Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 định nghĩa sốt không rõ nguyên nhân 2 liệt kê các nhóm căn nguyên của sốt không rõ nguyên nhân 3 trình bày các phương pháp chẩn đoán căn nguyên sốt không rõ nguyên nhân
Please purchase a personal license BS.Nguyễn Thị Thu Thảo Mục tiêu Định nghĩa sốt không rõ nguyên nhân (SKRNN) Liệt kê nhóm nguyên SKRNN Trình bày phương pháp chẩn đốn ngun SKRNN Dàn Định nghĩa Chẩn đoán nguyên Phương pháp chẩn đoán nguyên Kết luận Nhắc lại Chất gây sốt ngoại lai (exogenous pyrogen): nhiễm trùng, chấn thương, viêm, đáp ứng miễn dịch… Tăng set point Monocyte, macrophage, tế bào nội mạc, tế bào biểu mô, lympho B… Prostaglandine E2, E1 Glucocorticoids Chất gây sốt nội sinh (endogenous pyrogen): IL1, IL6, TNF, IFN… Central anti pyretics Systemic antipyretics Trung tâm điều hòa thân nhiệt vùng đồi (hypothalamic thermoregulatory center) Tăng sinh nhiệt, giảm thải nhiệt SỐT Nhắc lại SỐT (FEVER) TĂNG THÂN NHIỆT (HYPERTHERMIA) • Gia tăng thân nhiệt qua trung gian gia tăng set point • Circadian temprature rhythm (+) • Gia tăng thân nhiệt set point bình thường • Circadian temprature rhythm (-) • Đáp ứng với antipyretics • Khơng đáp ứng với antipyretics • Thường thấy tăng sản nhiệt, giảm thải nhiệt: mặc quần áo dày, làm việc mơi trường q nóng, cường giáp… 1.Định nghĩa Theo Petersdorf – Beeson (1961): SKRNN thân nhiệt > 38.3°C (101°F); kéo dài tuần; khơng chẩn đốn sau tuần khảo sát tích cực bệnh viện SKRNN chia thành nhóm: • SKRNN cổ điển • SKRNN bệnh viện • SKRNN người suy giảm miễn dịch • SKRNN liên quan đến nhiễm HIV 2.Chẩn đoán nguyên SKRNN CỔ ĐIỂN SKRNN TRONG BỆNH VIỆN SKRNN TRÊN NGƯỜI SUY GIẢM MiỄN DỊCH SKRNN LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM HIV ĐỊNH NGHĨA >38°C, >3 tuần > lần thăm khám ngày BV >38°C, ngày, không sốt lúc nhập viện >38°C, >3 ngày, cấy âm tính sau 48 38°C, >3 tuần BN ngoại trú; >3 ngày với BN nội trú nhiễm HIV xác định NƠI Ở CỦA BN Cộng đồng, BV BV BV Cộng đồng, BV Đa số nhiễm trùng tìm nguyên nhân 4060% trường hợp Sơ nhiễm HIV, nhiễm mycobacteria, điển hình khơng điển hình, CMV, lymphoma… NGUN NHÂN Ung thư, nhiễm trùng, bệnh lý viêm Nhiễm trùng BV, hậu phẫu, sốt thuốc ĐẶC ĐIỂM TIỀN SỬ Du lịch, tiếp xúc với súc vật côn trùng, dùng thuốc, chủng ngừa, tiền sử gia đình, bệnh lý van tim Phẫu thuật, điều trị thuốc, phận nhân tạo Hóa trị liệu, sử dụng thuốc, Thuốc, yếu tố bệnh lý suy nguy cơ, du lịch giảm miễn dịch có sẵn 2.Chẩn đốn ngun ĐẶC ĐIỂM THĂM KHÁM ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG XỬ TRÍ SKRNN CỔ ĐIỂN SKRNN TRONG BỆNH VIỆN SKRNN TRÊN NGƯỜI SUY GIẢM MiỄN DỊCH SKRNN LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM HIV Hầu họng, động mạch thái dương, bụng, hạch bạch huyết, lách, khớp, da, móng, sinh dục, trực tràng, tiền liệt tuyến, tĩnh mạch sâu chi Vết mổ, ống dẫn lưu, nước tiểu, xoang Da, nơi chích tĩnh mạch, phổi, vùng quanh hậu môn Miệng, xoang, da, hạch bạch huyết, mắt, phổi, vùng quanh hậu mơn Chẩn đốn hình ảnh, sinh thiết, vận tốc máu lắng, tests da Chẩn đoán hình ảnh, cấy vi trùng Cơng thức máu, tests huyết thanh, Xquang phổi, xét nghiệm phân, Xquang phổi, cấy sinh thiết phổi, tủy vi trùng xương gan để cấy test tế bào học, chẩn đốn hình ảnh não Thăm khám, lấy nhiệt độ BN, tránh điều trị theo kinh nghiệm Phụ thuộc vào trường hợp Điều trị kháng sinh Kháng sinh kháng virus, vaccins, dinh dưỡng tốt 2.Chẩn đốn ngun 2.1.SKRNN