Phẫu thuật cầu nối chủ đùi trong điều trị tắc động mạch chủ chậu mạn tính

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị sớm phẫu thuật cầu nối chủ- đùi trong điều trị tắc ĐM chủ chậu mạn tính. Nghiên cứu tiền cứu 10 trường hợp tắc ĐM chủ chậu mạn tính được phẫu thuật cầu nối chủ đùi tại BV Chợ Rẫy từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2010.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 PHẪU THUẬT CẦU NỐI CHỦ ĐÙI TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU MẠN TÍNH Phan Quốc Hùng*, Phạm Minh Ánh*, Nguyễn Đình Long Hải* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết điều trị sớm phẫu thuật cầu nối chủ- đùi điều trị tắc ĐM chủ chậu mạn tính Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu 10 trường hợp tắc ĐM chủ chậu mạn tính phẫu thuật cầu nối chủ-đùi BV Chợ Rẫy từ tháng đến tháng 10 năm 2010 Ghi nhận triệu chứng lâm sàng trước sau phẫu thuật, vị trí tắc ĐM, phương pháp phẫu thuật, tử vong, biến chứng, đo số mắt cá chân-cánh tay (ABI) trước sau phẫu thuật, chụp cắt lớp điện tốn dựng hình mạch máu (CTA) sau mổ đánh giá lưu thông cầu nối Kết quả: tỷ lệ nam:nữ 7:3, tuổi trung bình: 53.9 Đau cách hồi ảnh hưởng sinh hoạt 8/10 trường hợp, loét chân 2/10 Phân bố tắc ĐM chủ chậu: nhóm I: 2, nhóm II: 4, nhóm III: Tắc ĐM chủ ngang ĐM thận trường hợp, hẹp ĐM thận, hẹp ĐM mạc treo tràng Phẫu thuật cầu nối chủ-đùi 8/10, chủ-chậu 2/10, phục hồi lưu thông ĐM thận ĐM mạc treo tràng Khơng có tử vong hậu phẫu Biến chứng bệnh nhân: Suy thận cấp chảy máu sau mổ: trường hợp, tắc ống ghép: ABI trước mổ: 0.50+/-0.19, ABI sau mổ: 0.98+/-0.34 Chụp CTA sau mổ: cầu nối thông, cầu nối tắc Kết luận: phẫu thuật cầu nối chủ- đùi hiệu điều trị tắc ĐM chủ chậu mạn tính Từ khóa: Tắc động mạch chủ chậu mạn tính, phẫu thuật cầu nối chủ đùi ABSTRACT AORTOFEMORAL GRAFTING BYPASS IN TREATMENT OF CHRONIC AORTOILIAC OCCLUSION Phan Quoc Hung, Pham Minh Anh, Nguyen Dinh Long Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No – 2011: 434 - 438 Objective: evaluate the early outcome of aortofemoral grafting bypass in chronic aortoiliac occlusion (CAO) treatment Method: From April to October, 2010 ten patients CAO were operated at Choray hospital They were included in prospective study and underwent aortofemoral reconstruction with graft implantation Symptoms before and after surgery, location and extent of arterial occlusion, operation method, mortality, morbidity, ABI before and after surgery were examined Postoperative CTA was indicated for evaluating graft patency Results: there were males, females, mean age 53.9 years Life-limiting claudication was present in patients, patients had leg ulcer or gangrene 10 patients CAO consist of type I: 2, type II: 4, type III: Juxtarenal aortic occlusion: 2, renal artery (RA) stenosis, superior mesenteric artery (SMA) stenosis Aortofemoral bypass: 8/10 cases, aortoiliac bypass: 2/10, RA reconstruction, SMA reconstruction No