Xoắn tinh hoàn chu sinh, là khi xoắn xảy ra trước sinh hoặc trong tháng đầu sau sinh, cấp cứu ngoại khoa với hy vọng cứu được tinh hoàn. Đây là một thách thức cho nhà lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Những đặc điểm siêu âm như tinh hoàn nhỏ, mất cấu trúc, độ hồi âm không đồng nhất, mất tưới máu, vôi hóa màng bao tinh mạc, rất gợi ý xoắn tinh hoàn.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM XOẮN TINH HOÀN CHU SINH Nguyễn Hữu Chí*, Huỳnh Nhất Hạnh Nhân*, Hồng Phương Thùy*, Lại Tấn Huy*, Huỳnh Kim Huyên* TÓM TẮT Mục tiêu: Xoắn tinh hoàn chu sinh, xoắn xảy trước sinh tháng đầu sau sinh, cấp cứu ngoại khoa với hy vọng cứu tinh hoàn Đây thách thức cho nhà lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Những đặc điểm siêu âm tinh hoàn nhỏ, cấu trúc, độ hồi âm khơng đồng nhất, tưới máu, vơi hóa màng bao tinh mạc, gợi ý xoắn tinh hoàn Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca Kết quả: Từ tháng 01/2015 đến tháng 5/2019, chúng tơi có 11 bệnh nhân xoắn tinh hồn chu sinh đưa vào lơ nghiên cứu Tuổi trung bình 8.2 ngày Một ca xoắn bên, bên trái ca Thời gian phát sau sinh, trung bình 1,5 ngày, khơng có trường hợp phát trước sinh qua siêu âm tiền sản Thời gian trung bình nhập viện chúng tơi 17 ngày 100% sinh thường, đủ tháng Các dấu hiệu siêu âm ghi nhận: kích thước tinh hồn to 7/12 (58,3,%), cấu trúc nhu mô không đồng 11/12 (91,7%), vôi hóa màng bao tinh mạc 2/12 (16,6 %), tràn dịch tinh mạc, dạng dịch khơng nhất, có fibrin 7/12 (58,3 %), cuống thừng tinh to, phù nề 3/12 (25%) Dấu Whirpool dương tính 8/12 (67%), tưới máu trung tâm 11/12 (91,7%) Tỉ lệ cắt bỏ tinh hoàn 10/12 (83,3%) Kết luận: Xoắn tinh hoàn chu sinh, bệnh cấp cứu ngoại khoa gặp, nguyên nhân gây sưng tím vùng bìu cần xác định chẩn đốn can thiệp ngoại khoa sớm Siêu âm doppler màu có giá trị cao xác định xoắn tinh hồn loại trừ nguyên nhân gây sưng đau vùng bìu cấp Từ khóa: xoắn tinh hồn, sơ sinh, siêu âm ABSTRACT PERINATAL TESTICULAR TORSION CLINICAL AND SONOGRAPHICS FINDINGS Nguyen Huu Chi, Huynh Nhat Hanh Nhan, Hoang Phuong Thuy, Lai Tan Huy, Huynh Kim Huyen * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 134 – 139 Objective: Perinatal testicular torsion either occurring prenatally in utero or postnatally in the first month of life, is surgical emergency with hope salvaging of testis A challenge to clinicians and radiologist With sonographics findings as small size of testis, heterogenous echostructure, thickened tunica albuginea with rim hyperechoic (calcification), to suggest testicular torsion Methods: Case series Results: From January 2015 to May 2019, we had 11 patients with perinatal testicular torsion introduced into the study batch The average age is 8.2 days One song twists on two sides, on the left shifts The time of detection after birth, an average of 1.5 days, no cases of prenatal ultrasound were detected The average time of hospital admission is 17 days 100% normal birth, full month Ultrasound signs: testicular big size 7/12 (58.3%), heterogeneous parenchyma structure 11/12 (91.7%), calcareous membrane calcification 2/12 (16.6%), hydrocephalus, heterogeneous