C¬ së sinh lý cña h« hÊp tù nhiªn HÝt vµo lµ ®éng t¸c chñ ®éng, tèn n¨ng lưîng, do co c¸c c¬ gäi lµ c¬ hÝt vµo, lµm t¨ng thÓ tÝch lång ngùc theo c¶ ba chiÒu kh«ng gian . T¹i thêi ®iÓm th× hÝt vµo b¾t ®Çu th× thë ra kÕt thóc, c¸c c¬ h« hÊp ë tr¹ng th¸i thư gi·n vµ kh«ng cã dßng khÝ lưu chuyÓn. Khi phæi nhËn được mét thÓ tÝch nhÊt ®Þnh th× thë ra sÏ b¾t ®Çu. Trong HHTN ¸p suÊt mµng phæi chõng 4 mm H2O, cßn ¸p suÊt trong phÕ nang b»ng ¸p suÊt khÝ quyÓn (b»ng 0)
Đại cơng máy hô hấp nhân tạo Cơ sở sinh lý hô hấp tự nhiên Hít vào động tác chủ động, tốn lợng, co gọi hít vào, làm tăng thể tích lồng ngực theo ba chiều không gian Tại thời điểm hít vào bắt đầu thở kết thúc, hô hấp trạng thái th giãn dòng khí lu chuyển Khi phổi nhận c thể tích định thở bắt đầu Trong HHTN áp suất màng phổi chừng - mm H 2O, áp suất phÕ nang b»ng ¸p st khÝ qun (b»ng 0) Cơ sở sinh lý hô hấp nhân tạo Hô hấp nhân tạo (HHNT) thực độ chênh lệch áp lực Để đa đợc khí vào phổi, máy phải sử dụng áp lực dơng lớn áp lực khí Thì thở vào chấm dứt độ chênh lệch không phổi nhận thể tích định thở bắt đầu Trong HHNT, áp lực màng phổi thay đổi tính từ - đến + cm H 2O áp lùc phÕ nang thay ®ỉi ®Õn +12 cm H 2O (quá cao) * Các yếu tố ảnh hng đến trình hô hấp - Độ đàn hồi phổ lồng ngực - Các sức cản hệ thống phổi đối lập với thông khí Muốn đảm bảo hô hấp bình thờng phải có điều hoà yếu tố: Sự thông khí, vận chuyển khí tình trạng tuần hoàn 3 Tác động gây hại hô hấp nhân tạo với thể 3.1 Đối với nhu mô phế quản Trong số bệnh phổi, phế quản có tắc ngẽn phải dùng HHNT Do phải dùng áp lực khí đẩy vào cao (80 - 100 cm H2O) đảm bảo thông khí oxy vào tận phế nang Nh gây phÕ nang ¸p lùc chÌn Ðp 3.2 Rèi loạn chuyển hoá Thông khí phút thấp làm PaCO tăng cao, PaO2 giảm gây xung huyết mạch não, co giật, rối loạn nhịp tim, rung thất, hôn mê Thông khí phút cao, gây tình trạng tăng thông khí, làm PaCO giảm nhanh, dẫn đễn trụy mạch 3.3 Đối với tim mạch thở vào áp lực phế nang tăng cao, tuần hoàn mao mạch chậm lại, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng lên làm cho chênh lệch tĩnh mạch ngoại vi tĩnh mạch trung tâm giảm xuống, máu trở tim chậm lại Giống nh tình trạng bị ép tim * Biện pháp khắc phục: Có hai yếu tố ảnh hởng đến tình trạng ép tim: - Cờng độ áp lực khí đa vào - Thời gian áp lực tác động - Làm giảm áp lực đờng hô hấp, cách hút đờm thờng xuyên Dùng thuốc giãn phế quản - Làm giảm khoảng chÕt më khÝ qu¶n dïng èng dÉn khÝ - Sử dụng áp lực âm tính thở (cơ chế venturi) nhng dùng áp lực âm gây xẹp phổi 4 Các biến chứng nhiễm khuẩn thông khí nhân tạo 4.1 Nhiễm khuẩn đờng hô hấp bƯnh