tái hoạt hoá CMVtái hoạt hoá CMV1. Xác định tần suất tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL 2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân xảy ra tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL. 3. Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL 4. Đánh giá tỷ lệ đáp ứng điều trị tái hoạt CMV và hậu quả của tái hoạt hoá CMV trên sống còn của bệnh nhân sau GTBGTMĐL.1. Xác định tần suất tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL 2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân xảy ra tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL. 3. Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL 4. Đánh giá tỷ lệ đáp ứng điều trị tái hoạt CMV và hậu quả của tái hoạt hoá CMV trên sống còn của bệnh nhân sau GTBGTMĐL.1. Xác định tần suất tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL 2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân xảy ra tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL. 3. Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL 4. Đánh giá tỷ lệ đáp ứng điều trị tái hoạt CMV và hậu quả của tái hoạt hoá CMV trên sống còn của bệnh nhân sau GTBGTMĐL.
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu luận văn ghi nhận, nhập liệu phân tích cách trung thực Luận văn khơng có số liệu, văn bản, tài liệu Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hay trường đại học khác chấp nhận để cấp văn đại học, sau đại học Luận văn số liệu, văn bản, tài liệu cơng bố trừ công khai thừa nhận Đề cương nghiên cứu chấp thuận mặt y đức nghiên cứu từ hội đồng duyệt đề cương Khoa Y tế cơng cộng số 3191 kí ngày 23 tháng năm 2017 Người hướng dẫn Tác giả ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT vi TIẾNG VIỆT vi TIẾNG ANH vi ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU I MỤC TIÊU TỔNG QUÁT II MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT CHƯƠNG I – TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ GHÉP TẾ BÀO GỐC 1.2 HỒI PHỤC MIỄN DỊCH SAU GHÉP TẾ BÀO GỐC 1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ CYTOMEGALOVIRUS 1.4 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA LIÊN QUAN CMV 13 1.4.1 Nhiễm Cytomegalovirus 13 1.4.2 Phát CMV máu 13 1.4.4 Nhiễm CMV nguyên phát 14 1.4.5 Nhiễm CMV tái phát 14 1.4.6 Tổn thương quan đích CMV 14 1.4.7 Định nghĩa phác đồ phòng ngừa 18 1.5 CHẨN ĐOÁN NHIỄM CMV 19 1.5.1 Nguyên tắc chẩn đoán 19 1.5.2 Các xét nghiệm khác 23 1.7 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA NHIỄM CMV 25 iii 1.7.1 Tổng quát 25 1.7.2 Các khác bệnh CMV 26 1.8 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI HOẠT HOÁ CMV 26 1.8.1 Yếu tố nguy liên quan người nhận tế bào gốc 26 1.8.2 Thang điểm nguy 29 1.10 ĐIỀU TRỊ 31 1.10.1 Nguyên tắc điều trị 31 1.10.2 Các thuốc kháng CMV 32 1.10.3 Theo dõi tái hoạt hoá CMV 37 1.10.4 Thời điểm bắt đầu phác đồ điều trị 37 1.10.5 Phác đồ điều trị 38 1.10.6 Theo dõi điều trị 39 1.10.7 Thời gian điều trị 41 1.10.8 Hiệu 41 1.10.9 Tầm soát tái hoạt hoá CMV 43 1.11 PHÒNG NGỪA CMV 43 1.11.1 Phòng ngừa nguyên phát 43 1.11.2 Phòng ngừa thứ phát 45 1.11.3 Vắc-xin phòng ngừa CMV 45 CHƯƠNG II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 47 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu: thỏa tiêu chuẩn sau 47 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 47 2.3 PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN 49 2.3.1 Huyết chẩn đoán CMV trước ghép 49 2.3.2 Điều kiện hoá trước ghép 49 2.3.3 Truyền tế bào gốc tạo máu 49 2.3.4 Phòng ngừa tình trạng mảnh ghép chống chủ cấp (GvHD) 49 iv 2.3.5 Chăm sóc sau ghép 50 2.3.6 Theo dõi mức DNA CMV 50 2.3.7 Chẩn đoán tái hoạt CMV 50 2.3.8 Điều trị tái hoạt CMV 50 