Nuôi cấy phôi và chuyển phôi ngày 5 (blastocyst) là xu hướng phát triển chung của các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới vì nó phù hợp sinh lý tự nhiên và giúp lựa chọn theo tự nhiên những phôi có chất lượng tốt để tăng tỷ lệ làm tổ. Vì vậy, nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả việc thực hiện nuôi cấy phôi và chuyển phôi ngày 5 (tươi và đông) tại trung tâm IVF – bệnh viện Hùng Vương.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NI CẤY PHƠI VÀ CHUYỂN PHƠI NGÀY 5 Vũ Đình Tn*, Hồng Thị Bích Tuyền*, Lý Thái Lộc*. TĨM TẮT Đặt vấn đề: Ni cấy phơi và chuyển phơi ngày 5 (blastocyst) là xu hướng phát triển chung của các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới vì nó phù hợp sinh lý tự nhiên và giúp lựa chọn theo tự nhiên những phơi có chất lượng tốt để tăng tỷ lệ làm tổ. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả việc thực hiện ni cấy phơi và chuyển phơi ngày 5 (tươi và đơng) tại trung tâm IVF – BV Hùng Vương. Phương pháp nghiên cứu: mơ tả cắt ngang. Kết quả: Có 89 cas thỏa điểu kiện thực hiện ni cấy phơi đến ngày 5. Tỷ lệ phơi phát triển khi ni cấy đến ngày 6 (phơi hữu dụng) có sự khác biệt so với ngày 5 (58,5% vs. 69,0%, p = 0,0039). Có 30 cas đủ điều kiện chuyển phơi tươi, và có 27 cas chuyển phơi đơng. Tỷ lệ có thai lần lượt là 43,3% vs. 51,9%; và tỷ lệ làm tổ theo thứ tự là 33,3% vs 37,0%, Kết luận: Việc thực hiện ni cấy phơi đến giai đoạn phơi nang và chuyển phơi ngày 5 đã giúp cho những cặp vợ chồng thực hiện ICSI đạt kết quả khả quan với chất lượng phơi tốt và giảm thiểu tỷ lệ đa thai (đặc biệt tam thai) vì chỉ chuyển tối đa 2 phơi. Đặc biệt, việc ni cấy phơi tiếp tục đến ngày 6 nên được khuyến khích và việc chuyển phơi đơng ngày 5 là một xu hướng mà hiện nay nhiều trung tâm IVF trên thế giới đang thực hiện và trung tâm IVF Hùng Vương đang ngày càng khẳng định đi đúng hướng. Từ khóa: phơi nang, ngày 5, ngày 6, chuyển phơi tươi, chuyển phơi đơng, tỷ lệ có thai, tỷ lệ làm tổ. ABSTRACT RESULTS OF EMBRYO CULTURE AND TRANSFER ON DAY 5 Vu Dinh Tuan, Hoang Thi Bich Tuyen, Ly Thai Loc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 28 ‐ 34 Background: embryo culture and transfer on day 5 (blastocyst) is the general trend of assisted reproduction centers in the world because it coincides to the natural physiological as well as help the natural selection of good embryos to increase the implantation rate. Objectives: Evaluation of the implementation of embryo culture and embryo transfer on day 5 (fresh and frozen) at IVF center ‐ Hung Vuong Hospital. Methods: cross‐sectional descriptive. Results: There are 89 cases eligible for perform embryo culture to day 5. The rate of embryo development to blastocyst (useful embryos) when cultured continue to day 6 is different compared to day 5 (69.0% vs. 58.5%, respectively, p = 0.0039). There are 30 cases eligible for fresh embryo transfer there are 27 cases for frozen transfer. The pregnancy rate was 43.3% vs. 51.9%, respectively and implantation rates in the order 33.3% vs. 37.0%. Conclusions: The implementation of embryo culture to the blastocyst stage and embryo transfer day 5 has helped couples perform ICSI achieved positive results with good quality embryos and reduce the rate of multiple pregnancies (especially triple pregnant) because only a maximum of two embryos transferred. In particular, *: Bệnh viện Hùng Vương Tác giả liên lạc: BS Vũ Đình Tn ĐT: 0903199464 Email: drtuanvu1977@gmail.com 28 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học embryo culture to day 6 should be encouraged and the transfer of embryos frozen day 5 is a current trend that many IVF centers around the world are doing and Hung Vuong IVF center is increasingly confirmed the right direction. Key words: blastocyst, day 5, day 6, fresh embryo transfer, frozen embryo transfer, pregnant rate, implantation rate. mức độ phân mảnh, sự xuất hiện sớm giai đoạn ĐẶT VẤN ĐỀ nén của phôi vào ngày 3, độ đồng đều của phôi Điều trị hiếm muộn bằng kỹ thuật thụ tinh bào, độ mịn của bào tương, thời điểm đánh giá trong ống nghiệm đã được ứng dụng rộng rãi phôi, đặc điểm phân mảnh bào tương (phân trong nhiều thập kỷ qua trên thế giới. Phác đồ mảnh tập trung, phân mảnh rời rạc), trạng thái điều trị ngày càng hiệu quả hơn với số lượng nhân của mỗi phơi bào, sự phân bố về mặt nang nỗn vừa phải và chất lượng nang tối ưu. khơng gian của phơi bào, mức độ nén của phơi Tỷ lệ thụ tinh cao, chất lượng phơi tốt đạt được bào Nhưng do hạn chế về thời gian đầu triển nhiều và đặc biệt là hệ thống ni cấy phơi ngày khai, nên chúng tơi chỉ mới tập trung căn cứ vào càng hồn thiện đã cho phép một số trung tâm các đặc điểm đánh giá chất lượng phơi ngày 3 ni cấy phơi tiếp đến ngày 5 thậm chí ngày 6(5). theo đánh giá đồng thuận Alpha, để lựa chọn Phôi ở giai đoạn này được gọi là phôi nang. Tỷ phôi sao cho đạt hiệu quả tối ưu nhất khi phát lệ phôi phát triển tiếp đến giai đoạn phôi nang triển phôi đến ngày 5. đạt gần 66% với tỷ lệ làm tổ trên 50%(4,5). Ứng dụng hệ thống ni cấy phơi nang, bệnh nhân đạt được những kết quả như: Phơi được lựa chọn có khả năng làm tổ cao. Chuyển ít phơi nên hạn chế khả năng đa thai. Tỷ lệ trẻ sinh sống từ chuyển phôi nang cao hơn 1,35 lần so với chuyển phôi ở giai đoạn phôi sớm. Nhưng bên cạnh đó, bệnh nhân phải chấp nhận số phơi dư trữ đơng ít vì một tỷ lệ khá cao số phôi không thể tiếp tục phát triển đến giai đoạn phôi nang. Nghiên cứu của chúng tôi đặt ra vấn đề ở đây là liệu hệ thống nuôi cấy phôi hiện nay (ngày 3) tại trung tâm chúng tơi có thể vẫn áp dụng cho hệ thống nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang (ngày 5). Nếu như chúng ta có thể ni cấy thành cơng và hiệu quả thì sẽ dễ dàng chọn lựa phơi để chuyển vì những phơi phát triển được đến giai đoạn này thì khả năng làm tổ cao, giúp tăng tỷ lệ có thai và cũng tránh tỷ lệ đa thai do g1AB 2BB 2BC 3BB 4AA 4AB 4BB 5AA 6AA 32 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Mô tả cắt ngang. Đối tượng Tất cả những ca thực hiện IVF vào ngày chọc hút trứng, số lượng trứng thu nhận được từ 10 trứng trở lên, tuổi người vợ (hoặc Donor) dưới 40 tuổi, đồng ý tham gia thực hiện và có ít nhất 4 phơi tốt vào ngày 3. Nghiên cứu Y học Thơng số Tổng số ca nuôi cấy phôi N5 Tổng số ca chuyển phôi N5 Nội mạc tử cung (X ± SD) Tuổi trung bình BN (X ± SD) Số phơi chuyển (X ± SD) Chất lượng phôi chuyển (X ± SD) Tươi 89 30 9,8 ± 1,5 31,1 ± 4,0 1,96 ± 0,50 0,86 ± 0,74 Đông 27 10,2 ± 1,7 31,7 ± 4,2 2,0 ± 0,33 1,0 ± 0,74 * Ghi chú: chất lượng phôi chuyển là tỷ lệ số phôi tốt ngày 5 trên tổng số phôi chuyển. Tiêu chuẩn loại trừ Không đạt những tiêu chuẩn trên hoặc không đồng ý tham gia. Thời gian: từ ngày 1/1/2012 đến 31/12/2012. * Tiến hành Làm các bước tương tự quy trình chọc hút trứng (bắt đầu lúc 8g sáng), ICSI 4‐5g sau và ni cấy trứng sau chích ICSI. Chuẩn bị đĩa cấy (từ ngày 3 đến ngày 5): Vào sáng ngày 3 (68g ± 1), tiến hành kiểm tra phơi và quyết định chuyển phơi hoặc ni cấy tiếp đến blastocyst. Đối với những cas ni cấy tiếp đến blastocyst, chúng tơi chia đều 2 nhóm, ½ số phơi hữu dụng được đơng vào ngày 3, ½ còn lại sẽ được ni cấy tiếp. Tiến hành tạo đĩa cấy với mơi trường G2 plus (hệ thống giọt ni cấy nhỏ có phủ dầu). Sau khi để đĩa mơi trường trong tủ ủ tối thiểu 2 tiếng cho cân bằng trước khi được sử dụng cho việc nuôi cấy phôi, tiến hành chuyển phôi từ môi trường G1 plus sang môi trường G2 plus. Vào sáng ngày 5 (116g ± 1), tiến hành đánh giá phơi và quyết định số lượng phơi chuyển và phơi đơng (nếu có). Đối với những phơi khơng/chưa phát triển thành blastocyst, chúng tơi tiến hành chuyển phơi vào đĩa mơi trường G2 plus mới ni tiếp đến ngày 6 và tiến hành đánh giá vào sáng ngày 6 (vẫn có thể tiến hành chuyển hoặc đơng phơi vào ngày này nếu có phơi blastocyst). KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh Bảng 2: Bảng kết quả các cas thực hiện ICSI và ni cấy phơi đến ngày 5. Tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai sau chuyển phơi ngày 5 (tươi và đơng). Các biến Tươi Đông Số trứng MII thu 16,5 ± 5,1 (trung bình) Số trứng thụ tinh (tỷ lệ %) 13,1± 4,5 (78,5) Số phôi hữu dụng N3 12,1 ± 4,3 (73,5) (tỷ lệ %) Số phôi nuôi cấy N5 (tỷ lệ %) 5,8 ± 2,1 (48,1) Số phôi phát triển đến N5 3,4 ± 1,8 (58,5) (tỷ lệ %) Số phôi tốt N5 (tỷ lệ %) 1,3 ± 1,1 (37,5) Số phôi hữu dụng N6 4,0 ± 1,8 (69,0) p = 0,0039 (tỷ lệ %) Số phôi tốt N6 (tỷ lệ %) 1,8 ± 1,2 (43,7) p = 0,104 Tỷ lệ có thai (%) 43,3 (*) 51,9 (**) Tỷ lệ làm tổ (%) 33,3 37,0 * 2 ca có thai CP tươi được thực hiện khi ni cấy phơi tiếp tục đến ngày 6 do ngày 5 phơi chưa phát triển đến giai đoạn blastocyst. ** 2 ca có thai CP đơng được thực hiện khi đơng phơi N6 và rã phơi trước 2‐3g. BÀN LUẬN Trước hết, tơi xin nhấn mạnh rằng đây là một nghiên cứu mơ tả cắt ngang, nên khơng có so sánh giữa chuyển phôi tươi và phôi đông ngày 5 vì hai nhóm bệnh nhân khơng có cùng 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 những vấn đề để so sánh. Chúng tơi chỉ muốn đưa ra những kết quả mà chúng tôi ghi nhận được khi làm nghiên cứu để có một cái nhìn về việc ni cấy phơi đến giai đoạn blastocyst và chuyển phơi ngày 5. Vấn đề ni cấy phơi đến ngày 5 đã và đang thực hiện ở rất nhiều trung tâm trên thế giới. Ở trung tâm chúng tơi đã bắt đầu triển khai từ q 4 năm 2011 và hiện đang dần đi vào ổn định về tỷ lệ có phơi blastocyst hình thành vào ngày 5 (58,5%) tương đương với hầu hết các trung tâm khác và có sự khác biệt nếu ni cấy phơi tiếp tục đến ngày 6 (69,0%, p=0,0039). Mặc dù tỷ lệ phơi tốt vào ngày 6 khơng có sự khác biệt so với ngày 5 nhưng nhìn vào bảng kết quả (bảng 2) ta cũng thấy có tăng về số lượng và tỷ lệ. Do vậy, việc ni cấy phơi tiếp tục đến ngày 6 cho thấy có sự khác biệt về số phơi blastocyst hữu dụng cho chuyển hoặc đơng phơi. Đây là một kết quả thống kê chúng tơi nhận thấy khi thực hiện. Do vậy, có nên chăng ni cấy tiếp và chuyển phơi ngày 6 nếu như chưa có phơi hữu dụng vào ngày 5? Chúng tơi thống kê tỷ lệ có thai chuyển phơi tươi và chuyển phơi đơng, điều đáng ngạc nhiên là tỷ lệ có thai chuyển phơi đơng cao hơn chuyển phôi tươi (bảng 2), điều này cũng phù hơp với một nghiên cứu mới đây của tác giả Bruce và cs (năm 2011). Điều này cho thấy việc đông phôi hiện nay tại trung tâm chúng tôi đang rất ổn định và giúp chúng tôi mạnh dạn hơn trong quy trình đơng và rã phơi ngày 5. Nhưng do số liệu của chúng tơi còn hơi thấp nên cần có thời gian để đưa ra một kết luận chính xác. KẾT LUẬN Việc thực hiện ni cấy phôi đến giai đoạn blastocyst và chuyển phôi ngày 5 đã giúp cho những cặp vợ chồng thực hiện ICSI đạt kết quả khả quan với chất lượng phơi tốt và giảm thiểu tỷ lệ đa thai (đặc biệt tam thai) vì chỉ chuyển tối đa 2 phơi. Đặc biệt, việc nuôi cấy phôi tiếp tục đến ngày 6 nên được khuyến khích và việc chuyển phơi đơng ngày 5 là một xu hướng mà hiện nay nhiều trung tâm IVF trên thế giới đang thực hiện và trung tâm IVF Hùng Vương đang ngày càng khẳng định đi đúng theo xu hướng chung. TÀI LIỆU THAM KHẢO Alfarawati S, Fragouli E, Colls P, Stevens J, Gutiérrez‐Mateo C, Schoolcraft WB, Katz‐Jaffe MG, Wells D. (2011). ”The relationship between blastocyst morphology, chromosomal abnormality and embryo gender.”Fertil Steril 2011 Feb;95(2):520‐4 Bruce S, Shapiro MD,et al. (2011). ”Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulation for in vitro fertilization: a prospective randomized trial comparing fresh and frozen–thawed embryo transfer in normal responders.”Fertility and Sterility_ Vol. 96, No. 2, August 2011. Gardner DK, Lane M. (1998). ”Culture of viable human blastocyst in defined sequential serum‐free media.”European Society for Human Reproduction and Embryology Human Reproduction;13 Suppl 3:148‐59; discussion 160 Gardner DK, Surrey E, Minjarez D, Leitz A, Stevens J, Schoolcraft WB. (2004).”Single blastocyst transfer: a prospective randomized trial.”Fertil Steril; 81(3):551‐555 Glujovsky D, Blake D, Farquhar C, Bardach A. (2012). ”Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology.”Cochrane Database Syst Rev; 11;7:CD002118. IVF Blastocyst Pictures & Blastocyst Stage Embryo Grading Photos & Images. www.advancedfertility.com/blastocystimages Papanikolaou EG and al.”Live birth rate is significantly higher after blastocyst transfer than after cleavage‐stage embryo transfer when at least four embryos are available on day 3 of embryo culture. A randomized prospective study.”Hum Reprod. 2005 Nov;20(11):3198‐203. 34 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 ... chuyển phôi vào đĩa môi trường G2 plus mới nuôi tiếp đến ngày 6 và tiến hành đánh giá vào sáng ngày 6 (vẫn có thể tiến hành chuyển hoặc đơng phơi vào ngày này nếu có phơi blastocyst). KẾT QUẢ ... những kết quả mà chúng tơi ghi nhận được khi làm nghiên cứu để có một cái nhìn về việc ni cấy phơi đến giai đoạn blastocyst và chuyển phôi ngày 5. Vấn đề nuôi cấy phôi đến ngày 5 đã và đang ... chuyển phơi ngày 5 (tươi và đơng). Các biến Tươi Đông Số trứng MII thu 16 ,5 ± 5, 1 (trung bình) Số trứng thụ tinh (tỷ lệ %) 13,1± 4 ,5 (78 ,5) Số phôi hữu dụng N3 12,1 ± 4,3 (73 ,5) (tỷ lệ %) Số phôi nuôi cấy