Bài viết với nội dung nhằm báo cáo về hai trường hợp túi phình động mạch chậu trong bẩm sinh được phát hiện và điều trị thành công thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng 1 trong 10 năm qua, chúng tôi trình bày đặc điểm siêu âm và kết quả can thiệp phẫu thuật và hồi cứu y văn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHẬU TRONG BẨM SINH ĐƯỢC PHÁT HIỆN Ở TRẺ NHŨ NHI: HỒI CỨU Y VĂN Nguyễn Hữu Chí*, Lê Cẩm Thạch*, Nguyễn Anh Tuấn*, Đào Trung Hiếu* TÓM TẮT Nhân hai trường hợp túi phình động mạch chậu bẩm sinh phát điều trị thành công thực Bệnh viện Nhi đồng 10 năm qua, chúng tơi trình bày đặc điểm siêu âm kết can thiệp phẫu thuật hồi cứu Y văn Từ khóa: phình động mạch chậu bẩm sinh ABSTRACT CONGENITAL ILIACARTERYANEURYSMS IN INFANTS: TWO CAS REPORTS AND REVIEW LITERATURE Nguyen Huu Chi, Le Cam Thach, Nguyen Anh Tuan, Dao Trung Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 141 - 145 On the occasion of two cases of congenital iliac artery aneurysms are detected and successful treatment at Children's Hospital in the last 10 years; we present the ultrasound characteristics and surgical outcomes and review literature Keywords: congenital iliac artery aneurysms MỞ ĐẦU Túi phình động mạch chậu bẩm sinh trẻ em gặp, thường gặp người lớn, liên quan đến xơ vữa thành mạch Bệnh thường khơng có triệu chứng, phát tình cờ phương tiện hình ảnh, đơi túi phình to, chèn ép biểu lâm sàng chèn ép thuyên tắc mạch, hoại tử chi chí vỡ túi phình, gây tử vong Nhân hai trường hợp túi phình động mạch chậu phát trẻ nhũ nhi, giới thiệu bệnh cảnh lâm sàng vai trò chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn định hướng điều trị TỔNG QUAN Túi phình động mạch, phình to mạch máu khu trú hay lan tỏa Về mặt mô học, chia thành túi phình thật, lót đủ lớp: lớp áo trong, Ngược lại, túi giả * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS CK2 Nguyễn Hữu Chí Chun Đề Nhi khoa phình, khơng đủ lớp Phần lớn túi phình động mạch chậu đơn kết hợp phình động mạch nơi khác chẳng hạn động mạch chủ bụng Túi phình động mạch chậu đơn gặp, ghi nhận người lớn với tần suất 2%(1) Tuy nhiên, theo tác giả Brunkawall cộng sự, tần suất thấp hơn, khoảng 0,03% dựa kiện tử thiết Bệnh thường gặp người lớn tuổi, ghi nhận trẻ sơ sinh Bệnh sinh túi phình động mạch, cho xơ vữa mạch máu, nhiễm trùng, chấn thương bất thường thành động mạch Tác nhân nhiễm trùng ghi nhận bao gồm: Salmonella spp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas spp Klebsiella spp Trường hợp trẻ sơ sinh, nhiễm trùng ngược dòng từ đặt catheter động mạch rốn Một số chấn thương, gây túi giả phình động mạch vết thương xuyên thấu vùng chậu, gãy khung chậu ĐT: 0913452259 Email: Dr_huuchi@yahoo.com 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 ghi nhận Bệnh rối loạn mô liên kết bệnh thành động mạch hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danslos, bệnh loạn dưỡng sợi cơ, viêm động mạch Takayasu, bệnh Kawasaki bóc tách động mạch tự phát Phình mạch nấm (mycotic aneurysm), mơ tả lần vào năm 1885, Sr William Osler, cho thuyên tắc nhiễm trùng thành mạch Túi phình gặp nhiều nơi, thường động mạch chủ, động mạch não, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch đùi Có thể gặp số bệnh lý nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, địa bệnh van tim, tim bẩm sinh Túi phình động mạch (Aneurysm) thành động mạch yếu, phồng to kính động mạch >20% trị số bình thường, xem túi phình mạch(2), có dạng túi, dạng hình thoi Thường khơng thấy cổ túi phình Bệnh cảnh lâm sàng túi phình động mạch chậu đơn thuần, khơng triệu chứng, phát tình cờ phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, CTscan khảo sát lý khác Túi phình động mạch chậu trong, có triệu chứng lâm sàng chèn ép quan lân cận đau bụng, triệu chứng đường niệu hay suy thận, đau vùng