fluid, 7/12 fibrin (58.3%), enlarged stalks, edema 3/12 (25%) Mark Whirpool positive 8/12 (67%), central blood loss 11/12 (91.7%) The rate of testicular removal is 10/12 (83.3%) Conclusions: Twisted perinatal testicular, rare surgical emergency, causes purple swelling of the scrotum *Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí 134 ĐT: 0786558536 Email: dr_huuchi@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học and requires early diagnosis and surgical intervention High-value color doppler ultrasound determines testicular twisting and eliminates the causes of swelling and pain in the scrotum Keywords: testicular torsion, neonate, ultrasound ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn tinh hoàn chu sinh, xoắn xảy trước sinh tháng đầu sau sinh Tần suất chiếm 12% xoắn tinh hoàn trẻ em 70% xảy lúc chuyển 30% sau sinh Là thách thức bác sĩ lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Bệnh cảnh lâm sàng khơng điển hình khó xác định chẩn đốn lâm sàng Siêu âm có vai trò quan trọng bước đầu chẩn đốn ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Trẻ tháng, can thiệp phẫu thuật xoắn tinh hồn có siêu âm bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Báo cáo loạt ca Phương tiện Máy siêu âm Siemens, đầu dò phẳng, tần số 7.5-13MHz, có sử dụng doppler màu Khảo sát đánh giá kích thước độ hồi âm tinh hồn, cuống thừng tinh, vơi hóa màng bao tinh mạc, đặc tính dịch tinh mạc, tín hiệu doppler Tìm dấu hiệu Whirpool, với mặt cắt ngang di chuyển dọc cuống thừng tinh KẾT QUẢ Từ tháng 01/2015 đến tháng 5/2019, chúng tơi có 11 bệnh nhân xoắn tinh hồn chu sinh đưa vào lô nghiên cứu Tuổi trung bình 8,2 ngày Một ca xoắn bên, bên trái ca Thời gian phát sau sinh, trung bình 1,5 ngày, khơng có trường hợp phát trước sinh qua siêu âm tiền sản Thời gian trung bình nhập viện chúng tơi 17 ngày 100% sinh thường, đủ tháng Các dấu hiệu siêu âm ghi nhận: kích thước tinh hồn to 7/12 (58,3%), cấu trúc nhu mơ khơng đồng 11/12 (91,7%), vơi hóa màng bao tinh mạc 2/12 (16,6 %), tràn dịch tinh mạc, dạng dịch khơng nhất, có fibrin 7/12 (58,3 %), cuống thừng tinh to, phù nề 3/12 (25%) Dấu Whirpool dương tính 8/12 (67%), tưới máu trung tâm 11/12 (91,7%) Tỉ lệ cắt bỏ tinh hoàn 10/12 (83,3%) BÀN LUẬN Xoắn tinh hoàn bệnh lý cấp cứu cần chẩn đoán sớm can thiệp kịp thời Tần suất 1/4000, chiếm khoảng 17% cấp cứu vùng bìu(11) Xoắn tinh hồn chu sinh, khơng hiếm, chẩn đốn lâm sàng khó, thách thức cho nhà lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, khơng đặc hiệu: biểu bìu rỗng, da bìu tím đen sưng to, sau sinh xuất thời gian sau sinh, đơi sưng đỏ, khóc đau thay tã Trong lô nghiên cứu, bệnh nhân đến trễ, ghi nhận bất thường sớm, điều nhận thức người nhà bác sĩ lâm sàng chưa quan tâm nghĩ đến Hầu hết sinh thường, đủ tháng Trong trường hợp xoắn tinh hoàn chu sinh, tiền sử sản khoa quan trọng Tiền sản giật, mẹ tiểu đường, song thai, thai to, mông, dây rốn quấn cổ hít phân su yếu tố góp phần gây xoắn Nếu xoắn tinh hoàn xảy trước sinh lâu, sau sinh trẻ khơng có di tích xoắn tinh hoàn Nếu xảy vài tuần trước sinh, sau sinh biểu mass bìu, khơng