Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 đại cương, tác nhân gây bệnh, các khái niệm, đường lấy truyền 2 tác nhân gây bệnh 3 dịch tễ học, 4 biểu hiện lâm sàng , diễn tiến tự nhiên của viêm gan siêu vi, 5 cận lâm sàng 6 điều trị 7 phòng ngừa
VIÊM GAN SIÊU VI CẤP PGS.TS.Cao Ngọc Nga I ĐẠI CƯƠNG Viêm gan viêu vi nguyên phát vấn đề sức khỏe lớn toàn cầu, đặc biệt viêm gan B C Theo WHO, có khoảng 350 triệu người mang HBsAg 2-3% dân số giới mang anti HCV (170-200 triệu) Riêng HAV, điều kiện vệ sinh thực phẩm cung cấp nước ngày ý nên tuổi nhiễm ngày cao Hàng năm giới có khoảng 1,5 -2 triệu người tử vong nguyên nhân Tác nhân gây bệnh: vi rút gây viêm gan nguyên phát - HAV: vi rút gây viêm gan A - HBV: vi rút gây viêm gan B - HCV: vi rút gây viêm gan C - HDV: vi rút gây viêm gan D - HEV: vi rút gây viêm gan E Các khái niệm: - Viêm gan: có diện tác nhân gây bệnh + ALT lần mức bình thường (nam: ≤ 30 UI/l; nữ: ≤ 19 UI/l)) viêm gan B 1,5 lần viêm gan C - Không viêm gan: có diện tác nhân gây bệnh + ALT bình thường - Nhiễm trùng mạn tính: mang mầm bệnh > tháng Đường lây truyền: - HAV, HEV: lây chủ yếu đường tiêu hoá - HBV, HCV, HDV: chủ yếu lây đường máu II TÁC NHÂN GÂY BỆNH: HAV: HAV thành viên gia đình Picornaviridae, vi rút có hình cầu, không vỏ bọc, có cấu trúc bề mặt gồm 20 mặt đối xứng, mang nhân RNA HAV có tính đề kháng cao với sức nóng vi rút gia đình Picornaviridae, có khả sống sót nhiệt độ > 56oC, tồn nhiều năm dự trữ nhiệt độ –20oC, tồn vài tuần nhiệt độ phòng thông thường Nhiễm HAV gây miễn dịch kéo dài (suốt đời?) HBV: HBV, loại vi rút mang nhân DNA, hạt tử (hạt tử Dane) hình cầu, có đường kính khoảng 42nm Bên có lớp võ dày khoảng 7nm mang kháng nguyên bề mặt HBsAg, glycoprotein lipid Kế đến phần lõi hay gọi nucleocasid có đường kính vào khoảng 28nm HBV gồm có dấu ấn huyết với chức sau: - HBsAg: có nguồn gốc protein, kháng nguyên quan trọng Chức HBsAg giúp HBV bám dính vào màng tế bào chui vào bên tế bào gan Quyết đònh kháng nguyên a thành phần kích thích thể tạo kháng thể bảo vệ chống lại tất chủng loại HBV - Anti HBs: kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt HBsAg, kháng thể có khả bảo vệ thể, xuất thể nhiễm trùng chấm dứt (vài tuần sau HBsAg biến máu ngoại biên) sau chủng ngừa vắc-xin globulin miễn dòch (HBIG) Anti HBs có dạng IgM IgG IgM xuất nhiễm trùng tiên phát, nhiễm trùng cấp tính, tồn đến 12 tháng IgG xuất muộn tồn huyết tương từ 3-5 năm Anti HBs có chức chống lại kết dính HBsAg vào màng tế bào để xuyên qua tế bào có tượng nhiễm trùng Đơn vò dùng để đo lường anti HBs mUI/ml (mili-International Unit/ml) - HBcAg: kháng nguyên lõi hạt tử Dane, xuất tế bào gan máu ngoại biên Kháng thể anti HBc - Anti HBc: kháng thể kháng HBcAg Xuất giai đoạn: nhiễm trùng hồi