viƯn NhiƠm khn bƯnh viƯn lµ mét vÊn đề sức khỏe hàng đầu y học đại Những bệnh nhân có nhiễm khuẩn bệnh viện tỷ lệ tử vong gấp đôi bệnh nhân không nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng độ nặng bệnh Trong nhiễm khuẩn bệnh viện nhiêm khuẩn ng hô hấp đứng hàng thứ đến hàng thứ (25 - 40%) Tình trạng bệnh lý có nhiễm khuẩn ng hô hấp đặc biệt nặng tỷ lệ tử vong cao nhiễm khuẩn nơi khác 4.2 Các nguy làm tăng nhiễn khuẩn Các yếu tố nguy bao gồm: tuổi (trẻ nhỏ ngi già dễ mạc), vệ sinh miệng kém, bệnh nhân điều trị thời gian nằm viện kéo dài, có suy tim, có lần dùng kháng sinh Các yếu tố nguy quan trọng cho nhiễm khuẩn ng hô hấp di là: gây mê, mở khí quản, đạt ống nội khí quản khí dung Có loại bệnh nhân thng nhiễm viêm phổi bệnh viện là: - Những bệnh nhân hôn mê, phản xạ ho - Những bệnh nhân có bệnh phổi hay suy tim, khó làm c phổi - Bệnh nhân phải can thiệp dụng cụ hô hấp hay thông khí nhân tạo Đề phòng nhiễm khuẩn sử dụng máy hô hấp nhân tạo 5.1 Công việc chăm sóc Thông khí nhân tạo yếu tố nguy quan trọng việc đặt nội khí quản đa vật lạ vào thể ngi ốm nặng, thông khí nhân tạo biện pháp dễ lây chéo gây nhiễm khuẩn ng hô hấp di Vì bệnh nhân thở máy đòi hỏi phải xét nghiệm vi sinh vật thng xuyên 5.2 Công việc cá nhân Hầu hết bệnh nhân thông khí nhân tạo nằm hồi sức, việc tiếp xúc bệnh nhân thầy thuốc, nhân viên phục vụ nhiều lần ngày dễ dàng làm cho lan truyền nhiễm khuẩn Cho đến biện pháp dự phòng lây chéo quan trọng rửa tay Mỗi ngi phải rửa tay trc sau tiếp xúc với bệnh nhân dụng cụ bệnh nhân đó, đặc biệt tiếp xúc với nguồn nhiễm khuẩn nh hút đờm, thay ống mở khí quản, thay ống nội khí quản, v.v Tay rửa xong phải găng vô trùng làm kỹ thuật vô trùng tỉ mỉ nc rửa tay nên có pha dung dịch Javel 6 Phân loại máy hô hấp nhân tạo 6.1 Máy hô hấp nhân tạo áp lực Máy hô hấp nhân tạo áp lực làm căng phổi kết thúc thời kỳ thở vào áp lực đặt sẵn máy đạt c Các máy đòi hỏi phải có nguồn oxy nén với 50PSI tơng đơng với 3,4 atm u điểm máy HHNT áp lực: Kích thước nhá, dƠ vËn chun, nÕu cã rß rØ, hë đường dÉn khÝ, m¸y cã thĨ bỉ sung tèt Bệnh nhân tỉnh dễ chấp nhận máy HHNT áp lực máy HHNT thể tích bệnh nhân tự điều khiển thở vào, thở bắt kỳ lúc trì c ¸p lùc phỉi vµo møc thÊp nhÊt M¸y HHNT áp lực có nhiêu bắt lợi: Máy HHNT áp lực có nhc điểm lớn không điều chỉnh c thể tích khí đa vào sức cản ng hô hấp tăng độ giãn nở phổi giảm Vì khó mà sử dụng máy áp lực thời gian dài Khi sử dụng máy lại phải theo dõi kỹ máy báo động thể tích 6.2 Máy hô hấp nhân tạo thể tích Cấu trúc máy hô hấp nhân tạo thể tích có thĨ kh¸c chđ u t¸c dơng gièng Máy c bố