postoperative mortality, complications occurred in patients: acute renal failure and haemorrhage: case, graft thrombosis: cases ABI before surgery: 0.50+/-0.19, after surgery: 0.98+/-0.34 Postoperative CTA: patent graft, occluded graft Conclusion: aortofemoral grafting reconstruction had an excellent symptomatic relief in CAO treatment * Khoa phẫu thuật Lồng ngực Mạch máu - Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS BS Phan Quốc Hùng ĐT: 090.641865, Email: phanquochung77@yahoo.com 434 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Key words: chronic aortoiliac occlusion, aortofemoral grafting bypass surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Các vấn đề đánh giá Động mạch (ĐM) chủ bụng ĐM thận ĐM chậu vị trí tổn thương thường gặp thiếu máu chi mạn tính có triệu chứng Theo Brewster(3), tắc ĐM chủ chậu mạn tính gồm nhóm: I – tắc hẹp ĐM chủ bụng ĐM thận ĐM chậu chung, II – tắc hẹp lan đến ĐM chậu ngoài, III – tắc hẹp lan đến ĐM cung đùi Triệu chứng lâm sàng thường gặp đau cách hồi, mơng, đùi, cẳng chân tùy theo vị trí ĐM tắc hẹp(8) Các đặc điểm lâm sàng Với phát triển can thiệp nội mạch, tổn thương đoạn ngắn, khu trú ĐM chủ bụng, ĐM chậu điều trị phương pháp đem lại kết tốt Tuy nhiên, với bệnh nhân tắc hẹp ĐM nhiều nơi, đoạn tắc hẹp dài phẫu thuật bắc cầu ĐM lựa chọn nhiều phẫu thuật viên Cầu nối chủ- đùi theo giải phẫu định đa số trường hợp, có kết tốt lâu dài Tỷ lệ cầu nối thơng tốt sau năm từ 85-90%(2) Cầu nối ngồi giải phẫu ngực- đùi, nách- đùi, đùi- đùi sử dụng hạn chế số bệnh nhân nhiễm trùng ống ghép hay nguy phẫu thuật cao khơng thể làm cầu nối chủ- đùi(8) Nhìn chung, phẫu thuật bệnh tắc ĐM chủ chậu mạn tính thực số bệnh viện nước ta Những báo cáo khoa học bệnh lý khơng nhiều Vì vậy, nghiên cứu nhằm đóng góp số kinh nghiệm bước đầu với quý đồng nghiệp Mục tiêu nhằm đánh giá kết điều trị sớm phẫu thuật cầu nối chủ đùi điều trị tắc ĐM chủ chậu mạn tính ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tiến hành nghiên cứu tiền cứu 10 bệnh nhân tắc ĐM chủ chậu mạn tính tiến hành phẫu thuật cầu nối chủ đùi theo giải phẫu khoa ngoại Lồng ngực Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM từ tháng đến tháng 10 năm 2010 Tuổi, giới, yếu tố nguy cơ: nghiện thuốc lá, tiểu đường, tăng huyết áp, tăng mỡ máu, triệu chứng lâm sàng: đau cách hồi, đau nghỉ, loét hay hoại tử chân, suy giảm tình dục nam giới Các đặc điểm hình ảnh học chụp mạch máu Vị trí tắc hẹp ĐM chủ: ngang thận hay thận, vị trí tắc ĐM chậu, tắc ĐM cung đùi, tắc ĐM tạng Chỉ định, phương pháp phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng, tử vong Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật Đo số mắt cá chân-cánh tay (ABI) trước sau phẫu thuật để đánh giá thay đổi huyết động học ABI = Huyết áp tâm thu ĐM chày sau/ Huyết áp tâm thu ĐM cánh tay Huyết áp đo với hỗ trợ siêu âm Doppler Chụp cắt lớp điện tốn dựng hình mạch máu (CTA) sau mổ đánh giá lưu thông cầu nối Chỉ định