phục Sự diện kháng nguyên xác đònh mang HBV hay chuyển sang giai đoạn hồi phục IgM antiHBc xuất nhiễm trùng cấp tính Anti HBc total (anti HBc IgM IgG) xác đònh tình trạng có nhiễm HBV - HBeAg: peptide xuất vi rút tăng sinh, kháng nguyên có ý nghóa lớn nói khả lây lan Nếu có tượng đột biến tiền lõi (precore), HBeAg không xuất vi rút tăng sinh - Anti HBe: điểm huyết cho biết vi rút ngừng tăng sinh giai đoạn thải trừ, khả lây lan - HBV-DNA: gồm chuỗi, chuổi ngắn chuỗi dài, chuỗi dài giữ vai trò chép để nhân đôi vi rút; chuỗi ngắn giữ vai trò tổng hợp protein - cccDNA: đoạn DNA vòng kính đồng giá (covalently closed circular DNA), thành phần ổn đònh gen HBV, diện TB gan Trong trình điều trò, cccDNA tiếp tục tồn tế bào gan bò nhiễm trùng (Bản thân cccDNA không tự tăng sinh chòu ảnh hưởng đồng phân nucleoside interferon) cccDNA giúp DNA tồn tái kích hoạt HBV ngưng thuốc chống siêu vi HCV HCV thuộc gia đình Flaviridae, mang nhân RNA có chiều dài khoảng 9,7 Kilobases HCV có genotype (từ đến 6) Phân loại sâu hơn, genotype chia nhiều týp nhỏ khác gọi phân týp (subtype) Về mặt dòch tễ, genotype phân bố tùy theo khu vực Ở Mỹ, chủ yếu genotype 1ø 60% genotype 1a, Châu Phi Trung Đông genotype chiếm đa số Trong Đông Nam Á Nam Á, genotype chiếm ưu Genotype xuất Châu Á Ở Việt Nam, genotype chiếm tỉ lệä cao (khỏang 50%) , genotype 6, genotype 2,3 gặp HDV Mang nhân RNA, vi rút “ký sinh”, diện người bệnh có mang HBsAg HEV HEV loại vi rút không xếp lớp nhiên số tác giả cho thành viên gia đình Caliciviridae HEV có hình cầu, không vỏ bọc, có đường kính khoảng 30-32 nm, mang nhân RNA có chiều dài khoảng 7,2 kilobases III DỊCH TỄ HỌC HAV Đường lây chủ yếu: đường tiêu hóa Trực tiếp: phân–miệng, qua trung gian: thức ăn, nước uống bò nhiễm trùng Người nguồn bệnh HAV Các đối tượng hay bò nhiễm HAV: trẻ em, sống trại tập trung (trại trẻ mồ côi, nhà nuôi người già, bệnh viện tâm thần) Người đồng tính luyến nam Ở nước phát triển, nhiễm HAV rấùt sớm điều kiện vệ sinh môi cảnh kém, việc cung cấp nước sạch, xử lý phân vệ sinh thực phẩm hạn chế Hiện nay, điều kiện vệ sinh cải thiện nên tuổi nhiễm HAV ngày tăng lên Khảo sát ngẫu nhiên (2003)179 trường hợp trẻ < 10 tuổi sống TPHCM có điều kiện sống giả, có 4% trẻ có KT kháng HAV HBV Nhiễm HBV xảy khắp nới giới Phân bố bệnh: - Theo đòa dư: WHO: vùng lưu hành HBV xác đònh dựa vào tỉ lệ mang HbsAg mạn tính Vùng lưu hành cao: khu vực có tỉ lệ mang HBsAg 8-25% (Việt Nam thuộc vùng lưu hành cao, 6-10%) Vùng lưu hành trung bình: khu vực có tỉ lệ mang HBsAg 2-7% dân số Vùng lưu hành thấp: khu vực có tỉ lệ mang HBsAg cộng đồng < 2% dân số - Theo tuổi: số mắc tăng dần theo tuổi, đạt đỉnh cao nhóm tuổi 40-50 tuổi tùy theo vùng lưu hành - Theo giới: Nam nữ có khả nhiễm HBV nam thường bệnh