentanyl Ketamine: 0.5-2 mcg/kg/liều gây mê thời gian ngắn, thường kết hợp midazolam MORPHINE (1) • • • • IV bolus: 0.05-0.2 mg/kg IV infusion: 10-40 mcg/kg/h Đỉnh tác dụng 20 phút Kéo dài tác dụng: - đủ tháng 2-4h - non tháng 6-8h MORPHINE (2) • • • • reduces behavioural and hormonal responses improves ventilator synchrony alleviates postoperative pain sedates ventilated neonates • • • • * In preterm neonates: morphine therapy may improve neurological outcomes decrease cerebral blood flow worsen pulmonary outcomes have questionable efficacy for acute pain Gây tê: • Lidocaine 0.5% tiêm da • Kem EMLA bơi ngồi da (eutectic mixture of local anesthetics: lidocaine-prilocaine) An thần- Gây ngủ: • • • • Benzodiazepines: - midazolam - lorazepam - diazepam: is used infrequently (neonates have a limited capacity to metabolize and excrete diazepam Total elimination of diazepam & its metabolites may take month Barbiturates: - phenobarbital Cloral hydrate Acetaminophen PH ENOBARBITAL • The hypnotic and anticonvulsant effects along with its long history of use in neonates make phenobarbital an attractive adjunct for sedation in neonates • Like the benzodiazepines, phenobarbital is often used in conjunction with opioids to provide sedation & for reducing excitabilityin the neonatal abstinence syndrome • Side effects: respiratory depression, hypotension, tolerance and dependence MIDAZOLAM • A short-acting sedative, half life 30–60 • By activating gamma-aminobutyric acid A-benzodiazepine receptors produce sedation, anxiolysis, muscle relaxation, amnesia and anticonvulsant effects; offer little pain relief & improve synchrony with assisted ventilation • side effects: respiratory depression, hypotension, dependence and tolerance, occasional neuroexcitability or clonic activity resembling seizures and changes in cerebral blood flow Điều trị không dùng thuốc: • Phương pháp vật lí: quấn trẻ, ơm trẻ tiếp xúc skin-to-skin với mẹ hiệu giảm đau • Sucrose uống giảm đau thực thủ thuật nhỏ trẻ < tháng: lấy máu, chích TM, khám mắt, CDTS SUCROSE • Sucrose promotes calming behaviours & reduces distress associated with acute pain in humans, perhaps mediated via endogenous opioid mechanisms • Oral sucrose has been shown to reduce pain in infants < months of age during minor procedures: blood collection, IV insertion, eye examination and lumbar puncture • Sucrose may be more effective if given with a dummy as the dummy promotes non-nutritive sucking which contributes to calming • The addition of non-nutritive sucking enhances the analgesic effect of sucrose Dose: • Maximum 2mL (0.5mL for infants below 1500 grams) administered orally for each procedure • Two minutes prior to a painful procedure, administer a small amount (around 0.25ml) of sucrose onto the infant's tongue Offer a dummy if this is part of the infants care • Continue giving remainder of sucrose slowly during the procedure for a total dose of 2ml, until the procedure is completed (Royal Children's Hospital Pharmacy Department) Recommended pharmacological therapies for common procedure (Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91; 448-453) Procedure • • • • • • • • Pharmacological therapy Heel stick None (sucrose 25–50% or milk) Venous or arterial puncture EMLA or ametope (0.5 g for 45 min) Lumbar puncture EMLA cream Circumcision Ring block or dorsal penile nerve block with lidocaine Intubation Not known; consider fentanyl mg/kg & midazolam 0.2 mg/kg Cardiac catheterisation or ECMO cannulation Ketamine (2 mg/kg) and fentanyl mg/kg Tracheal suction Not known; consider midazolam, sucrose Mechanical ventilation Not known; consider morphine load at 100 mg/kg (if not hypotensive and over 26 weeks GA) or midazolam 0.1 mg/kg with drip at 0.05 mg/kg/h or lorazepam 0.1 mg/kg every 4–6 h Cai nghiện Morphine Nên thực dùng morphine thường quy > ngày Cách thức cai morphine tuỳ thuộc thời gian điều trị: Điều trị ngắn hạn ( < tuần): khởi đầu giảm liều 20%, sau giảm liều 10% (liều ban đầu) 6-8h Ngưng thuốc dung nạp Điều trị dài hạn ( > tuần): giảm liều 20% 24h đầu, sau giảm liều 10% (liều ban đầu) 12h dung nạp Có thể ngưng thuốc dùng 20% liều ban đầu, liều nhỏ cần thiết (Pain Management and Sedation, the Regents of the University of California, 2004, p147-150) ... thai & trẻ sơ sinh có cảm nhận đau • Sự phát triển đường ức chế hướng xuống xảy giai đoạn trễ • Trẻ trưởng thành có ngưỡng kích thích đau thấp so với trẻ lớn tháng • Có thể trẻ sơ sinh có độ... ngực, chích mao mạch, giảm đau/ cắt bao qui đầu – Xử trí hậu phẫu: – Tình trạng stress: tranh cãi, giảm đau = giải lo âu (anxiolysis) Điều trị A Điều trị chung: • • • • • • Giảm tiếng ồn Tránh ánh... đau cao nhóm trẻ lớn • Lúc phẫu thuật, có đ/ứng nội tiết lớn: phóng thích catecholamines, beta-endorphins, corticotropin, GH glucagon & ức chế tiết insulin đáp ứng giảm sử dụng thuốc giảm đau