Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị sớm phẫu thuật cầu nối chủ- đùi trong điều trị tắc ĐM chủ chậu mạn tính. Nghiên cứu tiền cứu 10 trường hợp tắc ĐM chủ chậu mạn tính được phẫu thuật cầu nối chủ đùi tại BV Chợ Rẫy từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2010.
Trang 1PHẪU THUẬT CẦU NỐI CHỦ ĐÙI TRONG ĐIỀU TRỊ
TẮC ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU MẠN TÍNH
Phan Quốc Hùng*, Phạm Minh Ánh*, Nguyễn Đình Long Hải*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị sớm phẫu thuật cầu nối chủ- đùi trong điều trị tắc ĐM chủ chậu mạn
tính
Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu 10 trường hợp tắc ĐM chủ chậu mạn tính được phẫu thuật cầu nối
chủ-đùi tại BV Chợ Rẫy từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2010 Ghi nhận triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật, vị trí tắc ĐM, phương pháp phẫu thuật, tử vong, biến chứng, đo chỉ số mắt cá chân-cánh tay (ABI) trước
và sau phẫu thuật, chụp cắt lớp điện toán dựng hình mạch máu (CTA) sau mổ đánh giá lưu thông của cầu nối
Kết quả: tỷ lệ nam:nữ là 7:3, tuổi trung bình: 53.9 Đau cách hồi ảnh hưởng sinh hoạt 8/10 trường hợp,
loét chân 2/10 Phân bố tắc ĐM chủ chậu: nhóm I: 2, nhóm II: 4, nhóm III: 4 Tắc ĐM chủ ngang ĐM thận 2 trường hợp, 1 hẹp ĐM thận, 1 hẹp ĐM mạc treo tràng trên Phẫu thuật cầu nối chủ-đùi 8/10, chủ-chậu 2/10, phục hồi lưu thông 1 ĐM thận và 1 ĐM mạc treo tràng trên Không có tử vong hậu phẫu Biến chứng ở 3 bệnh nhân: Suy thận cấp và chảy máu sau mổ: 1 trường hợp, tắc ống ghép: 2 ABI trước mổ: 0.50+/-0.19, ABI sau mổ: 0.98+/-0.34 Chụp CTA sau mổ: 9 cầu nối thông, 1 cầu nối tắc
Kết luận: phẫu thuật cầu nối chủ- đùi rất hiệu quả trong điều trị tắc ĐM chủ chậu mạn tính
Từ khóa: Tắc động mạch chủ chậu mạn tính, phẫu thuật cầu nối chủ đùi
ABSTRACT
AORTOFEMORAL GRAFTING BYPASS IN TREATMENT OF CHRONIC AORTOILIAC OCCLUSION
Phan Quoc Hung, Pham Minh Anh, Nguyen Dinh Long Hai
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 – 2011: 434 - 438
Objective: evaluate the early outcome of aortofemoral grafting bypass in chronic aortoiliac occlusion (CAO)
treatment
Method: From April to October, 2010 ten patients CAO were operated at Choray hospital They were
included in prospective study and underwent aortofemoral reconstruction with graft implantation Symptoms before and after surgery, location and extent of arterial occlusion, operation method, mortality, morbidity, ABI before and after surgery were examined Postoperative CTA was indicated for evaluating graft patency
Results: there were 7 males, 3 females, mean age 53.9 years Life-limiting claudication was present in 8