nặng nữ tử vong nhiều nữ - Theo nhóm nguy cơ: + Nhân viên y tế: Tuổi nghề cao khả tiếp xúc với HBV nhiều + Người có quan hệ tình dục đồng phái luyến đặc biệt đồng phái luyến nam + Người nghiện ma túy đường tiêm chích: nhóm nguy cao + Người thường xuyên truyền máu: người chạy thận nhân tạo, bò thiếu máu tán huyết Thalassemia, quân nhân + Các đối tượng nguy khác: khách du lòch, quân nhân - Theo tập quán, thói quen: ăn chung thức ăn, nằm chung giường, sử dụng chung bàn chải đánh răng, mặc chung quần áo Bò rận, rệp cắn Những tâïp thể đông đúc, có điều kiện vệ sinh bệnh viện tâm thần, nhà nuôi người già-trẻ em khuyết tật, trại trẻ mồ côi nơi có tỉ lệ tiếp xúc cao có ý nghóa so với cộng đồng xung quanh vùng 2.2 Đường lây cách lây HBV gây bệnh cho người khỉ Người nguồn bệnh (người mang mầm bệnh, người bệnh, người mang mầm bệnh nguồn lây quan trọng nhấùt) Đường lây truyền quan trọng HBV đường máu Cách thức lây gồm: - Lây qua đường truyền máu sản phẩm máu - Lây qua da tiếp xúc với máu dòch tiết bệnh nhân - Lây truyền qua quan hệ tình dục: (12-30%), đồng phái cao khác phái nhiều bạn tình - Lây qua đường tiêm chích ma túy chung kim - Lây nhiễm chu sinh (lây từ mẹ sang con): cách lây quan trọng, đặc biệt vùng lưu hành cao Thời điểm lây quan trọng lúc sanh Khả lây từ mẹ sang liên quan với nồng độ vi rút máu người meï 6090% giai đoạn vi rút tăng sinh, 10-30% (có thể lên đến 40%) giai đọan vi rút ngừng tăng sinh - Các đường lây truyền khác: diện máu, mô, vi rút phát phân, nước tiểu, mật, nước bọt, mồ hôi, nước mắt, tinh dòch, sữa, dòch âm đạo, dòch não tủy, dòch khớp … Tuy nhiên, có huyết tương, nước bọt tinh dòch có khả truyền bệnh Một số côn trùng trung gian truyền bệnh rận, rệp Muỗi trung gian truyền bệnh (do HBV tồn muỗi 48 thời gian tiêu hóa muỗi 72 giờ) HCV: Trên giới có khoảng 170 -200 triệu người có anti HCV (+) Ở nước phát triển, tỉ lệ mắc HCV khoảng 2-3% Những quốc gia phát triển, tỉ lệ mắc cao hơn, có nơi cao Ai Cập (10-30%).Hiện nay, quốc gia - Vàng da xuất nồng độ Bilirubine máu 2-2,5 mg% (> 43 µmol/l), mức độ vàng da khác bệnh nhân mức độ vàng liên quan đến tiên lượng bệnh Tuy nhiên tỉ lệ BN có vàng da-mắt viêm gan siêu vi chiếm khoảng 25% - Một số BN tiêu phân bạc màu - Gan to, đau gặp số trường hợp - Ngứa gặp bệnh nhân có dấu hiệu vàng da sậm (40%) Đôi có hạch to, lách to Khi vàng da xuất hiện, BN thường cảm thấy khỏe hơn, ăn ngon miệng Các triệu chứng giai đoạn khởi phát giảm dần dấu hiệu chán ăn, mệt mỏi, đặc biệt chiều tồn đến giai đoạn hồi phục Ở thời kỳ BN có biến chứng viêm gan tối cấp suy gan cấp Viêm gan thể tối cấp thường xuất sau giai đoạn khởi phát vòng tuần Tác nhân gây bệnh cảnh tối cấp hầu hết HBV (75%) Viêm gan cấp có suy gan nặng thường gặp vòng 8-12 tuần hầu hết HBV Triệu