phẫu thuật Đau cách hồi ảnh hưởng đến sinh hoạt, đau nghỉ, loét hay hoại tử chân Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ ĐM đùi bên qua đường mổ dọc nếp bẹn Đánh giá ĐM đùi chung, nông, sâu Mở bụng đường trên, rốn, kiểm soát ĐM chủ bụng chậu chung bên Nối ĐM chủ bụng- ống ghép Dacron tận- tận hay bên- tận Tạo đường hầm sau phúc mạc, nối đầu xa ống ghép tận- bên vào ĐM đùi chung Nếu ĐM đùi nông tắc, nối đầu xa ống ghép vào ĐM đùi sâu Trường hợp ĐM chậu mềm mại, không tắc, làm cầu nối chủ chậu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 435 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU Từ tháng đến tháng 10 năm 2010, tiến hành phẫu thuật 10 trường hợp tắc ĐM chủ chậu mạn tính Tỷ lệ nam:nữ là7:3, tuổi trung bình là: 53,9, nhỏ 36, lớn 70 tuổi Các yếu tố nguy cơ: tăng HA chiếm 9/10 trường hợp, tăng mỡ máu 7/10, nghiện thuốc 7/10, khơng có trường hợp bị tiểu đường Triệu chứng lâm sàng phân bố sau: đau cách hồi ảnh hưởng đến sinh hoạt: 8/10, đau nghỉ 0/10, loét chân 2/10 Tất bệnh nhân nam suy giảm khả tình dục Về hình ảnh học kết chụp mạch máu: 2/10 tắc ĐM chủ bụng ngang ĐM thận, 8/10 tắc ĐM chủ ĐM thận Phân bố tắc ĐM chậu ĐM cung đùi kèm theo bảng Bảng 1: Phân loại tắc ĐM chủ chậu Vị trí tắc ĐM chủ + ĐM chậu chung (Nhóm I) ĐM chủ + ĐM chậu chung + ĐM chậu (Nhóm II) ĐM chủ + ĐM chậu chung + ĐM chậu ngồi + ĐM cung đùi (Nhóm III) Số trường hợp 4 Có ĐM thận hẹp > 50%, ĐM mạc treo tràng hẹp, ĐM mạc treo tràng tắc Về phẫu thuật thực cầu nối chủ- đùi 8/10 trường hợp, cầu nối chủchậu 2/10 Kẹp ĐM chủ ĐM thận 2/10, thời gian kẹp trung bình 15.5 phút, kẹp ĐM chủ ĐM thận 8/10 Phục hồi lưu thông ĐM thận ĐM mạc treo tràng trên, cột ĐM mạc treo tràng Tử vong hậu phẫu : 0, biến chứng: suy thận cấp: trường hợp, chảy máu sau mổ 1, tắc miệng nối sau mổ : 1, tắc cầu nối Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật: trường hợp hết đau cách hồi, trường hợp vết lóet lành, trường hợp loét tiếp tục theo dõi ABI trung bình trước phẫu thuật : 0,50 +/0.19 sau phẫu thuật: 0,98 +/- 0,34 436 Chụp cắt lớp điện toán dựng hình mạch máu sau mổ: trường hợp tắc hồn tồn cầu nối, trường hợp lại cầu nối lưu thông tốt BÀN LUẬN Tắc ĐM chủ chậu mạn tính gây tình trạng thiếu máu chi nhiều mức độ Lựa chọn phương pháp điều trị tùy theo vị trí tính chất tổn thương Độ tuổi mắc bệnh ngày trẻ, tuổi trung bình nghiên cứu 53,9, nhỏ 36 lớn 70 Nam giới mắc bệnh nhiều nữ (7 nam, nữ) Theo John Ligush(6), tuổi trung bình 57, nam giới xấp xỉ nữ giới gia tăng tình trạng nghiện thuốc nữ giới Các yếu tố nguy thúc đẩy xơ vữa ĐM gồm nghiện thuốc 7/10, tăng HA 9/10, tăng mỡ máu 7/10 Tất bệnh nhân nam nghiên cứu nghiện thuốc nặng Triệu chứng lâm sàng thường gặp đau cách hồi (8/10), tương tự kết Tapper(10) Đau nghỉ hay loét hoại tử chân gặp Như mô tả LeRiche, suy giảm khả tình dục gặp tất nam giới nghiên cứu Tỷ lệ John Ligush(6) 73% Vị trí tắc ĐM chủ bụng phần lớn ĐM thận, có trường hợp tắc ngang ĐM thận tiến