2.3.9 Các xét nghiệm theo dõi trình điều trị tái hoạt CMV 51 2.3.10 Đánh giá đáp ứng điều trị tái hoạt CMV 51 2.3.11 Đánh giá biến chứng điều trị 51 2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 52 2.4.1 Nguồn số liệu 52 2.4.2 Thu thập liệu: 52 2.4.3 Kiểm soát sai lệch thông tin 52 2.4.4 Xử lý phân tích kết xác suất thống kê 52 2.5 ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 52 2.5.1 Tái hoạt CMV 52 2.5.2 Đáp ứng điều trị công 53 2.5.3 Bệnh mảnh ghép chống ký chủ (GvHD) 53 2.6 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 54 CHƯƠNG III – KẾT QUẢ 55 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 57 3.1.1 Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi 58 3.1.2 Phân nhóm bệnh nhân theo giới 59 3.1.3 Tỷ lệ loại bệnh 59 3.1.5 Mức độ phù hợp HLA 60 3.1.6 Liều tế bào gốc 60 3.1.7 Tình trạng GvHD 61 3.1.9 Thang điểm nguy CSI 62 3.1.11 Các đặc tính khác nhóm bệnh nhân nghiên cứu 63 3.2 TẦN SUẤT TÁI HOẠT CMV SAU GTBGTMĐL VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 55 3.2.1 Tỷ lệ tái hoạt hoá CMV 55 v 3.2.2 Số lần tái hoạt hóa CMV 56 3.2.4 Đặc điểm tái hoạt CMV sau ghép 56 3.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁI HOẠT HÓA CMV SAU GTBGTMĐL 57 3.3.1 Hiệu điều trị tái hoạt hoá CMV 64 3.3.2 Biến chứng điều trị Ganciclovir 64 3.3.3 Thời gian sống toàn sau ghép 65 CHƯƠNG IV – BÀN LUẬN 67 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO 82 BỘ CÂU HỎI 88 PHÁC ĐỒ Error! Bookmark not defined DANH SÁCH TÊN BỆNH NHÂN 90 vi DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT GTBGTMĐL Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại TIẾNG ANH ATG Anti thymocyte globulin PCR Polymerase chain reaction DEAFF Detection of early antigen fluorescent foci CsA Cyclosporine A MTX Methotrexate MMF Mycophenolate Mofetil TBI Total Body Irradiation TRM Transplant-Related Mortality AML Acute Myeloid Leukemia ALL Acute Lymphocytic Leukemia CML Chronic Myeloid Leukemia CMML Chronic Myelomonocytic Leukemia ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tế bào gốc tạo máu không mang lại cho bệnh nhân với bệnh lý huyết học phương pháp điều trị với tỷ lệ đạt lui bệnh cao mà giúp kéo dài thời gian sống chung Những bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo, đặc biệt ghép đồng loại, thường phải trải qua giai đoạn suy giảm miễn dịch kéo dài tác dụng hóa trị liều cao thuốc ức chế miễn dịch mạnh Trong giai đoạn suy giảm miễn dịch này, bệnh nhân dễ nhiễm trùng (vi khuẩn, siêu vi, nấm, kí sinh trùng…) tỷ lệ sống dự hậu bệnh nhân giảm đáng kể không theo dõi, phòng ngừa, chẩn đốn điều trị sớm Trong số tác nhân siêu vi nguy nhiễm sau ghép tế bào gốc đồng loại (GTBGTMĐL), tái hoạt hố Cytomegalovirus (CMV) tổn thương quan đích CMV xảy tần suất cao biến chứng nặng nề Mặc dù có cải tiến quản lý tình trạng tái hoạt hố CMV sau ghép tế bào gốc, CMV gây tổn thương quan đích đe doạ tính mạng khoảng 10% bệnh nhân ghép Những yếu tố lớn tuổi, sử dụng phác đồ điều kiện hóa diệt tủy, sử dụng phác đồ điều trị chứa thuốc diệt lympho T (ATG, Alemtuzumab…), tình trạng GvHD, sử dụng corticoids kéo dài, ghép tế bào gốc máu cuống rốn…sau GTBGTMĐL yếu tố làm tăng mức độ nặng nề suy giảm miễn dịch sau ghép Hiện nay, giới chủ yếu đánh giá tất yếu tố liên quan bệnh nhân người cho tế bào gốc trước ghép để tính điểm số nguy nhiễm CMV (CSI) từ đưa phác đồ phòng ngừa theo dõi CMV Sau ghép, tất bệnh nhân theo dõi CMV chủ yếu xét nghiệm kháng nguyên pp65 CMV đo tải lượng CMV DNA PCR Mặc dù xét nghiệm kháng nguyên pp65 CMV cho kết nhanh có nhược điểm xét nghiệm bán định lượng phụ thuộc vào số lượng bạch cầu hạt Việc đo tải lượng CMV DNA PCR xét nghiệm định lượng tốt thực bạch cầu hạt