chứng lâm sàng thường gặp viêm gan tối cấp là: hành vi bất thường, rối loạn tri giác, gan teo nhỏ tượng hủy hoại tế bào gan dội Thời kỳ lui bệnh: Các triệu chứng lâm sàng giảm dần biến triệu chứng hủy hoại tế bào gan (ALT) kéo dài khoảng vài tuần Diễn tiến tư nhiên viêm gan cấp: 5.1 HAV: diễn tiến lành tính, không chuyển sang mạn tính Hiếm biểu tối cấp (0,1%) Một số trường hợp vàng da kéo dài, thường gặp người lớn tuổi 5.2 HBV: thay đổi theo lứa tuổi, khả chuyển sang mạn tính tỉ lệ nghòch với tuổi, chẳng hạn, 90% chuyển sang mạn tính trẻ bò lây từ mẹ Tuổi bò nhiễm trùng khả chuyển sang mãn tính Tuổi < 1-3 4-6 Tỉ lệ chuyển mãn tính, % 70-90 40-70 10-40 7 6-10 HCV: khả chuyển sang mạn tính khoảng 7090% Thể tối cấp không xảy HEV: giống HAV, nhiên tỉ lệ tối cấp chiếm cao (1-2%) V CẬN LÂM SÀNG: A Xét nghiệm liên quan đến viêm gan Công thức máu: BC máu bình thường giảm, số trường hợp có Lymphocyt gia tăng Nếu bệnh kéo dài có monocyte tăng Tiểu cầu giảm thể nặng ALT (SGOT) AST (SGPT): tăng, nghiêng ALT (chỉ số A/G > 1) đa số tăng lần so với số bình thường ALT AST tăng sớm, giai đoạn khởi phát, đạt đỉnh cao giai đoạn toàn phát, trở bình thường khoảng vài tuần sau hết triệu chứng lâm sàng Bilirubine: trực tiếp gián tiếp gia tăng trường hợp BN có vàng da hầ u hết tăng gấp 10 lần so với bình thường Thời giam prothrombine (PT): bình thường hay kéo dài Nếu BN có suy gan có tượng hấp thu Vitamine K, PT kéo dài Protid máu: hầu hết bình thường Trong thể nặng Alb giảm Glo gia tăng gấp lần bình thường Phosphatase alkaline: bình thường tăng nhẹ Siêm âm bụng: không phát tổn thương đặc hiệu viêm gan Mô học: sinh thiết gan qua da cho thấy có tượng trật tự tế bào gan dọc xoang, tượng hoại tử tế bào gan, tượng tắc mật, … Tình trạng bệnh nặng có tượng hoại tử lan rộng từ khoảng cửa sang khoảng cửa khác từ khoảng cửa đến TM trung thùy (hoại tử bắt cầu, hoại tử lan rộng) B Xét nghiệm xác đònh nguyên nhân gây viêm gan: Viêm gan A cấp: IgM antiHAV Kháng thể xuất trước có triệu chứng lâm sàng kéo dài khoảng 3-12 tháng Kỹ thuật PCR giúp xác đònh nhiễm HAV Viêm gan B cấp: HBsAg để xác đònh tình trạng nhiễm HBV, IgM antiHBc giúp chẩn đoán nhiễm trùng cấp tính Trong nhiễm HBV cấp, số điểm huyết HBV diện IgG antiHBC, HBeAg antiHBe, HBV DNA Tuy nhiên, điểm huyếùt ý nghóa giúp chẩn đoán nhiễm trùng cấp tính Viêm gan C cấp: khó xác đònh nhiễm trùng cấp hay mạn viêm gan HCV phần lớn diễn tiến không triệu chứng trước Chẩn đóan nhiễm HCV cấp thøng dựa vào chuyển đổi huyết theo mốc thời gian Xét nghiệm để chẩn đoán nhiễm HCV chung antiHCV Tuy nhiên xét nghiệm xác đònh diện HCV Kỹ thuật PCR tìm RNA HCV giúp xác đònh diện HCV huyết Xác đònh genotype HCV nên thực trước điều trò Viêm gan E: IgM antiHEV Kháng thể xuất trước có triệu chứng lâm sàng kéo dài khoảng 3-12 tháng Kỹ thuật PCR giúp xác đònh nhiễm HEV VI ĐIỀU TRỊ Điều trò triệu chứng: Nghó ngơi: cho bệnh nhân nghó ngơi, tránh lao động nặng giai đoạn bệnh Dinh dưỡng đầy đủ theo nhu cầu BN Cho ăn nhiều bữa BN chán ăn Khẩu phần ăn nhiều đạm, mỡ Vitamine K1: cho với liều 10-20 mg/ngày X 3-5 ngày Prothrombine toàn phần < 60% Corticoides: không sử dụng Cử rượu, bia loại thuốc chuyển hóa thải trừ gan Cho BN nhập viện có dấu hiệu suy gan (PT 12” < 60%), ALT > 400 UI/l, Bilirubine tăng cao: > 15-20 mg% có dấu hiệu rối loạn tri giác Điều trò đặc hiệu: VGSV C có định điêu trị đặc hiệu, VGSV B cấp điều trị đặc hiệu diễn tiền khơng thuận lợi, lại viêm gan cấp loại đònh điều trò thuốc chống vi rút Điều trò viêm gan thể tối cấp: thể tối cấp hầu hết dao HBV, số trường hợp HEV HAV Dinh dưỡng đầy đủ, với phần đạm, khoảng 20-30 g/ngày Diệt vi khuẩn đường ruột có khả làm gia tăng NH3 máu: Neomycine 1-1,5 g/ ngày Metronidazloe 750 mg/ ngày Hạn chế phát triển vi khuẩn Lactulose 30-60 ml/ngày Thụt tháo Lactulose có dấu hiệu hôn mê gan Bồi hoàn nứơc, điện giải đầy đủ, điều chỉnh thăng kiềm toan Phát rối loạn đông máu điều chỉnh VII PHÒNG NGỪA: Các biện pháp phòng ngừa chung Biện pháp quan trọng hiệu việc kiểm soát lan rộng siêu vi viêm gan loại tạo hàng rào bảo vệ tiếp xúc vệ sinh cá nhân viêm gan B C; vệ sinh thực phẩm, xử lý phân tốt cung cấp nước viêm gan A B Gồm biện pháp: 1.1 Đối với viêm gan lây qua đường máu: - Giáo dục người mang mầm bệnh cách lây truyền biện pháp phòng ngừa đặc biệt nhóm có nguy truyền bệnh cao (B C) - Cắt đứt đường lây truyền vi rút: đun nước nhiệt độ 100oC/10 phút, hấp ướt dụng cụ y khoa 121oC 15 phút, hấùp khô 1600C/2 ngâm dụng cụ nước muối 0.5-1%/30 phút, Formaline 40%/12 giờ, gas có chứa Ethylene oxide, dodecyl sulfate 1% hiệu - Hạn chế tiếp xúc có tính thân mật, diệt côn trùng trung gian truyền bệnh (HBV) - An toàn truyền máu sản phẩm máu - Hạn chế lây lan vi rút bệnh viện: bệnh viện không cần cách ly bệnh nhân mang HBsAg dụng cụ, phương tiện, vật dụng cho bệnh nhân phải xử lý riêng Tránh lây chéo lây cho người chăm sóc bệnh, nhân viên y tế: mang găng lấy máu - bệnh phẩm… Rửa tay kỹ thuật sau tiếp xúc với bệnh nhân dù có mang găng hay không Chủng ngừa viêm gan B cho nhân viên y tế, người chuẩn bò chạy thận nhân tạo … Nên có phòng riêng cho bệnh nhân mang HBsAg có định chạy thận thủ thụật khác 1.2 Đối với viêm gan lây qua đường tiêu hoá: Xử lý tốt phân bệnh nhân, vệ sinh thực phẩm cung cấp nước biện pháp phòng ngừa viêm gan A E có hiệu Chủng ngừa tạo MD chủ động Hiện có HAV HBV có thuốc chủng ngừa hiệu 2.1 Thuốc chủng ngừa viêm gan A Vắc-xin ngừa viêm gan A làm từ vi rút bất hoạt từ vi rút sống giảm độc lực Thuốc tạo miễn dòch bền vững sau hoàn tất lòch chủng Lòch chủng ngừa 1,6 12 tháng, tiêm bắp Thuốc có hiệu tuần sau tiêm mũi Thuốc đánh giá an toàn; tạo miễn dòch tốt (100%) kéo dài (>10 năm) 2.2 Thuốc chủng ngừa viêm gan B Vắc-xin ngừa viêm gan B có thành phần thành phần S kháng nguyên bề mặt HBsAg HBsAg chiết suất từ huyết tương người mang mầm bệnh theo công nghệ tái tổ hợp Thuốc đánh giá an toàn, hiệu kể trẻ sinh thiếu tháng (> 2000 g) Thuốc sử dụng tạo miễn dòch cho người suy giảm MD nhiễm HIV/AIDS Tuy nhiên đáp ứng miễn dòch giảm dần người > 40 tuổi Do thuốc tạo trí nhớ miễn dòch bền vững nên nhiều tác giả cho không cần tái chủng sau hoàn tất lòch chủng bản, trừ đòa bất thường nhiễm HIV/AIDS, người chạy thận nhân tạo, người > 40 tuổi … Lòch chủng ngừa HBV là: 0,1,6 cho người bình thường; 0,2,3,4 cho trẻ em chương trình tiêm chủng mở rộng (2009) Đối với trẻ em chương trình tiêm chủng mở rộng, mũi tiêm thực sau sinh nhằm hạn chế tỉ lệ lây nhiễm chu sinh Năm 2002, CDC đề nghò thay đổi phác đồ trẻ từ 10-15 tuổi lần tiêm (thay lần) giảm liều Engerix B (còn 10 g thay 20 g) Bảng 3: Tỉ lệ đáp ứng miễn dòch sau tiêm vắc –xin Tuổi < tuổi (Sơ sinh) – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 Đáp ứng miễn dòch % > 95 99 95 90 85 70 > 59 50 Suy thận, HIV, suy 50 – 70 giảm MD khác Bệnh gan 60 – 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nguyễn Hữu Chí Bệnh viêm gan siêu vi cấp Bệnh học truyền nhiễm, NXB Y Học, 1997, 348-376 Nguyễn Hữu Chí Điều trò bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính NXB Y Học, 2009 Stephen M Feinstone, Ian D Gust Hepatitis A In: Mandel, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill livingstone, edition 2000, 1920- 1940 William S Robinson Hepatitis B virus and Hepatitis Dvirus In: Mandel, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill livingstone, edition 2005, 1864-1890 David L Thomas and Stanley M Lemon Hepatitis C In: Mandel, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill livingstone, edition 2005, 17361759 Margaret James Kozeil, Chloe Lynne Thio Hepatitis B virus and Delta virus In: Mandel, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill livingstone, edition 2010; p 2059-2095 ... có biến chứng vi m gan tối cấp suy gan cấp Vi m gan thể tối cấp thường xuất sau giai đoạn khởi phát vòng tuần Tác nhân gây bệnh cảnh tối cấp hầu hết HBV (75%) Vi m gan cấp có suy gan nặng thường... loạn tri giác Điều trò đặc hiệu: VGSV C có định điêu trị đặc hiệu, VGSV B cấp điều trị đặc hiệu diễn tiền khơng thuận lợi, lại vi m gan cấp loại đònh điều trò thuốc chống vi rút Điều trò vi m gan. .. quan trọng hiệu vi c kiểm soát lan rộng siêu vi vi m gan loại tạo hàng rào bảo vệ tiếp xúc vệ sinh cá nhân vi m gan B C; vệ sinh thực phẩm, xử lý phân tốt cung cấp nước vi m gan A B Gồm biện