trí để có thể tích định chất khí đa vào cho bệnh nhân Về bản, máy hô hấp nhân tạo c gọi thể tích bắt đầu thực thở vào cách qui định trc thể tích khí đa vào bệnh nhân 6.3 Máy hô hấp nhân tạo tần số cao Bên cạnh máy hô hấp nhân tạo thông dụng c sử dụng, có máy hô hấp nhân tạo hoạt động theo chế khác, nh máy hô hấp nhân tạo tần số cao Ưu điểm máy giảm bớt áp lực trung bình cách đáng kể, từ giảm bớt tác dụng huyết động có hại Loại máy chuyên dùng cho bệnh nh: suy hô hấp tràn khí màng phổi, phẫu thuật phế quản, phổi , trẻ sinh thiếu tháng Các thông số dùng máy hô hấp nhân tạo 7.1 Thể tích lu thông VT Là thể tích khí đa vào bệnh nhân lần thở Có nhiều hệ thống khác để tạo V T đẩy khí vào bệnh nhân Hệ thống bơm hút ®Èy, hƯ thèng lång xÕp hc bƠ (bãng cao su), hệ thống cảm biến điện tử (sensor) Trong hệ thống bơm hút đẩy, điều chỉnh độ dài ng pittông làm tăng giảm thể tÝch l ưu th«ng Trong hƯ thèng lång xÕp, V T c điều chỉnh theo độ dài ng lồng xếp Bảng quan hệ trọng lng - thể tÝch - tÇn sè 7.2 TÇn sè ( f ) Tần số f: số nhịp thở bắt buộc bệnh nhân phải thở theo máy / phút Tần số tổng ftot: số nhịp thở bắt buộc bệnh nhân phải thở theo máy + nhịp thở tự nhiên bệnh nhân / phút ftot = fmáy + f TN 7.3 Cao nguyên thở vào Cao nguyên thở vào (plateau pressure) lµm chËm sù më cđa van thë sau dòng chảy vào hết Nhu giữ VT phổi, thông thng cao nguyên c để từ đến giây Sau thời kỳ thở Cao nguyên thở vào không c để cao 35cm H2O gây chấn thng phổi ¸p lùc khÝ 7.4 PEEP (positive end expiratory pressure) ¸p lực dương ci kú thë sư dơng rộng rãi tất đời máy thở Có thể dễ dàng tạo áp lực dng nhiều cách: Nhúng đầu ống dẫn khí thở vào nc: chiều cao đoạn ống đa vào chiều cao PEEP Để lò so cản dòng khí ngợc chiều với ng khí thở Cần kiểm tra độ nhạy trigger bệnh nhân thở hỗ trợ mà ta muốn đặt PEEP 7.5 Thở dài (Sigh) Là phng thức thở sâu để làm căng phổi, tránh xẹp phổi, với thể tích lớn thở thng 1,5-2 lần ngi hôn mê liệt hô hấp, thở máy dµi ngµy cã thĨ xt hiƯn xĐp phÕ nang dòng chảy đều, chậm Trong đa số máy 100 lần thở thng lại có lần thở dài Nếu phng thức thở dài máy, ngi ta phải dùng VT lớn Dùng VT lớn không tốt với phổi gây chấn thng phổi 7.6 Tỷ lƯ oxy ( % O2 ) Cã nhiỊu phương ph¸p tính tỷ lệ oxy%, thông thng là: hộp trén (blender); bãng chøa (accumulator bag) thïng chøa vµ hƯ thèng venturi Tû lƯ cã thĨ ®Ĩ tõ 21% (khÝ trêi) ®Õn 100% (Fi02 = 1) TØ lƯ FIO2 thường để 0,3- 0,4 cho bệnh nhân liệt hô hấp kh«ng cã tỉn thương phỉi; 0,4- 0,6 ë người cã tổn thng phổi phế quản Tuy nhiên, có suy hô hấp nặng, thiếu oxy cấp bắt đầu 0,8 vài 7.7 Độ nhậy ( Sensitivity; Trigger ) Dùng cảm biến áp lực để đo mức độ tự thở vào bệnh nhân Nút chọn độ nhạy máy quy định mức độ gắng sức thở tự nhiên bệnh nhân Khi hít vào, bệnh nhân gây áp lực âm làm cho máy tạo nhịp thở Cần điều chỉnh độ nhậy cho vừa đủ để bệnh nhân khỏi gắng sức nhiều không gắng sức c nguy hiểm máy mới, bệnh nhân đạt c độ nhậy để máy tạo nên nhịp thở đèn báo xanh sáng lên Bắt đầu độ nhy - 0,5 cm H2O, sau tăng dần đến -2, -3 7.7 Giới hạn áp lực (Pressure limit) Sức cản hay độ trở kháng độ giãn nở phổi lồng ngực định áp lực phát sinh máy Để hạn chế hậu có hại áp lực cao, máy có van an toàn (relief valve) Khi đến giới hạn áp lực đặt sẵn, thở vào chấm dứt thể tích khí rớt lại c đẩy không vào phổi Để giới hạn áp lực cao áp lực đỉnh chõng - 10 cm H2O 7.8 Tû lÖ I/E Lµ tû sè thêi gian hÝt vµo vµ thêi gian thë C¸c m¸y cã thĨ cã I/E = 1/2, 1/3, 1/4, 1/7 máy đại, ngi ta sử dụng I/E lớn nh: 3/1, 4/1 7.9 Bộ tạo nhiệt ẩm Do oxy vào phổi khô, gây tổn thng niêm mạc làm khô đờm dễ gây tắc phế quản Vì cần phải làm ẩm Khí c làm ẩm nhiều cách: sủi bọt qua nc, qua lỗ cột làm ẩm, phun khí dung siêu âm bơm venturi Luôn phải giữ bình làm ấm có nc hai vạch giới hạn 7.10 Các loại báo động thị Bắt kỳ máy HHNT có hệ thống báo động vấn đề sinh tồn bệnh nhân Báo động tiếng bíp hay ánh sáng, thng hai trc sử dụng máy cần kiểm tra hệ thống báo động - Báo động áp lực khí thở vào cao; - Báo động áp lực khí thở vào thấp; - Báo động ngừng thở; - Báo động điện lới, nguồn ắc quy dự phòng hết; - Báo lỗi điều khiển điện hỏng; - Mất nguồn O2 khí nén ; Tuỳ loại máy lại có thêm báo động thị khác 8 Hô hấp nhân tạo điều khiển (hô hấp huy) Là phng thức HHNT bắt buộc ngi bệnh phải thở theo máy, thở c hay bị ức chế hoàn toàn ngi bệnh c thông khí với thể tích lu thông (VT) tần số thở c định sẵn máy phng thức c vận dụng tất loại HHNT thể tích máy áp lực Hô hấp nhân tạo hỗ trợ Hô hấp nhân tạo hỗ trợ trì hô hấp tự nhiên bệnh nhân nhng thêm thể tích khí máy đầy vào để làm tăng thông khí phế nang nhờ hệ thống tự điều chỉnh gọi trigger đảm nhận Máy hoạt động đa vào phổi bệnh nhân luồng khí ngi bệnh có cố gắng gây nên hạ áp lực ng dẫn khí Khi đạt c áp lực c định sẵn ng hô hấp, van thở vào đóng lại cho phép thở thụ động bắt đầu Đặc điểm HHNT hỗ trợ - áp lực cố định suốt thời kỳ thở vào - Cung lng khí đa vào thay đổi tùy theo sức cản ng dẫn khí phổi (đờm, dịch tiết) 10 Các phng thức hô hấp nhân tạo 10.1 Thông khí nhân tạo điều khiển CMV (Controlled mandatory ventilation) Còn gọi IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) phng thức hô hấp nhân tạo cần c tiến hành sau có định máy thở