cổ điển: • Những bệnh thơng thường chẩn đốn khó biểu lâm sàng khơng điển hình • Cơng trình Petersdorf-Beeson (19521957): – Bệnh nhiễm trùng – Bệnh ác tính (tiên phát hay di căn) – Bệnh tạo keo – Bệnh granulomatous bệnh linh tinh khác – Bệnh không tìm chẩn đốn 2.Chẩn đốn ngun 2.1.SKRNN cổ điển: • Petersdorf (1970-1980): số thay đổi bệnh ung thư vượt qua bệnh nhiễm trùng; số chẩn đoán khác viêm gan siêu vi, nhồi máu hạch bụng, sốt thuốc… 2.1.1.Bệnh nhiễm trùng: nguyên nhân quan trọng gây SKRNN nước phát triển 2.Chẩn đoán nguyên 2.1.1.1.Bệnh nhiễm vi trùng: • Bệnh lao: lao ngồi phổi (+++) (xương, hạch, hệ sinh dục, tiết niệu, màng bụng…) Chẩn đoán thấy hình ảnh củ lao đáy mắt (choroid tubercles), sinh thiết, tìm nang lao; đơi dùng đến điều trị thử • Bệnh thương hàn: cấy máu, cấy tủy xương • Các loại apxe: thường ổ bụng, vùng chậu, hồnh Chẩn đốn siêu âm, chụp cắt lớp mổ thám sát 2.Chẩn đoán nguyên 2.1.1.1.Bệnh nhiễm vi trùng: • Nhiễm trùng hệ niệu: lưu ý có tắc nghẽn ngồi thận, apxe quanh thận • Viêm nội tâm mạc vi trùng: trẻ em, hay gặp trẻ có sẵn bệnh tim bẩm sinh mắc phải Chẩn đoán lưu ý dấu hiệu thiếu máu, bạch cầu tăng, VS tăng • Các bệnh nhiễm trùng khác: viêm xoang, viêm xương, nhiễm Leptospira… 2.Chẩn đoán nguyên 2.1.1.2.Bệnh nhiễm Virus, Rickettsia, Chlamydia: • Tăng đơn nhân nhiễm trùng • Cytomegalovirus • Viêm gan virus, bệnh mèo cào… • Psittacosis (do Chlamidiae psittaci) 2.1.1.3.Bệnh ký sinh trùng: • Sốt rét • Nhiễm Entamoeba histolytica (viêm gan lan tỏa, apxe gan) • Bệnh nấm • Ngồi ra: Toxoplasmosis, Trypanasomiasis, Trichinosis, Leishmaniasis… 2.Chẩn đốn ngun 2.1.2.Bệnh ác tính: sốt hoại tử, viêm quanh khối u, sản sinh cytokines gây sốt (TNFα, IL1), thâm nhiễm tế bào đơn nhân vào khối u • Hodgkin: sinh thiết, mổ thăm dò • Hội chứng giống Lymphoma • Non-Hodgkin Lymphoma: sốt, hạch to, gan lách to, đau xương Chẩn đoán sinh thiết hạch • Ung thư máu: lưu ý giai đoạn tiền ung thư máu (preleukemia) chưa tìm thấy nguyên bào máu tủy xương • Bướu đặc ổ bụng: mổ thám sát • Khối u nhầy tâm nhĩ: atrial myxoma # viêm nội tâm mạc 2.Chẩn đoán nguyên 2.1.3.Bệnh tạo keo: • Lupus đỏ: ANA (anti-nuclear antibody immunofluorescent determination) • Viêm khớp dạng thấp (Still’s diasease): sốt, gan lách to, hạch to, đỏ da thống qua, thiếu máu • Viêm động mạch thái dương (Temporal Arteritis): thường người già Chẩn đoán dựa vào sinh thiết động mạch thái dương, VS tăng 80-100mm/giờ • Các bệnh tạo keo khác: Periarteritis nodosa kèm không kèm viêm gan B 2.Chẩn đốn ngun 2.1.4.Granulomatosis: • Sarcoidosis: chẩn đốn sinh thiết • Regional enteritis • Granulomatous hepatitis 2.1.5.Các nguyên khác: • Sốt thuốc: sulfamide, bromide, arsenic, iode, thiouracil, barbiturate… Ngưng thuốc bệnh nhân hết sốt • Thuyên tắc phổi • Cơn tán huyết: sốt kèm run + thân nhiệt tăng cao ... tiêu Định nghĩa sốt không rõ nguyên nhân (SKRNN) Liệt kê nhóm nguyên SKRNN Trình bày phương pháp chẩn đốn nguyên SKRNN Dàn Định nghĩa Chẩn đoán nguyên Phương pháp chẩn đoán nguyên Kết luận Nhắc... trùng tìm nguyên nhân 4060% trường hợp Sơ nhiễm HIV, nhiễm mycobacteria, điển hình khơng điển hình, CMV, lymphoma… NGUN NHÂN Ung thư, nhiễm trùng, bệnh lý viêm Nhiễm trùng BV, hậu phẫu, sốt thuốc... đoán khác viêm gan siêu vi, nhồi máu hạch bụng, sốt thuốc… 2.1.1.Bệnh nhiễm trùng: nguyên nhân quan trọng gây SKRNN nước phát triển 2.Chẩn đoán nguyên 2.1.1.1.Bệnh nhiễm vi trùng: • Bệnh lao: