Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội cắt lách có sử dụng ligasure ở trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu. Nghiên cứu tiến hành trên 26 bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu được mổ cắt lách nội soi bằng ligasure tại khoa phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức (1/2011‐1/2013).
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT LÁCH NỘI SOI SỬ DỤNG LIGASURE Ở TRẺ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU Hồng Q Qn*, Trần Ngọc Bích*, Nguyễn Việt Hoa* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội cắt lách có sử dụng LigaSure ở trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu. Phương pháp nghiên cứu: 26 bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu được mổ cắt lách nội soi bằng LigaSure tại khoa phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức (1/2011‐1/2013). Ghi lại dữ liệu về tiểu cầu trước mổ, thời gian mổ, lượng máu mất, các biến chứng, thời gian nằm viện. Kết quả: Cắt lách nội soi có thể tiến hành ở bệnh nhân có lượng tiểu cầu thấp. Sử dụng LigaSure làm giảm thời gian mổ, thời gian nằm viện, lượng máu mất và các biến chứng. Kết luận: LigaSure là dụng cụ an tồn cho kiểm sốt mạch máu trong cắt lách nội soi đặc biệt ở những trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu. Từ khóa: Cắt lách nội soi, xuất huyết giảm tiểu cầu, LigaSure. ABSTRACT LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY USING LIGASURE IN CHILDREN WITH IMMUNE THROMBOCYTOPENIC PURPURA Hong Quy Quan, Tran Ngoc Bich, Nguyen Viet Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 102 ‐ 104 Objective: Assess the results of surgical splenectomy used LigaSure in young thrombocytopenia Method: We records of all pediatric patients with ITP undergoing LS using LigaSure at Viet Duc Hospital. Results: Twenty six pediatric patients with IPT were operated. The mean blood loss was 68 ml (range 20 to 280), operating time was 92 minutes (range 65 to 190). Two minor postoperative complication occurred. No open conversion. Conclusion: We believe that LigSure is safe for vascular control in LS and can provide less blood loss, reduces operating time. Key words: Laparoscopic splenectomy, thrombocytopenia, LigaSure 102 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt lách nội soi lần đầu được thực hiện năm 1991(2), đến nay đã được áp dụng phổ biến cho các bệnh lý về máu của lách. Các nghiên cứu đều chỉ ra các ưu điểm của cắt lách nội soi(1,2,3,8) tuy vậy chảy máu và chuyển mổ mở vẫn xảy ra vì vậy việc áp dụng các phương tiện xử lý mạch máu cuống lách là cần thiết. Đặc biệt trong những trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu, khi số lượng tiểu cầu thấp nguy cơ chảy máu càng cao hơn nữa. Từ năm 1993 phẫu thuật nội soi đã được áp dụng tại bệnh viện Việt Đức, và vài năm trở lại đây chúng tôi bắt đầu sử dụng hệ Nghiên cứu Y học bệnh nhân. Trocar thứ nhất (cho ống soi) được đặt ở rốn có đường kính 10 mm, trocar thứ hai 5mm đặt ở đường nách giữa, giữa bờ sườn và mào chậu. Trocar thứ ba 5 mm đặt ở thượng vị ngay dưới mũi ức. Sau khi bơm hơi ổ bụng với áp lực từ 8 đến 12 mmHg tùy theo tuổi bệnh nhân, thăm dò ổ bụng và gỡ dính nếu có để tiếp cận cực dưới của lách. Dùng LigaSure cắt các dây chằng lách đại tràng, hoành đại tràng, mở túi cùng hậu cung mạc nối bằng việc cắt mạch vị mạc nối. Cắt dây chằng vị lách cùng các động mạch vị ngắn từ dưới lên trên để bộc lộ rõ cuống lách và đuôi tụy. Cắt dây chằng lách ‐ thận và hồnh ‐ lách, lúc này lách được giải phóng khỏi * Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: ThS.BS Hồng Q Qn, ĐT: 0902125283 Email: Dr.hongquyquan@gmail.com. thống cắt đốt mạch máu LigaSure của hãng Valleylab trong cắt lách nội soi với ưu điểm có thể đốt cắt các mạch máu có đường kính đến 7 mm (1,3,8). Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả cắt lách nội soi sử dụng LigaSure ở trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu đã được mổ cắt lách nội soi sử dụng LigaSure tại khoa phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 1/3013. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả Phương tiện mổ: Hệ thống phẫu thuật nội soi của hãng Kaln Storz và hệ thống cắt đốt mạch máu LigaSure của hãng Valleylab. Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân được gây mê toàn thân, tư thế nằm nghiêng sang phải 60‐ 900, có gối độn ở ngang mức hố lách nhằm thuận tiện cho việc bộc lộ lách. Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, phụ mổ đứng cùng bên phẫu thuật viên và ở phía trên. Dụng cụ viên đứng bên trái bệnh nhân, bàn dụng cụ để ở phía chân Chun Đề Ngoại Nhi các dây chằng, chỉ còn liên quan đến đi tụy. Phẫu tích đi tụy khỏi cuống lách, cắt cuống lách bằng LigaSure. Hút sạch máu đọng hố lách, dẫn lưu hố lách. Lấy bệnh phẩm. Sau mổ bệnh nhân đánh hơi được thì sẽ cho ăn. Xử lý số liệu Số liệu được sử lý bằng phần mềm SPSS 16. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 1/2013 có 26 bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu được mổ cắt lách nội soi sử dụng LigaSure tại khoa phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức. Tuổi trung bình là 9,4 thấp nhất là 5 tuổi, lớn nhất là 15 tuổi. Trẻ trai là 18 (69,2%). Tiểu cầu trước mổ trung bình là 18 x 109/L, thấp nhất là 1 x 109/L cao nhất là 87 x 109/L. Thời gian mổ trung bình là 92 phút, ngắn nhất là 65 phút và lâu nhất là 190 phút. Lượng máu mất trong mổ trung bình là 68 ml, ít nhất là 20 ml và nhiều nhất là 280 ml. Khơng có bệnh nhân nào phải chuyển mổ mở. Thời gian phục hồi lưu thơng ruột trung bình là 1,3 ngày, sớm nhất là 1 ngày và muộn nhất là 3 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 5,7 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất là 9 ngày. 103 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Khơng có trường hợp nào tử vong. Khơng có biến chứng nặng sau mổ chỉ có 2 trường hợp có nhiễm trùng lỗ trocar. Bảng 1. So sánh thời gian mổ cắt lách nội soi sử dụng LigaSure và khơng sử dụng LigaSure. HQ Qn 2013 Faisal G (4) 2005 Thời gian mổ 92 ± 20,5 231 ± 9,8 p 0,001 *Nhận xét: Hệ thống cắt đốt mạch máu LigaSure sử dụng năng lượng lưỡng cực và áp lực để cắt đốt mạch máu lên đến 7 mm và mơ mềm mà khơng cần bóc tách riêng rẽ ra. Ngồi ra do việc phẫu tích, cặp, đốt, cắt mạch máu trên cùng một dụng cụ nên giảm thiểu thời gian mất do việc thay đổi dụng cụ phẫu thuật(1,3,8). Thời gian mổ khi sử dụng LigaSure giảm có ý nghĩa thống kê so với việc khơng sử dụng (Bảng 1). Bảng 2. So sánh kết quả các nghiên cứu cắt lách nơi soi sử dụng LigaSure. Nghiên cứu Số BN HQ Quân 2013 Machado NO(3) 2010 Aydin C(1) 2008 Wang GY(5) 2008 Yuney E(8) 2005 26 12 19 32 10 Thời gian phẫu thuật 92 (65-190) 126 (110–240) 107 (45–230) 70 (55-130) 93 (60-155) *Nhận xét: Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt lách có nhiều ưu điểm vượt trội so với mổ mở, nhưng thời gian mổ nội soi kéo dài là nhược điểm quan trọng nhất. Winson và Brunt(6) đã thống kê 2940 bệnh nhân ở 51 nghiên cứu (trong đó 2119 mổ nội soi và 821 mổ mở) thấy rằng thời gian mổ nơi soi cắt lách kéo dài hơn khoảng 60 phút so với mổ mở (114 phút so với 180 phút). Tuy nhiên việc sử dụng LigaSure đã làm giảm đáng kể thời gian mổ, các báo cáo cho thấy thời gian mổ trung bình thường 30 x 109/L. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tơi có 1 bệnh nhân số lượng tiểu cầu trước mổ chỉ là 1x109/L mặc dù đã được điều trị tích cực trước mổ bằng gamaglobulin và truyền tiểu cầu. Và bệnh nhân đã được mổ và kết quả tốt. Nghiên cứu của Wu (7), và cộng sự cắt lách nội soi vẫn có thể tiến hành ở những trường hợp tiểu cầu thấp dưới 1 x 109/L. 104 Lượng máu 68 (20-280) 70 (50–460) 88 (20–400) 200 (50-600) 60 (20-100) Chuyển mổ mỡ 0 0 Biến chứng 2 0 Thời gian nằm viện 5,7 (5-9) (3-6) (3-10) 4,3 (3-7) Cắt lách nội soi có nhiều ưu điểm đã được thừa nhận tuy nhiên chảy máu và chuyển mổ mở vẫn xảy ra nên việc áp dụng các phương tiện cầm máu là cần thiết, trước kia sử dụng clip cặp các mạch máu. Các mạch máu của lách phải phẫu tích riêng ra từng mạch và được cặp bằng một loạt clip. Các clip kim loại này là các dị ngun về lâu dài có thể gây hại tiềm tàng. Còn với dụng cụ Endo GIA stapler thì đòi hỏi phải phẫu tích trơ mạch máu rốn lách và khi cặp phải càng gần rốn lách càng tốt. Tuy nhiên nguy cơ chảy máu cao từ đường kim bấm do tích mạch lách to, xung quanh nhiều mơ mỡ. Viêm tụy và rò tụy cũng đã được các tài liệu mơ tả do đi tụy bị kẹp. KẾT LUẬN Với những kết quả trên chúng tơi thấy rằng LigaSure là dụng cụ an tồn cho kiểm sốt mạch máu trong cắt lách nội soi đặc biệt ở những trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu làm giảm tối đa lượng máu mất trong mổ, giảm thời gian mổ và giảm việc phải chuyển mổ mở giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục. TÀI LIỆU THAM KHẢO Aydin C, Kayaalp C, Olmez A, Tatli F, Kirimlioglu V (2008). Laparoscopicsplenectomy with a vessel sealing device, Minim InvasiveTher Allied Technol, 17(5): pp 308 –312. Delaitre B, Champault G, Barrat C (2000). Laparoscopic splenectomyfor haematologic disease: study of 275 cases, Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 FrenchSociety of Laparoscopic Surgery, Ann Chir, 125 (6): pp 522–529. Machado NO, Al Kindy N, Chopra PJ. (2010). LaparoscopicSplenectomy Using LigaSure, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 14(4): pp 547‐52. Qureshi FG, Ergun O, Sandulache VC, Nadler EP, Ford HR, Hackam DJ, Kane TD (2005). Laparoscopicsplenectomy in children, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons,9 (4): pp 389‐92. Wang GY, Liu YH, Lu GY, Liu K, Zhang W, Li N, Tan YQ (2008). The value of spleen subpedicle two steps, severance with LigaSure in laparoscopic splenectomy, Zhonghua Wai Ke ZaZhi, 46(19): pp 1457–1459. Winslow ER, Brunt LM (2003). Perioperative outcome of laparoscopicversus open splenectomy: a meta‐analysis with an emphasison complication, Surger,. 134 (4): pp 647– 653. Nghiên cứu Y học Wu Z, Zhou J, Pankaj P, Peng B. (2011). Laparoscopicsplenectomy for immune thrombocytopenia (ITP) patients with platelet counts lower than 1 × 109/L. Int J Hematol 94 (6): pp 533‐8. Yuney E, Hobek A, Keskin M, Yilmaz O, Kamali S, Oktay C (2005). Laparoscopic splenectomy and LigaSure, Surg Laparosc EndoscPercutan Tech, 15: pp 212–215. Ngày nhận bài 01/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi 105 ... giá kết quả cắt lách nội soi sử dụng LigaSure ở trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu đã được mổ cắt lách ... tụy bị kẹp. KẾT LUẬN Với những kết quả trên chúng tơi thấy rằng LigaSure là dụng cụ an tồn cho kiểm sốt mạch máu trong cắt lách nội soi đặc biệt ở những trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu làm giảm ... Bảng 1. So sánh thời gian mổ cắt lách nội soi sử dụng LigaSure và khơng sử dụng LigaSure. HQ Qn 2013 Faisal G (4) 2005 Thời gian mổ 92 ± 20,5 231 ± 9,8 p 0,001 *Nhận xét: Hệ thống cắt đốt mạch máu LigaSure sử