thắt lưng cùng, đau vùng bẹn hay vùng mông, chảy máu trực tràng thuyên tắc tĩnh mạch sâu Túi phình động mạch vỡ, biểu hạ huyết áp, đau vùng bụng, bẹn đùi.Khi túi phình vỡ vào phúc mạc, bệnh tử vong nhanh chóng, chiếm 50-100% Tử vong thường chậm trễ chẩn đoán khó khăn q trình can thiệp phẫu thuật ổ bụng đầy máu Ngược lại, túi phình động mạch chẩn đoán trước vỡ, chuẩn bị trước, tỉ lệ tử vong 10% Để chẩn đoán túi phình động mạch nói chung, động mạch chậu đơn có chưa có biến chứng, chủ yếu dựa phương tiện hình ảnh học siêu âm doppler màu, CT-scan, MRI, chụp mạch máu xóa (DSA) Trong siêu âm phương tiện tầm sốt 142 hiệu quả, túi phình động mạch vùng bụng chi Đây phương tiện chẩn đốn khơng xâm lấn, khơng nhiễm tia, giá thành rẻ, có giá trị theo dõi hướng dẫn điều trị, đặc biệt tiêm thrombin gây thuyên tắc túi giả phình hướng dẫn siêu âm Túi giả phình động mạch (pseudoaneurysm), khối tụ máu ngồi lòng mạch, với vận tốc dòng chảy thấp, mơ mềm quanh mạch máu, có thơng thương với lòng động mạch chính, chỗ khiếm khuyết thành mạch Sở dĩ gọi giả phình vách chứa thành phần mơ xơ, khơng có thành phần vách động mạch bình thường Hình ảnh siêu âm, mass echo trống, có hồi âm, có dấu dòng xốy (swirling), cần phân biệt với khối máu tụ abces Với doppler, giúp xác định chẩn đoán, kiểm tra dòng máu bên túi phình Phân tích hình ảnh phổ doppler, cho thấy dòng chảy túi giả phình với mạch máu bị tổn thương, phụ thuộc vào chu chuyển tim: tâm tâm thu, dòng máu từ mạch máu bị tổn thương vào túi phình qua đường thơng nối, tâm trương, máu từ túi phình ngược trở lại, hình ảnh phổ doppler vận tốc cao, lúc dương lúc âm Ngược lại, tín hiệu doppler xung bên túi phình, cho thấy phổ động mạch vận tốc thấp, sóng dương sóng âm, hay dòng đỏ, dòng xanh chuyển động xốy dòng máu bên túi phình Trước đây, túi giả phình động mạch, can thiệp ngoại khoa phương pháp điều trị chọn lựa Ngày nay, có khuynh hướng điều trị bảo tồn Kỹ thuật đè ép mạch hướng dẫn siêu âm, cho thấy an tồn có hiệu gây thun tắc túi giả phình Để áp dụng kỹ thuật này, phải xác định túi giả phình mạch đường thơng nối với mạch máu bị tổn thương Đè ép tay, đủ để gây bít tắc dòng chảy túi phình, 15-20 phút, đồng thời kiểm tra mạch đoạn xa để đảm bảo tưới máu hạ nguồn Siêu âm tái đánh giá túi phình 24 sau ngưng đè, để xác định biến túi giả phình Trong trường hợp thất bại với Chuyên Đề Nhi khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học kỹ thuật đè ép mạch hướng dẫn siêu âm, phương pháp điều trị khác ghi nhận tỷ lệ thành cơng cao,93-100%, tiêm thrombin vào túi phình siêu âm(3) CA LÂM SÀNG Trường hợp Bé trai P.T.K, tháng, nhập viện quấy khóc Tiền sản khoa bình thường, khơng ghi nhận bất thường thăm khám lâm sàng Siêu âm bụng, phát cấu trúc dạng nang vùng tiểu khung bên trái, cạnh bàng quang d = 13,7 x 26 mm, có dấu turbulence, có phổ doppler màu (+), có thơng với động mạch chậu (Hình 1, 2, 3) Cảm nghĩ túi phình động mạch chậu Sau chụp CT-A, xác định túi phình động mạch chậu (Hình 4, 5) Hình 4, 5: CT-A cho thấy hình ảnh túi phình động mạch chậu trong, đoạn bình thường Hình 1, 2, 3: Siêu âm Mass echo hình bầu dục, vùng hố chậu trái, có tượng turbulence, có thơng với nhánh động mạch chậu Chuyên Đề Nhi khoa Bé phẫu thuật ngày 14/12/2005, xác định túi động mạch chậu 15 x 25mm Bộc lộ túi phình, kiểm tra thấy có mạch máu nhỏ xuất phát từ túi phình Kiểm tra phía túi phình thấy mạch đập, dòng chảy mạnh, khơng thể nối Cột động mạch chậu Kết giải phẫu bệnh: túi phình động mạch bệnh động mạch chít hẹp tăng sản sợi lớp áo lớp áo Kết sau phẫu thuật tốt 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Trường hợp Con bà L.T.T, ngày tuổi, chuyển từ bệnh viện Từ Dũ, với chẩn đốn theo dõi khối phình động mạch chủ bụng Bé sinh thường, đủ tháng 3,2kg Siêu âm tiền sản theo dõi khối phình động mạch chủ bụng Hình ảnh