đau, chắc, đều, thường nằm phần cao bìu Tinh hồn thường nhỏ đối bên, dính chặt vào da bìu, khơng có dấu hiệu viêm cấp dấu thấu quang Nếu xoắn xảy gần ngày sinh, vài ngày sau sinh, biểu mass bìu chắc, khơng đau, kích thước tinh hồn to đối bên, khơng có dấu hiệu viêm cấp dấu thấu quang Nếu xoắn xảy vài - ngày trước sinh, sau sinh có dấu hiệu viêm vùng bìu cấp, bìu sưng to, đỏ đau Nếu xoắn xảy sau sinh, thời kỳ sơ sinh, sau sinh khơng có bất thường vùng bìu, có tràn dịch tinh mạc, Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 dấu hiệu viêm xuất sau bị xoắn vặn Có dạng xoắn tinh hồn, có khác bệnh sinh Xoắn tinh hoàn thể tinh mạc ngồi tinh mạc Sự thay đổi hình ảnh theo thời gian Xoắn tinh hoàn tinh mạc (extravaginal) thường xảy bào thai thời kỳ sơ sinh Nó xảy khơng có cố định tinh hồn vào bìu dây chằng bìu (gubernaculum) Với dạng xoắn này, tinh hoàn, mào tinh màng bao tinh mạc bị tổn thương xoắn vặn cuống thừng tinh Mức độ xoắn thay đổi, từ 180 độ đến 720 độ Mức độ trầm trọng xoắn tùy thuộc số vòng xoắn, gây tắt dòng máu động mạch, tĩnh mạch từ gây hoại thư tinh hồn Tổn thương tinh hồn thường khơng phục hồi Xoắn tinh hoàn tinh mạc (intravaginal), thường gặp, trẻ dậy thì, từ 12-18 tuổi Dây chằng bìu dính vào da bìu, nhiên có treo bất thường tinh hoàn theo trục cuống thừng tinh Màng trắng cắm cao cuống thừng tinh, thay cắm thấp cực dưới, tinh hồn xoay tự bên màng bao tinh mạc, giống lắc dây chng Mức độ xoắn, từ 900 đến vòng quanh cuống mạch máu Ban đầu, gây tắc nghẽn dòng hồi lưu tĩnh mạch bạch huyết, nhồi máu tĩnh mạch xảy xoắn nhẹ Nếu sau thiếu máu ni, tinh hồn khơng thể phục hồi Đặc điểm hình ảnh siêu âm Vai trò siêu âm doppler màu chẩn đốn xoắn tinh hồn cấp, xác định rõ Việc có hay khơng phổ doppler tinh hoàn, tiêu chuẩn gợi ý xoắn tinh hoàn với độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 100% độ xác 97% Những dấu hiệu siêu âm xoắn tinh hoàn tùy thuộc thời gian bệnh mức độ xoắn cuống thừng tinh Hình ảnh siêu âm trắng đen, thường khơng đặc hiệu Tinh hồn gần bình thường, xoắn vừa xảy Sau 4-6 giờ, tinh hoàn sưng to, echo Sau 24 giờ, cấu trúc siêu âm tinh hồn khơng đồng nhất, sung huyết, xuất huyết nhồi máu Đầu mào tinh to, echo kém, nhánh động mạch mào tinh 136 Giai đoạn sớm Hình ảnh siêu âm khơng ấn tượng lắm, bình thường, tinh hồn sưng, dày mào tinh, khơng đặc hiệu, có dịch tinh mạc phản ứng, dày da bìu Sau 24 Hình ảnh tinh hồn thay đổi, echo hỗn hợp, vùng nhồi máu xuất huyết, dấu hiệu đặc trưng mào tinh echo dày, ln có dễ dàng đánh giá Giai đoạn trễ Sau 48 Cạm bẫy chẩn đoán xoắn bán phần, xoắn - tháo xoắn với viêm tinh hoàn Xoắn 540 độ, đủ gây tắc nghẽn dòng động mạch Xoắn bán phần, 360 độ, động mạch khơng bị tắc, tắc tĩnh mạch ảnh hưỡng đến phổ tâm trương động mạch Trong trường hợp xoắn bán cấp hay xoắn mãn, khơng có phổ doppler bên tinh hoàn tăng tưới máu mô xung quanh, mào tinh cân mạc nông Các yếu tố ảnh hưởng đến độ xác chẩn đốn xoắn tinh hồn Kinh nghiệm, kỹ thực hành, khả xác định phổ doppler tinh hoàn Xoắn xoắn khơng hồn tồn, tưới máu Xoắn tự tháo xoắn, tăng tưới máu, giống viêm tinh hoàn mào tinh Tuổi bệnh nhân: trẻ nhỏ lưu lượng tưới máu thấp Việc xác định phổ doppler khó, lúc bình thường Siêu âm có vai trò quan trọng việc xác định chẩn đốn gợi ý thời gian xảy xoắn: khối vơi hóa bìu, khơng thấy cấu trúc mơ tinh hồn, khả xoắn xảy trước sinh, điều quan trọng, giúp bác sĩ lâm sàng giảm bớt gánh nặng công việc giảm chi phí để khảo sát tìm tinh hồn ẩn Nếu sau Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 sinh, bìu tím đen, khơng sưng, cảm giác sờ tinh hồn cứng chắc, hình ảnh siêu âm tinh hồn teo nhỏ, vơi hóa màng bao tinh mạc, cấu trúc nhu mơ, tưới máu tinh hồn, phù hợp với xoắn tinh hoàn xảy 1-2 tuần trước sinh Nếu bìu sưng đỏ sau sinh, tinh hồn to, độ hồi âm kém, tia echo dạng rẽ quạt tưới máu, xoắn xảy gần ngày sinh lúc chuyển Khả phẫu thuật cứu tinh hoàn thấp Ngược lại sau sinh bình thường, sau phát bìu sưng, kèm đỏ đau, tinh hoàn to, độ hồi âm kém, tưới máu, nghĩ xoắn sau sinh, khả phẫu thuật cứu tinh hoàn tùy thuộc thời gian phát hiện, trước giờ, gần 100%, sau 12 70% Theo tác giả Sorensen, xoắn tinh hoàn sơ sinh tinh mạc khảo sát ngoại khoa sớm, có khả cứu tinh hoàn 40-50%(12) Nghiên cứu Y học khảo sát dọc cuống thừng tinh đến sát tinh hoàn, việc khơng thấy trọn vẹn cuống thừng tinh, nút xoắn việc di chuyển đầu dò cho hình ảnh Whirpool Hình ảnh tinh hồn có độ hồi âm kém, không đồng nhất, dày màng trắng, bóc tách có vơi hóa, gợi ý xoắn tinh hoàn xác định dấu Whirpool hay “nút xoắn”, gần chắn xoắn tinh hoàn Khảo sát doppler màu, cho thấy mạch máu xoắn vặn nút xoắn, khơng có tưới máu bên tinh hồn, tưới máu ngoại vi da bìu Dấu hiệu giảm tưới máu tinh hồn có độ nhạy 76-88%, cho phép tiên lượng khả sống tinh hồn Đặc điểm hình ảnh siêu âm gợi ý, sau xoắn (dưới 3h), kích thước tinh hồn bình thường, sau tinh hồn to, echo kém, đồng dạng, trễ có ổ hoại tử, da bìu phù nề Cuống thừng tinh to, 10mm, kèm dấu “nút xoắn” hay dấu xoắn vặn, gọi dấu “Whirpool sign” Nút xoắn thường nằm ống bẹn hay sát tinh hoàn Cần thực mặt cắt ngang, kéo dọc nếp bẹn đến sát tinh hoàn Theo Kalfa cs, dấu hiệu có độ nhạy độ đặc hiệu 100%(10) Màng trắng dày, có vơi hóa, có vùng chuyển tiếp tinh hồn màng trắng, “dấu bóc tách”, giống “rim sign” Khơng có tín hiệu flow bên tinh hồn Tiến triển teo tinh hồn(13) Dấu hiệuWhirpool có giá trị, chìa khóa chẩn đốn xoắn tinh hồn(9,138), nhiên trẻ sơ sinh, bình thường lưu lượng tưới máu tinh hồn thấp khó thấy dấu Whirpool, nên việc chẩn đốn siêu âm khó, đòi hỏi kỹ thuật kinh nghiệm cao Qua y văn, thấy đề cập dấu hiệu Whirpool chẩn đốn xoắn tinh hồn chu sinh, nhiên 8/11 bệnh nhân chúng tôi, ghi nhận dấu hiệu này, cần quan tâm khảo sát dấu hiệu qua việc Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng Hình Bìu trái sưng, bóng Hình Tinh hồn mào tinh kích thước nhỏ, hồi âm kém, tràn dịch tinh mạc, có fibrin 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Hình Xoắn hoại tử đen tinh hồn ngồi tinh mạc Hình Tinh hồn teo nhỏ, cấu trúc, vơi hóa màng bao tinh mạc Xoắn trước sinh KẾT LUẬN Xoắn tinh hoàn chu sinh, bệnh cấp cứu ngoại khoa gặp, nguyên nhân gây sưng tím vùng bìu cần xác định chẩn đốn can thiệp ngoại khoa sớm Siêu âm doppler màu có giá trị cao xác định xoắn tinh hoàn loại trừ nguyên