Đó phng thức thông dụng đáp ứng c trng hợp bệnh nhân nguy kịch Sau tính toán đến việc sử dụng phng thức khác thích hợp áp lực t phng thức thông khí nhân tạo điều khiển bắt buộc ngi bệnh thở theo máy Máy đẩy áp lực không đổi, đặn vào cho bệnh nhân với tần số, lu lng c đặt từ trc, thở thụ động, áp lực ng dÉn khÝ lóc nµy trë vỊ sè phương thøc hô hấp c sử dụng nhiều hồi sức cấp cứu Do có nhiều khả khác điều chỉnh thông số, đảm bảo thông khí đắn đa số trờng hợp 10.2 Thông khí nhân tạo với áp lực dng liên tục CPPV (Continuous Positive Pressure Ventilation) phng thức hô hấp nhân tạo với áp lực dng liên tục phng thức hô hấp áp lực thở vào thở dng tính nhờ van cản thở gọi PEEP (Positive End Expiratory pressure) phng pháp gọi CPPV, bao gồm phng thức IPPV kết hợp với PEEP * Tác dụng PEEP + Về mặt thể tích: Tác dụng chủ yếu PEEP làm tăng trao đổi khí phổi + Về mặt áp lực: Sự tăng áp lực lồng ngực PEEP lại có ảnh hng không tốt tới tuần hoàn Tăng áp lực lồng ngực làm giảm áp lực chứa buồng tim làm giảm tuần hoàn trở 10.3 Thông khí tự nhiên với áp lực dng liên tục CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Thông khí tự nhiên với áp lực dng liên tục CPAP (Continuous áp lực Positive Airway Pressure) phng pháp thông khí tự CPAP nhiên với PEEP CPAP c sử dụng để tránh rối loạn huyết động gây phng thức IPPV làm cho chịu c độ PEEP cao Bệnh nhân thở vào tự nhiên nhng áp lực thở vào thấp IPPV mà không xuống (vẫn +) có áp lực (+) PEEP Với CPAP, bệnh nhân thở tự nhiên sở áp lực dng liên tục PEEP, mức Sensitivity đa bệnh nhân dần thở tự nhiên để cai hẳn máy Có thể hiểu trc mũi bệnh nhân luôn có luồng khí áp dng để khí nhanh chóng chảy vào phổi CPAP dùng cho bệnh nhân bắt đầu tự thở thở máy lâu ngày có nguy xẹp phỉi møc PEEP thường lµ cm H2O t 10.4 Thông khí điều khiển ngắt quãng IMV (Intermittent Mandatory Ventlation) Thông khí điều khiển ngắt quãng IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) phng thức thở nhằm áp lực làm giảm dần tần số hô hấp máy tăng dần chu kỳ hô hấp tự nhiên bệnh nhân qua ng dẫn khí máy Hệ thống có lợi điểm: - Giảm bớt tác hại huyết ®éng cđa thë m¸y nh IPPV - Gióp cho thở máy dễ dàng, từ từ IMV xuống dần đến Nói cách khác để dễ hiểu, bệnh nhân thở tự nhiên, nhng lại c máy đẩy vào cho chu kỳ khoảng - lần/phút (các chu kỳ khác thở tự nhiên) giúp cho phổi thông khí tốt Khi IMV xuống đến 0, bệnh nhân thở hoàn toàn tự nhiên qua máy, lúc tháo máy khỏi bệnh nhân (nhng không nên tháo ống nội khí quản) t 10.5 Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng SIMV (Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation ) SIMV gọi SDV (Synchronous demand ventilation) Các nhịp thở SIMV c thiết lập theo quãng thời gian định sẵn (chia phút hay lần chẳng hạn) nhng bắt đầu thở vào nh hô hấp hỗ trợ nghĩa bệnh nhân có lỗ lực thở vào sau quãng thời gian Giữa khoảng thời gian hỗ trợ định, tín hiệu hít vào không c máy ghi F lo w P re s s u re nhận bệnh nhân tiếp tục thở tù nhiªn SIMV SIMV period cycle Spontaneous period 0 t t Đa số máy SIMV có thêm phận thiết lập nhịp thở bắt buộc bệnh nhân chậm khởi động nhịp thở tự nhiên thời điểm phải có SIMV Nhịp thở máy lúc IMV Giống nh IMV, SIMV giúp cho việc cai thở máy bệnh nhân c thở tự nhiên phần lớn đoạn thời gian thực thể tích/phút 10.6 Thông khí với hỗ trợ áp lực PSV ( Pressure suppot ventilation) PSV thông khí giới hạn áp lực dùng dòng khí, bệnh nhân tự tạo nên nhịp thở cho máy PSV có lợi điểm vừa để TKNT dài ngày vừa để cai thở máy TKNT dài ngày mang tính chất hỗ trợ nên máy điều khiển hô hấp phải bình thng (bệnh nhân phải thở c dù thở yếu) áp lực t PS thí dụ điển hình khái niệm giới hạn dòng chảy: thở vào kết thúc dòng chảy giảm nghĩa bệnh nhân không nỗ lực hít vào PSV phụ thuộc vào gắng sức bệnh nhân, bắt buộc Khi bệnh nhân ngừng thở yếu sức có chế phản hồi (back-up) làm cho máy trở thành điều khiển PSV F lo w P re s s u r e 10.7 Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng hỗ trợ áp lực (SIMV & PS) SIMV SIMV period cycle Spontaneous period INSP PRESS LEVEL O or P EEP level TRIG SENSITIVITY Là chế độ kết hợp thở kiếm soát thể tích hỗ trợ áp lực Trong chế độ bệnh nhân c hỗ trợ thêm áp lực đoạn tự thở dựa vào mức Trigger Sensitivity (cảm biến ) báo cho máy 10.8 Kiểm soát thể tích thở dài ( Volume controlled and sigh ) Máy đẩy áp lực không đổi, đặn vào cho bệnh nhân với tần số, lu lng c đặt từ trc nhng 100 nhịp thở bình thng máy lại tạo nhịp thở dài với lu lng gấp đôi thời gian hít vào gấp đôi Mục đích chế độ mô thở dài chế độ thở tự nhiên làm cho bệnh nhân khoan khoái, kích thích tự thở bệnh nhân áp lực t ... nhịp thở bắt buộc bệnh nhân phải thở theo máy / phút Tần số tổng ftot: số nhịp thở bắt buộc bệnh nhân phải thở theo máy + nhịp thở tự nhiên bệnh nhân / phút ftot = fmáy + f TN 7.3 Cao nguyên thở. .. nên nhịp thở cho máy PSV có lợi ®iĨm lµ võa ®Ĩ TKNT dµi ngµy võa ®Ĩ cai thở máy TKNT dài ngày mang tính chất hỗ trợ nên máy điều khiển hô hấp phải bình thng (bệnh nhân phải thở c dù thở yếu)... dịch Javel 6 Phân loại máy hô hấp nhân tạo 6.1 Máy hô hấp nhân tạo áp lực Máy hô hấp nhân tạo áp lực làm căng phổi kết thúc thời kỳ thở vào áp lực đặt sẵn máy đạt c Các máy đòi hỏi phải có nguồn