triển huyết khối không gây tắc ĐM thận Jung IM(5) nghiên cứu 24 bệnh nhân tắc ĐM chủ bụng mạn tính có 11 bệnh nhân tắc ngang thận Phân bố tắc ĐM chủ chậu theo Brewster nghiên cứu thường gặp nhóm II, III (bảng 1) Kết Gareth Moriss-Stiff(9) 81% Lý nhóm II, III chiếm tỷ lệ cao xơ vữa ĐM bệnh lý lan tỏa, tiến triển Những bệnh nhân nhóm II, III có tần suất yếu tố nguy tăng HA, tiểu đường, bệnh lý tim mạch phối hợp cao nên kết điều trị lâu dài Phẫu thuật cầu nối chủ- đùi thực bệnh nhân, cầu nối chủ- chậu bệnh nhân ĐM chậu mềm mại nên Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 định không nối đùi Điều phù hợp ống ghép nằm hồn tồn bụng hạn chế khả nhiễm trùng, cầu nối ngắn giảm tỷ lệ tắc sau Miệng nối ống ghép-ĐM chủ tận- tận hay tận- bên Nối tận- tận có nhiều ưu điểm, loại trừ khả huyết khối tiến triển làm tắc miệng nối Tuy nhiên, cần phải ý trường hợp tắc mạch khu trú ĐM chậu ngoài, nối tận- tận cản trở dòng máu vào ĐM chậu thông, gia tăng nguy chức cương hay trầm trọng thiếu máu đại tràng(8) Đầu xa ống ghép thường nối tậnbên vào ĐM đùi chung Nếu ĐM đùi nông tắc, nối vào ĐM đùi sâu sau tạo hình ĐM đùi sâu nhánh phụ quan trọng cấp máu cho cẳng bàn chân Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐM đùi sâu thông tốt bảo đảm cho cầu nối không tắc làm lành vết loét thiếu máu(9) Có trường hợp tắc ĐM chủ ngang ĐM thận nghiên cứu Trong trường hợp này, ĐM chủ kẹp thận, kiểm soát ĐM thận, mở dọc thành trước ĐM chủ, bóc nội mạc kèm huyết khối ĐM chủ, khâu lại ĐM chủ, kẹp lại ĐM chủ thận sau tiến hành làm cầu nối Thời gian kẹp ĐM chủ thận trung bình 15.5 phút Takehisha Iwai(4 ) thực 22 bệnh nhân, thời gian kẹp thận 9.3 phút Nghiên cứu Nypaver(7) cho thấy kẹp ĐM chủ ĐM thận 30 phút, suy thận sau mổ xảy Cầu nối ĐM chủ- ĐM thận, ĐM chủ-ĐM mạc treo tràng thực bệnh nhân hẹp ĐM tạng phối hợp cho kết tốt Đối với trường hợp tắc ĐM mạc treo tràng dưới, sau làm cầu nối, đại tràng biểu thiếu máu, chúng tơi định thắt mạch Khơng có tử vong hậu phẫu nghiên cứu trường hợp tắc ngang thận có biến chứng chảy máu sau phúc mạc suy thận cấp chạy thận nhân tạo tạm thời, mổ lại lấy máu tụ sau phúc mạc, trường hợp tắc miệng Nghiên cứu Y học nối ống ghép-ĐM chậu mổ lấy huyết khối bệnh nhân ổn định sau mổ lại giải biến chứng Một trường hợp đặc biệt tắc hoàn toàn cầu nối huyết khối mổ Chúng dùng ống thông Fogarty lấy huyết khối nhiều lần huyết khối tái lập lại nhanh, gây tắc hoàn toàn ống ghép Khả có tình trạng tăng đơng bệnh nhân Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu cải thiện triệu chứng lâm sàng sau mổ trường hợp khơng đau cách hồi, trường hợp lành vết loét ngón chân sau phẫu thuật tháng, trường hợp lại tiếp tục theo dõi Tất bệnh nhân đo ABI để đánh giá thay đổi huyết động học Chỉ số từ 0.50 trước phẫu thuật tăng lên 0.98 sau phẫu thuật (bảng 2) So sánh với số tác giả khác: Bảng Tác giả Yves Alimi(1) John Ligush(6) P.Q.Hùng ABI trước mổ 0.42+/-0.11 0.32+/-0.15 0.50+/-0.19 ABI sau mổ 0.81+/-0.12 0.88+/-0.15 0.98+/-0.34 Sự gia tăng ABI cho thấy tình trạng thiếu máu chi cải thiện đáng kể sau phẫu thuật Chụp CTA thực tất bệnh nhân sau mổ ghi nhận cầu nối lưu thông tốt, ngoại trừ trường hợp tắc cầu nối lúc mổ mà đề cập KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 10 trường hợp phẫu thuật cầu nối chủ- đùi khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy, nhận thấy phương pháp hiệu để điều trị tắc mạn tính ĐM chủ chậu kể trường hợp tắc ĐM chủ ngang ĐM thận Tuy nhiên, kết bước đầu, tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn, theo dõi lâu dài công bố với quý đồng nghiệp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 437 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TÀI LIỆU THAM KHẢO 438 Alimi Y, De Caridi G, Hartung O (2004) Laparoscopyassisted reconstruction to treat severe aortoiliac occlusive disease: early and midterm results Journal of Vascular surgery 2004; 39(4): p777-83 Brewster DC (1997) Current controversies in the management of aortoiliac occlusion J Vas Surg 1997;25: 365-79 Brewster DC (2004) Aortoiliac, aortofemoral, iliofemoral arteriosclerotic occlusive diseases In: Haimovici 5ed, Vascular Surgery Massachusettes, U.S.A: Blackwell 2004, p499-521 Iwai T, Sato S, Inoue Y (1996) Perioperative management of juxtarenal aortic occlusion Vascular and endovascular surgery 1996; 30(2): p109-115 Jung IM, Lee TS, Ha J, Kim SJ (1998) Chronic abdominal aortic occlusion J Korean Vas Surg Soc 1998, Apr; 14(1): p66-76 10 Ligush J, Jr, Criado E, Burnham SJ., Johnson G, Jr and Keagy BA (1996) Management and outcome of chronic artherosclerosis infrarenal aortic occlusion J Vas surg 1996; 24: p394-405 Nypaver TJ.,.Shepard AD, Reddy DJ (1993) Supraceliac aortic cross-clamping: determinants of outcome in elective abdominal aortic reconstruction J Vas Surg 1993;17: p868-76 Rehring TF., Brewster DC (2000) Aortic reconstructionfor occlusive disease In: Jeffrey L.Ballard, Aortic Sugery Texas, U.S.A: Landes Bioscience 2000, P120-123 Stiff GM, Ogunbiyi S, Winter RK, Brown R, Lewis MH (2008) Aortic replacement in aorto-occlusive disease: an observational study BMC Sugery 2008; 8:19 Tapper SS, Jenkins JM, Edwards WH, et al (1992) Juxtarenal aortic occlusion Ann Surg 1992; 215: p443-50 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 ... giá kết điều trị sớm phẫu thuật cầu nối chủ đùi điều trị tắc ĐM chủ chậu mạn tính ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tiến hành nghiên cứu tiền cứu 10 bệnh nhân tắc ĐM chủ chậu mạn tính tiến... nhiều phẫu thuật viên Cầu nối chủ- đùi theo giải phẫu định đa số trường hợp, có kết tốt lâu dài Tỷ lệ cầu nối thông tốt sau năm từ 85-90%(2) Cầu nối giải phẫu ngực- đùi, nách- đùi, đùi- đùi sử... bệnh lý tim mạch phối hợp cao nên kết điều trị lâu dài Phẫu thuật cầu nối chủ- đùi thực bệnh nhân, cầu nối chủ- chậu bệnh nhân ĐM chậu mềm mại nên chúng tơi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