nhân gây sưng đau vùng bìu cấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Hình Tinh hồn to, hồi âm kém, tia echo rẻ quạt Xoắn sau sinh Hình Tinh hồn teo nhỏ, cấu trúc, vơi hóa màng bao tinh mạc Xoắn trước sinh 138 10 Al-Salem AH (2007) “Intrauterine testicular torsion: a surgical emergency” J Pediatr Surg, 42(11):1887-1891 Basta AM, Courtier J, et al (2015) “Scrotal Swelling in the Neonate” J Ultrasound Med, 34:495–505 Arena F, Nicòtina PA, Romeo C, et al (2006) “Prenatal testicular torsion: ultrasonographic features, management and histopathological findings” Int J Urol, 13(2):135-141 Cuervo JL, Grillo A, Vecchiarelli C, Osio C, Prudent L (2007) “Perinatal testicular torsion: a unique strategy” J Pediatr Surg, 42(4):699-703 Karmazyn B, Steinberg R, et al (2005) “Clinical and sonographic criteria of acute scrotum in children: a retrospective study of 172 boys” Pediatr Radiol, 35(3):302-310 Massoni F, Troili GM, Pelosi M, Ricci S (2014) “Perinatal testicular torsion and medicolegal considerations” Minerva Pediatr, 66(3):229-232 Baldisserotto M (2009) “Scrotal emergencies”, in: Baldisserotto M Pediatr Radiol, 39(5):516-521 Riaz-Ul-haq M, Mahdi DEA, Elhassan EU (2012) “Neonatal Testicular Torsion; a Review Article” Iranian Journal of Pediatrics, 22(3):281-289 Munden MM, Trautwein LM (2000) “Scrotal pathology in pediatrics with sonographic imaging” Curr Probl Diagn Radiol, 29(6):185-205 Kalfa N, Veyrac C, Baud C, et al (2004) “Ultrasonography of the spermatic cord in children with testicular torsion: impact Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 11 12 13 on the surgical strategy” Journal of urology, 172(4Pt2):1692– 1695 Vijayaraghavan SB (2006) “Sonographic Differential Diagnosis of Acute ScrotumReal-time Whirlpool Sign, a Key Sign of Torsion” J Ultrasound Med, 25(5):563–574 Sidhu PS (1999) “Clinical and imaging features of testicular torsion: role of ultrasound” Clin Radiol, 54(6):343–352 Sorensen MD, Galansky SH, Striegl AM, et al (2003) “Perinatal extravaginal torsion of the testis in the first month of life is a salvageable event” Urology, 62(1):132-134 14 Nghiên cứu Y học Van der Sluijs JW, den Hollander JC, Lequin MH, et al (2004) “Prenatal testicular torsion: diagnosis and natural course An ultrasonographic study” Eur Radiol, 14(2):250-255 Ngày nhận báo: 20/07/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/07/2019 Ngày báo đăng: 05/09/2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng 139 ... ultrasound ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn tinh hoàn chu sinh, xoắn xảy trước sinh tháng đầu sau sinh Tần suất chiếm 12% xoắn tinh hoàn trẻ em 70% xảy lúc chuyển 30% sau sinh Là thách thức bác sĩ lâm sàng chẩn đốn hình... khoảng 17% cấp cứu vùng bìu(11) Xoắn tinh hồn chu sinh, khơng hiếm, chẩn đốn lâm sàng khó, thách thức cho nhà lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, khơng đặc hiệu: biểu bìu rỗng, da... hiệu siêu âm xoắn tinh hoàn tùy thuộc thời gian bệnh mức độ xoắn cuống thừng tinh Hình ảnh siêu âm trắng đen, thường khơng đặc hiệu Tinh hồn gần bình thường, xoắn vừa xảy Sau 4-6 giờ, tinh hoàn