siêu âm bụng sau sinh cho thấy mass echo kém, dạng nang, dịch có hồi âm có dấu turbulence, có huyết khối thành túi phình (Hình 6, 7), CT-A túi phình động mạch chậu (Hình 8, 9) Bé can thiệp phẫu thuật, cắt bỏ túi phình động mạch chậu 3x5cm Kết giải phẫu bệnh lý: Phù hợp với túi phình động mạch chậu kèm huyết khối nghịch sản sợi Kết sau phẫu thuật tốt Hình 8, 9: Hình CTA xác định vị trí, kích thước túi phình động mạch chậu trong, cố túi phình sát chỗ chia nhánh động mạch chậu chung BÀN LUẬN Hình 6: Mass echo kém, hình bầu dục, có thơng thương với nhánh động mạch, động mạch chậu trong, vách dày, có thrombus, có dấu turbulence Hình 7: Mass echo kém, củng cố xác định túi phình động mạch qua phổ doppler màu 144 Đây hai ca túi phình động mạch chậu bẩm sinh, gặp y văn, mà chúng tơi gặp 10 năm Hơn nữa, bệnh khó phát dễ bỏ sót, tổn thương nằm sâu vùng chậu, tiểu khung thường khơng có biểu lâm sàng Một ca phát trước sinh qua siêu âm tiền sản ca lúc hai tháng tuổi, tình cờ qua siêu âm trẻ quấy khóc Hình ảnh siêu âm khối echo kém, dịch có hồi âm, đặc biệt có dấu turbulence, dấu hiệu giúp phải khảo sát doppler màu để xác định túi phình động mạch Mass echo vùng chậu, dạng túi hay dạng hình thoi, đơi cần chẩn đoán phân biệt với cấu trúc dạng nang khác niệu quản dãn to, nang ống niệu rốn, nang buồng trứng sơ sinh, nang ruột đôi…, trình bày, cần lưu ý dấu hiệu dòng xốy bên nang Đơi túi phình động Chun Đề Nhi khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học mạch tự bít tắc huyết khối, làm khó khăn chẩn đốn siêu âm, chí CT-A Trong trường hợp này, việc định vị mass echo kém, sát nhánh động mạch lớn, cần thiết đưa chẩn đoán phân biệt Chụp CT-A, giúp xác định xác túi phình động mạch, chiều dài cổ túi phình, giúp bác sĩ ngoại khoa có hướng can thiệp điều trị thích hợp Hai ca túi phình động mạch chậu chúng tơi trình bày, chẩn đoán sớm nhập viện, phẫu thuật cắt túi phình, theo dõi diễn tiến sau can thiệp tốt Mặc dù y văn có đề cập đến phương pháp điều trị khác kỹ thuật đè ép siêu âm chích thrombin gây bít tắc, áp dụng cho túi giả phình động mạch động mạch ngoại vi Việc can thiệp nội mạch, chích xơ, thực người lớn, chưa thấy đề cập đến trẻ sơ sinh tình cờ qua siêu âm Việc can thiệp điều trị sớm, góp phần tránh tai biến xảy vỡ túi phình KẾT LUẬN Ngày phản biện nhận xét báo: 30/6/2014 Túi phình động mạch chậu bẩm sinh trẻ sơ sinh, gặp Thường phát Chuyên Đề Nhi khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO Dix FP,Titi M and Al-Khaffaf H.(2005) The Isolated Internal Iliac Artery Aneurysm—A Review.Eur J Vasc Endovasc Surg 30, 119–129 Donal B, Downey (2005) The retroperitoneum and great vessels, Carol MR, Diagnostic ultrasound.Elsevier Mosby Vol 1, 3th edition, p442-482 Emile RM III, Marc EM, Jeffrey PC et al.(2001) Therapeutic thrombin injection of pseudoaneurysms: a multicenter experience Vascular Medicine, 6: 241–244 Kale R, Rai KM, Singh S, Handa R, Harjai MM Bilateral Iliac Aneurysms in a Child.African Journal of Paediatric SurgeryVol (2) 2006: pp 72-74 Richard LB, Marc PB et al (1983) Isolated Internal Iliac Artery Aneurysms Presenting as Giant Pelvic Masses, AJR 140:784786, April 1983 Ngày nhận báo: Ngày báo đăng: 24/6/2014 20/08/2014 145 ... với động mạch chậu (Hình 1, 2, 3) Cảm nghĩ túi phình động mạch chậu Sau chụp CT-A, xác định túi phình động mạch chậu (Hình 4, 5) Hình 4, 5: CT-A cho th y hình ảnh túi phình động mạch chậu trong, ... th y có mạch máu nhỏ xuất phát từ túi phình Kiểm tra phía túi phình th y mạch đập, dòng ch y mạnh, nối Cột động mạch chậu Kết giải phẫu bệnh: túi phình động mạch bệnh động mạch chít hẹp tăng sản... thước túi phình động mạch chậu trong, cố túi phình sát chỗ chia nhánh động mạch chậu chung BÀN LUẬN Hình 6: Mass echo kém, hình bầu dục, có thơng thương với nhánh động mạch, động mạch chậu trong,