patients, 2 patients had leg ulcer or gangrene 10 patients CAO consist of type I: 2, type II: 4, type III: 4 Juxtarenal aortic occlusion: 2, 1 renal artery (RA) stenosis, 1 superior mesenteric artery (SMA) stenosis Aortofemoral bypass: 8/10 cases, aortoiliac bypass: 2/10, 1 RA reconstruction, 1 SMA reconstruction No postoperative mortality, complications occurred in 3 patients: acute renal failure and haemorrhage: 1 case, graft thrombosis: 2 cases ABI before surgery: 0.50+/-0.19, after surgery: 0.98+/-0.34 Postoperative CTA: 9 patent graft, 1 occluded graft
Conclusion: aortofemoral grafting reconstruction had an excellent symptomatic relief in CAO treatment
* Khoa phẫu thuật Lồng ngực Mạch máu - Bệnh Viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS BS Phan Quốc Hùng ĐT: 090.641865, Email: phanquochung77@yahoo.com
Trang 2Key words: chronic aortoiliac occlusion, aortofemoral grafting bypass surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Động mạch (ĐM) chủ bụng dưới ĐM thận
và ĐM chậu là những vị trí tổn thương thường
gặp trong thiếu máu chi dưới mạn tính có triệu
chứng Theo Brewster(3),tắc ĐM chủ chậu mạn
tính gồm 3 nhóm: I – tắc hẹp ĐM chủ bụng dưới
ĐM thận và ĐM chậu chung, II – tắc hẹp lan đến
ĐM chậu ngoài, III – tắc hẹp lan đến ĐM dưới
cung đùi Triệu chứng lâm sàng thường gặp là
đau cách hồi, có thể là mông, đùi, cẳng chân tùy
theo vị trí ĐM tắc hẹp(8)
Với sự phát triển của can thiệp nội mạch, các
tổn thương trên một đoạn ngắn, khu trú của ĐM
chủ bụng, ĐM chậu được điều trị bằng phương
pháp này đem lại kết quả tốt Tuy nhiên, với các
bệnh nhân tắc hẹp ĐM nhiều nơi, đoạn tắc hẹp
dài thì phẫu thuật bắc cầu ĐM vẫn là lựa chọn
đối với nhiều phẫu thuật viên Cầu nối chủ- đùi
theo giải phẫu được chỉ định trong đa số trường
hợp, có kết quả tốt và lâu dài Tỷ lệ cầu nối
thông tốt sau 5 năm từ 85-90%(2) Cầu nối ngoài
giải phẫu như ngực- đùi, nách- đùi, đùi- đùi chỉ
sử dụng hạn chế đối với một số ít bệnh nhân
nhiễm trùng ống ghép hay nguy cơ phẫu thuật
cao không thể làm cầu nối chủ- đùi(8)
Nhìn chung, phẫu thuật bệnh tắc ĐM chủ
chậu mạn tính chỉ được thực hiện ở một số ít
bệnh viện của nước ta Những báo cáo khoa học
về bệnh lý này cũng không nhiều Vì vậy,
nghiên cứu này nhằm đóng góp một số kinh
nghiệm bước đầu của chúng tôi với quý đồng
nghiệp
Mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị
sớm phẫu thuật cầu nối chủ đùi trong điều trị
tắc ĐM chủ chậu mạn tính
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiền cứu
trên 10 bệnh nhân tắc ĐM chủ chậu mạn tính
được tiến hành phẫu thuật cầu nối chủ đùi theo
giải phẫu tại khoa ngoại Lồng ngực Mạch máu
bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM từ tháng 4 đến
tháng 10 năm 2010
Các vấn đề được đánh giá
Các đặc điểm lâm sàng
Tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ: nghiện thuốc
lá, tiểu đường, tăng huyết áp, tăng mỡ máu, triệu chứng lâm sàng: đau cách hồi, đau khi nghỉ, loét hay hoại tử chân, suy giảm tình dục ở nam giới
Các đặc điểm hình ảnh học của chụp mạch máu
Vị trí tắc hẹp ĐM chủ: ngang thận hay dưới thận, vị trí tắc ĐM chậu, tắc ĐM dưới cung đùi, tắc ĐM tạng
Chỉ định, phương pháp phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng, tử vong
Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật
Đo chỉ số mắt cá chân-cánh tay (ABI) trước
và sau phẫu thuật để đánh giá thay đổi về huyết động học ABI = Huyết áp tâm thu ĐM chày sau/ Huyết áp tâm thu ĐM cánh tay Huyết áp được đo với sự hỗ trợ của siêu âm Doppler Chụp cắt lớp điện toán dựng hình mạch máu (CTA) sau mổ đánh giá lưu thông của cầu nối
Chỉ định phẫu thuật
Đau cách hồi ảnh hưởng đến sinh hoạt, đau khi nghỉ, loét hay hoại tử chân
Phương pháp phẫu thuật
Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ ĐM đùi 2 bên qua đường mổ dọc nếp bẹn Đánh giá ĐM đùi chung, nông, sâu Mở bụng đường giữa trên, dưới rốn, kiểm soát ĐM chủ bụng và chậu chung 2 bên Nối ĐM chủ bụng- ống ghép Dacron tận- tận hay bên- tận Tạo đường hầm sau phúc mạc, nối đầu xa ống ghép tận- bên vào
ĐM đùi chung Nếu ĐM đùi nông tắc, nối đầu
xa ống ghép vào ĐM đùi sâu
Trường hợp ĐM chậu mềm mại, không tắc, chúng tôi làm cầu nối chủ chậu
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU
Từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2010, chúng tôi
tiến hành phẫu thuật 10 trường hợp tắc ĐM chủ
chậu mạn tính Tỷ lệ nam:nữ là7:3, tuổi trung
bình là: 53,9, nhỏ nhất là 36, lớn nhất là 70 tuổi
Các yếu tố nguy cơ: tăng HA chiếm 9/10
trường hợp, tăng mỡ máu 7/10, nghiện thuốc lá
7/10, không có trường hợp nào bị tiểu đường
Triệu chứng lâm sàng được phân bố như
sau: đau cách hồi ảnh hưởng đến sinh hoạt: 8/10,
đau khi nghỉ 0/10, loét chân 2/10 Tất cả bệnh
nhân nam đều suy giảm khả năng tình dục
Về hình ảnh học kết quả chụp mạch máu:
2/10 tắc ĐM chủ bụng ngang ĐM thận, 8/10 tắc
ĐM chủ dưới ĐM thận Phân bố tắc ĐM chậu và
ĐM dưới cung đùi kèm theo như bảng 1
Bảng 1: Phân loại tắc ĐM chủ chậu
Vị trí tắc Số trường hợp
ĐM chủ + ĐM chậu chung + ĐM chậu
ngoài (Nhóm II)
4
ĐM chủ + ĐM chậu chung + ĐM chậu
ngoài + ĐM dưới cung đùi (Nhóm III)
4
Có 1 ĐM thận hẹp > 50%, 1 ĐM mạc treo
tràng trên hẹp, 5 ĐM mạc treo tràng dưới tắc
Về phẫu thuật chúng tôi thực hiện cầu nối
chủ- đùi trong 8/10 trường hợp, cầu nối chủ-
chậu 2/10 Kẹp ĐM chủ trên ĐM thận 2/10, thời
gian kẹp trung bình là 15.5 phút, kẹp ĐM chủ
dưới ĐM thận 8/10 Phục hồi lưu thông 1 ĐM
thận và 1 ĐM mạc treo tràng trên, cột 5 ĐM mạc
treo tràng dưới
Tử vong hậu phẫu : 0, biến chứng: suy thận
cấp: 1 trường hợp, chảy máu sau mổ 1, tắc
miệng nối sau mổ : 1, tắc cầu nối 1
Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật: 8
trường hợp hết đau cách hồi, 1 trường hợp
vết lóet lành, 1 trường hợp loét đang tiếp tục
theo dõi
ABI trung bình trước phẫu thuật : 0,50 +/-
0.19 và sau phẫu thuật: 0,98 +/- 0,34
Chụp cắt lớp điện toán dựng hình mạch máu sau mổ: 1 trường hợp tắc hoàn toàn cầu nối, 9 trường hợp còn lại cầu nối lưu thông tốt
BÀN LUẬN
Tắc ĐM chủ chậu mạn tính gây ra tình trạng thiếu máu chi dưới ở nhiều mức độ Lựa chọn phương pháp điều trị tùy theo vị trí và tính chất của tổn thương Độ tuổi mắc bệnh ngày càng trẻ, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi
là 53,9, nhỏ nhất là 36 và lớn nhất là 70 Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ (7 nam, 3 nữ) Theo John Ligush(6), tuổi trung bình là 57, nam giới xấp xỉ nữ giới do sự gia tăng tình trạng nghiện thuốc lá ở nữ giới
Các yếu tố nguy cơ thúc đẩy xơ vữa ĐM gồm nghiện thuốc lá 7/10, tăng HA 9/10, tăng
mỡ máu 7/10 Tất cả các bệnh nhân nam trong nghiên cứu của chúng tôi nghiện thuốc lá nặng Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau cách hồi (8/10), tương tự như kết quả của Tapper(10) Đau khi nghỉ hay loét hoại tử chân
ít gặp hơn Như mô tả của LeRiche, suy giảm khả năng tình dục gặp ở tất cả nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi Tỷ lệ này của John Ligush(6) là 73%
Vị trí tắc ĐM chủ bụng phần lớn là dưới ĐM thận, chỉ có 2 trường hợp tắc ngang ĐM thận do
sự tiến triển của huyết khối nhưng không gây tắc ĐM thận Jung IM(5) nghiên cứu trên 24 bệnh nhân tắc ĐM chủ bụng mạn tính có 11 bệnh nhân tắc ngang và trên thận
Phân bố tắc ĐM chủ chậu theo Brewster trong nghiên cứu này thường gặp là nhóm II, III (bảng 1) Kết quả của Gareth Moriss-Stiff(9) là 81% Lý do nhóm II, III chiếm tỷ lệ cao vì xơ vữa
ĐM là bệnh lý lan tỏa, tiến triển Những bệnh nhân nhóm II, III có tần suất các yếu tố nguy cơ như tăng HA, tiểu đường, bệnh lý tim mạch phối hợp cao hơn nên kết quả điều trị lâu dài kém hơn
Phẫu thuật cầu nối chủ- đùi được thực hiện trên 8 bệnh nhân, cầu nối chủ- chậu trên 2 bệnh nhân do ĐM chậu còn mềm mại nên chúng tôi
Trang 4quyết định không nối ra đùi Điều này cũng phù
hợp bởi vì khi ống ghép nằm hoàn toàn trong
bụng sẽ hạn chế được khả năng nhiễm trùng,
cầu nối ngắn sẽ giảm tỷ lệ tắc về sau Miệng nối
ống ghép-ĐM chủ có thể tận- tận hay tận- bên
Nối tận- tận có nhiều ưu điểm, loại trừ được khả
năng huyết khối tiến triển làm tắc miệng nối
Tuy nhiên, cần phải chú ý trong trường hợp tắc
mạch khu trú ở ĐM chậu ngoài, nối tận- tận sẽ
cản trở dòng máu vào ĐM chậu trong còn
thông, gia tăng nguy cơ mất chức năng cương
hay trầm trọng hơn là thiếu máu đại tràng(8)
Đầu xa của ống ghép thường được nối tận-
bên vào ĐM đùi chung Nếu ĐM đùi nông tắc,
chúng tôi nối vào ĐM đùi sâu sau khi tạo hình
ĐM đùi sâu là một nhánh phụ rất quan trọng
cấp máu cho cẳng bàn chân Nhiều nghiên cứu
cho thấy ĐM đùi sâu thông tốt bảo đảm cho
cầu nối không tắc và làm lành các vết loét do
thiếu máu(9)
Có 2 trường hợp tắc ĐM chủ ngang ĐM
thận trong nghiên cứu của chúng tôi Trong
trường hợp này, ĐM chủ được kẹp trên thận,
kiểm soát 2 ĐM thận, mở dọc thành trước của
ĐM chủ, bóc nội mạc kèm huyết khối ĐM chủ,
khâu lại ĐM chủ, kẹp lại ĐM chủ dưới thận sau
đó mới tiến hành làm cầu nối Thời gian kẹp ĐM
chủ trên thận trung bình là 15.5 phút Takehisha
Iwai(4 ) thực hiện trên 22 bệnh nhân, thời gian
kẹp trên thận là 9.3 phút Nghiên cứu của
Nypaver(7) cho thấy kẹp ĐM chủ trên ĐM thận
dưới 30 phút, suy thận sau mổ ít xảy ra
Cầu nối ĐM chủ- ĐM thận, ĐM chủ-ĐM
mạc treo tràng trên được thực hiện trên bệnh
nhân hẹp ĐM tạng phối hợp cho kết quả tốt Đối
với các trường hợp tắc ĐM mạc treo tràng dưới,
sau khi làm cầu nối, đại tràng không có biểu
hiện thiếu máu, chúng tôi quyết định thắt mạch
Không có tử vong hậu phẫu trong nghiên
cứu này 1 trường hợp tắc ngang thận có biến
chứng chảy máu sau phúc mạc và suy thận cấp
được chạy thận nhân tạo tạm thời, mổ lại lấy
máu tụ sau phúc mạc, 1 trường hợp tắc miệng
nối ống ghép-ĐM chậu được mổ lấy huyết khối
2 bệnh nhân này ổn định sau mổ lại giải quyết biến chứng
Một trường hợp khá đặc biệt là tắc hoàn toàn cầu nối do huyết khối ngay trong mổ Chúng tôi dùng ống thông Fogarty lấy huyết khối nhiều lần nhưng huyết khối tái lập lại rất nhanh, gây tắc hoàn toàn ống ghép Khả năng có thể do có tình trạng tăng đông ở bệnh nhân này Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều cải thiện triệu chứng lâm sàng sau
mổ 8 trường hợp không còn đau cách hồi, 1 trường hợp lành vết loét ở ngón chân sau phẫu thuật 3 tháng, trường hợp còn lại vẫn đang được tiếp tục theo dõi
Tất cả các bệnh nhân được đo ABI để đánh giá sự thay đổi về huyết động học Chỉ số này từ 0.50 trước phẫu thuật tăng lên 0.98 sau phẫu thuật (bảng 2) So sánh với một số tác giả khác:
Bảng 2
Tác giả ABI trước mổ ABI sau mổ
P.Q.Hùng 0.50+/-0.19 0.98+/-0.34
Sự gia tăng của ABI cho thấy tình trạng thiếu máu chi cải thiện đáng kể sau phẫu thuật
Chụp CTA được thực hiện trên tất cả bệnh nhân sau mổ ghi nhận các cầu nối lưu thông tốt, ngoại trừ trường hợp tắc cầu nối ngay trong lúc
mổ mà chúng tôi đã đề cập ở trên
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 10 trường hợp phẫu thuật cầu nối chủ- đùi tại khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi nhận thấy phương pháp này rất hiệu quả để điều trị tắc mạn tính ĐM chủ chậu kể cả trong trường hợp tắc ĐM chủ ngang ĐM thận Tuy nhiên, đây cũng chỉ là kết quả bước đầu, chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn, theo dõi lâu dài và sẽ công bố với quý đồng nghiệp
Trang 5TÀI LIỆU THAM KHẢO
Laparoscopy-assisted reconstruction to treat severe aortoiliac occlusive
disease: early and midterm results Journal of Vascular
surgery 2004; 39(4): p777-83
of aortoiliac occlusion J Vas Surg 1997;25: 365-79
arteriosclerotic occlusive diseases In: Haimovici 5ed,
Vascular Surgery Massachusettes, U.S.A: Blackwell 2004,
p499-521
juxtarenal aortic occlusion Vascular and endovascular
surgery 1996; 30(2): p109-115
occlusion J Korean Vas Surg Soc 1998, Apr; 14(1): p66-76
BA (1996) Management and outcome of chronic artherosclerosis infrarenal aortic occlusion J Vas surg 1996; 24: p394-405
aortic cross-clamping: determinants of outcome in elective abdominal aortic reconstruction J Vas Surg 1993;17: p868-76
occlusive disease In: Jeffrey L.Ballard, Aortic Sugery Texas, U.S.A: Landes Bioscience 2000, P120-123
Aortic replacement in aorto-occlusive disease: an observational study BMC Sugery 2008; 8:19
aortic occlusion Ann Surg 1992; 215: p443-50